LAPORAN KASUS

Ny.R (70 Tahun) Datang dengan Keluhan Mata Kanan Pandangan Kabur

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

Stase Ilmu Penyakit Mata

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Sofia Yuniati R W, Sp.M

Disusun Oleh :

Nuzulia Ni’matina H2A010037

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Mata

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

RSUD TUGUREJO SEMARANG

Periode 25 Agustus – 21 September 2014

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Usia : 70 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jln. Tambakharjo Semarang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Jaminan Kesehatan : Umum

No. CM : 431450

Tanggal masuk rumah sakit : 08 September 2014

II. ANAMNESE

Anamnese dilakukan secara autoanamnese di poli mata RSUD

Tugurejo Semarang pada tanggal 08 September 2014 pukul 09.30 WIB.

Keluhan utama : Mata kanan pandangan kabur

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mata kanan pandangan kabur. Mata

kiri juga dirasakan pandangan kabur, akan tetapi ang dirasa paling

mengganggu adalah mata kanan. Keluhan dirasakan sejak ± 6 bulan yang

lalu. Keluhan pandangan kabur dirasakan perlahan-lahan hingga hanya

melihat warna putih seperti saat ini, keluhan dirasakan lebih berat saat

siang hari terutama jika terkena sorot lampu.

Pasien mengeluh silau. Keluhan mata cekot-cekot disangkal, merah

pada mata disangkal, nrocos disangkal, keluar lodok disangkal, terasa

ngganjal disangkal, seperti melihat di dalam terowongan disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah salah meneteskan minyak kapak ke mata kanan ± 6

bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi. Pasien

menyangkal memiliki penyakit gula dan riwayat operasi pada mata.

Riwayat alergi disangkal.

1

Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarganya.

Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal serumah bersama

dengan anak laki-lakinya, menantu dan kedua cucunya. Pasien tidak

memiliki jaminan/asuransi kesehatan. Pasien gemar mengonsumsi

makanan berminyak dan berlemak. Saat ini pasien tidak sedang

mengonsumsi obat-obatan tertentu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di poli mata RSUD Tugurejo

Semarang pada tanggal 08 September 2014 pukul 09.45 WIB.

1. KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respiratory rate : 20 kali/menit

Berat badan : 42 kg

Tinggi badan : 150 cm

Kesan gizi : Kesan gizi cukup (normoweight)

2. STATUS GENERALIS

- Kepala : kesan mesosefal

- Leher : dalam batas normal

- Thorax : dalam batas normal

- Abdomen : dalam batas normal

- Ekstremitas : dalam batas normal

2

3. STATUS OFTALMOLOGIS

1/60 VISUS 6/60

Tidak dilakukan VISUS KOREKSI Tidak dilakukan

Tidak dilakukan SENSUS COLORIS Tidak dilakukan

Bebas segala arah PERGERAKAN BOLA

MATA

Bebas segala arah

Ortoforia KEDUDUKAN BOLA

MATA

Ortoforia

Tumbuh penuh normal SUPERSILIA Tumbuh penuh normal

Trikiasis (-)

Distrikiasis (-)

SILIA Trikiasis (-)

Distrikiasis (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Spasme (-)

Massa (-)

PALPEBRA SUPERIOR Edema (-)

Hiperemis (-)

Spasme (-)

Massa (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Spasme (-)

Massa (-)

PALPEBRA INFERIOR Edema (-)

Hiperemis (-)

Spasme (-)

Massa (-)

Entropion (-)

Ektropion (-)

MARGO PALPEBRA Entropion (-)

Ektropion (-)

3

Arkus senilis

Pupil: D= 5mm (dengan midriatikum)Lensa: keruh tak rata

Pupil: D= 3mmLensa: keruh tak rata

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Corpus alienum (-)

Sekret (-)

KONJUNGTIVA

PALPEBRA SUPERIOR

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Corpus alienum (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Corpus alienum (-)

Sekret (-)

KONJUNGTIVA

PALPEBRA INFERIOR

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Corpus alienum (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Corpus alienum (-)

KONJUNGTIVA BULBI Hiperemis (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Corpus alienum (-)

Ikterik (-)

Sklerektasis (-)

SKLERA Ikterik (-)

Sklerektasis (-)

Arcus senilis (+)

Jernih

Infilrat (-)

Sikatriks (-)

KORNEA Arcus senilis (+)

Jernih

Infilrat (-)

Sikatriks (-)

Kedalaman cukup

Tyndall effect (-)

COA Kedalaman cukup

Tyndall effect (-)

Bulat, Sentral, Reguler

D: 5 mm (dengan

midriatikum)

Refleks direk/indirek (+/+)

PUPIL Bulat, Sentral, Reguler

D: 3 mm

Refleks direk/indirek (+/+)

Kripte normal

Iris shadow (+)

IRIS Kripte normal

Iris shadow (+)

Kekeruhan tidak rata

(dengan midriatikum)

LENSA Kekeruhan tidak rata

(tanpa midriatikum)

T dig Normal TEKANAN BOLAMATA

DIGITAL

T dig Normal

4

IV. RESUME

Ny. R berusia 70 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan mata

kanan pandangan kabur, mata kiri juga dirasakan pandangan mulai kabur

akan tetapi yang paling mengganggu adalah mata kanan. Keluhan

dirasakan sejak ± 6 bulan yang lalu. Pandangan kabur dirasakan perlahan-

lahan hingga pasien merasa hanya melihat warna putih seperti saat ini.

Keluhan memberat saat siang hari dan jika terkena sorot lampu.

Fotofobia(+), riwayat hipertensi (+), pasien pernah meneteskan minyak

kapak ke mata kanan ± 6 bulan yang lalu, pasien gemar mengonsumsi

makanan berminyak dan berlemak.

Dari pemeriksaan didapatkan hipertensi (150/80 mmHg), VOD:

1/60, VOS: 6/60, Iris shadow (+/+), kekeruhan lensa tak rata pada oculi

dextra dan sinistra.

V. DAFTAR MASALAH

Anamnesis: Pemeriksaan Fisik:

1. Ny. R 70 tahun keluhan mata kanan pandangan kabur sejak ± 6 bulan yang lalu, pandangan kabur dirasakan perlahan-lahan hingga pasien merasa hanya melihat warna putih seperti saat ini, keluhan memberat saat siang hari dan jika terkena sorot lampu.

2. Mata kiri juga dirasakan pandangan mulai kabur

3. Fotofobia(+)4. riwayat hipertensi (+)5. pasien pernah meneteskan minyak kapak

ke mata kanan ± 6 bulan yang lalu6. pasien gemar mengonsumsi makanan

berminyak dan berlemak.

7. hipertensi (150/80 mmHg)

8. VOD: 1/609. VOS: 6/6010. Iris shadow (+)

oculi dextra11. Iris shadow (+)

oculi sinistra12. kekeruhan lensa

tak rata pada oculi dextra

13. kekeruhan lensa tak rata pada oculi sinistra.

5

VI. ASSESMENT

Diagnosis Banding :

OD OS

1. OD Katarak Senilis Imatur

2. OD Glaukoma sekunder

1. OS Katarak Senilis Imatur

2. OS Glaukoma sekunder

Masalah aktif Masalah pasif

1,3,5,8,10,12 OD Katarak Senilis Imatur

1,2,3,9,11,13 OS Katarak Senilis Imatur

4,6,7 Hipertensi Grade II

VII. INITIAL PLAN

Ip Dx : ODS Katarak Senilis Imatur

S : -

O : -

Ip Tx :

1. Medikamentosa

a. Operasi katarak (kekeruhan lensa hampir rata)

b. Cendo lyteers ED 4 dd gtt II ODS

c. Retinol tab 2 dd tab I

2. Non Medikamentosa

a. Edukasi untuk operasi

Ip Mx :

1. Keadaan umum dan tanda vital

2. Monitoring kekeruhan lensa

Ip Ex :

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit pasien

2. Menjelaskan kepada pasien mengenai progresivitas penyakit pasien

3. Menjelaskan kepada pasien bahwa terapi utama adalah pembedahan jika

katarak sudah matur

4. Menjelaskan kepada pasien untuk mengontrol tekanan darahnya

6

I. PROGNOSIS

OD OS

Quo ad Vitam : dubia ad bonam dubia ad bonam

Quo ad Sanam : dubia ad malam dubia ad malam

Quo ad Visam : dubia ad malam dubia ad malam

Quo ad Cosmeticam : dubia ad malam

7

PEMBAHASAN

Pasien Ny. R berusia 70 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan mata

kanan pandangan kabur, mata kiri juga dirasakan pandangan mulai kabur akan

tetapi yang paling mengganggu adalah mata kanan. Keluhan dirasakan sejak ± 6

bulan yang lalu. Pandangan kabur dirasakan perlahan-lahan hingga pasien merasa

hanya melihat warna putih seperti saat ini. Hal ini akibat hilangnya transparansi

lensa sehingga menimbulkan pandangan kabur (tanpa nyeri), baik penglihatan

dekat maupun jauh. Penglihatan pasien berkurang secara perlahan-lahan tanpa

disertai mata merah atau tanda-tanda peradangan.

Pasien merasakan keluhan memberat saat siang hari dan jika terkena sorot

lampu. Hal ini diakibatkan karena pupil menjadi kecil pada saat melawan arah

sumber cahaya atau menghadap ke arah pintu yang terang. Pasien juga mengeluh

rasa silau, kemungkinan karena terjadinya pembiasan tidak teratur oleh lensa yang

keruh. Pasien ini akan merasa kurang silau jika memakai kacamata berwarna

sedikit gelap. Pasien gemar mengonsumsi makanan berminyak dan berlemak

dapat memengaruhi keluhan pasien karena akan menambah semakin tingginya

asam lemak, dimana zat tersebut dapat menumpuk pada lensa dan menyebabkan

kekeruhan pada lensa.

Dari pemeriksaan tajam penglihatan didapatkan VOD: 1/60 dan VOS:

6/60 dimana sudah terjadi penurunan tajam penglihatan yang terjadi akibat

hilangnya transparansi lensa.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan kekeruhan lensa tak rata pada oculi

dextra dan sinistra. Faktor penyebab kekeruhan lensa terbanyak adalah penuaan,

tetapi banyak pula faktor lain yang mungkin terlibat antara lain trauma, toksin,

penyakit sistemik, merokok dan herediter. Didapatkan pula hasil iris shadow (+)

pada oculi dextra dan sinistra menggambarkan adanya bayangan iris pada lensa

akibat lensa yang membengkak dan iris yang terdorong ke depan. Sehingga

berdasarkan dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap

pasien, diagnosis mengarah pada katarak senilis imatur.

8

Katarak senilis merupakan katarak (kekeruhan pada lensa) yang terjadi

biasanya mulai pada usia 50 tahun. Pada katarak senilis akan terjadi degenerasi

lensa serat lensa secara perlahan-lahan karena proses penuaan. Tajam penglihatan

akan menurun secara berangsur-angsur hingga tinggal proyeksi sinar saja.1-3

Patogenesis katarak belum sepenuhnya dimengerti. Walaupun demikian,

pada lensa katarakk secara karakteristik terdapat agregat-agregat protein yang

menghamburkan berkas cahaya dan mengurangi transparansinya. Perubahan

protein lainnya akan menyebabkan perubahan lensa menjadi warna kuning atau

coklat. Temuan lain mungkin berupa vesikel diantara serat–serat lensa atau

migrasi sel epitel dan pembesaran sel-sel epitel yang menyimpang.1

Sejumlah faktor yang diduga turut berperan adalah berkaitan dengan

faktor lingkungan seperti sinar ultra violet, obat-obatan (kortikosteroid, thiazid,

dan penotiazin), penyakit sistemik seperti diabetes melitus, dan makanan.

Sinar ultraviolet dapat menyebabkan katarak dengan terjadinya penghancuran

lensa secara perlahan. Katarak senilis pada penyakit sistemik misalnya darah

tinggi dapat disebabkan oleh karena terjadinya perubahan formasi struktur protein

kapsul lensa sehingga menyebabkan peningkatan permeabilitas membran dan

akhirnya terjadi peningkatan tekanan intraokular. Katarak yang terjadi pada

diabetes melitus disebabkan karena adanya perubahan glukosa menjadi sorbitol

melalui jalur poliol, sehingga sorbitol menumpuk di dalam lensa dan

menyebabkan kekeruhan pada lensa. Semakin meningkatnya usia maka semakin

tinggi asam karbon, asam lemak, asam linolenat, zat-zat tersebut dapat menumpuk

pada lensa dan menyebabkan kekeruhan pada lensa.1,3-5

Proses degenarasi terbagi menjadi 4 stadium, yaitu:1,2

1. Katarak senilis insipien

Mulai timbul katarak akibat proses degenerasi. Kekeruhan berbentuk

bercak-bercak kekeruhan yang tidak teratur. Pasien akan mengeluh gangguan

penglihatan seperti melihat ganda dengan satu matanya. Stadium ini proses

degenerasi belum menyerap cairan mata ke dalam lensa sehingga akan terlihat

kedalaman COA normal, iris dalam posisi biasa, disertai kekeruhan ringan

pada lensa. Tajam penglihatan pasien belum terganggu.

9

2. Katarak senilis imatur

Lensa yang degeneratif mulai menyerap cairan sehingga lensa menjadi

cembung (disebut katarak intumesensi). Pada stadium ini dapat terjadi

miopisasi akibat lensa menjadi cembung, sehingga pasien menyatakan tidak

perlu kacamata sewaktu membaca dekat. Akibat lensa yang bengkak, iris

terdorong ke depan, COA dangkal dan sudut bilik mata akan sempit atau

tertutup.

Pada katarak senilis imatur, tajam penglihatan mulai berkurang (karena

media refrakta tertutup kekeruhan lensa yang menebal). Uji bayangan iris atau

iris shadow positif (+) sehingga akan terlihat bayangan iris pada lensa.

3. Katarak senilis matur

Merupakan proses degenerasi lanjut lensa, terjadi kekeruhan seluruh lensa.

Tekanan cairan di dalam lensa sudah keadaan seimbang dengan cairan dalam

mata sehingga ukuran lensa akan menjadi normal kembali. Pada pemeriksaan

terlihat iris dalam posisi normal, COA normal, sudut bilik mata depan terbuka

normal, Uji bayangan iris atau iris shadow negatif (-). Tajam penglihatan

sangat menurun dan dapat hanya tinggal proyeksi sinar positif.

4. Katarak senilis hipermatur

Proses degenerasi lanjut lensa dan korteks lensa dapat mencair sehingga

nukleus lensa tenggelam di dalam korteks lensa (katarak morgagni). Pada

stadium ini terjadi juga degenerasi kapsul lensa sehingga bahan lensa ataupun

korteks lensa yang cair keluar dan masuk ke dalam COA.

Pada stadium hipermatur akan terlihat lensa yang lebih kecil daripada

normal, yang akan mengakibatkan iris tremulans, dan COA terbuka. Pada uji

bayangan iris terlihat positif walaupun seluruh lensa telah keruh sehingga

disebut uji baangan iris pesudopositif. Bayangan iris terbentuk pada kapsul

lensa anterior yang telah keruh dengan lensa yang telah mengecil. Akibat

bahan lensa keluar dari kapsul, maka akan timbul reaksi jaringan uvea berupa

uveitis.

10

Tatalaksana untuk katarak senilis adalah tindakan bedah. Tindakan bedah

dilakukan bila telah ada indikasi pada katarak senilis, yaitu: katarak telah

mengganggu pekerjaan sehari-hari walaupun katarak belum matur, katarak matur

karena bila menjadi hipermatur akan menimbulkan penyulit (uveitis dan

glaukoma) dan katarak telah menimbulkan penyulit (seperti katarak intumesensi

yang menimbulkan glaukoma).2

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Chang DF. Pemeriksaan Oftalmologik. Dalam: Riordan-Eva P, Whitcher JP.

Vaughan & Asbury’s General Ophthalmology. 17th edition. (diterjemahkan

oleh Brahm U. Pendit). Jakarta: EGC; 2009. Hal 169-77.

2. Ilyas S. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;

2008. Hal 128-37.

3. James B, Chew C, Bron A. Lecture notes Oftalmologi. 9th edition.

(diterjemahkan Asri Dwi Rachmawati). Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006.

Hal76-84.

4. Pollreisz, A., Ursula Schmidt Erfurt. Diabetic Cataract Pathogenesis,

Epidemiology and Treatment. Journal of Opthamology [serial online].

Received 11 December 2009; Accepted 2 April 2010 [cited September 11,

2014]. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2903955/pdf/JOP2010-

608751.pdf.

5. Sinha R, Kumar C, Titiyal JS. Etiopathogenesis of cataract: Journal Review.

Indian Journal of Opthamology [serial online]. 2009 May-Jun; 57(3): 245–249

[cited September 11, 2014]. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2683436/.

12