LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. Pengertian

Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme

tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons terhadap stresor fisiologis

dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi

tubuh tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah

satu bagian dari fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan

komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang

terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang

mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam

larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan

cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan

elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke

dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu

dengan yang lain. Dalam keadaan normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr.

namun bila dirata-ratakan, kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah

ingesti liquid 1500 cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya

menjadi 2400 cc/hari. Air menempati posisi yang besar dalam tubuh dimana terbagi

menjadi dua :

1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat di dalam sel tubuh dan

menyusun sekitar 70% total cairan tubuh (TBW) CIS merupakan tempat

terjadinya aktivitas sel kimia.

2. Cairan Ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat diluar sel dan

menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi cairan

intravaskuler, cairan interstitial (terdapat dalam ruang antar sel, plasma darah

dan cairan serebrospinal, limfe serta cairan rongga serosa serta sendi), dan

cairan transeluler.

Fungsi cairan tubuh :

1. Sebagai sarana transportasi dalam tubuh

2. Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit

3. Sebagai bahan dalam metabolisme

4. Untuk membentuk struktur tubuh

5. Memelihara suhu tubuh

Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

1. Hipovolemik

Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan

ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal,

gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya

adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantunng,

kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormone ADH dan

adosteron.

Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus, gangguan mental,

konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR meningkat, suhu meningkat, turgor kulit

menurun, lidah terasa kering dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan

berat badan dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi dan

anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada pasien syok tampak pucat, HR cepat dan

halus. Hipotensi dan oliguri.

2. Hipervolemi

Hipervolemi adalah penambahan atau kelebihan volume CES dapat terjadi

pada saat :

Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air

Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air

Kelebihan pemberian cairan

Perpindahan cairan interstitial ke plasma

Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah, nadi kuat, asites,

edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan irama gallop.

B. Tanda dan Gejala

1. Kekurangan volume cairanData Mayor: Ketidakcukupan asupan cairan oral Keseimbangan negative antara asupan dan haluaran Penurunan berat badan

Data Minor: Peningkatan natrium serum

Penurunan haluaran urine atau haluaran urine berlebihan Urine memekar atau sering berkemih Penurunan turgor kulit Haus, mual, anoreksia

2. Kelebihan volume cairan Data Mayor: Edema (perifer, sacral) Kulit menegang, mengilap

Data Minor: Asupan lebih banyak daripada haluaran Sesak nepas

Peningkatan berat badan

C. Pohon Masalah

D. Pemeriksaan Diagnostik

Penurunan Fungsi Tubuh

Kelebihan volume cairan

Peningkatan air tubuh total

Referensi air dan Na yang abnormal

Perluasan Isotonik

Homeostasis

Penurunan Fungsi Mekanis

Intake berkurang output berlebihan

Air dan elektrolit hilang salam cairan tubuh normal

Kekurangan volume cairan

Masukkan makanan atau Minuman yang tidak adekuat

Gangguan Pencernaan

Suction Gastrointerstinal

Mual, muntah, diare, demam

1. Pemeriksaan darah

Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit

2. Pemeriksaan feses

Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula

Jika diduga ada intoleransi glukosa

1. Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal ginjal

2. Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat jenis

urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN, CVP, darah vena ( sodium,

potassium, klorida, kalsium, magnesium, pospat, osmolalitas serum), pH urine.

E. Penatalaksanaan Medis

1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat

2. Pengkajian masalah yang berat,bunyi nafas dan warna kulit

3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine

4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan

5. Frekuensi pemberian airan didasarkan keparahan, kekurangan dan respon

kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan

6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk

mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh ginjal

F. Pengkajian Keperawatan

1. Riwayat Keperawatan

a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parentral).

b. Tanda umum masalah elektrolit.

c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.

d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan

elektrolit.

e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan.

f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.

g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu pengobatan.

2. Pengukuran klinik

a. Berat badan

Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah

keseimbangan cairan :

± 2 % : ringan

± 5 % : sedang

± 10 % : berat

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama

b. Keadaan umum

Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan

pernapasan.

Tingkat kesadaran.

c. Pengukuran pemasukan cairan

Cairan oral : NGT dan oral.

Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.

Makanan yang cenderung mengandung air.

Irigasi kateter atau NGT.

d. Pengukuran pengeluaran cairan

Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.

Feses : jumlah dan konsistensi.

Muntah.

Tube drainage.

IWL.

e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200 CC.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan pada :

a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani,

dan sensasi rasa.

b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan

bunyi jantung.

c. Mata: Cekung, air mata kering.

d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.

e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah,

dan bising usus.

4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan analisis gas

darah.

G. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang terjadi pada masalah kebutuhan eliminasi urine adalah

sebagai berikut:

1. Kekurangan volume cairan

Definisi: Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler. Ini

mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.

Batasan Karakteristik:

Perubahan dalam status mental

Penurunan tekanan darah

Penurunan denyut nadi

Penurunan volume nadi

Penurunan turgor kulit

Penurunan pengeluaran urin

Menurunnya pengisian vena

Membrane mucus kering

Kulitnya kering

Mempertinggi hematokrit (persentase volume eritrosit dalam darah secara

keseluruhan)

Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan rata-rata denyut nadi

Peningkatan konsentrasi urine

Kehilangan berat badansecara tiba-tiba

Dahaga

Kelemahan

Faktor yang berhubungan:

Kehilangan cairan aktif

Peningkatan hematokrit

Peningkatan suhu tubuh

Peningkatan frekuensi nadi

Peningkatan konsentrasi urine

Penurunan berat badan tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)

Haus

Kelemahan

2. Kelebihan volume cairan

Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik

Batasan Karakteristik:

Ada suara saat bernapas

Perubahan elektrolit

Gangguan elektrolit

Anasarka

Ansietas

Azotemia

Perubahan tekanan darah

Perubahan status mental

Perubahan pola pernapasan

Penurunan hematocrit

Penurunan hemoglobin

Dispnea

Edema

Peningkatan tekanan vena sentral

Asupan melebihi haluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Ortopnea

Efusi pleura

Refleks heparojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu singkat

Faktor yang berhubungan:

Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan asupan cairan

Kelabihan asupan natrium

Asupan melebihi keluaran

Distensi vena jugularis

Oliguria

Efusi pleura

Reflex hepatojugular positif

Perubahan tekanan arteri pulmonal

Kongesti pulmonal

Gelisah

Perubahan berat badan jenis urine

Bunyi jantung S3

Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat

H. Rencana Keperawatan

1. Kekurangan Volume Cairan

Tujuan:

Individu mempertahankan berat jenis urine dalam batas normal.

Intervensi Generik

a. Kaji yang disukai dan yang tidak disukai; beri cairan kesukaan dalam

batasan diet.

b. Rencanakan tujuan asupan cairan untuk setiap 8 jam (mis. 1000 ml selama

siang hari, 800 ml selama sore hari, 300 ml pada malam hari).

c. Kaji pengertian individu tentang alasan untuk mempertahankan hidrasi yang

adekuat dan metode untuk mencapai tujuan asupan cairan.

d. Minta individu menyimpan laporan tertulis (mencatat dalam buku harian)

tentang asupan cairan dan haluaran urine (jika perlu).

e. Pantau asupan; pastikan sedikitnya 1500 ml cairan per oral setiap 24 jam.

f. Pantau haluaran; pastikan sedikitnya 1000-1500 mL/24 jam. Pantau adanya

penurunan berat jenis urine.

g. Timbang berat badan setiap hari dengan jenis baju yang sama, pada waktu

yang sama. Penurunan berat badan 2%-4% menunjukkan dehidrasi ringan,

penurunan berat badan 5%-9% menunjukkan dehidrasi sedang.

h. Pantau kadar elektrolit darah, nitrogen urea darah, osmolalitas urine dan

serum kreatinin, hematokrit dan hemoglobin.

i. Ajarkan bahwa kopi, teh dan jus buah anggur menyebabkan diuresis dan

dapat memperberat kehilangan cairan.

j. Pertimbangan kehilangan cairan tambahan yang berhubungan dengan

muntah, diare, demam, slang, drein.

k. Untuk drainase luka:

Pertahankan catatan yang cermat tentang jumlah dan jenis drainase.

Timbang balutan, jika perlu, untuk memperkirakan kehilangan cairan.

Balut luka untuk meminimalkan kehilangan cairan.

Intervesi Pediatrik

a. Pantau berat badan, suhu tubuh, kelembapan pada rongga ral, volume dan

konsentrasi urine.

b. Berikan:

c. Jenis cairan yang menarik (es krim bertangkai, jus dingin, es berbuntuk

kerucut, air putih, susu, jell-O dengan ditambah sayur-sayuran berwarna, berikan

anak membantu membuatnya).

d. Wadah yang tidak biasa ( cangkir berwarna, sedotan)

e. Sebuah permainan atau aktivitas (suruh anak minum jika tiba gilirannya).

Intervensi Geriatik

a. Ajarkan untuk minum 8 sampai 10 gelas cairan per hari, tidak termasuk,

minuman berkafein kecuali dikontraindikasikan (mis. Insufisiensi ginjal atau

jantung).

b. Beri sedikitnya 4 gelas air; waspadakan pada minuman kafein dan bergula.

c. Jelaskan untuk tidak mengandalkan rasa haus sebagai indicator kebutuhan

terhadap cairan.

d. Ajarkan untuk memantau hidrasi pada warna urine.

e. Evaluasi bila individu membatasi asupan untuk menghindari inkontinensia.

2. Kelebihan Volume Cairan

Tujuan:

Individu menunjukkan penurunan edema (sebutkan tempatnya)

Intervensi Generik

a. Untuk edema:

Pantau kulit terhadap tanda luka tekan (decubitus).

Dengan perlahan cuci lipatan kulit dan keringkan dengan hati-hati

Hindari plester bila mungkin.

Ubah posisi sedikit setiap 2 jam.

b. Kaji adanya bukti venostasis atau bendungan vena pada bagian yang

tergantung.

c. Jaga ekstremitas yang edema setinggi di atas jantung apabila mungkin

(kecuali kontraindikasi karena gagal jantung)

d. Kaji asupan diet dan kebiasaan yang dapat menunjang retensi cairan (mis.

Asupan Garam)

e. Ajarkan individu untuk:

Membaca label untuk kandungan natrium.

Menghindari makanan kaleng dan makanan beku.

Masak tanpa garam dan gunakan bumbu-bumbu untuk menambah rasa

(lemon, kemangi, “tarragon”, mint)

Gunakan cuka mengganti garam untuk rasa sop, rebusan, dan lain-lain (mis. 2

sampai 3 sendok teh cuka untuk 4 sampai 6 gelas, sesuai selera).

f. Instruksikan individu untuk menghindari celana yang terbuat dari

kaos/korset, celana setinggi lutut, dan menyilangkan tungkai bawah dan tetap

meninggalkan tungkai bila mungkin.

g. Untuk drainase limfatik yang tidak adekuat:

Jaga ekskremitas tetap tinggi di atas bantal.

Ukur tekanan darah padda lengan yang taksakit

Jangan memberi suntikan atau memasukkan cairan intravena pada lengan

yang sakit.

Lindungi lengan yang sakit dari cedera.

Ajarkan individu untuk menghindari deterjen yang kuat, membawa kantong

yang berat, merokok, mencederai kulit aria tau bintil pada kuku, memasukkan

tangan ke dalam oven panas, menggunakan perhiasan atau jam tangan.

Peringakan individu untuk menemui dokter jika lengan merah, bengkak atau

keras dari biasanya.

h. Lindungi kulit yang edema dari cedera

Intervensi Maternal

a. Jelaskan penyebab resensi cairan (mis. Peningkatan produksi estrogen, sikap

tubuh yang memengaruhi aliran darah dan fungsi ginjal).

b. Jelaskan pentingnya berbaring pada malam hari dan selama siang hari

(beberapa kali).

c. Ajarkan wanita untuk:

Tinggikan kaki dangan sering.

Minum sedikitnya 2000ml cairan (tiga sampai empat porsi).

Makan cukup protein dan hindari makanan bergaram tinggi.

d. Kaji tanda awal hipertensi akibat-kehamilan.:

Peningkatan berat badan lebih dari 1 kg dalam 1 minggu.

Edema jari.

REFERENSI

Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Praktik. Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:

EGC

Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep Proses dan

Praktik Edisi 4.Jakarta:EGC

Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Jakarta :Salemba Medika

Herdinan, Heather T. 2012.Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014 .Jakarta: EGC.

Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011.

Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC .