LAPORAN KASUS LAPORAN KASUS ILMU KEDOKTERAN JIWAILMU KEDOKTERAN JIWA

Oleh :Fatimah Ken Pratiwi

102011101078

Pembimbing:dr. Justina Evy Tyaswati, Sp. KJ

dr. Alif Mardiana, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER

Identitas PasienIdentitas PasienNama : Nn. SJUmur : 18 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jln. Durian III/6,

Baratan, JemberAgama : IslamSuku Bangsa : JawaPendidikan : SLBStatus : Belum menikahTanggal pemeriksaan : 26 Maret

2015

ANAMNESIS KELUHAN UTAMASering marah-marah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Autoanamnesis (24 Maret 2015)Pasien dibawa ke RS dengan keluhan sering marah-

marah dan sulit diam 2 minggu terakhir. Saat datang pasien mengenakan pakaian yang rapi dan pakaian seperti anak-anak. Pasien dapat menjawab saat ditanya nama oleh pemeriksa. Pasien juga dapat menjawab pertanyaan sederhana seperti apakah pasien sudah makan dan sudah mandi. Saat ditanya apa yang disukai pasien, pasien menjawab suka bernyayi, lalu pasien mulai menyanyi lagu anak-anak dengan keras. Pasien sulit duduk diam dan memusatkan perhatian, saat ditanya kembali pertanyaan lain seperti kelas berapa dan sekolah dimana pasien tidak mau menjawab.

Pasien juga terlihat aktif dan sulit diam. Namun pasien masih dapat diajak berkomunikasi dan kontak mata serta kontak fisik (salaman) dengan pemeriksa.

HeteroanamnesisPasien datang dengan kedua orangtuanya.

Orangtuanya pasien mengatakan bahwa pasien sudah mengalami keterlambatan perkembangan dan berkomunikasi sejak kecil. Dalam 2 minggu terakhir, pasien mulai sering marah-marah tanpa sebab yang jelas. Bila pasien marah, pasien mulai membenturkan badannya ke tembok dan ke pintu. Bila orangtua pasien berusaha mencegah, maka pasien akan memukul-mukul orangtuanya. Biasanya pasien marah hanya sebentar dan bila tidak sedang marah, pasien dapat diajak berkomunikasi dan diberikan sederhana seperti duduk, makan, dll.

Pasien biasanya marah-marah bila lama tidak bertemu ibu pasien maupun saat pasien capek setelah aktivitas berat, namun kadang tiba-tiba langsung marah. Orangtua pasien bekerja di Mayang namun rumahnya di Baratan, Jember, sehingga bila jam kerja, pasien di rumah bersama dengan pengasuhnya.

Di rumah, pasien mendapat perhatian khusus dari semua anggota keluarga karena keterbatasan pasien. Saat usia 2 tahun pasien pernah kejang 1x tanpa demam, namun tidak pernah kejang setelah itu. Orang tua pasien juga menjelaskan bila pasien tidak pernah jatuh terbentur kepala atau kecelekaan lain,dan tidak pernah menderita sakit infeksi yang berat seperti infeksi otak, dll.

Saat kecil pasien memang mengalami keterlambatan. Pasien baru bisa berjalan usia 4,5 tahun, dan baru bisa berbicara kalimat jelas usia 15 tahun, sebelumnya pasien hanya mengeluarkan suara gumaman dan bicara kata mama papa saja. Sebelumnya pasien pernah dibawa ke RSUD dr. Soetomo saat pasien usia 2 thn.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUDisangkal

RIWAYAT PENGOBATANPasien pernah fisioterapi di RSUD dr. Soetomo untuk

membantu pasien cepat berjalan dan berbicara.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada keluarga yang pernah mengalami sakit

dengan gejala sama seperti pasien

RIWAYAT SOSIAL Pendidikan : SLB Belum menikah Faktor premorbid : pasien lahir prematur Faktor organik : (-) Faktor psikososial : pasien tinggal dengan kedua

orangtuanya, namun saat siang sampai sore orangtua pasien bekerja di Mayang, dan pasien hanya bersama pengasuh.

Follow up Home Visite Follow up Home Visite (26 Maret 2015)(26 Maret 2015)AutoanamnesisSaat datang ke rumah pasien, pasien dalam

keadaan bersih, rapi, dan mengenakan pakaian sesuai usia. Pasien menyambut dan bersalaman. Saat ditanya kabar, pasien dapat menjawab. Pasien juga mengatakan kalau sudah makan dan mandi, pasien juga bisa tidur enak. Saat disuruh duduk, pasien juga menurut, namun sesaat kemudian akan bangun lagi dan berjalan-jalan di dalam rumah. Pasien masih sulit memusatkan perhatian, namun dapat dipanggil dan diberikan perintah sederhana.

HeteroanamnesisIbu pasien mengatakan keluhan marah-marah

pasien sudah berkurang, namun masih tetap aktif. Pasien juga rajin bila disuruh mandi dan makan. Kegiatan pasien di rumah adalah menonton TV terutama lagu-lagu karena pasien hobi bernyanyi. Pasien sebenarnya sekolah di SLB, namun sudah beberapa bulan tidak masuk sekolah karena sering marah di sekolah, hiperaktif, dan mengganggu teman-temannya. Pasien sempat takut bila ada suara keras.

Dari penjelasan guru pasien, di sekolah pasien mau mengerjakan tugas-tugas seperti menggambar, menghitung, namun belum bisa menulis kalimat dll. Jadi harus dibacakan oleh gurunya. Namun, pasien juga sering meninggalkan tugas sebelum menyelesaikannya dan sering lari-lari dan sulit fokus dan diam.

Di rumah pasien tinggal dengan ayah ibu dan pengasuhnya, namun tiap sore om dan sepupunya ke rumah, karena pasien dekat dengan om nya. Pasien anak terakhir dan memliki 2 kakak yang sudah berkeluarga. Hubungan dengan keluarga juga baik, keluarga pasien sayang dan mau menerima serta merawat pasien

Saat kecil pasien memang mengalami keterlambatan. Pasien baru bisa berjalan usia 4,5 tahun, dan baru bisa berbicara kalimat jelas usia 15 tahun. Sebelumnya pasien pernah dibawa ke RSUD dr. Soetomo saat pasien usia 2 thn. Pasien sempat kejang saat itu dan diperiksakan ke surabaya, namun tidak ada kelainan pada pasien, hanya lingkar kepala pasien yang lebih kecil dari normal. Pasien juga sempat pijat dan berobat rutin ke surabaya, namun keadaan pasien tetap sama. Saat hamil, ibu pasien tidak pernah terkena penyakit, namun pasien lahir prematur pada usia 8 bln karena ketuban pecah dengan berat badan hanya 1,8 kg.

STATUS INTERNA STATUS INTERNA SINGKATSINGKAT1. Keadaan umum : cukup

2. Kesadaran : kompos mentis

3. Tensi : 120/70 mmHg

4. Nadi : 84x/menit

5. Pernafasan : 24x/menit

6. Suhu : 36,5o C

Pemeriksaan Fisik

Kepala-leher : a/i/c/d: -/-/-/-

Terdapat malformitas congenital pada mata sebelah kiri

Thorax:Cor : S1S2 tunggal

Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Flat, bising usus normal, timpani, soepel

STATUS PSIKIATRISTATUS PSIKIATRI Kesan umum : pasien berpenampilan bersih,

rapi, dan berpakaian seperti anak-anak Kontak : verbal (+), mata (+), tidak lancar,

relevan Kesadaran Kualitatif : tidak berubah Kuantitatif : GCS : 4-5-6 Afek/Emosi : euforia Proses berfikir Bentuk : Otistik (tertawa sendiri, bermain

sendiri) Arus : koheren Isi : relevan, preokupasi bermain dan

bernyayi Persepsi :halusinasi (-), ilusi(-) Kemauan : menurun Intelegensia : menurun (Retardasi Mental) Psikomotor : meningkat (hiperaktif)

DIAGNOSIS DIAGNOSIS MULTIAXIALMULTIAXIALAxis I : F. 90.0 Gangguan Aktivitas

dan PerhatianAxis II : F71 Retardasi Mental SedangAxis III : Q00-Q99 Malformasi

Kongenital, deformasi, kel kr.Axis IV : (-)Axis V : 40-31 beberapa disabilitas

dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

Diagnosis bandingDiagnosis bandingF. 84.0 Autisme masa kanak

TERAPITERAPIa. Farmakologi Prohyper 10 mg 1x1b. Edukasi Menjelaskan kepada orangtua pasien bahwa

gejala yang diderita anaknya adalah karena perkembangan jiwa pasien yang terhenti atau tidak lengkap, sehingga adanya keterbatasan dalam keterampilan selama masa perkembangan, sehingga berpengaruh pada tingkat kecerdasan secara menyeluruh, seperti kemampuan bahasa, motorik, sosial.

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa pasien juga mengalami gangguan untuk memusatkan perhatian dan aktivitas yang berlebihan, seperti loncat-loncat dan berlari-lari keliling ruangan yang tidak sesuai anak seusianya serta adanya gangguan belajar dan aktivitas motorik

Menjelaskan bahwa diperlukan dukungan mental, moril dan pengawasan dari keluarga kepada pasien agar pasien dapat melakukan aktivitas sederhana dan tidak sepenuhnya bergantung kepada orang lain.

Bila ada gejala pada pasien yang impulsif atau pasien berusaha menyakiti diri sendiri maupun orang lain, maka segera bawa pasien ke dokter.

PROGNOSIS PROGNOSIS Dubia ad malamPremorbid : (-)Perjalanan penyakit : kronis burukUmur permulaan sakit : muda burukRiwayat pengobatan : belum mendapat

pengobatan sebelumnya burukFaktor keturunan : (-) baikFaktor pencetus : tidak diketahui

buruk

TERIMA KASIHTERIMA KASIH