7/25/2019 laporan_kehilangan

1/1

KEPALA

An.Ke ala Ke olisian Sektor Klari

-----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Jumattanggal

19 Februari 2016jam 09.15 WI telah datang ke Kantor Kepolisian sektor Klari

seorang Perempuanmengak! bernama"-------------------------------------------------------

#ama " Enur Nurhayati, SPD. SD

$empat tanggal %ahir " Karawang& '(-0'-19)1

Agama " Islam

*ekerjaan " *#S +*egawai #egeri Sipil,Alamat " l. !n!t Kertaasa& /$0 /W.05 Kel!rahan

Karawang K!lon Keamatan Karawang arat

Kab!paten Karawang.

$elah melaporkan kehilangan s!rat-s!rat penting 2 barang berharga lainna&

ber!pa "------------------1 + Sat! , !ah A$3 ank atas nama pemilik *elapor Enur

Nurhayati, SPD. SD!""

$erjadi pada hari Jumat $anggal 19 Februari 2016, Sekitar jam 0#.00 WI&-------------------4ilang dalam perjalanan dari Kara$an% sampai dengan K&ari---------------------------------------

Ses!ai engan %aporan *olisi 2 *engad!an #omor " LP'("12)1'**'2016'Se+tr K&ari.""""""""""

$anggal 19 Februari 2016""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

"""""emikian S!rat tanda *enerimaan *engad!an tentang kehilangan barang2 s!rat-s!rat

berharga ini dib!at !nt!k diperg!anakan seperl!na.----------------------------------------------------

KA S*K$ III

/6SII#

AI*$7 #/* (100')

Klari& 19 8ebr!ari '01(

$anda tangan *elapor

Enur Nurhayati, SPD. SD

(atatan -

1. Kebenaran isi laporan adalah tangg!ng jawab *elapor

'. S!rat Ini erlak! Selama 15 +%ima elas, hari sejak S!rat dikel!arkan

. S!rat ini b!kan sebagaw pengganti s!rat ang hilang& hana !nt!k peng!r!san