Laporan Kasus

Disusun oleh :Dian Ayuningtyas112011101055

PEMBIMBING dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJdr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD. dr. SOEBANDI JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2015

Laporan KasusDisusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaSMF/Lab. Psikiatri RSD. dr. Soebandi Jember

Disusun oleh :Dian Ayuningtyas112011101055

PEMBIMBING dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJdr. Alif Mardijana, Sp. KJ

SMF/LAB. PSIKIATRI RSD. dr. SOEBANDI JEMBERFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER2015

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. NUmur : 30 tahunAgama : IslamSuku : JawaPendidikan : SMAPekerjaan : -Status Perkawinan: Belum MenikahAlamat : Kalibaru - BanyuwangiTanggal MRS : 8 Juni 2015

II. AnamnesisRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan Utama: Pasien merasa bingung dan gelisahAutoanamnesis (Senin, 8 Juni 2015, di Ruang Rawat Inap)Saat pemeriksa datang, pasien tidur terlentang dan membuka mata. Saat di ajak bicara dan ditanya tentang identitasnya, pasien dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik. Saat ditanya mengenai keluhan yang dirasakan saat ini, pasien mengatakan ingin bertemu dengan ibunya. Kemudian pasien langsung menceritakan tentang kegiatan sehari-hari ibunya di rumah secara lengkap. Pasien juga mengatakan bahwa bahu kanannya terasa sakit dikarenakan kelelahan. Pasien bercerita tentang kegiatannya sehari-hari dirumah adalah membantu ayahnya disawah, memberi makan bebek dan mengantar jemput keponakan ke sekolah.Heteroanamnesis Ayah pasien mengatakan pasien memiliki riwayat seperti ini sejak 4 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien pernah dirawat inap tiga kali di RSD dr. Soebandi dengan keluhan yang sama. Selama 3 hari ini, pasien sering susah tidur, sering bingung dan jalan-jalan sendiri tanpa tujuan yang jelas. Pasien juga pernah dirawat inap di RS lawang pada tahun 2010 selama 15 hari kemudian membaik. Empat tahun yang lalu, saat pasien kambuh pasien marah-marah hingga pernah membawa motor ibunya keluar rumah dan pulang ke rumah tidak membawa motornya kembali. Pasien menjalani pengobatan berupa suntikan di Poli/Rawat jalan RSD dr. Soebandi sejak 6 bulan terakhir. Ayah pasien juga mengatakan pasien pernah mengkonsumsi obat oral dari Poli/Rawat Jalan RSD dr. Soebandi namun pasien kurang rutin mengkonsumsinya sehingga lebih memilih obat suntik. Saat menjalani pengobatan suntik pasien sempat berhenti untuk kontrol ke Poli karena merasa lebih enak. Sejak 3 hari yang lalu pasien mulai merasa gelisah dan bingung.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien pernah MRS dengan diagnosa Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)Riwayat Penyakit Keluarga :Tante pasien menderita sakit yang sama dengan pasien saat ini.Riwayat PengobatanPasien lupa nama obatnya.Riwayat Sosial : Pendidikan : SMAStatus: Belum MenikahFaktor Premorbid: Tertutup, pendiam dan kurang bersosialisasiFaktor Pencetus: Faktor Organik: -Faktor Psikososial: -

III. Status Interna SingkatKeadaan Umum: lemahKesadaran: komposmentisTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 84 x/menitPernapasan: 20x/menitSuhu: 36,6

Pemeriksaan FisikKepala/leher: a/i/c/d : -/-/-/-ThoraxCor: S1S2 tunggal; e/g/m : -/-/-Pulmo: Vesikuler +/+ Ronkhi -/-, Wheezing -/-Abdomen: flat, bising usus normal, timpani, soepelEkstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas dan tidak ada oedema pada keempat ekstremitas

IV. Status PsikiatriKesan Umum: pasien berpakaian rapi sesuai usia, rambut kurang rapiKontak: verbal (+) lancar, tidak relevan Mata (+)Kesadaran: berubahAfek/emosi:Proses/berpikirBentuk: Non realistikArus: Asosiasi LonggarIsi: InadekuatPersepsi: halusinasi visual (-) auditori (-) ilusi (-) derealisasi (-) depersonalisasi (-)Intelegensia: menurunKemauan: menurunPsikomotor: dbnTilikan:

V. DiagnosaAksis I: Skizofrenia hebefrenik berulang Aksis II: -Aksis III: -Aksis IV: masalah psikososial dan lingkunganAksis V: GAF Scale

Diagnosis BandingF22. Gangguan Waham

VI. PlanningFarmakoterapiLodomer 2x1Valdimex 2x1Haldol Dec 1 ampul (IM)

PsikoterapiPsikoterapi yang dianjurkan bagi pasien adalah terapi kerja atau kelompok. Tujuan dari terapi ini adalah supaya pasien tidak mengasingkan diri dan mampu bergaul dengan orang lain. Apabila pasien menarik diri dari lingkungan sekitarnya, maka akan terbentuk kebiasaan buruk bagi pasien. Selain itu lingkungan pasien diatur sedemikian rupa sehingga pasien mengalami banyak stres. Apabila memungkinkan, pasien dikembalikan pada pekerjaannya sebelum sakit dengan tetap mempertimbangkan kemampuan serta tanggungjawab pasien. Terapi keluarga juga diperlukan bagi pasien. Lingkungan keluarga yang tidak stabil dan penuh emosi akan membawa resiko tinggi untuk kambuh bagi pasien.

VII. Edukasi1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang sakit yang dialami pasien supaya keluarga pasien dapat memahami dan menerima keadaan pasien serta memperhatikan kepatuhan minum obat.2. Meminta keluarga pasien supaya mempertahankan perasaan aman dan harga diri pasien. Mencukupi kebutuhan kasih sayang, rasa masuk hitungan serta dihargai.3. Meminta supaya keluarga pasien memberi dukungan moral kepada pasien.

VIII. Prognosa Dubia ad bonam, karena:Kepribadian sebelumnya: burukPatogenesis progresif: baikUsia tua: baikPengobatan (tidak teratur): burukJenis skizofrenia: burukFaktor keturunan:Sosial ekonomi (menengah): baikPencetus (+): baikJenis kelamin (laki-laki):