UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

LAPORAN KASUS

GENERAL ANESTESI PADA COMBUSTIO GRADE II B

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Anestesiologi

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarwa

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. A.S. Heru S, Sp. An.

Disusun Oleh :

Andika Retno Ayuni H2A008005

Devi Anggraini Gani Asmara H2A009012

Gharini Sumbaga Nahardina H2A009020

Kepaniteraan Klinik Departemen Mata

FAKULTAS KEDOKTERAN – UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU ANESTESIOLOGI

Laporan kasus dengan judul :

GENERAL ANESTESI PADA COMBUSTIO GRADE II B

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Anestesiologi

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Disusun Oleh:

Andika Retno Ayuni H2A008005

Devi Anggraini Gani Asmara H2A009012

Gharini Sumbaga Nahardina H2A009020

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Nama Pembimbing Tanda Tangan Tanggal

dr. A.S. Heru S, Sp.An ............................. .............................

Mengesahkan:

Koordinator Kepaniteraan Mata

dr. A.S. Heru S, Sp. An

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmatNya penulis boleh diberi kesempatan untuk menyelesaikan Laporan Kasus yang berjudul General Anestesi pada Combustio Grade II B ini sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Anestesiologi di RSUD Ambarawa. Untuk itu penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada :

1. Ka. SMF Anestesiologi RSUD Ambarawa dr. A.Setyo Heru, Sp.An

2. Pembimbing klinik dr. A.Setyo Heru, Sp.An

3. Para pengajar Anestesiologi Fakultas Kedokteran UNIMUS

4. Serta pihak-pihak lain yang telah turut membantu dalam menyelesaikan Laporan Kasus ini.

Penulis menyadari bahwa didalam Laporan Kasus ini masih ada kekurangan-kekurangan dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembacanya agar Laporan Kasus ini menjadi lebih sempurna dan bermanfaat bagi para pembacanya dan perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya di bidang medis bagian Anestesiologi. Terima kasih.

Ambarawa, Maret 2014

Penulis

BAB I

ANAMNESIS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Z

Usia : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Gambir No. 07/ 06, Jatirunggo, Pringapus

Pekerjaan : Swasta

No. RM : 054642-2014

Tanggal MRS : 11 Maret 2014

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada hari Jumat 18 Maret 2014.

PRIMARY SURVEY

1. Airway and C-spine controll

Airway

1. Bicara spontan (+)

2. Nafas stridor (-)

3. Nafas snoring (-)

4. Nafas gargling (-)

Cervical control

5. Fraktur cervical (-)

2. Breathing dan Ventilator

BreathingLook Flail chess (-)

Retraksi / otot bantu pernafasan (-)Nafas cuping hidung (-)Respiratory Rate 16 x/ menit regular

Listen Suara nafas (+)Snoring (-)Stridor (-)

Gargling (-)Feel Ada hembusan nafas (+)

3. Circulation dan control perdarahan

Nadi 72 x/menit isi dan tegangan cukupPerdarahan (+)Capilary Refill (+) merah muda < 2 detik, normalEkstermitas pucat (-) merah muda, normal

4. Disability

1. GCS :

a. Eye : skor 4

b. Motorik : skor 5

c. Verbal : skor 6

Skor total : 15

Kesadaran : Compos mentis

2. Reflek pupil :

DirecIndirecIsokor

Kanan(+)(+)

3 mm

Kiri(+)(+)

3mm

5. Expossure

Logroll Perdarahan external (+), jejas (+), vertebra teraba (normal).

SECONDARY SURVEY

Keluhan Utama : Luka bakar hampir seluruh tubuh

Riwayat Penyakit Sekarang

± 6 hari SMRS pasien mengeluhkan luka bakar hampir seluruh badan. Luka bakar

diakibatkan karena sengatan listrik ketika sedang renovasi rumah. Pasien merasakan

nyeri dan panas seluruh tubuh, terus menerus. Nyeri terasa bertambah berat saat bergerak,

dan berkurang setelah diberi obat minum dan oles. Pasien juga merasakan menggigil (+).

Mual (-), muntah (-), pusing (-), buang air kecil dan buang air besar lancar. Sebelumnya

pasien sudah dirawat selama 6 hari dan menjalani program debridement 1x di Rumah

Sakit Ken Saras.

± 1 hari sebelum dilaksanakan program debridement, pasien masih mengeluhkan

nyeri seluruh tubuh. Nyeri yang dirasakan berkurang dari hari sebelumnya. Pasien sudah

tidak merasakan menggigil, mual (-), muntah (-), pusing (-), buang air kecil dan buang air

besar lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat : Disangkal

Riwayat Operasi : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat : Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS. Kesan ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Maret 2014

Keadaan umum : Tampak Kesakitan

Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4M5V6)

Vital sign

TD : 140/90 mmHg

Nadi : 72 x/menit ( Reguler, isi dan tegangan kuat)

RR : 16 x/menit, reguler

Suhu : 37,5 0C (axiler)

Status Gizi

Kesan : Gizi Cukup

Status Generalis

Kulit : Warna kulit sawo matang.

Kepala : Kesan mesocephal

Mata : Conj. palpebra: Anemis (-/-), hiperemis (-/-); pupil: isokor (3mm/3mm),

reflek direct (-/-), indirect (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-), konka hiperemis (-).

Telinga : Nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE

hiperemis (-/-).

Mulut : Sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-),

uvula hiperemis (-).

Leher : Jejas luka bakar (+), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar

getah bening (-).

Thorax :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Tidak dapat dilakukan

Perkusi : Tidak dapat dilakukan

Auskultasi : S1-2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Jejas luka bakar (+), datar

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi : Tidak dapat dilakukan

Palpasi : Tidak dapat dilakukan

Paru Dextra Sinistra1) Inspeksi

2) Palpasi

3) Perkusi

4) Auskultasi

Jejas luka bakar (+), simetris, statis, dinamis

Tidak dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Suara dasar paru vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Jejas luka bakar (+), simetris, statis, dinamis

Tidak dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Suara dasar paru vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-)

Ektremitas

Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Edema -/- -/-Sianosis -/- -/-Jejas -/+ -/+

Status Lokalis

Terdapat jejas luka bakar pada region cervical, thorak, abdomen dan kedua ekstremitas

bagia sinistra

Bentuk irregular, berwarna putih kemerahan, dasar lapisan dermis, bintik – bintik

perdarahan (+), bula (-) dengan luas luka bakar 57%

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium diambil pada tanggal x Maret 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan KeteranganDarah Rutin

Hemoglobin 11.0 13.5-17.5 gr/dl LLeukosit 10.8 4-10 ribu HEritrosit 3.85 5-6 juta LHematokrit 34.1 37-45 % LTrombosit 248 150-400 ribuPCT 0.201 0.2-0.5 %Kimia klinik

Gula Darah Sewaktu

154 70-110 mg/dl H

Albumin 1,96 3,4-4,8 g/dl L

Pemeriksaan Tambahan :

X- Foto Thoraks AP

Hasil :

Cor tampak membesar

Pulmo tenang

RESUME

± 6 hari SMRS pasien mengalami combustio hampir seluruh badan. Pasien merasakan

nyeri dan panas seluruh tubuh, terus menerus. Nyeri terasa bertambah berat saat bergerak, dan

berkurang setelah diberi obat minum dan oles. Pasien juga merasakan menggigil (+). ± 1 hari

sebelum dilaksanakan program debridement, pasien masih mengeluhkan nyeri seluruh tubuh.

Nyeri yang dirasakan berkurang dari hari sebelumnya.menggigila (-) nausea (-), vomittus (-)

miksi dan defekasi normal.

Keadaan umum pasien tampak kesakitan, kesadaran kompos mentis (GCS 15). Tanda

vital pasien terdiri tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 72x/menit, pernapasan 16x/menit serta

suhu 37,50C.

Status generalis terdapat jejas luka bakar pada region cervical, thoraks, abdomen dan

kedua ekstremitas bagian sinistra. Status lokalis pasien terdapat jejas luka bakar bentuk irregular,

berwarna putih kemerahan, dasar lapisan dermis, ptekie (+), bula (-) dengan luas luka bakar 57%.

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil hemoglobin 11,0 gr/dl, eritrosit 3,85 juta,

hematrokit 34,1 %, gula darah sewaktu 154 mg/dl, albumin 3,4-4,8 gr/dl.

DIAGNOSIS

Combustio grade IIB et causa electrical injury

LAPORAN ANESTESI

Pre Operasi

18 Maret 2014 pukul 05.00 wib

Airway : clear

Breathing : RR 19 x/ menit, stidor (-) snorring (-) gargling (-)

Circulation : Tekanan darah 140/90 mmHg,

HR 72 x/ menit reguler, isi dan tegangan cukup

Akral hangat (+/+)

CRT < 2”/ < 2”

External bleeding : ptekie (+) di seluruh jejas luka bakar

Disability : GCS : E4V6M5 = 15, kesadaran : compos mentis

Exposure : jejas luka bakar bentuk irregular, berwarna putih kemerahan, dasar lapisan

dermis, ptekie (+), bula (-) dengan luas luka bakar 57%

ASA : 1 ( Pasien dalam kondisi normal, tidak ada penyakit sistemik dan kelainan

fungsi)

Mallapati : 2

OPERASI

Pre medikasi : Ondansetron 4 mg iv

Gatridin 50 mg iv

Anesfar 5 mg iv

Ketopain

Induksi : Ketamin 200 mg iv

Maintanance : O2

POST OPERASI

18 Maret 2014 pukul 17.00 wib

B1 : Airway : clear

RR : 22 x/ menit, reguler

B2 : TD : 150/80 mmHg

HR : 84 x/ menit reguler, isi dan tegangan cukup

Akral hangat (+/+)

Sianosis (-/-)

CRT < 2”/ < 2”

B3 : GCS : E4V6M5 = 15

Kesadaran : compos mentis

B4 : urine : (+) jernih, inkontinensia (-)

B5 : mual (-), muntah (-), bising usus (+) dalam batas normal

B6 : jejas luka bakar bentuk irregular, berwarna putih kemerahan, dasar lapisan dermis,

ptekie (+), bula (-) dengan luas luka bakar 57%.

Kesan : Stabil

Sikap : Observasi keadaan umum dan tanda vital