Laporan PendahuluanDiruang Perawatan Lontara 2 Atas Depan (Digestive)RSUP. Wahidin Sudirohusodo Makassar

KANKER ESOFAGUS

Oleh:SULFADLY FACHRIC12111251

CI. INSTITUSICI. LAHAN

(........................................) (........................................)

PROGRAM PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2015BAB IKONSEP MEDIS

DefinisiKankeresofagusyaitu suatu keganasan yang terjadi pada esofagus. Kanker ini pertama kali di deskripsikan pada abad ke-19 dan pada tahun 1913 reseksi pertama kali sukses dilakukan oleh Frank Torek, pada tahun1930-an, Oshawa di Jepang dan Marshall di America Serikat berhasil melakukan pembedahan pertama dengan metode transtoraks esofagotomi dengan rekonstruksi ( Fisichella, 2009 ).

EtiologiPenyebabpastikanker esofagustidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor yang dapat menjadi presdisposisi yang diperkirakan berperan dalam patogenesis kanker. Presdisposisi penyebab kanker esofagus biasanya berhubungan dengan terpajannnya mukosa esofagus dari agen berbahaya atau stimulus toksik, yang kemudian menghasilkan terbentuknya displasia yang bisa menjadi karsinomaBeberapa faktor juga dapat memberikan kontribusi terbentuknya karsinoma sel skuamosa, seperti berikut ini : Defisiensi vitamin dan mineral. Menurut beberapa studi, kekurangan riboflavin pada ras China memberikan kontribusi besar terbentuknya kanker esofagus (Doyle C,2006) Pada faktor merokok sigaret dan penggunaan alkohol secara kronik merupakan faktor penting yang berhubungan dengan meningkatnya risiko kanker esofagus (Edmondso,2008) Infeksi papilomavirus pada manusia dan Helicobacter pylory disepakati menjadi faktor yang memberi kontribusi peningkatan resiko kanker esofagus (Fisichella,2009)

Penyakit refluk gastroesofageal menjadi faktor predisposisi utama terjadinya adenokarsinoma pada esofagus. Faktor iritasi dari bahan refluks asam dan garam empedu didapatkan menjadi penyebab. Sekitar 10-15 % pasien yang melakukan pemeriksaan endoskopik mengalami displasia yang menuju ke kondisi adenokarsinoma. Pasien dengan iritasi refluks gastroesofageal sering berhubungan dengan penyakit Barret esofagus yang beresiko menjadi keganasan (Thornton,2009)

PATOFISIOLOGISecara fisiologis jaringan esofagus distratafikasi oleh epitel non keratin skuamosa. Karsinoma sel skuamosa yang meningkat dari epitel terjadi akibat stimulus iritasi kronik agen iritan, alkohol, tembakau, dan beberapa komponen nitrogen diidentifikasi sebagai karsinogenik iritan (Fischella,2009)Penggunaan alkohol dan tembakau secara prinsip menjadi faktor resiko utama terbentuknya karsinoma sel skuamosa. Nitrosamina dan komponen lain netrosil didalam acar (asinan), daging bakar, atau makanan ikan yang diasinkan memberikan kontribusi peningkatan karsinoma sel skuamosa pada esofagus (Thornton,2009)Pendapat lain menyebutkan adanya hubungan antara peningkatan kejadian karsinoma sel skuamosa pada esofagus dengan konsumsi kronik air hangat (Smeltzer,2002), konsumsi sirih, asbestos, polusi udara, dan diet tinggi bumbu rempah. Akan tetapi, pendapat lain menyebutkan hal sebaliknya, dimana konsumsi diet tinggi buah dan sayur sayuran justru menjadi faktor protektif untuk terjadinya karsinoma sel skuamosa (Fisichella,2009).Beberapa kondisi medis yang dipercaya meningkatkan karsinoma sel skuamosa, seperti akalasia, striktur, tumor kepala dan leher, peyakit plummer-Vinson syndrome, serta terpajan dari radiasi. Karsinoma sel skuamosa meningkat pada akalasia setelah periode 20 tahun kemudian. Hal ini dipercaya akibat iritasi yang lama dari material lambung. Pada pasien striktur, akibat kondisi kontak dengan cairan alkali akan meningkatkan sekitar 3% karsinoma sel skuamosa setelah 20 - 40 tahun. Tumor kepala dan leher dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa yang disebabkan oleh faktor penggunaan alkohol dan tembakau. Penyakit plummer-Vinson syndrome akan mengalami disfagia, anemia defisiensi besi, dan web esofagus. Kondisi ini akan meningkatkan insiden kejadian karsinoma sel skuamosa postkrikoid (Enzinger,2003).Adenokarsinoma esofagus sering terjadi pada bagian tengah dan bagian bawah esofagus. Peningkatan abnormal mukosa esofageal sering dihubungkan dengan refluks gastroesofageal kronik. Metaplasia pada stratifikasi normal epitelium skuamosa bagian distal akan terjadi dan menghasilkan epitelium glandular yang berisi sel-sel goblet yang disebut epitel Barret. Perubahan genetik pada epitelium meningkatkan kondisi displasia dan secara progresif membentuk adenokarsinoma pada esofagus (Papineni,2009).Penyakit refluks gastroesofageal merupakan faktor penting terbentuknya epitel Barret. Pada pasien dengan penyakit refluks gastroesofageal, sekitar 10% menghadirkan epitel Barret dan pada pasien dengan adanya epitel Barret sekitar 1% akan terbentuk adenokarsinoma esofagus. Oleh karena itu diperlukan untuk dilakukan biospi endoskopik untuk menurunkan resiko keganasan pada esofagus (Fisichella,2002).Adanya kanker esofagus bisa menghasilkan metastasis ke jaringan sekitar akibat invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor. Selain itu, komplikasi dapat timbul karena terapi terhadap tumor. Invasi oleh tumor sering terjadi ke struktur di sekitar mediastinum. Invasi ke aorta mengakibatkan pendarahan masif, invasi ke perikardium terjadi tamponade jantung atau sindrom vena kava superior;invasi ke serabut saraf menyebabkan suara serak atau diasfagia, invasi ke saluran nafas mengakibatkan fistula trakeosofageal dan esofagopulmonal, yang merupakan komplikasi serius dan progresif mempercepat kematian. Sering terjadi adalah pneumonia aspirasi yang pada gilirannya yang akan menyebabkan abses paru dan epiema. Selain itu, juga dapat terjadi gagal nafas yang disebabkan oleh obstruksi mekanik atau pendarahan. Pendarahan yang terjadi pada tumornya sendiri dapat menyebabkan anemia defisiensi besi sampai pendarahan akut masif. Pasien sering tampak malnutrisi, lemah, emasiasi, dan gangguan sistem imun yang kemudian akan menyulitkan terapi (Wang,2008).

Manifestasi KLINIS Tanda dan gejala kanker esofagus menurut Syamsul Jamail Tahun 2010 antara lain : Sulit menelan Hilang berat badan secara tiba-tiba Nyeri pada dada Ulsertiva esofagus tahap lanjut Disfagia, awalnya denganmakanan padatdan akhirnya dengancairan Merasakan benjolanpada tenggorokandan rasanyerisaat menelan Nyeri atau begah substernal, regurgitasi makanan yang tak tercerna dengan bau nafas dan akhirnya cegukanPEMERIKSAAN PENUNJANGDiagnostik dipastikan dengan esofagogastroduodenosopi (EGD) dengan biopsi dan sikatan. Bronkoskopi biasanya dilakukan pada tumor dengan sepertiga tengah dan atas esofagus, untuk menentukan apakah trakea telah terkena dan untuk membentu dalam menentukan apakah lesi dapat diangkat. Mediastenosskopi digunakan untuk menentukan apakah kanker tellah menyebar ke nodus dan struktur mediastinal lain. Kanker esofagus ujung bawah mungkin berhubungan dengan adenokarsinoma lambung yng meluas ke atas esofagus.

PENATALAKSANAANPenatalaksanaan medis disesuaikan dengan penentuan stadium (staging) dan pengelompokan stadium tumor. Penatalaksanaan yang lazim dilakukan adalah intervensi non operasi dan intervensi operasi.

1. Intervensi non operasia. RadiasiKarsinoma esofagus bersifat radiosensitif. Pada kebanyakan pasien, radiasi eksternal memberikan efek penyusutan tumor. Komplikasi akibat radiasi sering berupa striktura, fistula dan perdarahan, selain itu terkadang juga dijumpai komplikasi kardiopulmunal (Enzinger,2003)b. KemoterapiKemoterapi dapat diberikan sebagai pelengkap terapi operasi dan terapi radiasi. Biasanya digunakan kemoterapi kombinasi Sisplatin bersama Paclitaxel dan 5 fluorouracil (Le Prise,1994)c. Terapi LaserPemberian intervensi terapi laser dapat membantu menurunkan secara sementara kondisi disfagia pada 70% pasien kanker esofagus. Pelaksanaan secara multipel yang dibagi pada beberapa sesi dapat meningkatkan kepatenan lumen esofagus (Wang,2008)

2. Intervensi BedahEsofagotomi dilakukan memulai insisi abdominal dan sevikal melewati hiatus esofagus/ THE(transhiatal esophagectomy)atau dengan cara insisi abdominal dan toraks kanan/ TTE(transhorakcic esophagectomy).Pada THE rongga dada tidak dibuka. Ahli bedah melakukan manuver transhiatal dengan mengangkat esofagus secara manual dari rongga thoraks. Pada TTE bagian tengah dan bawah esofagus diangkat melalui rongga toraks yang dibuka. Pembukaan abdomen dilakukan agar dapat memobilisasi lambung untuk memudahkan reseksi (Mackenzezie, 2004)

BAB IIASUHAN KEPERAWATAN/ASKEP

A. PENGKAJIAN KEPERAWTANMenurut Arif Muttaqin (2011), pengkajian yang dapat dilakukan pada pasien kanker esofagus adalah :Pada pengkajian akan didapatkan sesuai stadium kanker esofagus. Keluhan disfagia terdapat pada hampir semua pasien yang mengalami kanker esofagus. Pada keluhan disfagia berat, apabila didapatkan pasien tidak bisa meneguk air minum, maka memberikan indikasi pembesaran tumor telah menyumbat lumen esofagus.Pada pengkajian riwayat penyakit penting untuk diketahui adanya penyakit yang pernah diderita seperti refluks gastroesofageal, akalasia, striktur esofagus, dan tumor pada kepala atau leher.Pada pengkajian psikososial biasanya didapatkan adanya kecemasan berat setelah mendapat pemberitahuan tentang kondisi kanker esofagus.Pada pengkajian diagnostik untuk kanker esofagus yang diperlukan adalah pemeriksaan radiografi, endoskopi biopsi, sitologi, dan laboratorium klinik.1.Pemeriksaan Radiografi Dengan bubur barium akan terdapat gambaran yang khas pada sebagian besar kasus dimana akan terlihat tumor dengan permukaan erosif dan kasar pada bagian esofagus yang terkena. Bila terdapat penyempitan pada bagian distal oleh penyebaran tumor ini dari daerah kardia lambung, hal ini harus dapat dibedakan dengan akalasia. CT scan untuk melihat derajat pembesaran tumor pada rongga toraks dan diperlukan untuk mengetahui apakah terdapat metastasis pada hati.

2.Endoskopi dan BiopsiPemeriksaan endoskopi dan biopsi sangat penting untuk mendiagnosis karsinoma esofagus, terutama untuk membedakan antara karsinoma epidermal dan adenokarsinoma. Pada pemeriksaan tersebut diperlukan beberapa biopsi karena terjadi penyebaran ke submukosa dan adanya kecenderungan tertutupnya karsinoma epidermal oleh sel epitel skuamosa yang normal.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN Ketidaksembangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d masukan nutrisi yang kurang. Nyeri akut b.d agen injuri (faktro fisik). Kerusakan kemampuan menelan b.d penyumbatn mekanis (tumor) Defisit pengetahuan b.d sedikitnya terpapar informasi mengenai kanker oesofagus.

C. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidaksembangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d masukan nutrisi yang kurang.a. TujuanSetelah dilakukan keperawatan selama 15 hari maka masalah keurangan nutrisi dapat diatasib. Kriteria HasilNOC :oPerawat mampu meningkatkan status nutrisi pasiernoPerawat mampu mengontrol BB pasien.Client OutcomeoPasien mengalami peningkatan BB menuju berat yang diharapkanoBB pasien berada dalam rentang normaloMengenal faktor-faktor yang mnyebabkan BB dibawah normal.oPasien mampu mengkonsumsi nutrisi yang adekuatoPasien mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.oPasien terebas dari tanda-tanda malnutrisi.

c. Intervensi dan rasionalisasi (NIC)NoIntervensiRasionalisasi

Manajemen Nutrisi

1tanyakan kepada klien apakah ia memiliki riwayat elergi terhadap makananuntuk menentukan nutrisi yng tepat untuk pasien

2beri dukungan kepada pasien untuk mendapatkan intake kaolri yang adekuat sesua dengan tipe tubuh dan pola aktivitasnya.agar terjdi keseimbangan antara kebituhan kalori edngan pemasukan kalori

3beri pasien makanan yang mengandung tinggi protein, tinggi kalori.untuk meningkatkan BB pasien kearah normal

4monitor catatan intake intake kandungan nutrisi pada makananmengukur apakah asien kebutuhan nutrisinya terpenuhi atau tidak.

Manajemen Gangguan Makan

1Tentukan kemajuan BB harian yang diharapkan bersama klien.dapat menilai keberhasilan dari peningkatan BB.

2monitor masukan kalori perharinyauntuk memastikan apakah pasie mengkonsumsi cukup kalori

3monitor pasien berkitan dengan makan, penurunan berat badan, dan kenaikan BB.untuk menentukan efektivitas dan keberhasilan terapi yang digunakan.

4anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitasnya sehinga bisa mendukung program kenaikan BB.kalori yang tersimpan bisa diubah sebagai cadangan dalam bentuk peningkatan masa otot.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (faktro fisik).a. TujuanSetelah dilakukan keperawatan selama 15 hari maka masalah nyeri akut dapat diatasib. Kriteria HasilNOC:Perawat mampu menurunkan tingkat nyeri, meningkatkan tingkat kenyamanan, dan mngontrol nyeri.Client Outcome Pasien mampu menggunakan sekala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri saat ini dan menentukan tingkat kenyamanan yang diinginkan. Pasien mampu menerangkan bagaimana nyeri yang tidak terukur dapat diatasi. Pasien mampu menampilkan ktivitas pemulihan dengan dilaporkannya penerimaan terhadap tingkat nyeri. Pasien berada dalam kecukupan mengenai istirahat dan tidurnya Pasien mampu mendemonsrasikan menejemen nyeri non farmakologi

c.Intervensi dan rasionalisasi (N!C)NoIntervensiRasionalisasi

1.Tentukan apakah pneyrinya itu saat pengkajian atau tidak . jika ia bantu pasien untukemnurunkkan nyerinya tersebut.intensitas, onset, durasi, dan peningkatan nyeri hendaknya dikaji untukmedpatkan data yang esensial..

2.Tanyakan kepada klien mengenai pengalaman nyeri yang pernah ia alami dan metode yang digunakan untuk menurunkanya.beberapa faktor penhambat dapat menghilangkan ekinginan klien untuk melaporkan neyri dan mengunakan obat analgesik.

3.Mintalah kepada klien untuk melaporkn lokasi, intensitas dengan mengunakan skala nyeri, dan kualitas nyeri.intensitas, lokasi dan kalitas nyeri hendaknya dilaporkan setelah prosedur tindakan untuk mengetahui keberhasilan treatmen

4.Eksplor kebutuhan pasien dengan obat anlgesik opioid dan non-opioid.intervensi pharmakologi merupakan alat utama sebagai penurun nyeri.

5.ajari pasien metode nonfharmakologi untuk menurunkan nyeri kliendigunakaan untuk sebagai suplemen dari metode phmakologik.

6.anjurjkan pasien untuk menggunakan obat analgesik sesua dengan yang dianjurkan.mencegah terjadinya penyalahgunaanobat

3. Kerusakan kemampuan menelan b.d penyumbatan mekanis (tumor)a. TujuanSetelah dilakukan keperawatan selama 10 hari maka masalah ketidakmampuan menelan dapat teratasib. Kriteria HasilNOC:Perawat mampu meningkatkan kemempuan menelan pasien.Client Outcome Pasien mampu mendemonstrasikan proses menelan yang efektive tanpa batuk atau tersedak. Pasien terbebas dari bahya aspirasic. Intervensi dan rasionalisasi (N!C)NoIntervensiRasionalisasi

1pastikan kesiapan pasien untuk makan. Pasien perlu diawasi , kemampuan mengikuti instruksi, mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak, dan mampu menggerakan lidah dalam mulutnya.jika salah satu dari faktro-faktor tersebut tidak ditemukan, maka bisa dipertumangkan untuk menghentikan pemberian makanan peroral dan menggunakan makanan enteral untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien

2kaji kemampuan klien untuk menelan denganmemposisikan jenmpol dan telunjuk pemeriksa pada laringelal proturberance. Minta klien untuk menelan rasakan kenaikan larink, minta klien untuk batuk, test refleks gag pada kedua sisi belakang pharingeal.secara normal waktu yang dibutuhkan bagi bolus untuk untuk berpindah dari tempat dimana refleks dipicu ke pintu esopfhagea adalah 1 detikl Klien dengan kecelakaan kardiovaskular dengan waktu transit(proses menelan)yang lebih lama.mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk berkembang ke arah pneumonia aspiration. Pasien bisa tersedak bahkan ketika masih mempuinyai gag refleks.

3observasi tanda-tanda yang berhubunagn dengan proses menelan (batuk, cegukan, kesulitan menahan air liur, penurunan kemampuan untuk mengerakan lidah, bicara yang pelan )semuanya merupakan tanda-tanda kerusakan kemampuan menelan

4.jika klien mempunyai gangguan menelan, jangan memberikan makanan sampai diagnosa yang sesuai ditegakan. Pastikan makanan yang sesuai dengan berkonsultasi dengan dokter untuk pemberian makanan enteral, kebanyakan dengan menggunakan PEG tube.makanan bagi pasien yang tidak bisa menelan dengan sempurn, dapat menyebabkan aspirasidan kemungkinan kematian. Makanan enteal lewat PEG tube pada umumnya sering digunakan sebab berdasarkan penelitan pasien dengan PEG tube mandpatkan peningkatan status gizi dan nutrisidan memungkinkan peningkatan kemampuan hidup.

5hindari pemberian makana cairan sampi paien mampu menelan secara efektiv.Tambahkan pengental cairan seperti madu, atau pudingpenggunaan pengenataldapat meningkatkan hidrasi dannn nutrisi

6.berikan latihan menelan sesuai dengan yang diresepkan oleh team disfagia. (menyentuh langit-langit dengan lidah, merangsang lengkung tonsil, dan langit-langit lunak denagn logam dingin cermin pemeriksan (rangsangan suhu), latihan gerakanm mulut.latihan menelan dapat meningkatkan kemampuan untuk menelan.

7sediakan makanan dalam kondisi tenangjauh dari rangsangan berlebihan, dekat dengan ruang makan yang ribut.lingkungan yang ramai dapat menurunkan mengunyah dan menelan.

8pastikn bahwa klien memiliki waktu yang cukup untuk makanpasien dengan gangguan menelan membutuhkan waktu 2-4 kali lebih lama dibanduing waktu makan orang normal.

9Cek rongga mulut untuk memastikan pengosongan setelah klien menyelesaikan makanan. Berikan perawatan mulut . jika perlu ambil sisa makanan yang terdapat dalam mulut.sisa makanan yang terselip dalam menyebabkan stomatitis, pembusikan gigi, kemungkinan aspirasi lebih lanjut.

10jaga posisitegak lurus 30-45 derajat.posisi tegak lurus mempertahankan makanan tetap didalam lambung sampai kosonng mencegah terjadinya refluks dan aspiras.

11awasi tanda-tanda aspirasi dan pneumonia.Auskultasi suara par setelah makan.Catat suara krakles atau wheezing dan peningkatan suhu.tanda-tanda tersebut menunjukan terjadinya pneumonia.

4. Defisit pengetahuan berhubungan dengan sedikitnya terpapar informasi mengenai kanker oesofagusa. TujuanSetelah dilakukan keperawatan selama 1 X 8 jam maka masalah defisit pengetahuan klien dapat diatasi.b. Kriteria HasilNOC:1) Perawat mampu memahamkan kepada pasien mengenai proses penyakit2) Perawat mampu memahamkan prosedur pengobatan terhadap penyakitnya.Client Outcome Pasien mampu menjelaskan kondisi penyakitnya,mengenali kbutuhan medikasi, dan mengerti pengobatanya.. Pasien mampu menerapkan cara-cara hidup sehat dengan gaya hidupnya. Mendata sumber informasi dapat digunakan untuk mendapatkan lebih banyak informasi dan dukungan setelah perpisahan.

c. Intervensi dan rasionalisasi (N!C)NoIntervensiRasionalisasi

Teaching Disease

1kaji tingkat pengetahuan pasien berhubuangan dengan penyakit spesifknyauntuk menentukan materi apa yang cocok buat pasien

2jelaskan tanda dan gejala yang diderita pasienpasien lebih waspad jika mengalami hal-hal tersebut

3jelaskan etiologi penyakit pasienagar pasien bisa melakukan tindakan dalam rangka pencegahan penyakitnya

4diskusikan tentang gaya hidup agar tdak terjadi komplikasi pada saat yang akan datang.banyak penyakit yang kammbuh atau bertambh buruk dengan gaya hidup yang salah.

Teaching Individual

1tentukan kebutuhan klien untuk belajarminat seseorang sangat mempengaruhi hasil pembelajaran seseorang

2kaji tingkat pendidikanpasienmasing-masing tingkat pendidikan memiiki cara yang unik dalam emmahami sesuatu.

3kaji faktor penghambat dalam belajarsetiap individu memiliki keunikan tersensiri daalm mempelajari sesuatu sehingga faktor penghambatnyapun berbeda-beda.

4libatkan klien dalam menentukan tujuan dari pembelajaranyapasien akan lebih patuh dalam melakasanakanhasil pembelajaranya.

5gunakan media gambar dalamm enerangkan suatu prosesvisualsasi sebuah proses akan lebih berbkas hasilnya.

DAFTAR PUSTAKAFisichela, Piero M.2009.Esophageal Cancer.eMedicine Specialties. Oncology. Carcinomas of the Gastrointestinal.Muttaqin, Arif. 2011.Gangguan Gastrointestinal Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : Salemba MedikaNanda. (2004). Nursing Diagnosis A Guide to Planning Care. Down load fromwww.Us.Elsevierhealth.Price, Sylvia Anderson & Wilson, Lorraine McCarty. (2005). Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor edisi bahasa Indonesia Huriawati Hartanto Ed.6. EGC. Jakarta. Smeltzer and Brenda. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah.Jakarata: EGC

14