Laporan Program Pengenalan KlinikBlok 3.4 Masalah Pada Dewasa IDi Puskesmas Brebah

Oleh Arif Budi Santoso/ 12711048Rosalina Febrianti/ 12711049Kelompok : 7BTutor: dr. Novyan Lusiana

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIA2015Kata PengantarAssalamualaikum Wr. Wb.Alhamdulillahhirabbilalamin, puji syukur kami panjatkan kehardirat Allah Subnahahuwataala karna berkat rahmat, nikmat dan hidayahNya kegiatan Program Pengenalan Klinik (PPK) Blok 3.3 Masalah Pada Remaja ini dapat berlangsung dan selesai dengan hikmah yang luar biasa. Tak lupa shalawat serta salam kami limpahkan kepada junjungan kita Nabi Agung Nabi Muhammad Salallahhualaihiwasalam yang membawa kita dari jaman kegelapan menuju jaman yang terang benderang seperti saat ini serta yang sangat kita nanti-nantikan syafaatnya diyaumul kiyamah kelak.Syukur Alhamdulillah, Laporan penugasan dalam Kegiatan Program Pengenalan Klinik Blok Masalah Pada Remaja Semester V (lima) Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia 2015 yang dilaksanakan terhadap responden wanita (50) yang memiliki masalah pada kulit, yaitu gatal yang sangat serta kemerahan di sela paha di Puskesmas Prambanan, Sleman, Yogyakarta.Sehubungan dengan telah terlaksanakannya kegiatan Program Pengenalan Klinik (PPK) penulis banyak mempelajari mengenai keluhan, penyebab, tanda, klasifikasi, diagnosis banding, penanganan dan hal lain yang berkaitan dengan masalah pada remaja (terutama kulit). Semoga dengan terselesaikannya laporan ini dapat memberikan manfaat bagi penulis terlebih bagi pembaca, sehingga amal ibadah dari manfaat tulisan ini bisa menjadi tabungan kami di yaumul hisab kelak. Amin. Terima kasih.Wassalammualaikum Wr. Wb

Yogyakarta, 19 April 2015

DAFTAR ISIJudul...1Kata Pengantar...2Daftar isi.....3A. Deskripsi Kasus41. Identitas..42. Anamnesis..43. Pemeriksaan fisik64. Pemeriksaan penunjang105. Ringkasan dan daftar masalah..106. Diagnosis..117. Usulan terapi118. Prognosis..12B. Pembahasan....13C. Kesimpulan17D. Daftar Pustaka19E. Lampiran20

A. DESKRIPSI KASUSI. IDENTITAS

Nama: Ny. SSuku Bangsa: Jawa

Umur: 41 tahunWarga Negara: Indonesia

Jenis Kelamin: PerempuanPendidikan: SMP

Status Perkawinan: KawinPekerjaan: Petani

Agama: IslamAlamat: Centonorejo, brebah, Sleman

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis/ autoanamnesis) Keluhan utama: OD mata merah dan nyeri Keluhan Tambahan : OD nyeri, pegel, sensasi benda asing, kabur, nrocos, silau jika terkena sinar Riwayat penyakit sekarang Onset : 3 hari Durasi : sepanjang hari Frekuensi : Sering Kualitas: perih dengan skala 8 (0-10) Sifat serangan : Lokasi : OD Gejala simtomatik : banyak air mata, injeksi konjungtiva edem palpebra OD Evolusi : Faktor provokasi : Cahaya Faktor memperingan : Istirahat dan tidak terkena cahaya Riwayat pengobatan : diberikan insto 7 hari yang lalu Anamnesis system : SSP: Dalam batas normal Indera: OD nyeri, injeksi konjungtiva, serta mengalami penurunan penglihatan Kardiorespirasi : Dalam batas normal GIT: Dalam batas normal Urogenital : Dalam batas normal Muskuloskeletal: Dalam batas normal Integumentum: Dalam batas normal

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit serupa: Setahun yang lalu OD trauma karena terkena ranting kayu Riwayat operasi dan sakit berat : - Riwayat penggunaan obat dan jamu : tetes mata Riwayat lain terkait DD : - Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit serupa : - Riwayat sakit berat : - Riwayat atopi/alergi keluarga : - Riwayat kondisi lingkungan social kerja dan sehari-hari Sosial Rumah asal: cukup baik, banyak tetangga dengan jarak antara rumah berkisar 20 meter Sosial tempat kerja: Sawah 500 meter dari rumah Fisik rumah asal: Cukup luas, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, 1 ruang tv Luas bangunan : Ventilasi dan cahaya: kurang. Ada ventilasi di bagian depan, dan di dapur, ruang tengah cenderung gelap. Limbah dan jamban: ada kamar mandi di dekat dapur dengan jamban cukup bersih. Limbah baik, ada tempat pembuangan khusus di belakang rumah. Tempat bermain: halaman depan rumah luas, ada bagian yang disemen untuk menjemur padi Sumber air bersih: Sumur

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Status GeneralisKeadaan umum: BaikKesadaran: ComposmentisGizi: Konsumsi makanan cukupTanda Vital: Tekanan darah: 110/90 mmHg Nadi: 79 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Suhu: 37 derajat celciusKeadaan spesifik: Kepala: mata kanan merah, palpebra edema, keluar banyak air mata Leher: Dalam batas normal Thorak: Dalam batas normal Abdomen: Dalam batas normal Genital: Dalam batas normal Ekstremitas: Dalam batas normalb. Status Lokalis Pemeriksaan SubyektifPemeriksaanODOS

Visus Jauh5/6020/20

RefraksiTidak dilakukanTidak dilakukan

KoreksiTidak dilakukanTidak dilakukan

Visus dekatTidak dilakukanTidak dilakukan

Proyeksi SinarTidak dilakukanTidak dilakukan

Persepsi WarnaTidak dilakukanTidak dilakukan

Pemeriksaan ObjektifPemeriksaanODOS

1. Sekitar mata

SupersiliaTenangTenang

2. Kelopak mata

PasanganBengkakNormal

Gerakan BebasBebas

Lebar rima5mm11 mm

KulitTenangTenang

Tepi kelopakNormal Normal

MargointermarginalisTidak ada radangTidak ada radang

3. Apparatus lakrimalis

Sekitar glandula lakrimalisBengkakTidak bengkak

Sekitar saccus lakrimalisBengkakTidak bengkak

Uji floresinTidak dilakuanTidak dilakukan

Uji regurgitasiTidak dilakukanTidak dilakukan

4. Bola mata

PasanganSejajarSejajar

Gerakan Tidak ada gangguanTidak ada gangguan

UkuranNormal 11mmNormal 11mm

5. Tekanan bola mataPalpasi terasa kenyal (normal)Palpasi terasa kenyal (normal)

6. Konjungtiva

Palpebra superiorHiperemis (+)Tenang

Palpebra inferiorHiperemis (+)Tenang

Fornik Hiperemis (+)Tenang

Bulbi Injeksi (+)Injeksi (-)

7. skleraHiperemiaTenang

episkleraHiperemiaTenang

8. Kornea

Ukuran11mm11mm

KecembunganNormalNormal

LimbusTenang/ jernihTenang/ jernih

PermukaanTerdapat Goresan pada Lateral kornea arah vertikal dengan panjang goresan 2mmLicin

Medium Terdapat Goresan pada Lateral kornea arah vertikal dengan panjang goresan 2mmJernih

Dinding belakangJernihJernih

Uji floresinTidak dilakukanTidak dilakukan

PlacidoTidak dilakukanTidak dilakukan

9. Kamera okuli anterior

Ukuran kedalamanTidak dilakukanTidak dangkal

IsiJernihJernih

10. Iris

Warna CoklatCoklat

PasanganSimetrisSimetris

GambaranTajam/ baikTajam/ baik

BentukNormal/ bulatNormal

11. Pupil

Ukuran3 mm3 mm

BentukBulatBulat

TempatCentralCentral

TepiBebas/ regulerReguler

Reflek directTidak dilakukan+

Reflek indirectTidak dilakukan+

12. Lensa

Ada/ tidakAda Ada

Kejernihan (shadow test)Jernih Jernih

Letakdi tengah belakang irisdi tengah belakang iris

Warna kekeruhan

13. Korpus vitreum (funduskopi)--

14. Reflek fundus (funduskopi)- -

Kesimpulan PemeriksaanODOS

Terdapat Goresan pada Lateral kornea arah vertikal dengan panjang goresan 2mmTidak ditemukan adanya kelainan

IV. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Fluorescein Histopatologi

V. RINGKASAN DAN DAFTAR MASALAHDari pemeriksaan dilapangan, pasien mengalami trauma kornea yang diakibatkan oleh ranting/ kulit padi 7 hari yang lalu, awalnya terasa gatal sehingga pasien menggosok-gosok matanya. Kemudian pasien merasakan keluhan memberat 3 hari yang lalu berupa mata sulit dibuka karena perih, air mata keluar banyak, silau dan sakit ketika melihat cahaya, mata kanan mendadak tidak bisa digunakan untuk melihat objek. Satu tahun yang lalu pasien juga mengalami trauma mekanis pada kornea yang di akibatkan oleh ranting kayu dengan gejala yang sama. Hal ini dimungkinkan, adanya trauma berulang di mata yang sama sehingga terjadi abrasi pada kornea. Pada pemeriksaan fisik, terlihat ada goresan vertikal pada kornea mata dekstra, injeksi konjungtiva, edem palpebra, ditambah pemeriksaan visus terdapat penurunan visus dan fotofobia. Semua gejala yang ditemukan mengarah ke abrasi kornea yang disebabkan oleh trauma mekanis.

VI. DIAGNOSIS BANDINGa. Abrasi Kornea b. Keratitisc. Konjungtivitis Akut d. Iritis Akut e. Glaukoma Akut

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAa. OD: Abrasi Kornea

VIII. USULAN TERAPI Umum: a. Anjuran : pasien segera di rujuk ke spesialis mata untuk mendapatkan pemeriksaan yang lengkap guna mengetahui pasti kondisi kornea dan mendapatkan terapi yang sesuai dan optimal. Selain itu pasien dianjurkan istirahat bila perlu bedrest beberapa hari dan tetap harus menjaga higienitas diri dan lingkungan, terumata kebersihan tangan sebelum menyentuh mata. b. Larangan : pasien tidak dianjurkan untuk menggosok mata, tidak melakukan aktivitas berat sampai kondisi membaik untuk mencegah trauma ulang yang akan memperparah. Farmakoterapi: a. Lokal: 1. Analgesik Diclofenac (Voltaren) 0,1% 2. Sodium Hyaluronate (HA) 0,3% kombinasi dengan levofloxacin 0,5 %Sodium Hyaluronate sering digunakan sebagai pengganti air mata untuk mata kering karena terbukti meningkatkan stabilitas film air mata, mengurangi tingkat penguapan air, selain itu sodium hyaluronate ini terbukti dalam mempercepat penyembuhan luka pada kornea akibat trauma mekanis seperti yang di alami pasien. Sebuah penelitian di China membuktikan keefektivitasan sodium hyaluronate 0,3% dalam 3 hari, mengurangi luas dimensi luka kornea dan mempercepat penutupan luka. efektivitas HA dalam 3 hari mencapai 86,67%, dan dalam 7 hari dimensi area luka berkurang dari 8,5 mm menjadi 0,02 mm serta persentase penutupan luka dalam 7 hari mencapai 94,73%. (Lin dan Gong, 2015)3. Antibiotik profilaksis Fluorokuinolon (misalnya, ofloxacin) dapat diberikan 1-2 tetes perhari sebagai antibiotik spektrum luas, toksisitas dan resistensi rendah. (Verma, 2014) Gentamicin 1% tobramycin (tobrex) 0,3% 1-2 tetes setiap 6 jam Trimethoprim/polimyxin B, 1 tetes 3 kali sehari selama 7-10 hari

b. Sistemik : tidak perlu diberikan jika sudah diberikan analgesic topikal kecuali jika ada gejala tambahan misal demam dan lain-lainc. Tindakan : Abrasi kornea umumnya memiliki prognosis yang baik dengan terapi topical, salah satu indikasi tindakan adalah jika benda asing yang menyebabkan abrasi masing tertinggal pada mata (seperti pada kasus abrasi kornea pasien satu tahun yang lalu karena ranting pohon). IX. Prognosis Ad Visam: visus akan baik jika lesi pada kornea dapat ditangani dengan baik Ad sanam: baik Ad Vitam: baik Ad kosmetikam: baik

B. PEMBAHASANAbrasi KorneaAbrasi kornea adalah kondisi dimana hilangnya permukaan epitel lapisan mata kornea yang disebabkan oleh trauma mekanis ke permukaan mata .Trauma tumpul kornea dapat menimbulkan kelainan kornea mulai dari erosi kornea sampai laserasi kornea. Bilamana lesi terletak dibagian sentral, lebih-lebih bila mengakibatkan pengurangan ketajaman penglihatan. Benda asing dan abrasi di kornea menyebabkan nteri dan iritasi yang dapat dirasakan sewaktu mata dan kelopak digerakkan. Pada trauma tumpul mata, kornea diperiksa untuk mencari apakah terdapat kehilangan lapisan epitel (abrasi), laserasi dan benda asing. Abrasi kornea merupakan terkikisnya lapisan kornea (epitel) oleh karena trauma pada bagian superfisial mata. Abrasi kornea umumnya sembuh dengan cepat dan harus diterapi dengan salep antibiotik dan pelindung mata.Ada dua kategori pada abrasi kornea yaitu abrasi superfisial, hanya sebatas lapisan epitel saja dan arbrasi profunda, abrasi yang terjadi hingga pada membran descemen tanpa disertai ruptur pada membran tersebut. Abrasi dapat diakibatkan oleh karena benda asing, lensa kontak, pengusap pipi untuk make-up, ranting kayu dan tertusuknya mata oleh jari. (Ilyas, 2002)

Anatomi Dinding bola mata bagian depan ialah kornea yang merupakan jaringan yang jernih dan bening, bentuknya dan bening, bentuknya hampir sebagai lingkaran dan sedikit lebih lebar pada arah transversal (12mm) dibanding arah vertikal. Kornea disisipkan ke sklera di limbus. Kornea dewasa rata-rata mempunyai ketebalan 0,54mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi dan diameternya sekitar 11,5 mm. Dari anterior ke posterior, kornea mempunyai 5 lapisan yang berbeda-beda.Dimulai dari lapisan epitel, membran Bowman, stroma, membran descemen dan lapisan endotel. (James, 2006)

KlasifikasiAbrasi kornea dapat diklasifikasikan sebagai traumatis, benda asing terkait, lensa kontak yang terkait, atau spontan. Lecet kornea spontan juga dikenal sebagai erosi berulang. Sebuah abrasi kornea traumatis adalah abrasi kornea klasik di mana trauma mekanis dengan hasil mata dalam cacat di permukaan epitel. Abrasi kornea traumatis sering disebabkan oleh kuku, cakar, potongan kertas atau karton, make-up aplikator, perkakas tangan, cabang, dan daun. Abrasi kornea benda asing terkait cacat pada epitel kornea yang tertinggal setelah penghapusan atau mencabut spontan dari benda asing kornea. Abrasi kornea benda asing biasanya disebabkan oleh potongan karat, kayu, kaca, plastik, fiberglass, atau bahan nabati yang telah menjadi tertanam dalam kornea. Mata yang telah mengalami abrasi traumatis sebelumnya atau mata yang memiliki cacat yang mendasari di epitel kornea rentan terhadap masalah ini. (Ilyas, 2002)EpidemiologiPada tahun 1983 di sebuah rumah sakit umum di Inggris, 6 persen dari semua kasus baru mata. Trauma menyumbang 66 persen dari atau 4 persen dari semua kasus; lecet kornea atau benda asing kornea atau konjungtiva menyumbang 80 persen dari kasus mata trauma atau 3 persen dari semua kasus. (Ilyas, 2002)Etiologi Menusuk di mata, misalnya dengan kuku, tanaman, atau sikat make up. Kotoran, pasir, serbuk gergaji, abu, atau benda asing lainnya meniup ke mata dan tertangkap di bawah kelopak mata. Kimia luka bakar . Agresif menggosok mata. Penggunaan lensa kontak yang salah. Infeksi mata. Seperti keratitis Tidak melindungi mata selama operasi sementara di bawah anestesi umum. Jika mata tidak ditutup selama operasi, kornea dapat mengering, membuat mata lebih rentan terhadap abrasi kornea. (Ilyas, 2002)Faktor ResikoFaktor risiko untuk abrasi kornea meliputi: Memiliki kornea kering atau lemah Memakai lensa kontak Bekerja dalam pengaturan dengan bahaya mata, seperti logam atau berkebun Berpartisipasi dalam olahraga di mana cedera mata disengaja dapat terjadi. (Ilyas, 2002)Gejala Nyeri yang mungkin memperburuk saat membuka atau menutup mata Sebuah perasaan bahwa benda asing di mata Penglihatan kabur Robek Kemerahan Sensitivitas terhadap cahaya Sakit kepala PatofisiologiAda dua kategori lecet: dangkal (yang tidak melibatkan membran Bowman) dan dalam (mereka yang menembus membran Bowman, tetapi tidak pecah membran Descemet itu). Lecet mungkin hasil dari benda asing, lensa kontak, bahan kimia, kuku, sikat rambut, cabang-cabang pohon, debu dan sejenisnya. Kornea memiliki sifat penyembuhan yang luar biasa. Lesi yang murni epitel sering sembuh dengan cepat dan sempurna tanpa jaringan parut. Lesi yang memperpanjang bawah Bowman lebih cenderung meninggalkan bekas luka permanen. Proses penyembuhan epitel dimulai ketika sel-sel epitel basal mengalami mitosis, memproduksi sel-sel baru yang menempati luka segar. Sel-sel basal epitel mematuhi untuk stroma dalam dua cara: mereka mengeluarkan membran basal dan mereka mengandung hemidesmosomes, yang pada dasarnya pasak penjaga roda yang menonjol melalui permukaan posterior sel basal dan ke stroma, masing-masing diadakan di tempat oleh urat saraf penahan. Setiap gangguan produksi sel basal akan membuat mata lebih rentan terhadap erosi berulang. (Vaughan, 2000)DiagnosisMeskipun lecet kornea dapat dilihat dengan ophthalmoscopes , celah lampu mikroskop memberikan perbesaran yang lebih tinggi yang memungkinkan untuk evaluasi yang lebih menyeluruh. Untuk membantu dalam melihat, sebuah uji fluorescein dengan slitlamp yang mengisi cacat kornea umumnya akan menghasilkan cahaya biru kobalt. Pencarian benda asing misalnya bekas serpihan ranting kayu atau padi di bawah kelopak mata juga perlu dilakukan. (James, 2006)PengobatanPengobatan akan bervariasi tergantung pada sifat dari luka. Obat tetes mata antispasmodic dapat diterapkan untuk meringankan ketidaknyamanan yang disebabkan oleh gerakan otot mata. Jika abrasi yang disebabkan oleh benda asing, tetes mata atau salep antibiotik mungkin diresepkan untuk mencegah infeksi . Salep tidak digunakan untuk mengobati luka tembus karena ada kemungkinan bagi mereka mengalami kerusakan struktur mata. Setiap benda asing di mata atau pada permukaan bagian dalam kelopak mata akan dibuang dengan mencuci menggunakan cairan steril secara menyeluruh (irigasi). Ini diikuti dengan alat bedah steril jika perlu. Mata akan dievaluasi ulang dalam waktu 24 jam. Jika abrasi kornea tetap ada atau gejala tidak membaik dalam waktu kurang lebih 3-4 hari, perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan. Umumnya, gejala akan membaik setelah 3-4 hari terapi. Cedera yang lebih serius, mungkin memerlukan pemeriksaan dan tindakan lebih lama (biasanya dalam waktu 48-92 jam). Jika komplikasi menciptakan jaringan parut yang ekstrim, prosedur laser dapat dilakukan untuk menghaluskan bekas luka dan mengembalikan permukaan kornea untuk memperbaiki penglihatan (keratectomy phototherapeutic). (Lennox, 2004)

Komplikasi Komplikasi yang terjadi apabila penyembuhan epitel tidak terjadi secara baik atau minimal sehingga kerusakan lapisan kornea bisa terjadi hingga pada daerah membrane descemen. Dengan keadaan seperti itu, maka akan terjadi pelepasan pada lapisan kornea hingga terjadi Recurrent Corneal Erosions (RCE) dalam beberapa bulan atau hingga beberapa tahun. (Mark, 2007)Pencegahan Pencegahan bertujuan untuk menghindari cedera pada kornea atau memberikan pengobatan dini sesegera mungkin setelah terjadinya cedera. Untuk menghindari melukai kornea: Jangan menggosok mata. Memakai kacamata keselamatan atau kacamata pelindung ketika berpartisipasi dalam olahraga, pekerjaan halaman, konstruksi, atau kegiatan lain yang bisa melukai mata. Cara terbaik adalah memakai kacamata yang sepenuhnya mengelilingi mata dan sentuhan kulit. Jika tidak, benda asing masih bisa terbang di bawah gelas dan masuk ke mata. Hal ini terutama penting selama bekerja dengan objek yang berpotensi dengan kecepatan tinggi, seperti memalu paku atau grinding logam. Cuci tangan sebelum memegang lensa kontak, melepas lensa kontak saat tidur (bagi pengguna lensa kontak). (Mark, 2007)PrognosisWaktu penyembuhan tergantung pada ukuran dari abrasi kornea. Kebanyakan lecet sembuh dalam dua sampai tiga hari, sementara lecet yang lebih besar yang melibatkan lebih dari satu setengah dari luas permukaan kornea dapat mengambil empat sampai lima hari. Pada pasien dengan lecet kornea traumatis yang dirawat di kantor-kantor oftalmologi, 28 % telah berulang gejala sampai tiga bulan setelah cedera. (Mark, 2007)

C. KESIMPULANPasien mengalami abrasi kornea yang disebabkan oleh trauma mekanis Penyebab trauma yang paling umum adalah: Goresan dari kuku (manusia dan hewan). Benda asing (misalnya, kotoran, serpihan kayu, serutan logam, tanaman, cabang pohon, dll). Curling besi. Menggosok mata secara berlebihan Overexposure sinar ultraviolet Arc pengelasan paparan cahaya Penggunaan lensa kontak yang lama Kuas Makeup Kertas pemotongan Cairan kimia Sebuah benda asing yang tertangkap di bawah kelopak mata, yang kemudian mengganggu kornea setiap kali Anda berkedip.

Penyebab lainnya adalah kondisi mata yang mendasari, seperti: Ketidakmampuan untuk sepenuhnya menutup kelopak mata. Kelainan posisi tutup. Kondisi mata kering yang parah Blepharitis parah, kronis (kelopak mata meradang).

D. DAFTAR PUSTAKA

Batterburry, Mark., Trauma :Ophthalmology. Elsevier, London, 2007. Hal : 76,78. Ilyas, Sidarta., Trauma Mata :Ilmu Penyakit Mata edisi ketiga. FK-UI, Jakarta, 2004. Hal: 259,264-5. Ilyas, Sidarta., Trauma Tumpul Mata :Ilmu Penyakit Mata. Sagung Seto, Jakarta, 2002.Hal : 263-6. James, Bruce., Trauma :Oftamologi edisi kesembilan. Erlangga,Jakarta, 2006. Hal :177,181,182,184. Lin, Tong., Gong., Sodium hyaluronate eye drops treatment for superficial corneal abrasion caused by mechanical damage: a randomized clinical trial in the Peoples Republic of China. Department of Ophthalmology, Eye and ENT Hospital of Fudan University, Shanghai, 2015. Hal: 687-694 Vaughan, Daniel,G., Trauma :Oftamologi Umum edisi ke-14. Widya Medika, Jakarta,2000. Hal: 380,384. Verma, Arum., 2014, Corneal Abrasion, Medscape, dilihat 17 april 2015 dari http://emedicine.medscape.com/article/1195402-overview Webb, Lennox.A., Trauma :Manual of Eye Emergencies. Butterworth Heinemann,London, 2004. Hal : 114-6, 123-4.

E. LAMPIRAN

PPK BLOK 3.4 Masalah Pada dewasa i

20