LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

GANGGUAN PENYESUAIAN (F 43.2)I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. AnTempat/tgl lahir: Majene, 5 Maret 1973Jenis kelamin : laki-lakiStatus perkawinan : sudah menikah

Agama : IslamWarga Negara : Indonesia

Suku bangsa : MakassarPendidikan : S1Pekerjaan : guruAlamat : jln. Abdul Hae, MajeneII. LAPORAN PSIKIATRIK

(Diperoleh dari autoanamnesis dan status pasien)III. RIWAYAT PENYAKITa. Keluhan Utama

Tegang dileher b. Riwayat Ganguan Sekarang

Pasien mengeluh tegang di leher dan otot betis, sesak napas dan keringat dingin pada tangan dan kaki bila memikirkan masalah dalam keluarganya dan masalah pekerjaan. Saat keluhan fisik ini timbul, pasien selalu ingin ditemani bicara oleh isterinya untuk mengurangi keluhan tersebut.

Pasien juga mulai sering emosi dan cepat tersinggung bila ada masalah, padahal dulunya pasien merupakan orang yang penyabar. Perubahan perilaku dialami 3 bulan yang lalu sejak om pasien meninggal, tetapi pasien tidak dapat melihat omnya sebelum meninggal. Om pasien sudah dianggap sebagai ayah, tetapi pasien sudah mulai mencoba mengikhlaskan kepergian omnya. Pasien mengeluh jika terbangun tengah malam pasien sulit untuk tidur lagi .Nafsu makan pasien akhir-akhir ini berkurang. Hendaya dalam bidang sosial (-), hendaya dalam bidang pekerjaan (-), dan hendaya dalam waktu senggang (+). Faktor stressor psikososial pasien belum jelas, tetapi diduga pasien merasa sangat kehilangan pada saat omnya meninggal. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya tidak ditemukan. Gangguan yang dialami pasien sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya tidak ada. Riwayat gangguan sebelumnya trauma (-), infeksi (-), kejang (-), NAPZA (-). c. Riwayat Kehidupan Pribadi :1. Riwayat prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir , lahir normal dirumah cukup bulan ditolong oleh bidan. Pada saat mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan, tidak terdapat kelainan bawaan dan cacat lahir.

2. Riwayat masa kanak-kanak (awal usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien termasuk anak yang berprestasi disekolahnya. Pasien merupakan anak yang ramah dan mudah bergaul dengan teman-teman seusianya. Pasien adalah anak yang penurut dan senang pergi bersekolah.

4. Riwayat masa kanak-kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)

Dalam pergaulannya sehari-hari pasien memiliki banyak teman dan diketahui sebagai orang yang penyabar dan cukup bersosialisasi5. Riwayat masa dewasa

Pasien saat ini bekerja sebagai seorang guru dan memiliki penghasilan yang cukup. Pasien juga sudah menikah dan memiliki 3 orang anak. d. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara (, , ). Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.e. Situasi sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama mertua dan kakak iparnya. Pasien memiliki 3 orang anak. Pasien masih bekerja sebagai seorang guru.

f. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan butuh pengobatan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : tampak seorang laki-laki memakai kemeja kotak-kotak warna cokelat, dan celana panjang berwarna hitam. Wajah sesuai umur, perawatan cukup.2. Kesadaran : Baik3. Perilaku aktifitas psikomotor : Tenang, pasien lebih banyak menunduk4. Perbicaraan : spontan, lancar, intonasi biasa

5. Sikap terhadap pemeriksa : KooperatifB. Keadaan afektif (mood), perasaan, empati, dan perhatian

1. Mood : Cemas2. Afek : Hipotimia 3. Empati : Dapat diraba dirasakan

C. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan

2. Daya Konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu,tempat dan orang) : Baik4. Daya ingat : Jangka panjang baik

Jangka pendek baik

Sesaat Baik

5. Pikiran Abstrak : Baik

6. Bakat Kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : BaikD. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

: Tidak ditemukan

2. Ilusi

: Tidak ditemukan

3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan

4. Derealisasi : Tidak ditemukanE. Proses Berpikir

1. Arus pikiran :

a) Produktifitas

: Baik

b) Kontiniutas

: Relevan, Koheren

c) Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran :

a) Preokupitasi

: Masih memikirkan omnyab) Gangguan isi pikiran : Waham tidak adaF. Pengendalian Impuls

BaikG. Daya Nilai

1. Normo sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilikan realitas : BaikH. Tilikan (insight) : Sadar bahwa dirinya sakit dan butuh perawatan (derajat 6)I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya V. AUTOANAMNESISDM:Assalamu alaikumP:Waalaikum salam dok.

DM:Perkenalkan pak, saya dokter muda, siapa nama ta pak ?

P:An dok.

DM:Kesini sama siapaki ?

P:Sama istri dok.

DM:Umurta berapa pak ?

P:41 tahun dokDM: Tanggal berapa ki lahir ?

P:5 Maret 1973DM:Dimanaki tinggal ?

P:jl. Abdul Hae, MajeneDM:Sibuk apa ki sekarang ?

P:Saya sibuk mengajar ji dok.DM:Kalau boleh tau, kenapa ki kesini ?

P:perasaan saya tidak enak.

DM: perasaan tidak enak seperti bagaimana ?

P:saya sering merasa leher dgn otot-otot betisku tegang dok. Kadang-kadang sesak napas juga dok. Biasa keringat dingin di tangan dan kaki kalau lagi ada masalah dok. DM:Sejak kapan itu kita rasakan ?

P:sudah sejak 3 bulan yang lalu dok, waktu meninggal omku, dan itu om ku sudah saya anggap seperti bapakku. Waktu meninggal tidak sempat saya hadiri pemakamannya.DM:Selain itu apa lagi yang kita rasakan ?

P:Saya juga gampang merasa marah dok. Jika ada yang saya suka harus ada saat itu juga. Tidak bisa lama-lama menunggu. DM: Kita tau, apa yang membuat kita begitu ?

P:Tidak tau juga dok. Karena itu sering terjadi secara tiba-tiba.DM:Biasanya perasaan tidak enak ta itu paling sering muncul pada saat kapan ?

P:biasanya karena terlalu banyak pikiran dok, karena ada sedikit masalah dengan keluarganya istri, kan masalahnya istri adalah masalahku juga dok.DM:Tidak adaji masalah berat ta yang buat ki berpikir hal itu terus ?P:itu mi dok, kasian ka lihat istriku, karena itumi tadi masalahnya istri jadi masalahku juga.DM:yang kita rasa ini mengganggu aktifitas ta ?

P:sangat mengganggu dok. Biasa kalau saya lagi cari sesuatu baru tidak saya dapat, langsung terasa sesak napas dok.DM:sudah pernah berobat untuk atasi keluhan ta ini ?

P:belum pernah dok, ini baru pertama kali.DM:sekarang tinggal sama siapa ki ?

P:Dengan mertua dan kakak ipar dok.DM:Kita anak keberapa dan berapa bersaudara ki ?P:Saya anak ketiga dari 3 bersaudara dok.DM:Bagaimana hubungan ta dengan orang tua ta dan saudara-saudara ta ?

P:Baik sekali dan dekat ji juga dok

DM:Sering ki bergaul dengan tetangga ta pak ?

P:Sering dok, baik ji semua dengan tetangga.DM: Bagaimana hubunganta dengan teman-teman sesama guru ta pak ?

P:Baik dok, saya biasa cerita-cerita dengan mereka

DM:Tidak pernah ki lihat-lihat bayangan yang orang lain tidak lihat ?

P:Tidak pernah dok

DM: Kalau dengan suara-suara atau bisikan-bisikan ?

P:Tidak ada dok

DM:Nafsu makanan ta bagaimana ? bagusji ?

P:kurang nafsu makanku dokDM:Kalau tidurta bagaimana ?

P:selalu tidur jam 10 malam baru bangun jam 3 untuk shalat dok, setelah itu tidak tidur mi lagi biasa dok.DM:oo iye, terima kasih sudah meluangkan waktuta pak.

P:iya dok, terima kasih banyak.VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

Status Internus : Tekanan Darah : 120/80mmHg, Nadi : 74x/menit, P: 18x/menit, S: 36,7oC

Mata : Anemis (-), Ikterus (-)

Mulut : Lidah kotor (-) Tonsil membesar (-) radang (-) Bibir Kering (-)

Pemeriksaan fisis lain tidak dilakukan

Pemeriksaan Neurologis :

1. Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)

2. Tanda rangsang maningeal

a. Kaku Kuduk (-)

b. Kernig sign (-)3. Fungsi Motorik

a. Derajat kekuatan motorik : 5

b. Reflex fisiologis dalam batas normal

c. Tidak ditemukan reflex patologis

d. Keseimbangan : NormalVII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang laki-laki umur tahun datang ke poliklinik jiwa diantar oleh istrinya dengan keluhan sering mengalami perasaan tegang pada leher dan tegang otot-otot betis. Serta terkadang berbicara tidak terkontrol. Dialami sejak kurang lebih 3 bulan lalu saat om pasien meninggal dunia. Pasien merasa sedih serta merasa bersalah karena pasien tidak sempat menghadiri pemakaman omnya. Tetapi pasien mengatakan sudah bisa melupakan kesedihan dan rasa bersalahnya. Tapi setelah itu pasien selalu merasa cemas akan tindakan yang sudah dilakukan. Pasien mulai berubah menjadi cepat marah. Pasien sering merasa sesak napas dan berkeringat dingin pada tangan dan kaki dan jika memikirkan banyak masalah.. Hal ini biasa dirasakan secara tiba-tiba terlebih jika pasien kelelahan, ada masalah yang berat dengan keluarga ataupun dengan teman-teman guru di sekolah. Pasien mengeluh jika terbangun tengah malam pasien sulit untuk tidur lagi. Pada status mental didapatkan kesadaran baik, perilaku dan aktifitas psikomotor yang tenang, tetapi pasien lebih banyak menunduk. Berbicara sopan, lancar dan intonasi sedang, mood cemas,afek hipotimia dan empati dapat di rabarasakan, pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikan. Daya konsentrasi cukup baik, walaupun terkadang kurang konsentrasi jika keluhan muncul lagi, orientasi dan daya ingat baik. Produktifitas baik kontinuitas relevan, pengendalian impuls baik. Tilikan (insight) derajat 6 dengan taraf dapat di percaya.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis 1

Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna yaitu rasa tegang pada leher dan otot-otot betis, Pasien mengeluh jika terbangun tengah malam pasien sulit untuk tidur lagi. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (disstres) pada pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya (disabilitas) dalam aktifitas kehidupan sehari-hari terutama penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.

Dari status mental tidak ditemukan adanya hendaya dalam menilai realitas sehingga pasien digolongkan kedalam gangguan jiwa non-psikotik. Pemeriksaan status internus dan neurologis alam batas normal. Sehingga tidak ada penyebab kelainan organobiologik yang berarti. Sehingga gangguan mental organik dapat disingkirkan.

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan adanya keluhan berupa pusing, tegang pada daerah leher dan otot betis, kaki terasa dingin, mengeluh jika terbangun tengah malam pasien sulit untuk tidur lagi, nafsu makan berkurang. Pasien masih memikirkan omnya yang telah meninggal sebagai faktos stressor psikososial pasien. Dimana hal ini dialami 3 bulan yang lalu .Sementara manifiestasi dari gangguan bervariasi dan mencakup depresi, anxietas, campuran anxietas dan depresi, gangguan tingkah laku, disertai adanya disabilitas dalam kegiatan rutin sehari-hari ,Maka berdasarkan PPDGJ III didiagnosis Gangguan Penyesuaian (F43.2).b. Aksis II

Pasien dikenal sabar, tidak terlalu banyak bicara dan cukup bergaul dengan orang sekitar. Ciri kepribadian tidak khas.c. Aksis III

Tidak ada diagnosisd. Aksis VI

Kehilangan Keluarganyae. Aksis V

GAF (global assessment of fungtioning) scale : 70-61 yaitu gejala ringan dan menetap. Disabilitas ringan dan fungsi secara umum baik.

IX. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi

Psikologik ditemukan adanya perasaan cemas sehingga pasien memerlukan psikoterapi

X PROGNOSIS

Dubia et Bonam , dikarenakan adanya beberapa faktor pendukung dan penghambat yang berpengaruh sebagai berikut :Faktor Pendukung :1. Gejala klinis adalah beberapa gejala positif : delusion of control dan hipotimia

2. Keluarga mendukung kesembuhan pasien

3. Tidak terdapat riwayat sama dalam keluarga

Faktor Penghambat :

1. Onset yang sudah beberapa bulan

2. Tidak diketahui kepatuhan dalam meminum obat karena pasien sendiri yang ingin menghentikan pengobatan.XI. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Menurut PPDGJ III, Reaksi terhadap stress berat dan Gangguan penyesuaian di F43, khususnya gangguan penyesuaian.Karakteristik dari gangguan ini adalah tidak hanya di tas identifikasi dasar simtomatologi dan perjalanan penyakit akan tetapi juga karena faktor pencetus yaitu :

1. Suatu stress kehidupan yang luar biasa, yang menyebabkan reaksi akut, atau

2. Suatu peubahan penting dalam kehidupan , yang menimbulkan situasi tidak nyaman yang berkelanjutan , dengan akibat terjadi gangguan penyesuaian.

Gangguan dalam kategori ini selalu merupakan konsekuensi langsung ( direct consequence) dari stress akut yang berat atau yang berkelanjutan. Stres yang terjadi atau keadaan tidak nyaman yang berkelanjutan merupakan faktor penyebab utama dan tanpa hal itu gangguan tersebut tidak terjadi.

Gangguan gangguan ini dapat dianggap sebagai respon maladaptive terhadap stress berat atau stress berkelanjutan, di mana mekanisme penyesuaian (coping mechanism) tidak berhasilmengatasi sehinggamenimbulkan masalah dalam fungsi sosialnya.

XII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi Alprazolam 0,5 mg ( 2x1 )

Fluoxetin 20 mg ( 1-0-0 )Terapi suportif :

Konseling memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dan memahami cara menghadapinya serta memotivasi pasien agar tetap meminum obatnya secara teratur.XIII. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya, memantau TTV dan efek samping obat. Serta menilai efekifitas terapi yang diberikan.