TUGAS

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

( POMR )

Dosen Pembimbing : dr. Hendra Widjaja, Sp. A

Disusun oleh :

Kelompok V

Tikha Devira P

Nur Anisah

Arina

Nurhidayah

Puspa Lestari

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

2010

LAPORAN KASUS

Identitas pasien :• Ruang perawatan : Melati • Nama : An. R• Jenis kelamin : Perempuan • Umur : 7 tahun 10 bulan • Alamat : Sangkimah RT.01 (Kutim)• Anak ke : 5 dari 5 bersaudara• Golongan darah : A• MRS : 27 April 2010 malam

Identitas Orang Tua • Nama Ayah : Tn.H• Umur : 37 tahun • Alamat : Sangkimah RT.01 (Kutim)• Pekerjaan : Nelayan • Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah• Golongan darah : Tidak diketahui• Ayah perkawinan ke : 1• Riwayat kesehatan ayah : tidak ada •

• Nama Ibu : Ny.J• Umur : 35 tahun • Alamat : Sangkimah RT.01 (Kutim)• Pekerjaan : IRT • Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah• Golongan darah : Tidak diketahui• Ibu perkawinan ke : 1• Riwayat kesehatan ayah : tidak ada

AnamnesaAnamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 29 April 2010 pukul

14.00 WITA terhadap ibu pasien.

Keluhan utama Mencret-Mencret

R i wayat Penyakit Sekarang Sejak 6 hari SMRS, pasien mengalami mencret sebanyak 4-5 kali sehari.

Kotoran berwarna kuning pucat, berlendir, tidak berdarah, berbau amis, dan berampas. Setiap kali mencret sebanyak sekitar 1 gelas aqua (200cc). Pasien juga mengalami berak hitam seperti kopi pada hari ke 3 mencret, 1 kali, sebanyak 1 gelas aqua. Pasien tidak mengalami mual dan muntah.

Pasien juga mengeluhkan panas selama 2 hari pertama mencret. Panas terus-menerus, tidak ada kejang dan menggigil. Panas turun setelah minum obat penurun panas anak (inzana) 2 kali.

Pasien mengalami bengkak pada seluruh tubuh sejak hari pertama mencret. Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 6 bulan terakhir ini sampai sekarang.

Sesak nafas hilang timbul secara tiba-tiba dan tidak dipengaruhi aktivitas. Pasien mengeluhkan sering cepat lelah ketika selesai bermain dan sering

mengantuk. BAK pasien berwarna kuning jernih,tidak sakit saat BAK, dan tidak berbau.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak pernah MRS sebelumnya.

Riwayat keluarga:Saudara pasien yang ke-4 juga pernah mengalami keluhan yang sama 2 bulan yang lalu dan dirawat di RS juga.

Pertumbuhan dan perkembangan anak :• Berat badan lahir : < 1000 gram• Panjang badan lahir : Tidak diukur • Miring : ibu lupa• Tengkurap : ibu lupa• Tersenyum : ibu lupa• Duduk : 8 bulan• Gigi keluar : 5 bulan• Merangkak : 9 bulan• Berdiri : 10 bulan• Berjalan : 11 bulan• Berbicara dua suku kata : 9 bulan

• Masuk TK : -• Masuk SD : -

Riwayat Makan Minum anak :• ASI : diberikan sejak lahir• Dihentikan : usia 8 bulan• Alasan : Ibu sakit • Susu sapi/buatan : sejak 8 bulan-sekarang • Jenis susu buatan : SGM (8bln-2th), SKM Cap Enak (2th-skrg) • Takaran : 1 sendok takar @ 80 cc (SGM)• Frekuensi : ibu lupa • Buah : 4 bulan • Bubur susu : 4 bulan • Tim saring : 1 tahun • Makanan padat dan lauknya : 1 tahun

Riwayat Kehamilan• Pemeliharaan Prenatal : tidak pernah• Periksa di : -• Penyakit kehamilan : -• Obat-obatan yang sering diminum : Obat sakit kepala (paramex) sejak hamil 5

bulan

Riwayat Kelahiran :• Lahir di : di Rumah• di tolong oleh : Dukun Kampung• Berapa bulan dalam kandungan : 7 bulan• Jenis partus : Spontan• Pemeliharaan postnatal : tidak • Periksa di : - • Keluarga berencana : Ya • Memakai sistem : Suntik per 3 bulan• Sikap dan kepercayaan : Percaya

Riwayat Imunisasi :

ImunisasiUsia Saat Imunisasi

I II III IV

BCG +Ibu lupa

//////// /////// ///////

Polio +Ibu lupa

+Ibu lupa

+Ibu lupa

-

Campak +9 bln

///////// //////// ///////

DPT - - - ///////

Hepatitis B - ////// /////// ///////

Pedigree :

Keadaan Sosial Ekonomi :

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: Pasien: Keluarga pasien yang memiliki gejala yang sama

Pihak Ayah Pihak Ibu

• Pasien dan keluarga tinggal di sebuah rumah yang berdinding papan, beratap seng dan lantai dari bahan semen.

• Dalam satu rumah dihuni oleh 7 orang, yaitu: Ayah dan ibu pasien, keempat saudara pasien, serta pasien sendiri.

• WC dan KM berada di luar rumah. WC: 10 m dari rumah, dan KM: 5 m dari rumah.

• Sumber air: air hujan, air minum: air hujan yang dimasak.• Listrik: tidak ada, penerangan: lampu teplok.• Buang sampah: di belakang rumah (rawa).

Pemeriksaan FisisDilakukan pada tanggal : 29 April 2010 (pukul 14.00 WITA)ANTROPOMETRI

• Berat badan : 13 kg • Tinggi Badan : 92 cm• Lingkar Kepala : 47 cm• Lingkar Lengan Atas : 12 cm

TANDA VITAL• Tekanan darah : 110/70 mmHg• Nadi : 92 x/menit (reguler,isi cukup, kuat angkat) • Frekuensi napas : 40 x/menit, (cepat & dangkal)• Suhu aksiler : 38,3⁰C • Kesan sakit : Sakit sedang• Kesadaran : Composmentis• Status Gizi : Baik

(BB/TB : 96,29 % à Menggunakan kurva CDC) (BMI: 13,9 (-2SD - +2SD) à Menggunakan kurva Z-

Skor)

Kepala • Rambut : hitam• Mata : cowong (-), oedema pre orbita (+), anemis (+),

ikterik (-), d pupil 3mm/3mm, Refleks cahaya +/+• Hidung : sumbat (-),bau (-), selaput putih (-)• Telinga : Bersih, Bau (-), sakit (-)• Mulut : lidah bersih, tonsil dan faring tidak hiperemi, ada

caries gigi

Leher • pembesaran kelenjar : (-)• kaku kuduk : (-)

KulitKeringTurgor : baik

Dada • Inspeksi : diam simetris, gerak simetris, retraksi suprasternal (+)

retraksi interkostal (-)• Palpasi : thrill (-), krepitasi (-)• Perkusi : sonor• Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi basah -/-, wheezing (-/-)

Jantung • Inspeksi : Ictus Cordis terlihat• Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V LMC S• Perkusi : Batas Kiri = ICS V MCL S

Batas Atas = ICS III PSL S Batas Kanan = ICS IV PSL D

• Auskultasi : S1/S2 tunggal, kuat, reguler Bising (-)

Abdomen• Inspeksi : Cembung, venektasi (+).• Palpasi : batas hepar 9 cm dari proc. xyphoideus, tepi tumpul,

konsistensi kenyal. Limpa tidak teraba. Nyeri tekan regio kanan atas. Fluid wave (+)

• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising usus (+) N

Ekstremitas• Akral Hangat• Sianosis (-)• Clubbing finger (-)• Spoon nail (-)• Oedema (pitting)

- -

+ +

Meningeal Sign :• Kaku kuduk : negatif • Brudzinki I : negatif • Brudzinki II : negatif • Brudzinki III : negatif• Brudzinki IV : negatif• Laseque : negatif• Kernig sign : negatif

Pemeriksaan N I- XII :• Nervus I : positif (+) • Nervus II : positif (+)• Nervus III, IV, VI : Akomodasi (+)• Nervus V : Refleks kornea +/+• Nervus VII : Tidak ada deviasi mulut• Nervus VIII : positif (+) mendengar dgn baik • Nervus IX : positif (+) bisa menelan • Nervus X : HR 92 x/menit• Nervus XI : Positif (+) bisa mengangkat bahu • Nervus XII : Tidak ada deviasi lidah

Pemeriksaan refleks:Refleks fisiologi :

• Refleks patella : +/+• Refleks Achilles : +/+• Refleks tendo biceps brakhialis : +/+• Refleks triceps : +/+

Refleks patologis :• Refleks Babinski : -/- • Refleks Chaddock : -/-• Refleks Oppenheim : -/-• Refleks Gordon : -/-• Refleks schaeffer : -/-

• Refleks Hoffman : -/-• Refleks Tromner : -/-

Sistem Motorik Tidak ditemukan adanya gerakan involunter, otot tidak spasik maupun flksid, kekuatan otot

Sistem SensorikTidak ditemukan gangguan sensibilitas nyeri, suhu, maupun sentuhan ringan.

RESUME

Keluhan utama : Mencret-mencretAnamnesa : Pasien anak perempuan, umur 7 tahun 10 bulan, dan

merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Sejak 6 hari SMRS, pasien mengalami mencret sebanyak 4-5 kali/hari, warna kuning pucat, lendir (+), darah (-), berbau amis, ampas (+), ±200cc/kali. Berak hitam seperti kopi pada hari ke 3 mencret, 1 kali, ±200cc. Mual muntah (-). Panas selama 2 hari pertama mencret, kejang (-), menggigil (-). Bengkak pada seluruh tubuh sejak hari pertama mencret. Sesak nafas (+) sejak 6 bulan terakhir. Pasien mengeluhkan sering cepat lelah ketika selesai bermain dan sering mengantuk. Kakak pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama dan MRS 2 bln yll.

Pemeriksaan fisis : BB : 13 kg, TB : 92 cm, lingkar kepala : 47 cm, LLA : 12 cm, status gizi : baik. Vital Sign à TD duduk: 110/70 mmHg, Nadi : 92x/menit (reguler,isi cukup, kuat angkat), RR : 56 x/menit (cepat dan dangkal), Suhu aksiler : 38,3oC.Kesadaran : Composmentis , kesan: sakit sedang.Rambut hitam, sklera ikterik (-), oedema pre orbita (+), konjuctiva anemis (+), telinga dan hidung bersih, Lidah bersih, Tonsil dan Faring normal tidak hiperemi,

5 5

5 5

gigi karies (+), nyeri menelan (-), Pembesaran kelenjar (-). Turgor kulit baik. Gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan interkostal (+), suara nafas vesikuler. Jantung dalam batas normal. Abdomen cembung, venektasi (+), hepatomegali, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan rata. Limpa tidak teraba. Fluid wave (+), BU (+) normal. Oedema ekstremitas inferior DS. Meningeal sign (-), pemeriksaan N1-XII (+), Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

Diagnosis Kerja : Gizi Buruk, Tipe: Marasmus-Kwashiorkor (Berdasarkan Welcome Trust ).

Diagnosis Banding : 1. Gizi Buruk2. Sindrom Nefrotik3. Gagal Jantung4. Sirosis Hepatis

Diagnosis Komplikasi : -

Diagnosis Lain : -

Usulan Pemeriksaan :

1. Darah lengkap

2. Hapus Darah Tepi

3. Urin Lengkap

4. Feses Lengkap

5. X foto thorax

6. Kimia Darah (SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, albumin, globulin, protein total, glukosa sewaktu)

Usul Penatalaksanaan :1. Terapi cairan dan makanan untuk fase transisi dan rehabilitasi:

Kebutuhan zat gizi fase transisi: Energi = 100-150 kkal.kgBB/hari Protein = 2-3 gram/kgBB/hari Cairan = 150 ml/kgBB/hari

Untuk makanan dapat diberikan F 100 atau F100 modifikasi.Sebagai sumber mineral, berikan larutan elektrolit 20 ml dan KCl 2 gram.

Kebutuhan zat gizi fase rehabilitasi : Energi =140-220 kkal/kgBB/hariProtein = 3-4 gram/kgBB/hariCairan = 150-200 ml/kgBB/hari

Berikan F135 atau F135 modifikasiSebagai sumber mineral, berikan larutan elektrolit 27ml dan KCl 2,7 gram.

2. Antibiotik Kotrimoksazol per oral (25 mg sulfametoksazol + 5 mg trimetoprim/ kgBB) setiap 12 jam selama 5 hari.Dosis= 25 mg sulfametoksazol + 65 mg trimetoprim setiap 12 jam selama 5 hari

3. Terapi AnemiaTransfusi Whole Blood atau PRC.

PROGNOSIS

Bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan adekuat, maka akan baik.

Perhitungan Status Gizi menggunakan kurva CDCBBU

=BaBu

x100 %=1325

x100 %=52 %→ BB sangat kurang

Interpretasi : > 120% : BB lebih 80-120% : BB normal60- 79% : BB kurang/rendah < 60% : BB sangat kurang

TBU

=TaTu

x100 %=73 %→ TB kurang/ pendek

Interpretasi : 90-100% : TB normal70- 89% : TB kurang/pendek < 70% : TB sangat kurang

BBTB

=BaB, x100 %= 13

13,5x100 %=96 , 29 %→ gizibaik .

Interpretasi :

>120% : obesitas 110-120% : overweight 90 -110% : gizi baik 70-89% : gizi kurang < 70% : gizi buruk

Menggunakan Kurva Z-Score

BB = 13 Kg

TB = 92 cm = 0,92 m

Umur = 7 tahun 10 bulan

BMI= BB(TB )2

= 13 kg(0,92 m )2

=15 , 36

Umur = 7 tahun 10 bulan

LK = 47 cm

Hasil = < -2 SD à mikrocephal

Interpretasi :

< -2 SD = mikrocephali

-2 SD – + 2 SD = mesocephal

> + 2 SD = makrocephal