LAPORAN PENDAHULUAN CANCER MAMMAE 1. PENGERTIAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA Ca mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005). Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermetastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bisa terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Selain itu sel-sel kanker bisa bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005) Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono, 2006).

2. ETIOLOGI CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA Sebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara pasti (Price & Wilson, 1995), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu: a. Tinggi melebihi 170 cm Wanita yang tingginya 170 cm mempunyai resiko terkena kanker payudara karena pertumbuhan lebih cepat saat usia anak dan remaja membuat adanya perubahan struktur genetik (DNA) pada sel tubuh yang diantaranya berubah ke arah sel ganas. b. Masa reproduksi yang relatif panjang. 1. Menarche pada usia muda dan kurang dari usia 10 tahun. 2. Wanita terlambat memasuki menopause (lebih dari usia 60 tahun) c. Wanita yang belum mempunyai anak Lebih lama terpapar dengan hormon estrogen relatif lebih lama dibandingkan wanita yang sudah punya anak. d Kehamilan dan menyusui Berkaitan erat dengan perubahan sel kelenjar payudara saat menyusui.

2 e. Wanita gemuk Dengan menurunkan berat badan, level estrogen tubuh akan turun pula. f. Preparat hormon estrogen Penggunaan preparat selama atau lebih dari 5 tahun. g. Faktor genetik Kemungkinan untuk menderita kanker payudara 2 3 x lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. (Erik T, 2005, hal : 43-46)

3. PATOFISIOLOGI CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi: a. Fase Inisiasi Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahun pun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. b. Fase Promosi Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen). Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker (Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu: Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormon estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi faktor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & 3 Bare, 2002). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangsang pertumbuhan sel mammae . Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogen lah yang menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai peningkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun. Pathway CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA

4 4. MANIFESTASI KLINIS CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA Gejala umum Ca mamae adalah : -Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara -Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul pembengkakan -Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara -Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas -Ada cairan yang keluar dari puting susu -Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi retraksi -Ada rasa sakit -Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah meningkat -Ada pembengkakan didaerah lengan -Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara. -Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar. -Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam. -Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange). -Benjolan menyerupai bunga kubis dan mudah berdarah. -Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain 5. PENTAHAPAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA Pentahapan mencangkup mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan pada keluasan penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena hal ini dapat membantu tim perawatan kesehatan merekomendasikan pengobatan terbaik yang ada, memberikan prognosis, dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan dalam petahapan penyakit. Pemeriksaaan dan prosedur ini mencakup rontgen dada, pemindaian tulang, dan fungsi hepar, pentahapan klinik yang paling banyak digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan bukti adanya metastasis yang jauh. 5 Tumor primer (T) : Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer Tis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumor T1 :Tumor a. T1a : Tumor b. T1b :Tumor 0,5 1 cm c. T1c :Tumor 1 2 cm T2 :Tumor 2 5 cm T3 : Tumor diatas 5 cm T4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit : a. T4a : Melekat pada dinding dada b. T4b : Edema kulit, ulkus, peau dorangec. T4c : T4a dan T4b d. T4d : Mastitis karsinomatosis Nodus limfe regional (N) : 1. Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan 2. N0 : Tidak teraba kelenjar axila 3. N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat 4. N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya 5. N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral Metastase jauh (M) : Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan M0 : Tidak ada metastase jauh M1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu: Stadium I Tumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis. 6 Stadium IIa Tumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. Stadium IIb Tumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh. Stadium IIIa Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh. Stadium IIIb Tumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan. Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh Stadium IIIc Ukuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral Stadium IV Tumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau tulang rusuk. Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO (1979) : 0 : Baik, dapat bekerja normal. 1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa. 2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar. 7 3 : Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu tiduran lebih 50% dari waktu sadar. 4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri sendiri, hanya tiduran saja. 6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA a. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma, Pemeriksaan sitologis b. Test diagnostik lain: -Non invasive: Mamografi, Ro thorak, USG, MRI, PET -Invasif : Biopsi, Aspirasi biopsy (FNAB), True cut / Care biopsy, Incisi biopsy, Eksisi biopsi Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan : 1. Pemeriksaan payudara sendiri 2. Pemeriksaan payudara secara klinis 3. Pemeriksaan manografi 4. Biopsi aspirasi 5. True cut 6. Biopsi terbuka 7. USG Payudara, pemeriksaan darah lengkap, X-ray dada, therapy medis, pembedahan, terapi radiasi dan kemoterapi. 7. KOMPLIKASI Metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati. Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu: a. metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darahkapiler ( penyebaran limfogen dan hematogen0, penyebarab hematogen dan limfogen dapat mengenai hati, paru, tulang, sumsum tulang ,otak ,syaraf. b. gangguan neuro varkuler c. Faktor patologi d. Fibrosis payudara e. kematian 8 8. PENATALAKSANAAN MEDIS CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA 1. Pembedahan a. Mastectomy radikal yang dimodifikasi Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat. b. Mastectomy total Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat. c. Lumpectomy/tumor Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dari payudara tidak turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut. d. Wide excision/mastektomy parsial. Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal. e. Ouadranectomy. Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor. 2. Radiotherapy Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan. 3. Chemotherapy Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit. 4. Manipulasi hormonal. Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.\ 9 ASUHAN KEPERAWATAN CANCER MAMMAE A. PENGKAJIAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri. 2. Riwayat Kesehatan Dahulu Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks. 3. Riwayat Kesehatan Keluarga Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks. 4. Pemeriksaan Fisik a.Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior. b.Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak. c.Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan. d.Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran. e.Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan. f.Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa. g.Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB. h.Dada : adanya kelainan kulit berupa peau dorange, dumpling, ulserasi atau tanda-tanda radang. i.Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar. j.Ekstremitas : biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas. 10 5. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon a. Persepsi dan Manajemen Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa. b. Nutrisi Metabolik Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG. c. Eliminasi Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi. d. Aktivitas dan Latihan Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri. e. Kognitif dan Persepsi Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik. f. Istirahat dan Tidur Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri. g. Persepsi dan Konsep Diri Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal. h. Peran dan Hubungan Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social. i. Reproduksi dan Seksual Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan. j. Koping dan Toleransi Stress Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan. k. Nilai dan Keyakinan Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada. Pemeriksaan Diagnostik 1. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi metastatik dan evaluasi. 11 2. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2 3. Penanda tumor 4. Mammografi 6. sinar X dada B. DIAGNOSA KEPERAWATAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan 3.. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan 4. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya . 5. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang pemajanan informasi 6. Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh 7. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan dalam citra diri C. PERENCANAAN KEPERAWATAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE) / KANKER PAYUDARA DIAGNOSA KEP. NOC NIC Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia NOC : -Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : -Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan -Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan -Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi -Tidak ada tanda- tanda NIC : Nutrition Management -Kaji adanya alergi makanan -Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. -Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe -Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C -Berikan substansi gula

12 malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti -Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi -Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) -Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. -Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori -Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi -Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring -BB pasien dalam batas normal -Monitor adanya penurunan berat badan -Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan -Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan -Monitor lingkungan selama makan -Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

13 -Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi -Monitor turgor kulit -Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah -Monitor mual dan muntah -Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht -Monitor makanan kesukaan -Monitor pertumbuhan dan perkembangan -Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva -Monitor kalori dan intake nuntrisi -Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. -Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet angguan rasa yaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan NOC : -Pain Level, -Pain control, -Comfort level Kriteria Hasil : -Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, -NIC : -Pain Management -Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi -Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan -Gunakan teknik komunikasi

14 mencari bantuan) -Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri -Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) -Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang -Tanda vital dalam rentang normal terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien -Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri -Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau -Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau -Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan -Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan -Kurangi faktor presipitasi nyeri -Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) -Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi -Ajarkan tentang teknik non farmakologi -Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri -Evaluasi keefektifan kontrol nyeri -Tingkatkan istirahat

15 -Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil -Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri -Analgesic Administration -Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat -Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi -Cek riwayat alergi -Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu -Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri -Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal -Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur -Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali -Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

16 -Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : -Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) -Tidak ada luka/lesi pada kulit -Perfusi jaringan baik -Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang -Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami Pressure Management -Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar -Hindari kerutan padaa tempat tidur -Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering -Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali -Monitor kulit akan adanya kemerahan -Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan -Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien -Monitor status nutrisi pasien Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya . Anxiety control Coping Kriteria Hasil : -Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) -Gunakan pendekatan yang menenangkan -Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien -Jelaskan semua prosedur dan

17 -Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas -Vital sign dalam batas normal -Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan apa yang dirasakan selama prosedur -Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut -Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis -Dorong keluarga untuk menemani anak -Lakukan back / neck rub -Dengarkan dengan penuh perhatian -Identifikasi tingkat kecemasan -Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan -Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi -Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi -Berikan obat untuk mengurangi kecemasan Kurang pengetahuan tentang penyakit, perawatan,pengobatan kurang paparan terhadap informasi NOC : -Kowlwdge : disease process -Kowledge : health Behavior Teaching : Dissease Process -Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit -Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan gejala

18 Kriteria Hasil : -Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan -Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar -Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya serta penyebabnya -Sediakan informasi tentang kondisi klien -Berikan informasi tentang perkembangan klien -Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit -Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi -Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi -Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit -Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada -Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh -Klien tidak malu dengan keadaan dirinya. -Klien dapat menerima efek pembedahan. -Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya. -Tinjau ulang efek pembedahan -Berikan dukungan emosi klien. -Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.

19 DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius Marilyan, Doenges E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatyan px) Jakarta : EGC Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996). Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book. Johnson,Marion, dkk. (2000). Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-Book Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGC Price Sylvia, A (1994), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 . Edisi 4. Jakarta. EGC Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC : Jakarta. Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta. Sjamsuhidajat. R (1997), Buku ajar IlmuBedah,EGC, Jakarta Wiley dan Blacwell. (2009). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd