An. Y, Laki laki 7 tahun. Bersekolah di salah satu SLB, agama Islam, suku Minang, tinggal di Bekasi. Pasien pernah dibawa ke dokter dengan diantar oleh ibu kandungnya karena belum bisa bicara dengan baik padahal pasien sudah berusia 7 tahun

I.Identitas PasienNama : An. YUsia : 7 tahunJenis kelamin : Laki lakiAlamat : bekasi Pendidikan : SD SLBPekerjaan : siswa Status Pernikahan : belum menikahIdentitas Orang TuaNama Ayah : Tn. ANama Ibu : Ny. HUsia : 36 tahun Usia : 32 tahunPekerjaan :Buruh pabrik Pekerjaan : IRT

II.AnamnesaAnamnesa dilakukan alloanamnesa pada tanggal 7 Mei 2015.

Keluhan utama Anak belum dapat berbicara dengan jelas seperti anak seusianya.

Riwayat penyakit sekarangPasien datang untuk ke poli kejiwaan RSIJ Klender diantar oleh ibunya, ibu pasien mengeluh anaknya belum dapat berbicara dengan baik dan jelas seperti anak seusianya. Saat ini pasien berusia 7 tahun dan hanya bisa mengoceh dengan artikulasi yang tidak jelas. Kata yang bisa diucapkan oleh pasien adalah mama dan papa. Kata mama dan papa baru bisa diucapkan pasien saat berusia 2 tahun. Pasien belum dapat mengucapkan beberapa kata atau menyusun kalimat. Apabila dipanggil oleh orang di sekitarnya, pasien kurang merespon dengan baik. Tetapi jika bunyi kencang seperti suara motor pasien baru menoleh. Pasien hanya bisa memberikan isyarat dengan gerakan tubuh apabila menginginkan sesuatu, seperti menunjuk jika menginginkan sesuatu. Jika diperintah pasien harus diberikan isyarat dengan gerakan tubuh terlebih dahulu. Pasien sudah bisa duduk tegak tanpa dibantu. Sudah dapat berjalan dan berlari. Pasien sudah dapat bermain sendiri, dan makan sendiri. Dapat bermain dengan kakak dan teman sebaya. Pasien juga sudah dapat menggambar atau mewarnai. Menurut ibu pasien, pasien sebenarnya adalah anak yang cerdas, yang jika diajarkan sesuatu hal seperti menggambar, mewarnai, memegang sendok, cara memegang pensil pasien cukup sekali dua kali diajarkan setelah itu pasien bisa melakukan sendiri. Tetapi untuk mengajarkan membaca ibu pasien merasa kesulitan karena anak dirasakan belum dapat berbicara dengan jelas. Ibu pasien juga mengeluh ada gangguan pemusatan perhatian, kontak mata yang buruk, lebih tertarik atau terfokus pada suatu hal, sikap acuh tak acuh, suka melakukan hal yang sama secara berulang-ulang, pengulangan kata atau kalimat tertentu yang diulan-ulang, gangguan konsentrasi. Keluhan sakit lama disangkal. Keluhan lain seperti demam (-), nyeri kepala (-), kejang (-), batuk (-), pilek (-) , BAB normal dengan konsistensi lunak, setiap hari BAB 1-2 kali. BAK normal 6-7x setiap harinya, tidak nyeri saat berkemih, warna jernih-kuning.

Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah sakit demam tinggi saat berusia 11 bulan, sempat keluar cairan bening dari telinga tetapi hanya berlangsung 2 hari dan jumlah cairan yang keluar sedikit sehingga ibu tidak membawa pasien ke dokter. Ibu pasien hanya mengompres dan memberikan obat warung pada pasien, setelah itu demam tidak turun. Setelah itu pasien mengalami kejang dan langsung dibawa ke RS islam cempaka putih. Pasien tidak sadarkan diri dan di rawat di NICU . pasien dirawat selama 2 bulan., riwayat trauma seperti terbentur pada kepala atau terjatuh dan mengenai daerah kepala disangkal, perdarahan pada daerah kepala disangkal, riwayat infeksi pada otak seperti meningitis atau encephalitis disangkal, riwayat keganasan khususnya pada otak disangkal. Riwayat penggunaan obat-obatan tertentu dalam jangka waktu lama disangkal.

Riwayat keluarga Tidak ada riwayat keterlambatan berbicara atau keterlambatan perkembangan lainnya pada keluarga. Riwayat autis, gangguan pemusatan perhatian disangkal pada keluarga. Riwayat keganasan khususnya pada otak disangkal oleh keluarga pasien.

= penderita gangguan jiwa= laki-laki

= wanita

A. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADIRiwayat prenatal dan perinatalPasien merupakan anak kedua. Ibu pasien hamil pada usia 25 tahun. Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol setiap bulan ke puskesmas. Selama hamil ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat keputihan (+) berwarna bening dan tidak berbau. Riwayat demam selama hamil disangkal. Riwayat infeksi seperti TORCH, CMV pada ibu pasien disangkal. Pasien dilahirkan secara spontan dalam usia kehamilan 39 minggu. Berat lahir 3300 gram, panjang lahir 49 cm. Lingkar kepala tidak diketahui pasti tetapi ibu seingat ibu pasien dikatakan masih dalam batas normal. Saat dilahirkan, pasien langsung menangis kuat dan dalam keadaan sehat. Untuk APGAR Score ibu pasien lupa berapa persisnya. Tidak didapatkan adanya kelainan bawaan.

Periode Masa Bayi (0-1 tahun)Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya dengan perasaan senang hati. Pasien juga menjadi seorang anak yang disayangi oleh kedua orang tuanya. Pasien mendapatkan ASI selama 2 tahun disertai dengan makanan tambahan seperti bubur sun yang diberikan sesuai dengan usia pertumbuhannya. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam pola makan. Imunisasi dikatakan lengkap (ibu tidak ingat sampai imunisasi apa). Pasien mengalami kejang demam pada usia 11 bulan. Sejak saatitu perkembangan pasien terganggu

Periode Masa Batita (1 sampai 3 tahun)Menurut ibu pasien, perkembangan pasien tidak seperti anak seusianya. Kemampuan tidak sesuai dengan usia nya. Saat diasuh, pasien dikatakan rewel dan senang diajak bermain dengan senang bersama keluarga. Tidak ditemukan permasalahan dalam pola makan pada pasien.Periode Pra Sekolah dan Masa Kanak Awal (3 sampai 6 tahun)Menurut ibu pasien pasien suka bermain bersama teman nya. Pasien belum dapat bicara dengan baik seperti anak seusia nya sehingga pasien mengalami kesulitan dalam berkomunikasi . Pasien senang bermain dengan teman sebayanya. Dalam bermain dengan teman sebayanya, pasien cenderung sulit fokus, pasien senang membuat kegaduhan dengan melompat-lompat, berlari-lari dan memanjat-manjat dan melakukan gerakan yang berulang-ulangPeriode Masa Kanak Akhir (7 sampai sekarang) Pasien senang bermain bersama saudara nya. Pasien cukup periang dan aktif jika sedang bermain. Akan tetapi pasien mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dengan teman-teman nya. Pasien hanya bisa mengekspresikan nya dengan menangis. Pasien sulit fokus sehingga pasien selalu berpindah-pindah permainan pada saat bermain. Di sekolah pasien mempunyai banyak teman, pasien tidak pernah membuat kegaduhan, pasien cukup terampil dan pandai di sekolah nya

Riwayat PendidikanPasien dinilai sebagai anak yang cukup pintar dan penurut di sekolah. Guru mengatakan bahwa pasien anak yang aktif dan mempunnyai hubungan social yang baik dengan anak-anak lain. Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Guru juga melaporkan bahwa jika berkomunikasi dengan pasien menggunakan bahasa isyarat

Persepsi dan Harapan OrangtuaIbu kandung pasien tidak paham akan apa yang dialami oleh pasien. Ibu kandung berharap perilaku pasien dapat kembali menjadi baik.

Persepsi Pasien Tentang Diri dan LingkungannyaSaat pemeriksa menanyakan tentang keadaannya untuk pertama kali, pasien terlihat tidak mendengarkan saat diajak berbicara dan pasien tidak fokus. Pasien tidak dapat menjawab pertanyaan pasien karena kesulitan dalan berkomunikasi

EVALUASI KELUARGAA. Susunan KeluargaPasien adalah anak pertama dari dua bersaudara. Saat ini pasien tinggal bersama kedua orang tua nya.B. Riwayat PerkawinanKedua orangtua pasien menikah berdasar atas pilihan sendiri dan mendapat persetujuan dari orang tua masing-masing. Kehidupan perkawinan mereka dikatakan berjalan dengan apa yang di harapkan. C. Fungsi Subsistema. Subsistem Suami-IstriAyah dan ibu pasien hidup harmonis. Selama menikah dalam kehidupan rumah tangga, ayah dan ibu kandung pasien hidup rukun. Pernikahan keduanya didasarkan atas keinginan dan pilihan bersama.b. Subsistem OrangtuaPasien diasuh oleh kedua orang tua nya, ibu pasien mengatakan sangat menyayangi pasien dan cukup perhatian kepadanya. Tetapi karena pasien anak yang berkebutuhan khususl, ibu pasien menjadi lebih sayang dan perhatian kepadanya. Hampir semua kemauan pasien dapat dituruti oleh ibu pasien.c. Subsistem SiblingPasien mempunyai seorang adik. Pasien dikatakan sangat dekat dengan ibunya, dan senang bermain dengan adik nya, pasien jarang bertengkar dengan adik nyad. Interaksi subsistemPasien hidup bersama kedua orang tua nya. Kedua orang tua nya sangat mencintai pasien, orang tua pasien mengerti akan keadaan pasien.Keadaaan Sosial Ekonomi SekarangKondisi keuangan keluarga pasien dikatakan cukup dalam pembiayaan kehidupan sehari-hari. Sumber penghasilan berasal dari ayah pasien yang berjual yang berprofesi buruh

III. STATUS MENTALDESKRIPS UMUM1. PENAMPILANAnak berusia 7 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya, berpakaian cukup rapi, ekspresi tidak pernah kontak mata dengan pemeriksa, perawatan diri cukup baik, dan warna kulit sawo matang

2. Perilaku dan aktivitas psikomotorBaik, aktivitas psikomotor pasien cenderung melakukan gerakan berulang.

3. Pembicaraan Delayed speech. Pasien hanya bisa berbiicara sebatas mama papa

4. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif

5. Keadaan afektifMood : eutimikAfek : afek luasKeserasian : serasi

6. Gangguan PersepsiHalusinasi auditorik dan visual di sangkal. 7. Interaksi orangtua anakPasien terlihat akrab dengan ibunya. 8. Perpisahan dan Penyatuan KembaliWawancara sulit dilakukan dengan pasien karena ada gangguan dalam komunikasi dengan orang lain. Pasien terlihat tenang9. Proses/ Isi Pikiran Miskin ide10. Fantasi dan three wishesTidak dapat dinilai

11. InsightTilikan derajat I.12. Perkiraan Taraf IntelegensiaKemampuan intelegensianya adalah sesuai taraf kecerdasan rata-rata usianya. 13. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjuta. Status internus: keadaan umum gizi cukup dengan penampilan berat badan 25 kg. Tinggi badan 120 cm. Fungsi saluran cerna, pernafasan, dan kardiovaskular dalam batas normal. Tekanan darah tidak dilakukan pemeriksaan, nadi 100 x/menit, suhu: 36,3 C0, dan respirasi 22 x/menit.b. Status neurologikus: kesan dalam batas normal.

IV. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNAAn. J usia 7 tahun 1 bulan datang dengan keluhan belum bisa berbicara seperti anak seusianya. Saat ini pasien bisa mengoceh dengan artikulasi yang tidak jelas. Kata yang bisa diucapkan oleh pasien adalah mama dan papa. Kata mama dan papa baru bisa diucapkan pasien saat berusia 2 tahun. Pasien belum dapat mengucapkan beberapa kata lain atau menyusun kalimat. Apabila dipanggil oleh orang di sekitarnya, pasien kurang merespon dengan baik. Tetapi jika bunyi kencang seperti suara motor pasien baru menoleh. Jika menginginkan sesuatu atau ketika diperintah harus menggunakan isyarat atau gerakan tubuh. Pasien sudah dapat berjalan dan berlari, menggambar dan mewarnai, dapat menggosok gigi atau mencuci tangan sendiri. Saat berusia 11 bulan pasien pernah demam dan keluar cairan dari telinga, tetapi tidak diperiksakan lebih lanjut oleh orang tua pasien ke dokter. Interaksi antara pasien dengan orang tua memang jarang. Pasien bisa berinteraksi dan bermain dengan adik atau teman sebaya tetapi lebih sering bermain video game atau menonton televisi.Pada pemeriksaan fisik anak tampak sakit ringan, compos mentis, HR: 112 kali/menit, RR: 24kali/menit, Suhu: 36,3 C diukur di aksila dextra. Status gizi dalam batas normal. Lingkar kepala dalam batas normal, Status generalis dan neurologis dalam batas normal.

B. DAFTAR MASALAHOrganobiologik : kejang deman pada saat berumur 11 bulanPsikologik: Pasien tidak mudah marah jika keinginan pasien tidak diturutin oleh ibu pasien.Sosial: Kehidupan sosial pasien baik, pasien bermain mudah berteman dengan teman sebayanya.

V. DIAGNOSIS KERJAAutism pada masa kanak

VI. DIAGNOSIS BANDINGF70 Retardasi Mental sedangF80.8 Gangguan Perkembangan Berbicara dan Berbahasa lainnya

VII. ANJURAN PEMERIKSAANTes pendengaran : BERA

VIII. MULTI AKSIAL DIAGNOSISAksis I: F84.0 Autisme Masa KanakAksis II: F70 Retardasi Mental RinganAksis III: Tidak ada diagnosisAksis IV: Masalah primary support group Aksis V: GAF 60 - 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

IX. PENATALAKSANAAN Psikofarmaka Risperidone 1,5 mg 2x1 Trihexylpenidil 1,5 mg 2x1 Non Psikofarmaka Terapi wicara Psikoeduksi keluargaX. PROGNOSISAd vitam: bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam: bonam Faktor penghambat : Status sosial ekonomi menengah kebawah Jenis gangguan autisme low functioning Faktor pendukung Berobat pada institusi yang tepat Orang tua yang kooperatif dalam pengobatan