lapsus bblr
DESCRIPTION
hdvfhjkdbvhsdbvhdbTRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama bayi : Bayi Nyoman Mustini
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama ibu : Nyoman Mustini
Alamat : Pipid Abang Karangasem
MRS : 20 Januari 2014
3.2 Anamnesa (Heteroanamnesa)
3.2.1 Keluhan Utama : Lahir dengan berat lahir rendah dan prematur
Penderita lahir di VK RSUD Sanjiwani pukul 22.00 wita pada tanggal 20 Agustus
2014. Usia kehamilan 30-31 minggu. Pe nderita lahir spontan dengan berat badan
lahir 1100 gram, panjang badan 35 cm, lingkaran dada 23 cm, dan lingkaran kepala
27 cm Penderita segera menangis, dan tidak diketemukan adanya kelainan.
3.2.2 Riwayat Penyerta
a. Riwayat Prenatal :
Penderita adalah anak kedua. ANC dilakukan di bidan sebanyak 4 kali selama masa
kehamilan. USG tidak pernah dilakukan. HPHT dikatakan lupa. Perdarahan tidak ada.
Keputihan positif, uji BAK negatif. Dengan faktor resiko infeksi mayor berupa
ketuban pecah dini (KPD) > 24 jam (7 hari), dan faktor resiko minor infeksi; berat
badan lahir sangat rendah/BBLSR (<1500 gram), usia kehamilan kurang dari 37
minggu.
b. Riwayat Penyakit Ibu
Riwayat penyakit diabetes mellitus, hepatitis B, tuberkulosis (TB), asma, penyakit
jantung, dan hipertensi disangkal oleh ibu penderita.Riwayat alergi obat disangkal
oleh ibu penderita.
c. Riwayat Intranatal
Pada tanggal 8 Agustus 2009 (4 hari sebelum masuk rumah sakit), ibu penderita
dirawat di klinik Mas karena ketuban pecah. Pada saat pemeriksaan didapatkan
bukaan servik 1 cm dan keadaan janin bagus. Selama di rawat di klinik, ibu penderita
mendapatkan obat suntik 3 jenis setiap 5 jam. Ibu penderita mengatakan obat tersebut
untuk jantung, paru-paru dan untuk mencegah infeksi. Tetapi ibu penderita tidak
mengetahui nama jenis obat tersebut. Pada tanggal 12 Agustus 2009, bukaan servik
sudah mencapai 5 cm dan dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah (RSUP
Sanglah) karena akan melahirkan prematur. Selama perjalanan, ibu diberi infus dan
oksigen dengan di dampingi oleh seorang bidan. Dan 30 menit sebelum sampai di
RSUP Sanglah, penderita lahir spontan dan menangis. Perdarahan tidak ada, gawat
janin tidak ada, nyeri BAK satu kali, demam tidak ada, dan keputihan positif.
Kemudian 30 menit setelah di RSUP lahir anak ke tiga.
d. Diagnosa Ibu
G2P1202, 31-32 minggu, Gemeli H/H
3.3 Data Bayi
Tanggal Lahir : 20 Januari 2014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat Badan Lahir : 1100 gram
Panjang badan Lahir : 35 cm
Lingkar Kepala : 27 cm
Lingkar Dada : 23 cm
Anus : ada
Kelainan : tidak ada
3.4 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Aktifitas, tonus, refleks dan tangis : cukup
HR : 140kali/menit
RR : 42 kali/menit
Temp. Aksila : 36,80C
Status General
Kepala : normocephali, ubun-ubun datar
: caput succadeneum (-)
: cephal hematome (-)
Rambut : hitam, halus.
Mata : an-/-, ikt-/-, Rp +/+ isokor, edema -/-
THT : nafas cuping hidung (-), bibir sianosis (-)
pinna memegas tidak sempurna
helix tidak teraba penuh
Leher : JVP (-), pembesaran kelenjar (-), kaku kuduk (-)
Thorax : Bentuk simetris pada saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Paru: suara nafas: Bronkovesikular +/+, ronki -/-,
wheezing -/-
Jantung: S1 S2 normal, regular, murmur (-)
Payudara : Areola (+)/(+) datar
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),
turgor normal
Hepar/Lien tidak teraba
Genitalia : labia mayora besar, labia minora kecil
Ekstremitas : hangat (+), sianosis (-)
Kulit : pengelupasan kulit (-), ruam superfisial (-)
` Lanugo : (+) menipis
Plantar creast : garis lipatan (+)
Penilaian usia bayi:
New Ballard Score (NBS)
Maturitas Neuromuskular
Skor :
Postur (posture) : 1
Jendela pergelangan tangan (square window) : 0
Gerakan tangan membalik (arm recoil) : 4
Sudut Poplitea (popliteal angle) : 1
Tanda selendang (scarf sign) : 0
Lutut ke telinga ( heel to ear) : 1
TOTAL : 7
Maturitas Fisik
Skor :
Skin : 1
Lanugo : 1
Breast : 2
Genital female : 1
Plantar surface : 1
Eye and ear : 1
TOTAL : 7
Skor total : maturitas neuromuskular + maturitas fisik
: 7 + 7
: 14
Setelah didapatkan skor total, kemudian cari masa gestasinya sesuai dengan tabel nilai
kematangan di bawah ini. Didapatkan usia penderita adalah 30-31 minggu.
Tabel nilai kematangan.
Skor Minggu
-10 20
-5 22
0 24
5 26
10 28
15 30
20 32
25 34
30 36
35 38
40 40
45 42
50 44
Grafik Battaglia F, Lubchenco
Selanjutnya dengan menggunakan grafik dari Battaglia F, Lubchenco diatas, dicari
titik perpotongan antara umur kehamilan yang kita dapatkan dengan berat badan lahir bayi,
sehingga didapat interpretasi bahwa bayi tersebut adalah Sesuai Masa Kehamilan (SMK).
3.5 Faktor Risiko Infeksi
Pada pasien ini ditemukan :
Faktor risiko mayor : Ketuban pecah dini (KPD) >24 jam
Faktor risiko minor : - Usia gestasi < 37 minggu
- Kehamilan ganda (Gemili)
- BBLSR (< 1500 gram)
- Keputihan
3.6 Diagnosis Kerja
BBLSR (KMK) dengan Respiratory Distress (RD) et causa suspek Hyaline Membrane
Disease (HMD), dengan diagnosis banding sepsis early onset.
3.7 Pemeriksaan Penunjang
- Septic Marker ( Hitung leukosit, Hitung trombosit, CRP, IT ratio)
- Gula darah (blood sugar)
- Analisis Gula Darah (AGD)
Pemeriksaan 21/08/09 NWBC (K/Ul)LYMGRAMIDRBC (M/uL)HGB (g/dL)HCT (%)MCV (fL)MCH (pg)MCHC (g/dL)RDW ( %)PLT (K/uL)MVP (fL)
23,8 H8,6 (36,2%)
12,7 H (53,2%)2,5 (10,6%)
4,38 L15,548,2
110 H34,2
31.1 L15,03367,6
3,6-11,02,00-11,01,8-7,70,0-1,5
4,40-5,9013,2-17,340,0-52,084.0-96.028,0-34,032,0-36,011,5-14,5150-4409,0-13,0
- IT Ratio : 0,02 ( N < 0,2 )
- CRP (12/08/09) : 0,49 mg/L (0,00-5,00)
- Gula darah (12/08/09) : 77 mg/dL (70-110)
Analisis Gula Darah (AGD)
Pemeriksaan 21/08/09 N
pHPCO2PO2HCTHCO3-
HCO3stdTCO2BEecfBE (R)SO2THBc
8,983,43 (38,2%)4,35 (48,5%)0,636 (7,08%)0,083 (0,92%)0,478 (5,33%)
24,40-2,10
-299,5%17,5
7,35-7,4535-4580-100 37-4822-26
-24-30
--2-2
13-18
3.8 Problem List
- BBLSR
- Preterm
- Risiko Hipotermia
- Risiko Infeksi
3.9 Assesment
Bayi kurang bulan (BKB) + BBLSR (SMK) + RD e.c HMD, dd/ sepsis early onset.
3.7 Planning
a. Planning terapi
Rawat Inkubator
Kebutuhan cairan 60 cc/kgBB/hari
Nutrisi: enteral: puasa
Parenteral: Dextrosa 10%, 3 tetes mikro/menit
Ventilasi: menggunakan Head box 7 liter/jam
Obat-obatan: parenteral cefotaxim 2x50 mg
Pemberian vitamin K 1 mg
Jaga kehangatan
b. Planning diagnosis
Melakukan pemeriksaan:
DL flagging
CRP
Blood culture
c. Monitoring
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Observasi tanda-tanda gagal nafas
Kadar gula darah
Pengukuran berat badan
Balans cairan
Perjalanan Penyakit
20/01/2014
S O A P
Panas (-)
Sesak (-)
Minum (+)
Status Present :
Keadaan umum bayi lemah
Aktifitas, tonus, refleks dan tangis cukup
HR : 133 x/mt
RR : 36 x/mt
Tax : 37,2oC
Sat O2 : 98%
Berat badan : 11m00 gram
Warna bayi normal
BS : 50 mg/dL
Caiaran masuk (CM) : 129 cc
Cairan keluar (CK) : 150
IWL : 25 cc
BC : (-) 46 cc/kgBB/jam
Pu : 6,25 cc/kgBB/menit
Resiko Infeksi
Riwayat hipotermi dan hipoglikemia
Planning terapi:
Rawat inkubator
(suhu : 33°C)
Jaga kehangatan
Kebutuhan cairan : ASI/PASI
160cc/kgBB/hr ~ 20 cc tiap 3 jam
Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5 lpm/nasal, 6 jam tanpa O2
Nutrisi : ASI ~ 20 cc/3 jam (enteral)
Obat : Apyalis 1x 0.1 mg
Ferlin 1x 0.1 mg
Monitoring :
vital sign
kadar BS
berat badan
balans cairan
19/08/2009
S O A P
Keadaan bayi stabil
Status Present :
Keadaan umum bayi lemah
Aktifitas, tonus, refleks dan tangis cukup
Tanda vital stabil
HR : 149 x/mt
RR : 36 x/mt
Tax : 37,2oC
Sat O2 : 98%
Berat badan : 1070 gram
Warna bayi normal
BS : 55 mg/dL
Gangguan pola nafas
Riwayat hipotermi dan hipoglikemia
Planning terapi:
Rawat inkubator
(suhu : 33°C)
Jaga kehangatan
Kebutuhan cairan : ASI/PASI
160cc/kgBB/hr ~ 20 cc tiap 3 jam
Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5 lpm/nasal, 6 jam tanpa O2
Nutrisi : ASI ~ 20 cc/3 jam (enteral)
Obat : Apyalis 1x 0.1 mg
Ferlin 1x 0.1 mg
Konsul ke spesialis mata, dengan hasil OD : imatur retina, OS : belum dapat dievaluasi.
Evaluasi 1 minggu kembali.
Monitoring :
vital sign
kadar BS
berat badan
balans cairan
20/09/2009
S O A P
Keadaan bayi stabil
Status Present :
Keadaan umum bayi lemah
Aktifitas, tonus, refleks dan tangis cukup
Tanda vital stabil
HR : 140 x/mt
RR : 42 x/mt
Tax : 36,4oC
Sat O2 : 98%
Berat badan : 1070 gram
Warna bayi normal
BS : 45 mg/dL
Gangguan pola nafas
Riwayat hipotermi dan hipoglikemia
Planning terapi:
Rawat inkubator
(suhu : 33 °C)
Jaga kehangatan
Kebutuhan cairan : ASI/PASI
160cc/kgBB/hr ~ 20 cc tiap 3 jam
Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5 lpm/nasal, 6 jam tanpa O2
Nutrisi : ASI ~ 20 cc/3 jam (enteral)
Obat : Apyalis 1x 0.1 mg
Ferlin 1x 0.1 mg
Konsul ke spesialis mata tanggal 26 september 2009, untuk evaluasi kembali
Monitoring :
vital sign
kadar BS
berat badan
balans cairan
21/09/2009
S O A P
Keadaan bayi stabil
Status Present :
Keadaan umum bayi lemah
Aktifitas, tonus, refleks dan tangis cukup
Gangguan pola nafas
Riwayat hipotermi dan
Planning terapi:
Rawat inkubator
(suhu : 33 °C)
Tanda vital stabil
HR : 120 x/mt
RR : 47 x/mt
Tax : 36,7oC
Sat O2 : 95%
Berat badan : 1070 gram
Warna bayi normal
BS : 152 mg/dL
hipoglikemia Jaga kehangatan
Kebutuhan cairan : ASI/PASI
160cc-176cc/kgBB/hr ~ 20 cc tiap 3 jam
Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5 lpm/nasal, 6 jam tanpa O2
Nutrisi : ASI ~ 20 cc/3 jam (enteral)
Obat : Apyalis 1x 0.1 mg
Ferlin 1x 0.1 mg
Konsul ke spesialis mata tanggal 26 september 2009, untuk evaluasi kembali
Konsul ke divisi tumbuh kembang pada tanggal 23 september 2009
Monitoring :
vital sign
kadar BS
berat badan
balans cairan
22/09/2009
S O A P
Keadaan bayi stabil
Status Present :
Keadaan umum bayi lemah
Aktifitas, tonus, refleks dan tangis cukup
Tanda vital stabil
HR : 135 x/mt
Gangguan pola nafas
Riwayat hipotermi dan hipoglikemia
Planning terapi:
Rawat inkubator
(suhu : 32 °C)
Jaga kehangatan
Kebutuhan cairan : ASI/PASI
160cc-180cc/kgBB/hr ~ 20 cc
RR : 42 x/mt
Tax : 37,2oC
Sat O2 : 97%
Berat badan : 1120 gram
Warna bayi normal
BS : 65 mg/dL
tiap 3 jam
Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5 lpm/nasal, 6 jam tanpa O2
Nutrisi : ASI ~ 23 cc/3 jam (enteral)
Obat : Apyalis 1x 0.1 mg
Ferlin 1x 0.1 mg
Konsul ke spesialis mata tanggal 26 september 2009, untuk evaluasi kembali
Konsul ke divisi tumbuh kembang pada tanggal 23 september 2009
Monitoring :
vital sign
kadar BS
berat badan
balans cairan
23/09/2009
S O A P
Keadaan bayi stabil
Status Present :
Keadaan umum bayi baik
Aktifitas, tonus, refleks dan tangis cukup
Tanda vital stabil
HR : 146 x/mt
RR : 38 x/mt
Tax : 36,8oC
Gangguan pola nafas
Riwayat hipotermi dan hipoglikemia
Planning terapi:
Rawat inkubator
(suhu : 33 °C)
Jaga kehangatan
Kebutuhan cairan : ASI/PASI
170cc-190cc/kgBB/hr ~ 24 cc tiap 3 jam
Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5
Sat O2 : 97%
Berat badan : 1120 gram
Warna bayi normal
BS : 105 mg/dL
lpm/nasal, 6 jam tanpa O2
Nutrisi : ASI ~ 24 cc/3 jam (enteral)
Obat : Apyalis 1x 0.1 mg
Ferlin 1x 0.1 mg
Konsul ke spesialis mata tanggal 26 september 2009, untuk evaluasi kembali
Konsul ke divisi tumbuh kembang, dengan hasil : diperlukan stimulasi dini berupa : (1) music (baby Mozart), (2) pijat bayi premature. Jika rawat jalan control ke poli TB KB untuk evaluasi lebioh lanjut.
Monitoring :
vital sign
kadar BS
berat badan
balans cairan
24/09/2009
S O A P
Keadaan bayi stabil
Status Present :
Keadaan umum bayi lemah
Aktifitas, tonus, refleks dan tangis cukup
Tanda vital stabil
HR : 149 x/mt
RR : 48 x/mt
Tax : 37oC
Gangguan pola nafas
Riwayat hipotermi dan hipoglikemia
Planning terapi:
Rawat inkubator
(suhu : 32 °C)
Jaga kehangatan
Kebutuhan cairan : ASI/PASI
170cc-190cc/kgBB/hr ~ 27 cc tiap 3 jam
Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5
Sat O2 : 97%
Berat badan : 1200 gram
Warna bayi normal
BS : 69 mg/dL
lpm/nasal, 6 jam tanpa O2
Nutrisi : ASI ~ 27 cc/3 jam (enteral)
Obat : Apyalis 1x 0.1 mg
Ferlin 1x 0.1 mg
Konsul ke spesialis mata tanggal 26 september 2009, untuk evaluasi kembali
Konsul ke divisi tumbuh kembang pada tanggal 23 september 2009
Monitoring :
vital sign
kadar BS
berat badan
balans cairan
25/09/2009
S O A P
Keadaan bayi stabil
Status Present :
Keadaan umum bayi lemah
Aktifitas, tonus, refleks dan tangis cukup
Tanda vital stabil
HR : 140 x/mt
RR : 50 x/mt
Tax : 36,9oC
Sat O2 : 98%
Berat badan : 1250 gram
Warna bayi normal
Gangguan pola nafas
Riwayat hipotermi dan hipoglikemia
Planning terapi:
Rawat inkubator
(suhu : 33 °C)
Jaga kehangatan
Kebutuhan cairan : ASI/PASI
170cc-190cc/kgBB/hr ~ 27 cc tiap 3 jam
Ventilasi : beri O2 intermiten (1:6) ~ 1 jam diberi O2 0,5 lpm/nasal, 6 jam tanpa O2
Nutrisi : ASI on demand (enteral)