BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas Pasien

Nama pasien : An. R

Usia : 3 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat badan : 11,5 kg

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa-Indonesia

Nama orang tua : Bpk. A & Ibu U

Pekerjaan : Petani & PNS

Alamat : Campur Rejo, Brumbung Kepung

Tanggal masuk RS : 27 Juli 2015

II. ANAMNESA

Hetero dan Alloanamnesa dari penderita dan ibu kandung (Senin, 27 Juli 2015 jam

12.00)

1. Keluhan utama : Demam sejak lima hari sebelum masuk rumah sakit

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien (anak perempuan umur 3 tahun, BB 11,5 kg) datang dibawa oleh orang tuanya

ke IGD RS Kab. Kediri pada tanggal 27 Juli 2015 jam 10.00, dengan keluhan utama

demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Disertai keluhan tambahan mimisan,

mual, muntah dan lemas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam, mimisan, mual,

muntah dan lemas. Demam timbul mendadak dan pasien rasakan cukup tinggi, namun

pasien mengaku tidak tahu suhu tepatnya karena tidak diukur. Demam naik turun, namun

tidak pernah mencapai suhu normal. Demam dirasakan paling tinggi pada hari ke-3.

1

Pasien juga mengeluhkan mimisan 1 kali pada demam hari ke-3 dan lemas sejak 5

hari SMRS.

Pasien terlihat lemas dan juga mengeluh batuk namun hanya sesekali saja. Keluhan

lain seperti sakit telinga atau keluar cairan dari telinga, sariawan, sakit menelan, mencret,

ataupun kejang disangkal oleh ibu pasien.

Buang air besar dan buang air kecil tidak ada gangguan. Pasien sulit makan dan

minum (air putih dan susu). Sebelum mengalami demam, pasien tidak melakukan

perjalanan ke luar kota. Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien sudah dibawa

ke dokter dan di berikan obat penurun panas dan antibiotik, sempat membaik namun

kambuh lagi kemudian pasien dibawa ke RSUD Kab. Kediri.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat sakit seperti ini, diare, asma dan kejang.

4. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

5. Riwayat pengobatan

Pasien sebelumnya pernah di beri obat penurun panas (paracetamol) dan antibiotik

(amoxycilyn)

6. Riwayat perinatal

Selama hamil ibu pasien memeriksakan diri ke dokter spesialis. Pasien dilahirkan

secara operasi dengan berat badan 2800 gram, cukup bulan. Saat lahir langsung

menangis dan sisa ketuban jernih.

7. Riwayat tumbuh kembang anak

Selama ini pasien tidak pernah mengalami tumbuh kembang yang abnormal

8. Riwayat imunisasi

HEP. B : 0-1 bulan pemberian 1 kali

BCG : 0-1 bulan pemberian 1 kali

DPT combo : bln ke 2, bln ke 3, bln ke 4 pemberian 3 kali

Polio : bln 0-1, bln ke 2, bln ke 3 , bln ke 4 pemberian 4 kali

Campak : bln ke 9 pemberian 1 kali

9. Riwayat Psikososial

Pasien merupakan anak kedua, pasien tinggal dan diasuh oleh orangtuanya.

2

10. Riwayat sanitasi lingkungan dan kebiasaan

Rumah milik, pasien tinggal bersama kedua orang tuanya di rumah dengan

ukuran sedang. Bukan daerah yang padat penduduk, lingkungan bersih, dan nyaman.

Tidak berada dekat pabrik atau tempat pembuangan sampah akhir. Ventilasi baik

sehingga cahaya matahari cukup masuk ke dalam rumah.

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : compos mentis

2. Keadaan umum : tampak lemah

3. Tanda-tanda vital

- Nadi : 130 x/menit

- Pernafasan : 22 x/menit

- Suhu : 36,50 Celcius

- BB : 11,5 kg BB Ideal : 14 kg

4. Pemeriksaan fisik

Kepala :

- Wajah : Simetris, tidak ditemukan kelainan.

- Mata : Anemia (-), icterus (-), mata cowong (-)

- Hidung : pernafasan cuping hidung (-).

- Telinga : keluar secret (-).

- Mulut : cyanosis (-), bentuk normal, lidah tidak kotor.

- Leher : bentuk normal, pembesaran KGB (-).

Thorax :

Paru

- Inspeksi : bentuk dada normal, simetris (+), retraksi (-)

- Palpasi : fremitus raba (+), fremitus dengar (+)

- Perkusi : Sonor

- Auskultasi : vesikuler +/+ , ronkhi -/- wheezing -/-

Jantung

- Inspeksi : penonjolan iktus cordis (-)

- Palpasi : thrill tidak teraba

3

- Auskultasi : S1 S2 tunggal regular.

Abdomen :

- Inspeksi : simetris, asites (-)

- Auskultasi : Bising Usus (+) normal

- Palpasi : soepel (+), distensi (-), hiperemi (-), hypertermi (-).

Nyeri tekan epigastrium (+)

- Perkusi : timpani

Ekstremitas

- akral hangat (+) di keempat ekstremitas,

Ptechiae negatif di keempat akral, uji rumple leede (+) pada lengan kanan

5. pemeriksaan penunjang

- Darah lengkap :

Hb = 15,7 gr/dl (L 13 - 18 ; P 12,5 - 16)

Leukosit = 6.200 cmm (4.000 – 11.000 per cmm)

Hematokrit = 53 % (L 45 – 50 %) (P 35 – 45%)

Trombosit = 51.000 (150.000 – 400.000 per cmm)

- Serologi :

Widal Salmonella O : negatif

Widal Salmonella H : negatif

Widal Parathypi A : negatif

Widal Parathypi B : (+) 1/80 (negatif)

4

IV. RESUME

a. Subjective

Anak perempuan, 3 tahun

Berat badan 11,5 kg

Demam 5 hari naik turun

Mual dan muntah, lemas

mimisan

Nafsu makan menurun

b. Objective

Vital sign :

- Nadi : 130 x/menit

- Pernafasan : 22 x/menit

- Suhu : 36,50 Celcius

- BB : 11,5 kg

Pemeriksaan Penunjang:

- Rumple leed (+) pada lengan kanan

Darah Lengkap

- Trombosit : 51.000

- Hematokrit = 53 %

Serologi

- Widal parathypi B : (+) 1/80

V. ASSESMENT

Diagnosis : Demam Hemoragic Fever Grade II

Diagnosis banding : Demam Tifoid

5

VI. PLANNING TERAPI

•IVFD RL 50 tpm > 1 jam turun 35 tpm > 1 jam turun 20 tpm (makro)

•Inj. D 40% 12 cc > cek GDA

•Inj. Amoxicillin 3x400mg iv

•Inj. Ranitidin 3x1/3 amp iv

•Inj. Novalgin 0,4 cc (kp)

•MRS ruang anak

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanam : bonam

6

7