laporan program peningkatan mutu dan keselamatan …rsulin.kalselprov.go.id/laporanpmkp.pdf ·...

Semester I Tahun 2019

RSUD ULIN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

LAPORAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

1

SAMBUTAN

KETUA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah,SWT karena atas rahmatNya Laporan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin

semester I periode 2019 telah dapat diselesaikan. Laporan ini berisikan kumpulan dari

program kegitan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

Banjarmasin yang menjangkau keseluruh unit kerjadi Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

Banjarmasin. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukan

koordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/bagian, keperawatan, penunjang

medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit / instalasi pelayanan.

Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah

Ulin Banjarmasin semester I periode 2019 ini diharapkan dapat menjadiacuan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien semester I periode 2019 berikutnya.

Akhir kata, kami dari Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang

telah membantu terlaksananya seluruh program dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin sehingga tersusunnya laporan Peningkatan

Mutudan Keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin semester I

Januari-Juni tahun2019. Semoga dengan adanya laporan ini kita dapat meningkatkan mutu

layanan Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

Ketua

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasen

dr. Weny Sekardyati,Sp.Em

NIP. 19780124 2000701 2 012

2

DAFTAR ISI

Hal

SAMBUTAN KETUA PMKP ...................................................................................... 1

DAFTAR ISI ................................................................................................................ 2

BAB I PENDAHULUAN .............................................................................. 3

BAB II KEGIATAN ....................................................................................... 5

BAB III PEMBAHASAN ................................................................................ 13

BAB V PENUTUP .......................................................................................... 49

3

BAB I

PENDAHULUAN

A. .LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin telah menetapkan untuk mengikuti

program Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi1 yang dilenggarakan

olehKomisi Akreditasi RumahSakit (KARS). Salah satu penilaian dalam kelompok

standar manajemen rumah sakit dari program akreditasi SNARS Edisi 1 adalah

peningkatanmutu dankeselamatanpasien.Dalamrangkameningkatkan mutu pelayanan

pasien dan menjamin keselamatan pasien maka Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

Banjarmasin mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasienyang

menjangkau ke seluruh unit kerjayang terkait yang nantinya dipakai sebagai ukuran

kinerja pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasindan sebagai

manajemen kontrol untuk pengambilan keputusan.

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin bersama sama dengan

pimpinan unit pelayanan dan pimpinan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran

mutu disetiap unit pelayanan ataupun unit kerja dan menetapkan mutu pelayanan

prioritas Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin periode tahun 2019. Berdasarkan

hasil rapat koordinasi Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin, Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

Banjarmasin dan pimpinan – pimpinan unit pelayanan dan unit kerjadiRumah Sakit

Umum Daerah Ulin Banjarmasin, maka ditetapkan indikator mutu yang dilakukan

pengukuran mutu. Dari indikator mutu yang telah ditetapkan terdiri dari indikator

muturumah sakit , indikator mutu prioritas Syaitu pelayanan Kardiologi dan Kedokteran

Vaskuler,dan indikator mutu unit kerja. Dalam proses pengukuran indikator mutu Rumah

Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin ini dikelompokkan menjadi 3 yaitu indikator

mutu area klinis , indikator mutu area manajemen dan indikator mutu keselamatan

pasien. Setiap indikator dibuat profil indikatornya oleh komite PMKP bekerja sama

dengan unit terkait. Pengumpulan data dilakukan oleh Penanggung Jawab Data unit

terkait. Pemantauan data dilakukan oleh unit kerja / instalasi

masingmasingyaitusupervisioleh kepala instalasi/unit. Selain pemantauan yang dilakukan

oleh instalasi/ unit kerja masing masing, pemantauan juga dilakukan melalui

supervisi dan validasi data oleh anggota komite PMKP.

Validasi data dilakukan oleh anggota komite PMKP dengan cara melakukan validasi

terhadap 20% sampel. Penetuan jumlah sampel yang akandinilai dilakukan dengan

4

systematic random sampling yaitu jumlah populasi dibagi jumlah sampel hasilnya

dijadikan kelipatan dalam pengambilan sampel. Dilakukan analisa dengan sumber data

tentang indikator yang divalidasi. Hasil validasi dibandingkan dengan hasil analisa

kemudian dikali 100%. Apabila didapatkan hasil > 90% maka data dikatakan valid.

Standar capaian dari indikator mutu yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum

Daerah Ulin Banjarmasin diambil dari referensi nasional seperti Kepmenkes no 129

tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, dari capaian/standar yang

ada di SISMADAK dan dari keputusan Kepala Instalasi / Unit terkait. Laporan hasil

analisa data semua indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin

dilakukan oleh unit terkait bekerjasama dengan komite PMKP Rumah Sakit Umum

Daerah Ulin Banjarmasin.

Data indikator mutu yang telah ditetapkan dikumpulkan oleh Instalasi/ Unit terkait

sejak bulan Januari-Maret 2019. Semua data indikator mutu dilakukan analisa dan

ditampilkan dalam bentuk grafik-grafik. Hasil analisa data indikator mutu yang termasuk

dalam indikator mutu nasional RS dilakukan banchmarking dengan SISMADAK.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Tergambarnya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum

Daerah Ulin Banjarmasin

2. Tujuan Khusus

a. Dilakukan evaluasi peningkatan mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

Banjarmasin melalui pemantauan indikator mutu yang telah ditetapkanyang

dilakukan oleh setiap unit.

b. Dilakukan evaluasi program keselamatan pasien dengan pemantauan insiden

keselamatan pasien.

c. Didapatkan rekomendasi dari Dewan Pengawas Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

Banjarmasin mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien

di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

5

BAB II

KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAREAH ULIN BANJARMASIN

PERIODE BULAN ANUARI-MARET 2019

A. KEGIATAN POKOK

Kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin

dimulai bulan Januari tahun 2019. Kegiatan pemantauan ini akan berkesinambungan.

Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

I. Indikator Mutu Nasional

a. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

3. Penundaan Operasi Elektif

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

5. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)

6. Kematian Pasien IGD

7. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

b. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

2. Kepuasan Pasien dan Keluarga

3. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

4. Keterlambatan Pelayanan Ambulans Rumah Sakit

5. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan

6. Keterlambatan Respon Genset

7. Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

c. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien

Rawat Inap

2. Kepatuhan Cuci Tangan

3. Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

4. Kepatuhan Identifikasi Pasien

5. Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan

6. Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Assosiated

Penuomonia/VAP)

7. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

6

II. Indikator Mutu Area Prioritas

a. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotilik) Dalam

Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit

2. Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Laboratorium Cito Pasien Jantung

b. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

1. Kejadian Tidak Berfungsinya Alat Defibrilaor di IGD

c. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kejadian Tidak Dilaporkannya Nilai Kritis Hasil Laboratorium Pasien Jantung

2. Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Kateterisasi Pasien

Jantung

II. Indikator Unit Kerja

1. Instalasi Gawat Darurat : Kemampuan menangani life saving di gawat darurat /waktu

tanggap pelayanan

2. Instalasi Rawat Jalan : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

3. Instalasi Rawai Inap : Jam pulang pasien rawat inap

4. Instalasi Bedah Sentral :

a.Waktu tunggu operasi elektif

5. Ruang Bersalin :

a.Kejadian kematian persalinan ibu karena perdarahan post partum

b.Kejadian kematian ibu karena pre eklampsia

6. Instalasi Rawat Intensif :

Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

7. Instalasi Radiologi : Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

8. Laboratorium Patologi Klinik:

a.Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

b.Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium pasien jantung

c..Kejadian tidak dilaporkannya hasil laboratorium cito pasien jantung

9. Instalasi Farmasi : Waktu tunggu pelayanan obat jadi

10. Instalasi Gizi : Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

11. Instalasi Bank Darah : Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

12. Instalasi Rekam Medik

a. Kelengkapan pengisian rekam medis 2 X 24 jam setelah pasien selesai pelayanan

rawat inap.

b. Kepatuhan kelengkapan pengisian informed consent

c.Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

13. Instalasi Sanitasi : Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit

7

14.Instalasi Ambulans : Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di

rumahsakit

15.Instalasi Pemulasaraan Jenazah : Kecepatan pelayanan penjemputan jenazah dari ruangan

16.Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit : Kecepatan waktu menanggapi kerusakan

alat

17.Instalasi Hemodialisa : Tindakan elektif hemodialisa elektif terlayani sesuai jadwal

18.Instalasi Medical Check Up : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

19.Instalasi Kerjasama Pihak Ketiga : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

20.Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)

21.Instalasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit : Kecepatan penanganan

laporan kecelakaan kerja di Rumah Sakit

22.Instalasi Pengaduan Masyarakat : Penanganan pengaduan langsung yang diselesaikan di

tempat

23.Instalasi Geriatri : Jam buka pelayanan sesuai ketentuan

24.Instalasi Anestesi :

a.Persetujuan tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum dilakukan induksi

b.Lembar edukasi tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum dilakukan induksi

c.Tidak ada kejadian salah penempatan ETT yang berakibat adanya kejadian sentinel

d.Tidak ada kejadian gigi tanggal,trauma wajah dan oral akibat tindakan intubasi

e.Kejadian gagal intubasi

f.Tidak ada kejadian blok total spinal

g.Penggunaan obat dan bahan habis pakai anestesi sesuai dengan formularium nasional

25.Instalasi Laundry: Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap

26.Instalasi Psikologi : Drop Out Pasien Terapi Perilaku

27.Ruang Rawat Inap (Hemato Onkologi Anak ) : Remisi total pasien ALL post induksi

28..Bidang Diklat : Persentasi Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun

29.Ruang Bayi:

a.Angka kematian BBLASR

b.Bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD

30.Instalasi Pengolah Data Elektronik : Keterlambatan penanganan kerusakan

hardware/jaringan

31.Instalasi CSSD

a. Tidak ada kesalahan sterilisasi

b. Tidak adanya kegagalan sterilisasi dilihat dari uji kimia

32.Instalasi PKRS : Kecepatan pelayanan permintaan brosur

33. Instalasi Logistik : Kecepatan pelayanan permintaan blangko cetak

34. Instalasi Diagnose Intervensi Kardiovaskuler : Ketidaklengkapan Pengisina Formulir

Informed Consent Pasien Kateterisasi Jantung.

8

B.KEGIATAN

1. Menetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Ulin Banjarmasin, sesuai dengan keputusan Direktur.

2. Membuat konsep regulasi yaitu Kebijakan, Pedoman, Panduan serta program kerja

seluruh kegiatan Peningkatan Mutu danKeselamatan Pasien Rumah Sakit Umum

Daerah Ulin Banjarmasin yang ditetapkan oleh direktur.

3. Melakukan sosialisasi tentang Kebijakan, Pedoman, Panduan dan Program Kerja

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada seluruhstafdi

seluruhunitpelayanandanunitkerjayangadadi Rumah Sakit Umum Daerah Ulin

Banjarmasin

4. Membuat usulan anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin untuk mengikuti pelatihan eksternal

PMKP yang diselenggarakan oleh KARS

5. B e r s a m a d e n g a n b i d a n g d i k l i t menyelenggarakan pelatihan

Penanggungjawab Data (PJ) data, workshop Analisa dan Validasi Data dan pelatihan

PMKP internal untuk seluruh penanggung jawab (PJ) data dan seluruh staf rumah sakit

yang terlibat dalam kegiatan PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin

secara bertahap.

6. Melakukan sosialisasi tentang pelaporan insiden keselamatan pasien di semua unit kerja


7. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan

8. Melakukan validasi data yang dikumpulkan oleh penanggungjawab data data unit dan

melakukan pengolahan analisa data bersama sama dengan instalasi/unit kerja

terkait di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin.

9. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing masing instalasi

/ unit kerja.

10. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Data hasil pemantauan indikator mutu rumah sakit dicatat oleh petugas unit terkait

dalam sensus harian, direkap oleh penanggung jawab data unit, di supervisi oleh kepala

Instalasi / unit kerja terkait, di validasi oleh anggota Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Ulin Banjarmasin. Validasi data

9

dilakukan apabila ada indikator mutu mutu dan perubahan PJ data. Analisa data dilakukan

oleh unit terkait bekerjasama dengan Komite PMKP.

Analisa data dilengkapi dengan improvement program dengan tehnik analisa

tulang ikan (fish bone analyse) Hasil analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang

kemudian akan dilaporkan kepada Direktur dalam bentuk Laporan Semester.

10

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DANKESELAMATAN PASIEN KOMITE PMKP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

2019

NO

PROGRAM KERJA BULAN

Januari Februari Maret April Mei Juni

1

Usulan Kebijakan

PMKPRSUD ULIN

SK No 188.4/084/Kep-KUM/2019 , Tanggal 4 Januari 2019 tentang Penetapan Kebijakan PMKP RSUD Ulin

2

Penetapan SK Komite

PMKPRSUD Ulin

SK No 188.4/030/Kep-KUM/2019, tanggal 5 Januari 2019 tentang Komite PMKP RSUD Ulin

3

Penyusunan Pedoman PMKP

SK No 188.4/093/Kep-KUM/2019 , Tanngal 7 Januari 2019 tentang Pedoman PMKP RSUD Ulin

4.

Penetapan Area Prioritas

PMKP RSUD Ulin

Rapat tanggal 7 Januari

2019 SK No 188.4/090//Kep-

KUM/2019 tanggal 14 Januari 2019 tentang

Kebijakan Penetapan Area Prioritas

PMKP

5. Rapat Pleno Penetapan

Indikator Mutu RS, Unit

(KomitePMKP,

Direktur,KaBid,KaInst,

KaUnit,Tim PPI,Komite

Medik,Komite Keperawatn,

Komite Nakes Lainnya)

Rapat tanggal 10 Januari

2019 1. SK No 188.4/090//Kep-

KUM/2019 tanggal 14 Januari 2019 tentang Kebijakan Penetapan Area Prioritas PMKP

2. SK No ....... tanggal 14 Januari 2019 tentang Indikator Mutu

RS 2019

11

5

Penetapan Penanggungjawab

dan Validator Indikator Mutu

RSUD Ulin

SK No 188.4/094/Kep-KUM/2019, Tanggal 12 Januari 2019 tentang Penetapan

Penanggungjawab dan

Validator Indikator Mutu

RSUD Ulin

6

Penetapan Panduan Manajemen

Resiko

SK No 188.4/ 0/Kep-KUM/2019, tgl Januari 2019 tentang Penetapan Panduan

Menajemen Risiko RSUD

Ulin

7

Pelatihan PMK P eksternal (Semarang, Jakarta,Medan)

: 20-21 Des 2018

6-7 Februari 2019

20-21 Februari

2019

20-21 Juni 2019 di

Jakarta 2 orang

9

Pelatihan PJ Data PMKP

28 Februari 2019 27 Maret 2019

10

Supervisi Komite PMKP

bersama Kepala Unit Kerja ke

Unit Kerja


11 Evaluasi terhadap

5 PPK Kardiologi (sebagai

indikator pelayanan prioritas

RS)

25 Feb s/d 9

Mar2019

12 Pengumpulan Data indikator

mutu RS oleh PJ Data

Pengumpulan Data perhari

Pengumpulan Data

perhari

Pengumpulan Data

perhari

Pengumpulan

Data perhari

Pengumpulan Data

perhari

Pengumpulan Data

perhari

12

11 Pelaksanaan Supervisi Data

dan Keselamatan Pasien

Oleh Direksi Ka Instalasi dan

Komite PMKP


12

Melaksanakan Benchmark

Data

Indikator Mutu Nasional

Benchmark Data

Indikator Mutu

Nasional

Benchmark Data

Indikator Mutu

Nasional

Benchmark

Data

Indikator Mutu

Nasional

Benchmark Data

Indikator Mutu

Nasional

Benchmark Data

Indikator Mutu

Nasional

13

Pelaksanaan Validasi Data oleh Komite PMKP

Validasi Data oleh

Komite PMKP

Validasi Data oleh

Komite PMKP

Validasi Data

oleh Komite PMKP

Validasi Data

oleh Komite

PMKP

Validasi Data oleh

Komite PMKP

14 Pelaksanaan Survey Budaya

keselamatan

Pelaksanaan

Survey Budaya

keselamatan

Pelaksanaan Survey

Budaya keselamatan

15

Analisa Data dan Evaluasi

indikator mutu

Analisa

Data dan

Evaluasi

indikator

mutu

16

Penyampaian Laporan

Kegiatan

PMKP Trimester I tahun

2019kepada Direktur

Penyampaian

Laporan

Kegiatan

PMKP

Trimester I

tahun

2019kepada

Direktur

14

BAB III

HASIL KEGIATAN

I. PENGUKURAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU

A. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Interpretasi :

Kepatuhan terhadap clincal pathway menggambarkan terselenggaranya

standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis,

mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang

tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga

menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik

yang berbasis bukti.Berdasarkan grafik diatas menunjukkan kepatuhan terhadap

clincal pathway sudah sesuai standar, Hanya Bulan Mei terjadi penurunan

sedikit.

jan feb mar apr mei jun

target 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

capaian 96.57% 96.29% 95.10% 100.00% 79.07% 100.00%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

target capaian

Kepatuhan

terhadap Clinical

Pathway

Kebijakan :

- SPO Clinical Pathway

Faktor Individu:

Konsistensi pengisian

Clinical Pathway oleh

Profesional Peberi Asuhan

Tim dan organisasi:

- Komite medis mengadakan

pertemuan rutin dengan KSM

untuk melakukan evaluasi

Clinical Pathway

Lingkungan:

Monitor ketersediaan

format Clinical Pathway

di setiap unit pelayanan

Metode:

Monitoring dan evaluasi

pelaksanaan clinical

pathway

Sarana:

Format Clinical

Pathway

15

Rekomendasi :

Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan asuhan pasien sesuai

dengan clincal pathway yang ditetapkan rumah sakit.

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

Interpretasi :

Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis bertujuan untuk

mendapatkan gambaran kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu

memberikan pelayanan medis kepada pasien yang menjadi tanggung

jawabnya, dengan standar capaian adalah 80%

Berdasarkan grafik diatas kepatuhan jam visite dokter spesialis pada bulan

Januari-Juni 2019 sudah sesuai standar, namun terjadi penurunan pada bulan

Maret dan Juni 2019 dengan capaian dibawah standar. Hal ini disebabkan karena

jumlah dokter sub spesialis yang terbatas sehingga beban kerja cukup tinggi.

Dokter sub spesialis yang jumlahnya terbatas harus memberikan pelayanan di

Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap dan Bedah Sentral maupun unit tindakan

lainnya sehingga terlambat melakukan visite.


target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

capaian 89.51% 88.48% 83.14% 91.22% 90.49% 85.56%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

target capaian

SARANA

- Melengkapi fasilitas alat

medis

-

FAKTOR

INDIVIDU/MANUSIA

-Terbatasnya ketenagaan

dokter spesialis

- Melakukan tugas Luar

- Banyaknya tugas/tindakan

pelayanan baik rawat

jalan/inap

Team dan organisasi:

- Penambahan tenaga

dokter sub spesialis

- Diaturnya jadwal

pada saat dokter

spesialis sedang

tugas luar

METODE

- Sosialisasi SPO jam

visite dokter

- Edaran di setiap

KSM

KEBIJAKAN

-SPO jam visite dokter

-Edaran jam Visit

LINGKUNGAN

-Supervisi jam visit dokter

spesialis

Menurunya Kepatuhan

Jam Visite Dokter

Spesialis

16

Rekomendasi :

a.Melakukan sosialisasi tentang ketetuan jam visite kepada para DPJP

b.Mengupayakan formasi penambahan dokter sub spesiaalis sehingga mampu

melayani sesuai kasus yang ada

3. Penundaan Operasi Elektif

Interpretasi :

Ketepatan dan kecepatan penangana mengindikasikan keefektifan dan efisiensi

waktu tunggu operasi. Indikator mutu penundaan operasi elektif pada grafik

diatas menunjukkan kasus penundaan operasi elektif masih belum sesuai

standar 5 %, meskipun ada kecendurungan penurunan dari bulan Januari

2019 namun rata-rata masih belum memenuhi standar. Untuk menganalisa

penyebab angka penundaan operasi yang belum sesuai standar dibuat suatu

diagram tulang ikan sebagai berikut

FISHBONE

Rekomendasi :


target 5% 5% 5% 5% 5% 5%

capaian 23.98% 9.05% 18.59% 13.58% 0.98% 7.41%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Penundaan Operasi Elektif

target capaian

SARANA

-Alat rusak

-Ruangan kamar op rusak

-Air tidak mengalir(PDAM

dalam perbaikan)

FAKTOR

INDIVIDU/MANUSIA

- Penurunan kondisi

umum pasien

- Perbaikan kondisi

umum pasien

Team dan organisasi:

1.Monitor kelayakan alat

dikamar operasi secara berkala

2.Koordinasi dengan pihak

terkait apabila ada kerusakan

kamar operasi

3.Mencek secara berkala

ketersedian/penampungan air

4.Koordinasi dengan seluruh

tim,manajemen,dan pihak terkait

untuk kelancaran

operasi,sarana,dll.

METODE

Edukasi keluarga adanya

penundaan operasi elektif

KEBIJAKAN

-SPO penundaan pasien operasi

elektif

-sosialisasi SPO

LINGKUNGAN

Monitor/observasi kondisi

pasien

Penundaan pasien

operasi elektif

17

Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar angka penundaan

operasi elektif sesuai standar maka perlu dilakukan upaya :

a. Pemenuhan sarana :

- Memonitor kelayakan alat dikamar operasi secara berkala

- Berkoordinasi dengan pihak terkait apabila ada kerusakan dikamar operasi

- Melakukan pemeriksaan/inspeksi secara berkala ketersedian/penampungan air

b. Sumber Daya Manusia

- Berkoordinasi dengan semua pihak dan terkait untuk kelancaran jalanya operasi.

- meningkatkan SDM yang ada di rumah sakit khususnya untuk ruangan kamar

operasi

c. Prosedur:

- Sosialisasi SPO Penundaan waktu operasi elektif. Penjadwalan operasi

terintegrasi dari ruang rawat inap

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Interpretasi

Indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) bertujuan untuk

mengetahui waktu tunggu pelayanan pasien di rawat jalan sehingga

terselenggaranya pelayanan poliklinik pada hari kerja yang mudah da ncepat diakses

oleh pasien.WTRJ ini penting karena berakitan dengan kepuasan pasien terhadap

pelayanan rumah sakit. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI

129/Menkes/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu

tunggu rawat jalan adalah ≤ 60 menit. Berdasarkan grafik diatas didapatkan

bahwa waktu tunggu rawat jalan sudah sesuai standar, namun terjadinya penurunan

dibulan maret dengan angka 99,80% hal ini dikarenakan adaptasi perubahan system

admisi pasien rawat jalan. Namun pada bulan April – juni waktu tunggu rawat jalan

sudah kembali sesuai standar.


target 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

capaian 100.00% 100.00% 99.80% 100.00% 100.00% 100.00%

99.70%

99.75%

99.80%

99.85%

99.90%

99.95%

100.00%

100.05%

Waktu Tunggu Rawat Jalan

target capaian

18

Rekomendasi :

Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelyanan

pendaftaran pasien rawat jalan sesuia SPO, melakukan asuhan pasien rawat jalan

sesuai SPO dan melakukan inovasi prosedur pendaftaran menggunakan tehnologi

informasi terkini.


Interpretasi

Indikator mutu emergency respon time ≤ 5 menit menggambarkan tingkat

keselamatan pasien gawat darurat secara eksponensial berbanding lurus dengan

waktu yang dibutuhkan pasien sehingga mendapatkan pertolongan medi yang tepat.

Tujuan pemilihan ini agar terselenggarapelayanan yang cepat, responsif, dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat. Berdasarkan grafik hasil analisa data indikator

mutu Emergency Respon time ≤ 5 menit sesuai standar yaitu 100%.

Rekomendasi :

Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan asuhan pasien

IGD sesuai dengan SPO yang ditetapkan rumah sakit.

6. Kematian Pasien IGD


target 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

capaian 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).

target capaian


standar 0.20% 0.20% 0.20% 0.20% 0.20% 0.20%

capaian 0.80% 1.58% 0.81% 1.28% 1.00% 1.75%

0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

Kematian Pasien IGD

standar capaian

19

Interpretasi :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI 129/Menkes/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, waktu kematian pasien IGD <24 jam adalah

≤ 2 ‰. Satuan angka kematian pasien IGD di SISMADAK adalah % sehingga capaian

angka kematian IGD Januari-Juni 2019 dipandang belum bisa digunakan untuk

pengukuran mutu pelayanan IGD.

7. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Interpretasi :

Capaian indikator mutu Infeksi Daerah Operasi masih diatas 2 % dibulan jan-

april sehingga belum sesuai standar .Berdarakan surveilan IPCN, tingginya

infeksi daerah operasi terjadi pada pasien post operasi sectio caesaria. Untuk

menganalisa penyebab angka Infeksi Daerah Operasi yang belum sesuai

standar, namun pada bulan mei dan juni 2019 angka Infeksi Daerah Operasi

sudah terjadi penurunan/sesuai standar. Komite PMKP dan Komite PPI telah

melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan peningkatan mutu dan

pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit berupa supervisi, rapat

bersama dan membuat analisa dengan diagram tulang ikan sebagai berikut :


standar 2% 2% 2% 2% 2% 2%

capaian 3.40% 3.30% 8.50% 3.94% 1.58% 1.40%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

HAIs IDO

20

Rekomendasi :

Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar angka Infeksi

daerah Operasi sesuai standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-perbaikan

sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :

a. Sarana

- Pegaturan aliran udara, suhu, kelembaban sesuai standar PPRA

- Pemeliharaan alat pendingin udara secara ruitn

- Penyediaan blade operasi sesuai kebutuhan Instalasi Bedah Sentral

- Penambahan fasilitas cuci tangan (hand rub, sabun, wastafel ruangan,

tissue)

- Penyediaan Alat Pelindung Diri di ruang rawat inap dan OK sesuai

kebutuhan

- Penyediaaan fasilitas untuk memandikan pasien di ruang rawat inap atau

ruang bersalin

- Penambahan alat perawatan luka

- Penambahan sarana penyimpanan alat kedokteran

- Penyediaan alat dan linen operasi secara tertur dengan jumlah sesuai

kebutuhan

b. Sumber daya manusia :

- Penambahan tenaga kesehatan di Instalasi Bedah Sentral meliputi dokter,

perawat bedah, penata anestesi dan staf pegelola alat kesehatan dan linen

- Penambahan tenaga di Instalasi CSSD dan Instalasi Laundry

- Peningkatan kapasitas dan kompetensi SDM melalui pendidikan dan

pelatihan

c. Prosedur :

- Pemberian antibiotik sesuai standar

- Kepatuhan prosedur pre operasi : memandikan pasien, pemakaian clipper

21

- Pelaksanaan perawatan luka yang aseptik dan penggantian korset pasien

post operasi sesuai SPO

- Pemeriksaan kultur pada kejadian IDO

- Tata kelola sarana kamar operasi sesuai standar meliputi pemantauan

aliran udara, suhu, kelembaban

- Pembuatan PDSA tentang kepatuhan cuci tangan oleh Komite PPI dan

antibiotic profilaksis oleh Komite PPRA

8. HAIs HAP

Interpretasi :

Indikator mutu HAIs HAP bertujuan untuk mendukung upaya pencegahan dan

pengendalian infeksi rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 1.00 permil.

Berdasarkan grafik diatas kejadian Pneumonia masih sesuai standar.

Rekomendasi :

- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan

sesuai SPO.

- Surveilan secara rutin oleh IPCN dan IPCLN agar upaya pencegahan dan

pengendalian infeksi rumah sakit berjalan dengan baik

9. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Interpretasi


standar 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00

capaian 0.70 - - - 0.69 -

-

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

1.20

HAIs HAP


target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

capaian 72.73% 76.92% 100.00% 86.36% 72.22% 90.00%

0%20%40%60%80%

100%120%

kecepatan respon terhadap komplain

target capaian

22

Berdasarkan grafik indikator kecepatan respon terhadap komplain diatas terlihat

belum mencapai standar. Hal ini disebabkan karena petugas Instalasi Pengaduan

Masyarakat harus berkoordinasi dengan unit kerja, bidang atau bagian terkait dengan

materi pengaduan yang ada. Untuk menganalisa penyebab belum tercapainya standar

kecepatan respon terhadap komplain, dibuat diagram tulang ikan sebagai berikut :

Rekomendasi :

Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar angka kecepaan

respon terhadap komplain sesuai standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-

perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :

a. Sarana

- Peningkatan sarana Instalasi Pengaduan Masyarakat berupa penyediaan buku

atau formulir komplain

- Peningkatan saranan untuk meningkatkan kenyaman pasien di ruang

pengaduan masyarakt.

- Penyediaan sarana rumah sakit untuk pasien berkebutuhan khusus

- Monitoring lingkungan rumah sakit sehingga tercipta suasana lingkungan

yang nyaman dan aman untuk pasien/keluarga

b. Sumber Daya Manusia

- Peningkatan kapasitas sumber daya manusia di Instalasi Pengaduan

Masyarakat memalui pendiikan dan pelatihan sehingga petugas penangan

komplain memunyai kompetensi :

- Bersikap netral, tidak memihak pasien, keluarga pasein maupun rumah sakit

- Berpenampilan rapi , bersikap ramah, komunikatif dan agresif dalam

koordinasi.

- Mendengarkan dan menghargai pendapat pasien /kelaurga pasien

- Melakukan komunikasi dan informasi efektif dengan pendekatan persuasive

pada pasien dan keluarga

- Koordinasi segera dengan bidang terkait materi komplain

- Jaga kerahasian pasien

c. Prosedur :

23

- Kepatuhan pelaksanaan SPO Penanganan Pengaduan Pasien/Keluarga

- Sosialisasi panduan manajemen komplain

- Pelaksanaan alur penyampaian dan penyelesaian komplain yang berjenjang

- Pembentukan tim reaksi cepat penanganan komplain

- Membuka jalur penyampaian komplain dengan teknologi informasi dan

elektronik lainya.

- Melakukan edukasi prosedur dan peraturan yang berlaku kepada pasien dan

keluarga untuk mempercepat pemahaman

10. Kepuasan Pasien dan Keluarga

Interpretasi :

Kepuasan adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang yang merupakan

hasil dari membandingkan pelayanan yang diberikan dengan harapan merujuk pada

KEP/25/M.PAN/2/2004 Berdasarkan garfikdiatas tamapak kepuasan pasien sudah

mencapai standar. Kepuasan pasien merupakan sebuah pencapaian rumah sakit

dalam memberikan pelayanan prima.

Rekomendasi :

- Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan pelayanan sesuai

SPO.

- Instalasi Pengaduan Masyarakat menambah indikator mutu dalam Standar

Pelayanan Minimal yang belum tercapai

10. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS


target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

capaian 98.00% 98.00% 98.00% 98.00% 98.00% 98.00%

97%

98%

98%

99%

99%

100%

100%

101%

Kepuasan Pasien dan Keluarga

target capaian

24

Interpretasi

Indikator mutu Kepatuhan terhadap penggunaan formularium nasional

menggambarkan efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN sehingga terwujudnya

penyelenggaraan system pelayanan kefarmasian berbasis mutu dan

keselamatanpasien. Kepatuhan penggunaan FORNAS sudah sesuai dengan standar.

Kondisi ini diharapkan dapat dipertahankan.

Rekomendasi :


SPO.

- Instalasi Farmasi menambah indikator mutu dalam Standar Pelayanan Minimal

yang belum tercapai

11.Keterlambatan Pelayanan Ambulans Rumah Sakit

Interpretasi :

Berdasarkan grafik indikator diatas terlihat Keterlambatan Pelayanan Ambulans

Rumah Sakit belum mencapai mencapai standar. Untuk menganalisa penyebab belum

tercapainya standar kecepatan respon terhadap komplain, dibuat diagram tulang ikan

sebagai berikut :


standar 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00% 80.00%

capaian 98.89% 99.40% 99.49% 99.57% 99.51% 99.05%

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS

standar capaian


target 0% 0% 0% 0% 0% 0%

capaian 7.50% 0.00% 13.51% 1.67% 10.00% 0.00%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

Keterlambatan Pelayanan Ambulance di RS

target capaian

25

Rekomendasi :

Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar Keterlambatan

Pelayanan Ambulans Rumah Sakit sesuai standar maka perlu dilakukan upaya

perbaikan-perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :

a. Sarana :

- Pemeliharaan mobil ambulan dan peralatannya secara berkala

- Peningkatan kerjasama dengan pihak di luar rumah sakit untuk pemeliharaan

ambulan

b. Sumber Daya Manusai :

- Penambahan tenaga di Instalasi Ambulan sesuai beban kerja

c. Prosedur :

- Dilakukan review regulasi pelayanan ambulans

- Dilakukan review dan sosialisasi SPO pelayanan ambulan dan sosialisas

- Sosialisasi SOP

- Pelaksanaan monitoring kesiapan unit ambulan secara berkala

11.Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan


target 0% 0% 0% 0% 0% 0%

capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

26

Interpretasi :

Berdasarkan grafik indikator diatas terlihat Keterlambatan Waktu Penanganan

Kerusakan Hardware/Jaringan sudah mencapai standar.

Rekomendasi :


SPO.

- Instalasi Pengolah Data Elektronik menambah indikator mutu lain untuk

meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Pengolah Data Elektronik.

12.Keterlambatan Respon Genset

Interpretasi :

Berdasarkan grafik indikator diatas terlihat indikator mutu Keterlambatan Respon

Genset sudah mencapai standar.

Rekomendasi :


sesuai SPO.

- Instalasi Pemelihraan Sarana Rumah Sakit menambah indikator mutu lain

dalam Standar Pelayanan Minimal untuk meningkatkan mutu pelayanan


target 0% 0% 0% 0% 0% 0%

capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Keterlambatan respon time genset

target capaian

27

13.Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Alat

Interpretasi


SPO.

- Instalasi Pemelihraan Sarana Rumah Sakit menambah indikator mutu lain dalam

Standar Pelayanan Minimal untuk meningkatkan mutu pelayanan

14. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien

Rawat Inap

Interpretasi :

Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap

merupakan indikator keselamatan pasien, belum mencapai standar 100%. Untuk

menganalisa penyebab belum tercapainya standar indikator mutu kepatuhan upaya

pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap, dibuat diagram tulang

ikan sebagai berikut


target 0% 0% 0% 0% 0% 0%

capaian 2.85% 2.31% 2.53% 3.49% 6.32% 6.43%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat

target capaian


target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

capaian 99.16% 99.70% 98.54% 98.88% 100.06% 100.29%

98%

98%

99%

99%

100%

100%

101%

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap

target capaian

28

Rekomendasi :

Berdasarkan diagram tulang ikan yang telah dibuat maka agar indikator mutu

kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh di rawat inap sesuai

standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-perbaikan sarana, sumber daya

manusia dan prosedur yaitu :

a. Sarana :

- Perbaikan tempat tidur masih ada yang rusak/tidak Pagar pengamannya

- Perbaikan roda tempat tidur/brankar yang sudah aus/lepas bantalan karetnya

b. Sumber daya manusia

- Peningkatan kesadaran perawat terhadap skrining pasien resiko jatuh

- Peranan Kepala unit kerja / ruangan untuk memonitor pelaksanaan skrining

pasien resiko jatuh

c. Prosedur :

- Peningkatan koordinasi unit kerja dengan Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah

Sakit untuk perbaikan pagar pengaman dan roda tempat tidur/brankar

- Peningkatan koordinasi unit kerja dengan dengan Instalasi Kesehatan dan

keselamatan Kerja Rumah Sakit untuk manajemen faktor-faktor resiko di

lingkungan rumah sakit.

- Monitoring kepatuhan pelaksanaan skrining pasien resiko jatuh di semua unit

pelayanan

- Edukasi kepada petugas dan keluarga pasien di setiap unit kerja tentang

pencegahan pasien resiko jatuh

- Edukasi petugas kepada keluarga pasien untuk meninkatkan pemahaman dan

kesadaran keluarga untuk berperan serta dalam pencegahan cedera pada pasien

resiko jatuh

- Monitor kualitas pagar pengaman/roda tempat tidur/brankar

29

15. Kepatuhan Cuci Tangan

Interpretasi :

Target capaian ndikator mutu kepatuhan cuci tangan tahun 2019 sebesar 90%.

Berdasarkan grafik diatas kepatuhan cuci tangan belum mencapai standar,

Terdapat peningkatan kepatuhan cuci tangan sejak bulan Februari 2019 namun

masih belum mencapai standar. Untuk menganalisa penyebab belum tercapainya

standar indikator mutu kepatuhan cuci tangan, dibuat diagram tulang ikan

sebagai berikut

Rekomendasi :


kepatuhan cuci tanga sesuai standar maka perlu dilakukan upaya perbaikan-

perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :

a. Sarana

- Pemeliharaan dan perbaikan wastafel secara berkala sehingga dapat berfungsi

baik.

- Penyediaaan hand rub secara berkala oleh Instalasi Farmasi sehingga hand

rub terjaminkecukupannya.

- Penyediaan tissue disetiap wastafel.


target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

capaian 21.64% 73.87% 75.66% 85.63% 69.34% 40.72%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Kepatuhan Cuci Tangan

target capaian

30

- Penyediaan banner dan poster cuci tangan untuk meningkatkan kepatuhan cuci

tangan.

b. Sumber daya manusia

- Peningkatan pemahaman, kepedulian dan kesadaran pentingnya cuci tangan

- Peningkatan kepedulian individu di setiap unit kerja untuk segera mengganti

botol handrub yang kosong dengan yang terisi

c. Prosedur

- Sosialisai dan momitoring pelaksanaan SPO hand hygiene

- Audit kepatuhan pelaksanaan SPO hand hygiene oleh IPCN dan IPCLN

16.Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

Interpretasi

Indikator mutu waktu lapor hasil kritis laboratorium bertujuan untuk

mendukung keselamatan pasien. Standar capaiananya sebesar 100% . Berdasarkan

grafik diatas belum mencapai standar bahkan pada bulan Maret- April 2019

mengalami penurunan capaiannya. Untuk menganalisa penyebab belum

tercapainya standar indikator mutu waktu lapor hasil test kritis laboratorium

dibuat diagram tulang ikan sebagai berikut :


target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

capaian 98.30% 99.06% 89.94% 90.85% 100.00% 100.00%

84%

86%

88%

90%

92%

94%

96%

98%

100%

102%

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

target capaian

31

Rekomendasi :


waktu lapor hasil test kritis laboratorium sesuai standar maka perlu dilakukan

upaya perbaikan-perbaikan sarana, sumber daya manusia dan prosedur yaitu :

a. Sarana

- Penyediaan kelengkapan alat laboratorium.

- Penyediaan buku register untuk mencatat hasil test kritis laboratorium.

b. Sumber Daya Manusia :

- Review jumlah tenaga laboratorium patologi klinik sesuai beban kerja

c. Prosedur :

- Review SPO pelaporan hasil test kritis laboratorium oleh analis kesehatan ke

dokter penanggung jawab laboratorium

- Review SPO pelaporan hasil test kritis laboratorium ke DPJP

- Review regulasi tentang pelaporan hasil test kritis laboratorium

- Ada bukti tindak lanjut pelaporan hasil test kritis laboratorium secara

kolaboratif

- Penetapan standar waktu pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium

maksimal 15 mnt.

- Penentuan hasil test kritis laboratorium oleh Instalasi Laboratorium Patologi

Klinik melalui kesepakatan atau diskusi bersama klinisi

- Monitoring kepatuhan pelaporan hasil test kritis laboratorium melalui audit

rekam medis.

17. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Interpretasi :

Identifikasi pasien merupakan upaya rumah sakit menjamin keselamatan pasien.

Dentifikasi pasien yang benar akan menghindarkan pasien terhadap resiko

kesalahan prosedur tindakan, kesalahan pemberian obat dan lainnya. Berdasarkan

grafik diatas dapat dilihat bahwa kepatuhan identifikasi pasien di RSUD Ulin

sesuai standar .


target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

capaian 97.68% 97.56% 96.97% 99.78% 99.98% 99.83%

95%96%96%97%97%98%98%99%99%

100%100%101%

Kepatuhan Identitas Pasien

target capaian

32

Rekomendasi :


SPO.

- Instalasi rawat inap menambah indikator mutu lain dalam Standar Pelayanan

Minimal untuk meningkatkan mutu pelayanan.

18. Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Assosiated

Penuomonia/VAP)

Interpretasi :

Indikator mutu Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator

Assosiated Penuomonia/VAP) bertujuan untuk mendukung upaya pencegahan

dan pengendalian infeksi rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 20% .

Berdasarkan grafik diatas kejadian Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator

(Ventilator Assosiated Penuomonia/VAP) masih sesuai standar.

Satuan Penumonia Akibat Pemakaian Ventilator (Ventilator Assosiated

Penuomonia/VAP) di SISMADAK adalah % sementara satuan Nasional adalah

permil sehingga capaian angka VAP Januari-Juni 2019 dipandang belum bisa

digunakan untuk pengukuran mutu PPI.


standar 5.80 5.80 5.80 5.80 5.80 5.80

capaian 18.10 5.90 - 4.29 - 11.50

-

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

12.00

14.00

16.00

18.00

20.00

HAIs VAP

33

19. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Interpretasi :

Indikator mutu Infeksi Saluran Kemih (ISK) bertujuan untuk mendukung

upaya pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. Standar capaiananya

sebesar 10% . Berdasarkan grafik diatas kejadian Penumonia Akibat Pemakaian

Infeksi Saluran Kemih (ISK) masih sesuai standar.

Rekomendasi :


sesuai SPO.

- Surveilan secara rutin oleh IPCN dan IPCLN agar upaya pencegahan dan

pengendalian infeksi rumah sakit berjalan dengan baik

21. Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotilik)

Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit

Indikator Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti

Trombotilik) Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit merupaka


standar 4.70 4.70 4.70 4.70 4.70 4.70

capaian 1.10 - - - - -

4.70 4.70 4.70 4.70 4.70 4.70

1.10

- - - - -

-

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

4.50

5.00

HAIs ISK


capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

.Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotilik)

standar capaian

34

indikator area klinik prioritas bertujuan untuk mengetahui kecepatan penangana

pasien jantung di rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 0% . Berdasarkan

grafik diatas Pasien IMA Yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti

Trombotilik) Dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit sesuai

standar.

Rekomendasi :


sesuai SPO.

- Menetapkan indikator mutu yang baru dalam area prioritas pelayanan

kardiologi dan kardiovaskuler

22. Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Lab Cito Pasien Jantung

Interpretasi :

Indikator Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Lab Cito Pasien Jantung

merupaka indikator area klinik prioritas bertujuan untuk mengetahui kecepatan

penangana pasien jantung di rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 0% .

Berdasarkan grafik diatas Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Lab Cito Pasien

Jantung sesuai standar.

Rekomendasi :


sesuai SPO.



23. Kejadian Tidak Berfungsinya Alat Defibrilator di IGD


capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

. Kejadian Tidak Dilaporkanya Hasil Lab Cito Pasien Jantung

standar capaian

35

Interpretasi :

Indikator Kejadian Tidak Berfungsinya Alat Defibrilator di IGD merupaka

indikator area manajemen prioritas bertujuan untuk mengetahui kecepatan

penanganan pasien jantung dan dukungan peraatan pelayanan kardiologi dan

kedokteran vaskuler di rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 0% .

Berdasarkan grafik diatas, capaian indikator mutu Kejadian Tidak Berfungsinya

Alat Defibrilator di IGD sesuai standar.

Rekomendasi :


sesuai SPO.



24. Kejadian Tidak Dilaporkannya Nilai Kritis Hasil Laboratorium Pasien Jantung

Interpretasi :


capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

. Kejadian Tidak Berfungsinya Alat Defibrilator di IGD

standar capaian


capaian 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Kejadian tidak dilaporkannya hasil lab kritis pasien jantung

standar capaian

36

Indikator mutu Kejadian Tidak Dilaporkannya Nilai Kritis Hasil

Laboratorium Pasien Jantung merupaka indikator sasaran keselamatan pasien

prioritas bertujuan untuk mengetahui kualitas upaya menjaga standar

keselamatan pasien pada penanganan pasien di rumah sakit. Standar

capaiananya sebesar 0% . Berdasarkan grafik diatas, capaian indikator mutu

Kejadian Tidak Dilaporkannya Nilai Kritis Hasil Laboratorium Pasien Jantung

sesuai standar.

Rekomendasi :


sesuai SPO.



25.Kesalahan Penyerahan Obat Pasien Jantung

Interpretasi :

Indikator mutu Kesalahan Penyerahan Obat Pasien Jantung

merupakanindikator sasaran keselamatan pasien prioritas bertujuan untuk

mengetahui kualitas upaya menjaga standar keselamatan pasien pada

penanganan pasien di rumah sakit. Standar capaiananya sebesar 0% .

Berdasarkan grafik diatas, capaian indikator mutu Kesalahan Penyerahan Obat

Pasien Jantung sesuai standar.

Rekomendasi :


sesuai SPO.




standar 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

capaian 0.57% 0.74% 0.75% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00%

0.20%

0.40%

0.60%

0.80%

kesalahan penyerahan obat pasien jantung

standar capaian

37

26.Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Kateterisasi

Pasien Jantung

Interpretasi :

Indikator mutu Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan

Kateterisasi Pasien Jantung merupakan indikator sasaran keselamatan pasien

prioritas bertujuan untuk mengetahui kualitas upaya menjaga standar

keselamatan pasien pada penanganan pasien di rumah sakit. Standar

capaiananya sebesar 0% . Berdasarkan grafik diatas, capaian indikator mutu

Ketidaklengkapan Pengisian Informed Consent Tindakan Kateterisasi Pasien

Jantung sesuai standar.

Rekomendasi :


sesuai SPO.




target 100% 100% 100% 100% 100% 100%

capaian 66.74% 73.33% 72.06% 72.02% 74.60% 66.67%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

kepatuhan kelengkapan pengisian informed consent

target capaian

38

NO INDIKATOR BULAN

X STANDAR KESESUA

IAN JAN FEB MAR APR MEI JUN

1 IDIK- ketidaklengkapan pengisian formulir informed consent kateterisasi jantung

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S

2 IGD-Kejadian tidak berfungsiinya alat defebrilator 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S

3 FARMASI-kejadian tidak tersedianya obat jantung untuk pasien jantung

0.29% 0.00% 0.75% 1.01% 0.00% 0.00% 0.34%

0.00% TS

4 FARMASI-kesalahan penyerahan obat pasien jantung 0.57% 0.74% 0.75% 0.00% 0.00% 0.00% 0.34% 0.00% TS

5 RUANG TULIP 2c-Kelengkapan asesmen pasien jantung dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00% S

6 IPDE-Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% S

9 LOGISTIK - Kecepatan Pelayanan Peemenuhan Permitaan Blanko Cetak Unit Kerja

87.05% 86.86% 89.62% 90.43% 91.95% 90.52% 89.41%

100.00% TS

13 LABORATORIUM- Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium pasien jantung

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% S

14 LABORATORIUM -kejadian tidak dilaporkannya hasil laboratorium cito pasien jantung

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% S

15 Kejadian kematian ibu karena pre eklampsia/Eklampsia. 0.00% 2.94% 6.45% 2.27% 7.14% 1.75% 3.43% 3% S

16 DIKLIT Prosentase Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

0.11% 0.73% 1.80% 1.58% 0.39% 0.17% 0.80%

100.00% TS

18 IRM - waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

90.00% 97.00% 92.00% 98.00% 95.00% 90.00% 93.67%

100.00% TS

19 IRM - Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

94.12% 97.17% 96.52% 95.83% 96.72% 96.78% 96.19%

100.00% TS

20 IRM - kepatuhan kelengkapan pengisian informed consent 66.74% 73.33% 72.06% 72.02% 74.60% 73.57% 72.05% 100.00% TS

21 IRM - kelengkapan pengisisan rekam medis 1x24 jam setelah pasien selesai pelayanan rawat inap

7.54% 6.77% 8.72% 0.35% 0.58% 0.74% 4.12%

100.00% TS

22 ANESTESI - penggunaan obat dan bahan habis pakai anestesi tidak sesuai dengan formularium nasional

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% S

http://1.2.3.15/sismadak/application/hospital_survey/survey_indicator_progress_validation_for_hospital.php




























39

23 ANESTESI - kejadian blok total spinal 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S

24 ANESTESI - kejadian gagal intubasi 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% S

25 ANESTESI - Kejadian gigi tanggal,trauma wajah dan oral akibat tindakan intubasi

0.00% 0.00% 0.00% 0 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% S

26 ANASTESI - Kejadian salah penempatan ett yang berakibat adanya kejadian sentinel

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00%

0.00% S

27 PSIKOLOGI - Drop Out Pasien Terapi Perilaku 8.33% 0.00% 8.33% 0.00% 24.00% 29.41% 11.68% 0.00% TS

28 Laundry - Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% S

29 ANESTESI - lembar edukasi tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum dilakukan induksi

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00% S

30 ANASTESI - Persetujuan Tindakan anestesi / sedasi terisi sebelum dilakukan induksi

100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

100.00% S

31 GERIATRI - Buka pelayanan sesuai ketentuan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% S

32 IPM - Penanganan pengaduan langsung yang diselesaikan di tempat 72.73% 76.92% 100.00% 86.96% 70.59% 90.00% 82.87% 100.00% TS

35 MCU - Buka pelayanan sesuai ketentuan 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% S

36 HD - Tindakan Hemodialisis (HD) elektif terlayani sesuai jadwal 100.00% 100.00% 100.00% 99.74% 100.00% 100.00% 99.96% 100.00% S

37 IPSRS - Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 94.07% 94.68% 94.95% 95.48% 95.31% 91.00% 94.25% 100.00% TS

39 AMBULANS - Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumahsakit

92.11% 100.00% 86.49% 98.25% 100.00% 100.00% 96.14%

100.00% TS

40 SANITASI - Kebersihan Lingkungan Rumah Sakit 83.67% 84.00% 86.50% 87.50% 88.00% 83.00% 85.45% 100.00% TS

41 BANK DARAH - Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

72.86% 75.33% 72.65% 71.90% 66.43% 39.92% 66.52%

100.00% TS

42 GIZI - Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 14.72% 14.66% 13.99% 13.99% 13.96% 14.57% 14.32% 20.00% S

43 FARMASI - Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan 10.88% 8.89% 0.74% 1.11% 2.85% 1.84% 4.39% 0.00% TS

44 LAB.PK - Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 97.72% 97.51% 97.30% 97.01% 97.11% 96.86% 97.25% 100.00% TS

45 RADIOLOGI - Kejadian kegagalan pelayanan rontgen 0.08% 0.00% 0.16% 0.69% 0.47% 0.51% 0.32% 0.00% S

46 INTENSIVE - Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.17% 0.03%

3.00% S

47 VK - Kejadian kematian persalinan ibu karena perdarahan post partum.

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 9.09% 1.52%

3.00% S

50 IRJA - Buka pelayanan sesuai ketentuan 100.00% 100.13% 100.00% 99.00% 100.00% 100.36% 99.92% 100.00% S
































40

51 IGD - Kemampuan menangani life saving di gawat darurat /waktu tanggap pelayanan dokter di instalasi gawat darurat

100.00% 100.00% 100.00% 51.04% 100.00% 100.00% 91.84%

100.00% TS



42

II.BENCHMARKING CAPAIAN INDIKATOR MUTU

Benchmarking capaian indikator mutu dilakukan melalui aplikasi SISMADAK, dengan

membandingkan capaian indikator mutu rumah sakit klas A di Provinsi di luar

Kalimantan Selatan. Grafik benchmarking adalah sebagai berikut :

1 .Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (Provinsi.Banten)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu kepatuhan terhadap clinical pathway

menunjukkan bahwa pada bulan Januari 2019 capaian indikator mutu kepatuhan terhadap

clinical pathway di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit pembanding, namun pada

bulan Februari dan Maret 2019 capaiannya sama .

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis (Provinsi Bali)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu kepatuhan jam visite dokter spesialis

menunjukkan bahwa pada bulan Januari dan Februari 2019 capaian indikator mutu

kepatuhan jam visite dokter spesialis di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit

pembanding, namun pada bulan Maret 2019 capaiannya sama.

43

3. Penundaan Operasi Elektif (Provinsi Jabar)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu Penundaan Operasi Elektif menunjukkan bahwa

pada bulan Januari 2019 capaian indikator mutu Penundaan Operasi Elektif di RSUD

Ulin diatas capaian rumah sakit pembanding, namun pada bulan Februari dan Maret

2019 capaiannya sama.

4. Waktu Tunggu Rawat Jalan (Provinsi Sulawesi Selatan)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu Waktu Tunggu Rawat Jalan menunjukkan bahwa

pada bulan Januari dan Februari 2019 capaian indikator mutu Waktu Tunggu Rawat

Jalan di RSUD Ulin diatas capaian rumah sakit pembanding, namun pada bulan Maret


44


(Provinsi Sumatera Utara)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit )menunjukkan bahwa pada bulan Januari dan

Febrauari 2019 capaian indikator mutu Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit)di RSUD Ulin diatas capaian rumah sakit

pembanding, namun pada bulan Maret 2019 capaiannya sama.

6.Kecepatan Respon Terhadap Komplain (Provinsi Jawa Timur)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu Kecepatan Respon Terhadap Komplain

menunjukkan bahwa pada bulan Januari 2019 capaian indikator mutu Kecepatan

Respon Terhadap Komplain di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit pembanding,

bualn Februari 2019 capaiannya diatas capaian rumah sakit pembanding , pada bulan

Maret 2019 capaiannya sama.

45

7.Kepuasan Pasien dan Keluarga (Provinsi Sumatera Utara)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu Kepuasan Pasien dan Keluarga menunjukkan

bahwa pada bulan Januari 2019 capaian indikator mutu Kepuasan Pasien dan Keluarga

di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit pembanding, bulan Februari 2019

capaiannya diatas capaian rumah sakit pembanding , pada bulan Maret 2019

capaiannya sama.

8.Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS Provider BPJS (Provinsi Jawa

Barat)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Bagi RS Provider BPJS menunjukkan bahwa pada bulan Januari dan Februari 2019

capaian indikator mutu Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi RS

Provider BPJS di RSUD Ulin diatas capaian rumah sakit pembandingpada bulan Maret


46

9.Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat

Inap (Provinsi Jawa Timur)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap menunjukkan bahwa pada bulan Januari,

Februari dan Maret 2019 capaian indikator mutu Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko

Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap di RSUD Ulin sama dengan

capaian rumah sakit pembanding.

10.Kepatuhan Cuci Tangan (Provinsi Bali)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu Kepatuhan Cuci Tangan menunjukkan

bahwa pada bulan Januari, dan Februari 2019 capaian indikator mutu Kepatuhan Cuci

Tangan di RSUD Ulin dibawah capaian rumah sakit pembanding, pada bulan Maret

2019 capaiannya sama dengan rumah sakit pembanding.

47

11.Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium (Provinsi Sumatera Utara)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium

menunjukkan bahwa pada bulan Januari, Februari dan Maret 2019 capaian indikator

mutu Kepatuhan Cuci Tangan di RSUD Ulin saa dengan capaian rumah sakit

pembanding.

12.Kepatuhan Identifikasi Pasien ((Provinsi DKI Jakarta)

Interpretasi :

Hasil benchmarking indikator mutu menunjukkan bahwa pada bulan Januari dan

Maret 2019 dan bulan Februari capaian RSUD Ulin lebih tinggi capaiannya dibanding

dengan RS pembanding.

48

II. PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Laporan Diskrepansi Diagnose Pre dan Post Operasi bulan Januari – Maret 2019

NO BULAN JUMLAH OPERASI JUMLAH DISCREPANCY

DIAGNOSE PRE DAN POST OP Elektif Cito

1 Januari

382 143 0

2 Februari

305 167 0

3 Maret

333 80 0

4 April 317 160 0

5 Mei 323 136 0

6 Juni 164 163 0

2.Laporan Kematian Yang Tidak Terkait Dengan Diagnosis Penyakit

NO BULAN JUMLAH

KEMATIAN

BERHUBUNGAN

DENGAN

PENYAKIT

TIDAK

BERHUBUNGAN

DENGAN

PENYAKIT

1 Januari

171 0 0

2 Februari

180 0 0

3 Maret

142 0 0

4 April 0 0

5 Mei 0 0

6 Juni 0 0

2. Efek Samping Sedasi dan Anestesi Januari- Maret 2019

N

O

INSIDEN Januari Februari Maret April Mei Jun

Jumlah

Tindaka

n

Jumlah

Insiden

Jumlah

Tindakan

Jumlah

Insiden

Jumlah

Tindakan

Jumlah

Insiden

Jumlah

Tindakan

Jumla

h

Insiden

Jumlah

Tindakan

Jumlah

Insiden

Jumla

h

Tindakan

Jumla

h

Insiden

1 Kejadian salah

penempatan

ETT yang

berakibat

adanya

kejadian

sentinel

249

0

202

0

149

0 208 0 229 0 145 0

2 Kejadian gigi

tanggal,

trauma wajah

dan oral akibat

tindakan

intubasi

249

0

202

0

149

0 208 0 229 0 145 0

3 Gagal

intubasi 249 0 202 0 149 0 208 0 209 0 145 0

4 Kejadian

blok total

spinal

104 0 105 0 49 0 93 0 147 0 142 0

49

3. Kejadian Reaksi Tranfusi Januari- Maret 2019

NO

BULAN

JUMLAH TRANFUSI

JUMLAH REAKSI TRANFUSI

Whole Blood PRC

1 Januari 122 1393 0

2 Februari 95 1345 0

3 Maret 116 1552 1

4 April 107 1506 3

5 Mei 79 1330 1

6 Juni 90 712 1

4.Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) bulan Januari – Juni 2019

NO BULAN KPC KNC KTC KTD SENTINEL

1 JANUARI 1

2 FEBRUARI 2

3 MARET 1 1

4 APRIL 2

5 MEI 2

6 JUNI 1 1

Surveilans HAIs bulan Januari – Maret 2019

NO HAIs JAN FEB MAR APR MEI JUN

1 Infeksi Daerah

Operasi

3,45% 3,28% 8,19% 3,94% 1,58% 1,4%

2 VAP 18,2‰ 5,9‰ 5,8‰ 4,29% 0% 7,09%

3 HAP 0,7‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0,69‰ ‰

4 ISK 1,1 ‰ 1,1 ‰ 0‰ 0‰ 0‰ 0‰

5 DEKUBITUS 0‰ 0,8‰ 2,9‰ 2,4‰ 0,69‰ 0,98‰

6 PHLEBITIS 0,5‰ 0,6‰ 1,2‰ 1,05‰ 0,16‰ 0,27‰

50

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Upaya peningkatan mutu yang dilakukan oleh Rumah Umum Daerah Ulin

Banjarmasin saat ini sudah mendapatkan dukungan yang maksimal dari Direktur dan

seluruh staf Rumah sakit.Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tatakelola yang baik

dalam sistemika kerjanya.

Kedisiplanan dalam pelaporan mutu juga harus ditingkatkan.Kompetensi dan

pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasiendan Penanggung

Jawab Mutu Unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu di up date dan

dilaksanakan

B. Saran

1. Memaksimalkan pertemuanrutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai

upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun

penanggung jawab mutu di unit.

2. Peningkatan pemahaman unit kerja tentang PMKP melalui pelatihan internal PMKP

secara bertahap.untuk seluruh pegawai rumah sakit .

3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa program,

Panduandan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu


4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat ditampilkan dan

pertanggungjawabkan di publik

5. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang telah dibuat

untuk mendapat hasil penilaian mutu yang tidak bias dan berkualitas.

Banjarmasin, September 2019

Ketua Komite PMKP

dr. Weny Sekardyati,Sp.Em

NIP. 19780124 2000701 2 008

laporan program peningkatan mutu dan keselamatan …rsulin.kalselprov.go.id/laporanpmkp.pdf ·...

Documents