Download - Lapsus Gizi Buruk Grup 5
TUGAS
PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD
( POMR )
Dosen Pembimbing : dr. Hendra Widjaja, Sp. A
Disusun oleh :
Kelompok V
Tikha Devira P
Nur Anisah
Arina
Nurhidayah
Puspa Lestari
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN
2010
LAPORAN KASUS
Identitas pasien :• Ruang perawatan : Melati • Nama : An. R• Jenis kelamin : Perempuan • Umur : 7 tahun 10 bulan • Alamat : Sangkimah RT.01 (Kutim)• Anak ke : 5 dari 5 bersaudara• Golongan darah : A• MRS : 27 April 2010 malam
Identitas Orang Tua • Nama Ayah : Tn.H• Umur : 37 tahun • Alamat : Sangkimah RT.01 (Kutim)• Pekerjaan : Nelayan • Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah• Golongan darah : Tidak diketahui• Ayah perkawinan ke : 1• Riwayat kesehatan ayah : tidak ada •
• Nama Ibu : Ny.J• Umur : 35 tahun • Alamat : Sangkimah RT.01 (Kutim)• Pekerjaan : IRT • Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah• Golongan darah : Tidak diketahui• Ibu perkawinan ke : 1• Riwayat kesehatan ayah : tidak ada
AnamnesaAnamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 29 April 2010 pukul
14.00 WITA terhadap ibu pasien.
Keluhan utama Mencret-Mencret
R i wayat Penyakit Sekarang Sejak 6 hari SMRS, pasien mengalami mencret sebanyak 4-5 kali sehari.
Kotoran berwarna kuning pucat, berlendir, tidak berdarah, berbau amis, dan berampas. Setiap kali mencret sebanyak sekitar 1 gelas aqua (200cc). Pasien juga mengalami berak hitam seperti kopi pada hari ke 3 mencret, 1 kali, sebanyak 1 gelas aqua. Pasien tidak mengalami mual dan muntah.
Pasien juga mengeluhkan panas selama 2 hari pertama mencret. Panas terus-menerus, tidak ada kejang dan menggigil. Panas turun setelah minum obat penurun panas anak (inzana) 2 kali.
Pasien mengalami bengkak pada seluruh tubuh sejak hari pertama mencret. Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 6 bulan terakhir ini sampai sekarang.
Sesak nafas hilang timbul secara tiba-tiba dan tidak dipengaruhi aktivitas. Pasien mengeluhkan sering cepat lelah ketika selesai bermain dan sering
mengantuk. BAK pasien berwarna kuning jernih,tidak sakit saat BAK, dan tidak berbau.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak pernah MRS sebelumnya.
Riwayat keluarga:Saudara pasien yang ke-4 juga pernah mengalami keluhan yang sama 2 bulan yang lalu dan dirawat di RS juga.
Pertumbuhan dan perkembangan anak :• Berat badan lahir : < 1000 gram• Panjang badan lahir : Tidak diukur • Miring : ibu lupa• Tengkurap : ibu lupa• Tersenyum : ibu lupa• Duduk : 8 bulan• Gigi keluar : 5 bulan• Merangkak : 9 bulan• Berdiri : 10 bulan• Berjalan : 11 bulan• Berbicara dua suku kata : 9 bulan
• Masuk TK : -• Masuk SD : -
Riwayat Makan Minum anak :• ASI : diberikan sejak lahir• Dihentikan : usia 8 bulan• Alasan : Ibu sakit • Susu sapi/buatan : sejak 8 bulan-sekarang • Jenis susu buatan : SGM (8bln-2th), SKM Cap Enak (2th-skrg) • Takaran : 1 sendok takar @ 80 cc (SGM)• Frekuensi : ibu lupa • Buah : 4 bulan • Bubur susu : 4 bulan • Tim saring : 1 tahun • Makanan padat dan lauknya : 1 tahun
Riwayat Kehamilan• Pemeliharaan Prenatal : tidak pernah• Periksa di : -• Penyakit kehamilan : -• Obat-obatan yang sering diminum : Obat sakit kepala (paramex) sejak hamil 5
bulan
Riwayat Kelahiran :• Lahir di : di Rumah• di tolong oleh : Dukun Kampung• Berapa bulan dalam kandungan : 7 bulan• Jenis partus : Spontan• Pemeliharaan postnatal : tidak • Periksa di : - • Keluarga berencana : Ya • Memakai sistem : Suntik per 3 bulan• Sikap dan kepercayaan : Percaya
Riwayat Imunisasi :
ImunisasiUsia Saat Imunisasi
I II III IV
BCG +Ibu lupa
//////// /////// ///////
Polio +Ibu lupa
+Ibu lupa
+Ibu lupa
-
Campak +9 bln
///////// //////// ///////
DPT - - - ///////
Hepatitis B - ////// /////// ///////
Pedigree :
Keadaan Sosial Ekonomi :
Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: Pasien: Keluarga pasien yang memiliki gejala yang sama
Pihak Ayah Pihak Ibu
• Pasien dan keluarga tinggal di sebuah rumah yang berdinding papan, beratap seng dan lantai dari bahan semen.
• Dalam satu rumah dihuni oleh 7 orang, yaitu: Ayah dan ibu pasien, keempat saudara pasien, serta pasien sendiri.
• WC dan KM berada di luar rumah. WC: 10 m dari rumah, dan KM: 5 m dari rumah.
• Sumber air: air hujan, air minum: air hujan yang dimasak.• Listrik: tidak ada, penerangan: lampu teplok.• Buang sampah: di belakang rumah (rawa).
Pemeriksaan FisisDilakukan pada tanggal : 29 April 2010 (pukul 14.00 WITA)ANTROPOMETRI
• Berat badan : 13 kg • Tinggi Badan : 92 cm• Lingkar Kepala : 47 cm• Lingkar Lengan Atas : 12 cm
TANDA VITAL• Tekanan darah : 110/70 mmHg• Nadi : 92 x/menit (reguler,isi cukup, kuat angkat) • Frekuensi napas : 40 x/menit, (cepat & dangkal)• Suhu aksiler : 38,3⁰C • Kesan sakit : Sakit sedang• Kesadaran : Composmentis• Status Gizi : Baik
(BB/TB : 96,29 % à Menggunakan kurva CDC) (BMI: 13,9 (-2SD - +2SD) à Menggunakan kurva Z-
Skor)
Kepala • Rambut : hitam• Mata : cowong (-), oedema pre orbita (+), anemis (+),
ikterik (-), d pupil 3mm/3mm, Refleks cahaya +/+• Hidung : sumbat (-),bau (-), selaput putih (-)• Telinga : Bersih, Bau (-), sakit (-)• Mulut : lidah bersih, tonsil dan faring tidak hiperemi, ada
caries gigi
Leher • pembesaran kelenjar : (-)• kaku kuduk : (-)
KulitKeringTurgor : baik
Dada • Inspeksi : diam simetris, gerak simetris, retraksi suprasternal (+)
retraksi interkostal (-)• Palpasi : thrill (-), krepitasi (-)• Perkusi : sonor• Auskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi basah -/-, wheezing (-/-)
Jantung • Inspeksi : Ictus Cordis terlihat• Palpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS V LMC S• Perkusi : Batas Kiri = ICS V MCL S
Batas Atas = ICS III PSL S Batas Kanan = ICS IV PSL D
• Auskultasi : S1/S2 tunggal, kuat, reguler Bising (-)
Abdomen• Inspeksi : Cembung, venektasi (+).• Palpasi : batas hepar 9 cm dari proc. xyphoideus, tepi tumpul,
konsistensi kenyal. Limpa tidak teraba. Nyeri tekan regio kanan atas. Fluid wave (+)
• Perkusi : Timpani• Auskultasi : Bising usus (+) N
Ekstremitas• Akral Hangat• Sianosis (-)• Clubbing finger (-)• Spoon nail (-)• Oedema (pitting)
- -
+ +
Meningeal Sign :• Kaku kuduk : negatif • Brudzinki I : negatif • Brudzinki II : negatif • Brudzinki III : negatif• Brudzinki IV : negatif• Laseque : negatif• Kernig sign : negatif
Pemeriksaan N I- XII :• Nervus I : positif (+) • Nervus II : positif (+)• Nervus III, IV, VI : Akomodasi (+)• Nervus V : Refleks kornea +/+• Nervus VII : Tidak ada deviasi mulut• Nervus VIII : positif (+) mendengar dgn baik • Nervus IX : positif (+) bisa menelan • Nervus X : HR 92 x/menit• Nervus XI : Positif (+) bisa mengangkat bahu • Nervus XII : Tidak ada deviasi lidah
Pemeriksaan refleks:Refleks fisiologi :
• Refleks patella : +/+• Refleks Achilles : +/+• Refleks tendo biceps brakhialis : +/+• Refleks triceps : +/+
Refleks patologis :• Refleks Babinski : -/- • Refleks Chaddock : -/-• Refleks Oppenheim : -/-• Refleks Gordon : -/-• Refleks schaeffer : -/-
• Refleks Hoffman : -/-• Refleks Tromner : -/-
Sistem Motorik Tidak ditemukan adanya gerakan involunter, otot tidak spasik maupun flksid, kekuatan otot
Sistem SensorikTidak ditemukan gangguan sensibilitas nyeri, suhu, maupun sentuhan ringan.
RESUME
Keluhan utama : Mencret-mencretAnamnesa : Pasien anak perempuan, umur 7 tahun 10 bulan, dan
merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Sejak 6 hari SMRS, pasien mengalami mencret sebanyak 4-5 kali/hari, warna kuning pucat, lendir (+), darah (-), berbau amis, ampas (+), ±200cc/kali. Berak hitam seperti kopi pada hari ke 3 mencret, 1 kali, ±200cc. Mual muntah (-). Panas selama 2 hari pertama mencret, kejang (-), menggigil (-). Bengkak pada seluruh tubuh sejak hari pertama mencret. Sesak nafas (+) sejak 6 bulan terakhir. Pasien mengeluhkan sering cepat lelah ketika selesai bermain dan sering mengantuk. Kakak pasien juga pernah mengalami keluhan yang sama dan MRS 2 bln yll.
Pemeriksaan fisis : BB : 13 kg, TB : 92 cm, lingkar kepala : 47 cm, LLA : 12 cm, status gizi : baik. Vital Sign à TD duduk: 110/70 mmHg, Nadi : 92x/menit (reguler,isi cukup, kuat angkat), RR : 56 x/menit (cepat dan dangkal), Suhu aksiler : 38,3oC.Kesadaran : Composmentis , kesan: sakit sedang.Rambut hitam, sklera ikterik (-), oedema pre orbita (+), konjuctiva anemis (+), telinga dan hidung bersih, Lidah bersih, Tonsil dan Faring normal tidak hiperemi,
5 5
5 5
gigi karies (+), nyeri menelan (-), Pembesaran kelenjar (-). Turgor kulit baik. Gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan interkostal (+), suara nafas vesikuler. Jantung dalam batas normal. Abdomen cembung, venektasi (+), hepatomegali, konsistensi kenyal, tepi tumpul, permukaan rata. Limpa tidak teraba. Fluid wave (+), BU (+) normal. Oedema ekstremitas inferior DS. Meningeal sign (-), pemeriksaan N1-XII (+), Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).
Diagnosis Kerja : Gizi Buruk, Tipe: Marasmus-Kwashiorkor (Berdasarkan Welcome Trust ).
Diagnosis Banding : 1. Gizi Buruk2. Sindrom Nefrotik3. Gagal Jantung4. Sirosis Hepatis
Diagnosis Komplikasi : -
Diagnosis Lain : -
Usulan Pemeriksaan :
1. Darah lengkap
2. Hapus Darah Tepi
3. Urin Lengkap
4. Feses Lengkap
5. X foto thorax
6. Kimia Darah (SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, albumin, globulin, protein total, glukosa sewaktu)
Usul Penatalaksanaan :1. Terapi cairan dan makanan untuk fase transisi dan rehabilitasi:
Kebutuhan zat gizi fase transisi: Energi = 100-150 kkal.kgBB/hari Protein = 2-3 gram/kgBB/hari Cairan = 150 ml/kgBB/hari
Untuk makanan dapat diberikan F 100 atau F100 modifikasi.Sebagai sumber mineral, berikan larutan elektrolit 20 ml dan KCl 2 gram.
Kebutuhan zat gizi fase rehabilitasi : Energi =140-220 kkal/kgBB/hariProtein = 3-4 gram/kgBB/hariCairan = 150-200 ml/kgBB/hari
Berikan F135 atau F135 modifikasiSebagai sumber mineral, berikan larutan elektrolit 27ml dan KCl 2,7 gram.
2. Antibiotik Kotrimoksazol per oral (25 mg sulfametoksazol + 5 mg trimetoprim/ kgBB) setiap 12 jam selama 5 hari.Dosis= 25 mg sulfametoksazol + 65 mg trimetoprim setiap 12 jam selama 5 hari
3. Terapi AnemiaTransfusi Whole Blood atau PRC.
PROGNOSIS
Bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan adekuat, maka akan baik.
Perhitungan Status Gizi menggunakan kurva CDCBBU
=BaBu
x100 %=1325
x100 %=52 %→ BB sangat kurang
Interpretasi : > 120% : BB lebih 80-120% : BB normal60- 79% : BB kurang/rendah < 60% : BB sangat kurang
TBU
=TaTu
x100 %=73 %→ TB kurang/ pendek
Interpretasi : 90-100% : TB normal70- 89% : TB kurang/pendek < 70% : TB sangat kurang
BBTB
=BaB, x100 %= 13
13,5x100 %=96 , 29 %→ gizibaik .
Interpretasi :
>120% : obesitas 110-120% : overweight 90 -110% : gizi baik 70-89% : gizi kurang < 70% : gizi buruk
Menggunakan Kurva Z-Score
BB = 13 Kg
TB = 92 cm = 0,92 m
Umur = 7 tahun 10 bulan
BMI= BB(TB )2
= 13 kg(0,92 m )2
=15 , 36
Umur = 7 tahun 10 bulan
LK = 47 cm
Hasil = < -2 SD à mikrocephal
Interpretasi :
< -2 SD = mikrocephali
-2 SD – + 2 SD = mesocephal
> + 2 SD = makrocephal