laporan pendahulua

LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CVA NON HEMORAGIK

KONSEP DASAR MEDIS CVA NON HEMORAGIKA. DEFINISI1. Strokeatau cederacerebrovaskuleradalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).2. Strokeatau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)3. Stroke non hemoragikadalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)4. Stroke non hemoragikmerupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif Muttaqin, 2008).

B. ETIOLOGIPada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli ektrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.1. Embolia. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dariplaque athersclerotiqueyang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:1) Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel.2) Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis.3) Fibrilasi atrium4) Infarksio kordis akut5) Embolus yang berasal dari vena pulmonalis6) Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemikc. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:1) Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis2) Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.3) Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakitcaisson).Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dariright-sided circulation(emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.

2. ThrombosisStroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).

C. KLASIFIKASISecara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal):1. Berdasarkan manifestasi klinisa. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack(TIA)Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit(RIND)Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu.c. Stroke Progresif(Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)Gejala neurologik makin lama makin berat.d. Stroke komplet(Completed Stroke/Permanent Stroke)Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.2. Berdasarkan kausala. Stroke TrombotikStroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atauLow Density Lipoprotein(LDL). Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.b. Stroke Emboli/Non TrombotikStroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.D. PATOFISIOLOGIInfark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis. Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam macam manifestasi klinis dengan cara:1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.4. Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:1. Keadaan pembuluh darah.2. Keadan darah :viskositasdarah meningkat,hematokritmeningkat, aliran darah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.3. Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak.Otoregulasiotak yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan perfusi otak.4. Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnyaembolussehingga menimbulkaniskhemiaotak.Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan danspasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksiakarena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering atau cenderung sebagai faktor penting terhadap otak.Thrombusdapat berasal dariflak arterosklerotikatau darah dapat beku pada area yangstenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral olehembolusmenyebabkanoedemadannekrosisdiikutithrombosisdan hypertensi pembuluh darah. Perdarahanintraserebralyang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakitcerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunyacardiac arrest.

E. MANIFESTASI KLINIS (Kowalak, 2011)Keluhan dan gejala umum stroke meliputi: Kelemahan ekstremitas yang unilateral Kesulitan bicara Patirasa pada salah satu sisi tubuh Sakit kepala Gangguan penglihatan (diplopia, hemianopsia, ptosis) Rasa pening atau dizziness Kecemasan (ansietas) Perubahan kesadaranDi samping itu, keluhan dan gejala stroke biasa diklasifikasikan berdasarkan pembuluh darah arteri yang terkena. Tanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri media meliputi: Afasia Disfasia Defisit pada lapangan penglihatan Hemiparesis pada sisi lesi (lebih berat pada wajah dan lengan dibandingkan pada tungkai).Gejala yang menyertai lesi pada arteri karotis meliputi: Kelemahan Paralisis Patirasa Perubahan sensorik Gangguan penglihatan pada sisi lesi Perubahan tingkat kesadaran Bruits Sakit kepala Afasia PtosisGejala yang menyertai lesi pada arteri vertebrobasilaris meliputi: Kelemahan pada sisi yang terkena Patirasa di sekitar bibir dan mulut Defisit pada lapangan penglihatan Diplopia Koordinasi yang buruk Disfagia Bicara yang pelo Rasa pening Nistagmus Amnesia AtaksiaTanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri anterior meliputi: Kebingungan Kelemahan Patirasa, khususnya pada tungkai di sisi lesi Inkontinensia Kehilangan koordinasi Kerusakan fungsi motorik dan sensorik Perubahan kepribadianTanda gejala yang menyertai lesi pada arteri serebri anterior meliputi: Defisit lapangan penglihatan (hemianopsia homonim) Kerusakan sensorik Disleksia Perseverasi (jawaban yang itu-itu saja ketika ditanya) Koma

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Angiografi serebralMenentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.2. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).3. CT scanPenindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.5. EEGPemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.6. Pemeriksaan laboratoriuma. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.b. Pemeriksaan darah rutin(glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)c. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.d. gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali.e. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

G. KOMPLIKASISetelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:1. Berhubungan dengan immobilisasi, infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.2. Berhubungan dengan paralisis, nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh3. Berhubungan dengan kerusakan otak, epilepsi dan sakit kepala.4. HidrocephalusIndividu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

H. PENATALAKSANAANTujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai berikut:1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK6. Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,Pengobatan Konservatifa. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.PengobatanPembedahanTujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:1) Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.2) Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.3) Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut4) Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN STROKE1. DATA DASAR PENGKAJIANAdapun pengkajian pada klien dengan stroke(Doenges, 1999) adalah :1. Aktivitas/ IstirahatGejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat (nyeri/ kejang otot).Tanda:gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.1. SirkulasiGejala:adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.Tanda:hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.1. Integritas EgoGejala:perasaan tidak berdaya, perasaan putus asaTanda:emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.1. EliminasiGejala:perubahan pola berkemihTanda:distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.1. Makanan/ CairanGejala:nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.Tanda:kesulitan menelan, obesitas.1. NeurosensoriGejala:sinkope/pusing, sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan dan penciuman.Tanda:status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis, gangguan tingkah laku (letargi, apatis, menyerang), gangguan fungsi kognitif (seperti penurunana memori, pemecahan masalah). Ekstremitas: kelemahan/paralisis kontrralateral, genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral. Pada wajah terjadi paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil (agnosia), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelainan pada bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi. Kehilangan kemampuan menggunakan kemampuan motorik (apraksia). Ukuran/ reaksi pupil tidak sama. Kekakuan. Kejang.1. Kenyamanan / NyeriGejala:sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-bedaTanda:tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot1. PernapasanGejala:merokokTanda:ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.1. KeamananTanda:masalah dengan penglihatan, perubahansensori persepsi terhadap orientasi tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.1. Interaksi SosialTanda:masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi1. Penyuluhan/ PembelajaranGejala:adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol.PRIORITAS KEPERAWATAN1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat.1. Mencegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat pemanen.1. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam melakukan aktivitas sehari-hari.1. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan perubahan dalam konsep diri pasien.1. Memberikan informasi tentang proses penyakit/prognosisnya dan kebutuhan tindakan.

TUJUAN PEMULANGAN1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neurologis dapat diminimalkan/dapat distabilkan.1. Komplikasi dapat dicegah/diminimalkan.1. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat terpenuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan yang minimal dari orang lain.1. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif.1. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami.

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSIDiagnosa keperawatan menurut Doenges (1999):DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN PERFUSI JARINGAN SEREBRAL

Dapat dihubungkan dengan:Interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi; vasospasme serebral, edema serebral.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori.Perubahan dalam respon motorik/sensori; gelisah.Defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi.Perubahan tanda-tanda vital.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mempertahankan tingkat kesadaran membaik, fungsi kognitif, motorik/sensori.Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak adanya tanda-tanda peningkatan TIK.Menunjukkan kelanjutan tidak adanya deteriorasi/kekambuhan defisit.

TINDAKAN/INTERVENSIRASIONAL

MandiriPantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/standar.Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK, dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/resolusi kerusakan SSP.

Pantau tanda-tanda vital, seperti catat: Adanya hipertensi/hipotensi, bandingan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.

Frekuensi dan irama jantung; auskultasi adanya murmur.

Catat pola dan irama pernafasaan, seperti adanya periode apnea, hiperventilasi, pernafasan Cheyne- Stokes.Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/trauma serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok atau (kolaps sirkulasi vaskuler). Peningkatan TIK dapat terjadi karena edema, adanya formasi bekuan darah. Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan darah pada kedua lengan. Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. Disritmia dan murmur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV (seperti stroke setelah IM atau penyakit katup). Ketidakteraturan pernafasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernafasan. (Rujuk DK: Risiko tinggi terhadap pola nafas tidak efektif)

Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksi terhadap cahaya.Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. Respon terhadap cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf-saraf kranial optikus (II) dan saraf kranial okulomotor (III).

Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.

Kaji fungsi bicara jika pasien sadar (Rujuk DK: Kerusakan komunikasi verbal)Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mungkin mengindikasikan peningkatan/penurunan TIK.

Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis.Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.

Pertahankan keadaan tirah baring; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivitas pasien sesuai indikasi.Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik.

Anjurkan klien untuk mencegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernafasan yang memaksa (batuk terus-menerus).Manuver Valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar risiko terjadinya perdarahan.

Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang.Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal. Kejang dapat mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma serebral.

Berikan oksigen sesuai indikasi.Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema.

Berikan obat sesuai indikasi:Antikoagulasi, seperti natrium warfarin (Coumadin), heparin, antitrombosit (ASA), dipiridamol (Persantine).

Antifibrolitik, seperti asam aminokaproid (Amicar).

Antihipertensi

Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat (Cyclospasmol), pasverin (Pavabid/Vasopan), isoksupresin (Vasodilan).Steroid, deksametason (Decadrone).

Fenitoin (Dilatin), fenobarbital.

Pelunak feses.Dapat digunakan untuk meningktkan/memperbaiki aliran darah serebral dan mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontraindikai pada pasien hipertensi akibat peningkatan risiko perdarahan.Penggunaan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa.Hipertensi lama/kronis memerlukan penanganan yang hati-hati sebab penanganan yang berlebihan meningkatkan risiko terjadinya perluasan/kerusakan jaringan.Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kontralateral dan menurunkan vasospasme.

Penggunaan kontroversial dalam mengendalikan edema.Dapat digunakan untuk mengontrol aktivitas kejang dan/atau untuk aktifitas sedatif.Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang berhubungan dengan peningkatan TIK.

Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi.Memberikan informasi mengenai keefektifan pengobatan/kadar terapeutik.

DIAGNOSA KEPERAWATANKERUSAKAN MOBILITAS FISIK

Dapat dihubungkan dengan:Keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia; flaksid/paralisis hipotonik, paralisis spastik.Kerusakan perseptual/kognitif.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi; keterbatasan rentang gerak; penurunan kekuatan/kontrol otot.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop.Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena.Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.Mempertahankan integritas kulit.


MandiriUbah posisi minimal setiap 2 jam (terlentang, miring).Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah yang terkena berisiko mengalami kerusakan pada kulit/dekubitus akibat imobilisasi.

Ajarkan melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas.Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada lengan.Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

Tinggikan posisi lengan dan kepala.Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema.

Tempatkan hand roll keras pada telapak tangan.Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan jari-jari pada posisi anatomis.

Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.Mempertahankan posisi fungsional.

Pertahankan kaki dalam posisi anatomis dengan gulungan/bantalan.Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.

Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi.Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.

Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur. Lakukan masase secara hati-hati pada daerah kemerahan.Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling berisiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dapat mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.

KolaborasiBerikan tempat tidur dengan matras bulat, atau tempat tidur khusus sesuai indikasi.Meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mencegah kerusakan kulit/dekubitus.

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/menjaga kekurangan dalam keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

Bantulah dalam stimulasi elektrik TENS sesuai indikasi.Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan kontrol otot volunter.

Berikan obat relaksan otot, antispasmodik sesuai indikasi seperti baklofen, dandrolen.Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.

DIAGNOSA KEPERAWATANKERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL DAN/ATAU TERTULIS

Dapat dihubungkan dengan:Kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/kontrol otot fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Kerusakan artikulasi; tidak dapat bicara (disatria).Ketidakmampuan untuk bicara, menemukan atau menyebutkan kata-kata, mengidentifikasi objek; ketidakmampuan memahami bahasa tertulis/ucapan.Ketidakmampuan menghasilkan komunikasi tertulis.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi.Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.


MandiriPerhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan mengapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespon sesuai dan memberikan kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/makna yang terkandung dalam ucapannya.

Anjurkan pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti buka mata, tunjuk ke pintu) Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik (afasia sensorik).

Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut.Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik (afasia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat meyebutkannya.

Minta pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau PusMengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen mororik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol nafas) yang dapat mempengaruhi artikulasi.

Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika tidak dapat menulis, mintalah pasien membaca kalimat yang pendek.Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan afasia motorik.

Berikan metode komunikasi alternatif, seperti menulis di kertas, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar kebutuhan)Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/defisit yang mendasarinya.

Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien.Bermanfaat dalam menurunkan frustasi bila tergantung pada orang lain dan tidak dapat berkomunikasi secara berarti.

Bicara dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk merespon.Meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien.

Anjurkan pengunjung atau orang terdekat untuk mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien.Mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.

KolaborasiKonsultasikan dengan rujuk kepada terapi ahli wicara.Pengkajian secara individual kemampuan bicara dan sensori, motorik, dan kognitif berfungsi untuk mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan terapi.

DIAGNOSA KEPERAWATANPERUBAHAN PERSEPSI-SENSORI

Dapat dihubungkan dengan:Perubahan persepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis atau defisit).Stres psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)

Kemungkinan dibuktikan oleh:Disorientasi terhadap waktu, tempat, orang.Perubahan dalam pola perilaku/respons biasanya terhadap rangsang; respons emosional berlebihan.Konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, berpikir kacau.Perubahan dalam ketajaman sensori dilaporkan/diukur; hipoparestesia; perubahan rasa kecap atau penghidu.Ketidakmampuan menyebutkan posisi bagian tubuh (propriosepsi).Ketidakmampuan mengenal/mendekati makna terhadap objek (agnosia visual).Perubahan pola komunikasi.Inkoordinasi motor.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual.Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residual.Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap hasil.


MandiriKaji adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi (bidang horizontal/vertikal), adanya diplopia (pandangan ganda).Munculnya gangguan penglihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan motorik dan meningkatkan risiko terjadinya cedera.

Ciptakan lingkungan yang sederhana. Pindahkan perabot yang berbahaya.Menurunkan/membatasi jumlah stimulasi penglihatan yang mungkin dapat menimbulkan kebingungan terhadap interpretasi lingkungan; menurunkan risiko terjadinya kecelakaan.

Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian.Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan keruskan perasaan kinetik berpengaruh buruk terhadap keseimbangan/posisi tubuh dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan risiko terjadinya trauma.

Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan.Membantu melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan interpretasi stimulasi. Membantu pasien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan pengguanan dari daerah yang terpengaruh.

Hindarkan pasien dari suhu yang berlebihan. Kaji adanya lingkungan yang membahayakan.Meningkatkan keamanana pasien yang menurunkan risiko terjadinya trauma.

Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan.Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori yang berlebihan.

Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. Pertahankan kontak mata.Pasien mungkin mengalami keterbatasan dalam rentang perhatian/masalah pemahaman. Tindakan ini dapat membantu pasien untuk berkomunikasi.

Catat terhadap tidak adanya perhatian pada bagian tubuh, segmen lingkungan, kehilangan kemampuan mengenali objek yang sebelumnya dikenal/tidak mampu mengenal anggota keluarga. Adanya agnosia (kehilangan pemahaman terhadap pendengaran, penglihatan, atau sensasi yang lain, meskipun bagian sensori masih tetap normal) dapat mengarah pada/mengakibatkan kerusakan unilateral.

Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Buatlah pasien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan, seperti stimulasi sensorik pada daerah yang sakit.Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalam mengintegrasikan kembali sisi yang sakit dan memungkinkan pasien mengalami kelalaian sensasi dan pola gerakan normal.

Lakukan validasi terhadap persepsi pasien. orientasikan kembali pasien secara teratur pada lingkungan, staf, dan tindakan yang akan dilakukan.Membantu pasien mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

DIAGNOSA KEPERAWATANKURANG PERAWATAN DIRI

Dapat dihubungkan dengan:Kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot.Kerusakan perseptual/kognitif.Nyeri/ketidaknyamanan.Depresi.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Kerusakan kemampuan melakukan aktivitas sederhana, misalnya ketidakmampuan membawa makanan dari piring ke mulut; ketidakmampuan memandikan bagian tubuh; kerusakan kemampuan memasang/melepaskan pakaian; kesulitan menyeleseaikan tugas toileting.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.Melakukan aktivitas perawatan diri dalam kemampuan mandiri.Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan.


MandiriHindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.Pasien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi pasien melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.

Kaji adanya perilaku impulsif karena gangguan dalam mengambil keputusan.Dapat menunjukkan kebutuhan intervensi dan pengawasan tambahan untuk meningkatkan keamanan pasien.

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.Meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan kemandirian dan mendorong pasien untuk berusaha kontinu.

Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada: Letakkan makanan dan alat-alat lainnya pada sisi pasien yang tidak sakit. Sesuaikan tempat tidur sehingga sisi tubuh pasien yang tidak sakit menghadap ke ruangan dengan sisi yang sakit menghdap ke dinding. Posisikan perabot menjauhi dinding.

Pasien akan dapat melihat untuk memakan makanannya.

Akan dapat melihat jika naik/turun dari tempat tidur, dapat mengobservasi orang yang datang ke ruangan tersebut.

Memberi keamanan ketika pasien bergerak di ruangan tersebut.

Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan/atau kemampuan untuk menggunakan urinal, bedpan. Bawa pasien ke kamar mandi dengan teratur/interval wakttu tertentu untuk berkemih jika memungkinkan.Mungkin mengalami gangguan saraf kandung kemih, tidak dapat mengatakan kebutuhannya pada fase pemulihan akut tetapi biasanya dapat mengontrol kembali fungsi ini sesuai perkembangan proses penyembuhan.

Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal tersebut. Anjurkan pasien untuk makan makanan yang berserat, minum banyak, dan tingkatkan aktivitas.Mengkaji perkembangan program latihan (mandiri) dan membantu dalam pencegahan konstipasi dan sembelit (pengaruh jangka panjang).

KolaborasiBerikan obat supositoria dan pelunak feses.Mungkin dibutuhkan pada awal untuk membantu menciptakan/merangsang fungsi defekasi teratur.

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ahli terapi okupasi.Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

DIAGNOSA KEPERAWATANGANGGUAN HARGA DIRI

Dapat dihubungkan dengan:Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif

Kemungkinan dibuktikan oleh:Perubahan aktual dalam struktur dan/atau fungsi.Perubahan dalam pola biasanya dari tanggung jawab/kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.Respons verbal/non verbal terhadap perubahan aktual atau dirasakan.Perasaan negatif tentang tubuh, perasaan putus asa/tak berdaya.Berfokus pada kekuatan, fungsi, dan penampilan masa lalu.Preokupasi dengan perubahan atau kehilangan.Tidak menyentuh atau melihat pada bagian tubuh yang sakit.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang telah terjadi.Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi.Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa menimbulkan harga diri negatif.


MandiriKaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan ketidakmampuan.Penentuan faktor-faktor secara individu membantu dalam mengembangkan perencanaan asuhan/pilihan intervensi.

Identifikasi arti dari kehilangan /disfungsi/perubahan pada pasien.Kadang-kadang pasien menerima dan mengatasi gangguan fungsi secara efektif dengan sedikit penanganan, di lain pihak ada juga yang mengalami kesulitan dalam menerima dan mengatasi kekurangannya.

Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan dan rasa marah.Mendemonstrasikan penerimaan/membantu pasien untuk mengenal dan mulai memahami perasaan ini.

Catat apakah pasien menunjuk daerah yang sakit atau pasien mengingkari daerah tersebut dan mengatakan hal tersebut telah mati.Menunjukkan penolakan terhadap bagian tubuh tertentu/perasaan negatif terhadap citra tubuh dan kemampuan menandakan perlunya intervensi dan dukungan emosional.

Tekankan keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenai penyembuhan fungsi tubuh ataupun kemandirian pasien.Mengkonsolidasikan keberhasilan membantu menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan dan menimbulkan perasaan adanya perkembangan.

Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik.Membantu peningkatan rasa harga diri dan kontrol atas salah satu bagian kehidupan.

Anjurkan orang terdekat agar memberi kesempatan pada pasien untuk melakukan sebanyak mungkin aktivitas untuk kebutuhan dirinya sendiri.Membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggaan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.

Pantau gangguan tidur, meningkatnya kesulitan untuk berkonsentrasi, pernyataan ketidakmampuan untuk mengatasi sesuatu, letargi dan menarik diri.Mungkin merupakan indikasi serangan depresi yang mungkin memerlukan evaluasi dan intervensi lanjut.

KolaborasiRujuk pada evaluasi neuropsikologis dan/atau konseling sesuai kebutuhan.Dapat memudahkan adaptasi pada perubahan peran yang perlu untuk perasaan merasa menjadi orang yang produktif.

DIAGNOSA KEPERAWATANRISIKO TINGGI TERHADAP KERUSAKAN MENELAN

Faktor risiko meliputi:Kerusakan neuromuskuler/perseptual.

Kemungkinan dibuktikan oleh:[Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual]

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah.Mempertahankan berat badan yang diinginkan


MandiriTinjau ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara individual, catat luasnya paralisis parsial, gangguan lidah, kemampuan melindungi jalan nafas. Timbang berat badan secara teratur sesuai kebutuhan.Intervensi nutrisi/pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-faktor ini.

Tingkatkan upaya untuk melakukan proses menelan yang efektif, seperti: Bantu pasien dengan mengontrol kepala

Letakkan pasien dalam posisi duduk/tegak selama dan setelah menelan. Stimulasi bibir untuk menutup mulut secara manual dengan menekan ringan di atas bibir/di bagian bawah dagu jika dibutuhkan. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.

Sentuh pipi bagian dalam dengan spatel lidah/tempatkan es untuk mengetahui adanya kelemahan lidah. Berikan makan perlahan pada lingkungan yang tenang. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. Pilih/bantu pasien untuk memilih makanan yang kecil atau tidak perlu mengunyah dan mudah ditelan, contoh: telur, agar-agar. Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan saat meminum cairan. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan pasien.

Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi, dan meningkatkan kemampuan untuk menelan.Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi.

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler.

Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan pemasukan.Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah dan menghambat jatuhnya lidah.

Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar.Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan risiko terjadinya aspirasi.

Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko terjadinya tersedak.

Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukan.

Pertahankan makanan dan haluaran dengan akurat, catat jumlah kalori yang masuk.Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan dan makanan harus dicarikan metode alternatif untuk makan.

Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan.Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak dan meningkatkan perasaan senang dan nafsu makan.

KolaborasiBerikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui selang.Mungkin diperlukan untuk memberikan makanan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu memasukkan segala sesuatu melalui mulut.

DIAGNOSA KEPERAWATANKURANG PENGETAHUAN [KEBUTUHAN BELAJAR] MENGENAI KONDISI DAN PENGOBATAN

Dapat dihubungkan dengan:Kurang pemajanan.Keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat.Tidak mengenal sumber-sumber informasi.

Kemungkinan dibuktikan oleh:Meminta informasi.Pernyataan kesalahan informasiKetidakakuratan mengikuti instruksi.Terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan:Berpartisipasi dalam proses belajar.Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/prognosis dan aturan terapeutik.Memulai perubahan dan gaya hidup yang diperlukan.


MandiriTinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana/kemungkinan melakukan kembali aktivitas.Meningkatkan pemahaman, memberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup secara normal.

Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan/perlu direncanakan berdasarkan kebutuhan individual.

Anjurkan pasien untuk merujuk pada daftar/komunikasi tertulis atau catatan yang ada daripada hanya bergantung pada apa yang diingat.Memberikan bantuan untuk meyokong ingatan dan memperbaiki keterampilan daya pikir.

Rekomendasikan pasien untuk meminta bantuan dalam proses pemecahan masalah dan memvalidasi keputusan sesuai kebutuhan.Beberapa pasien mungkin mengalami gangguan dalam cara pengambilan keputusan yang memanjang dan berperilaku impulsif, kehilangan kemampuan untuk mengungkapkan keputusan yang telah dibuatnya.

Diagnosa Keperawatan menurut NANDA, dan Intervensi NICDiagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO 1. Gangguan status mental1. Perubahan perilaku1. Perubahan respon motorik1. Perubahan reaksi pupil1. Kesulitan menelan1. Kelemahan atau paralisis ekstrermitas1. Abnormalitas bicaraNOC :0. Circulation status0. Neurologic status0. Tissue Prefusion : cerebralSetelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan1. Tidak ada ortostatikhipertensi1. Komunikasi jelas1. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi1. Pupil seimbang dan reaktif1. Bebas dari aktivitas kejang1. Tidak mengalami nyeri kepala

NIC :1. Monitor TTV1. Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi1. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala1. Monitor level kebingungan dan orientasi1. Monitor tonus otot pergerakan 1. Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis1. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus1. Monitor status cairan1. Pertahankan parameter hemodinamik1. Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan


Pola Nafas tidak efektif Batasan karakteristik: Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Bradipneu Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dispnea Peningkatan diametr anterior posterior Pernafasan cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi memanjang Pernafasan bibir Takipnea Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas

Faktor yang berhubungan: Ansietas Posisi tubuh Deformitas tulang Deformitas dinding dada Keletihan Hiperventilasi Sindrom hipoventilasi Gangguan muskuloskeletal Kerusakan neurologis Imaturitas neurologis Disfungsi neuromuskuler Obesitas Nyeri

NOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status : Airway patency1. Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal: TD= 100-140/60-90 mmHg; N=60-100x/menit; RR= 16-24x/menitNIC:1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi1. Pasang mayo bila perlu1. Lakukan fisioterapi dada jika perlu1. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan1. Berikan bronkodilator1. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab1. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.1. Monitor respirasi dan status O28. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea8. Pertahankan jalan nafas yang paten8. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi8. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi8. Monitor vital sign8. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.8. Ajarkan bagaimana batuk efektif8. Monitor pola nafas



Gangguan mobilitas fisikBerhubungan dengan : 1. Gangguan metabolisme sel1. Keterlembatan perkembangan1. Pengobatan 1. Kurang support lingkungan1. Keterbatasan ketahan kardiovaskuler1. Kehilangan integritas struktur tulang1. Terapi pembatasan gerak 1. Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik 1. Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia 1. Kerusakan persepsi sensori 1. Tidak nyaman, nyeri 1. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler 1. Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina1. Depresi mood atau cemas 1. Kerusakan kognitif 1. Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa 1. Keengganan untuk memulai gerak 1. Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning 1. Malnutrisi selektif atau umum DO:1. Penurunan waktu reaksi1. Kesulitan merubah posisi1. Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek)1. Keterbatasan motorik kasar dan halus1. Keterbatasan ROM1. Gerakan disertai nafas pendek atau tremor1. Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL1. Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasiNOC : Joint Movement : Active Mobility Level Self care : ADLs Transfer performanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Klien meningkat dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)

NIC :Exercise therapy : ambulation Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan



Risiko AspirasiDO:1. Peningkatan tekanan dalam lambung1. elevasi tubuh bagian atas1. penurunan tingkat kesadaran1. peningkatan residu lambung1. menurunnya fungsi sfingter esofagus1. gangguan menelan1. NGT1. Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek1. Penurunan motilitas gastrointestinal

NOC : 1. Respiratory Status : Ventilation1. Aspiration control1. Swallowing StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:1. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal1. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene1. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormalNIC:1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan1. Monitor status paru1. Pelihara jalan nafas1. Lakukan suction jika diperlukan1. Cek nasogastrik sebelum makan1. Hindari makan kalau residu masih banyak1. Potong makanan kecil kecil1. Haluskan obat sebelumpemberian1. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan



Risiko trauma

Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental

Eksternal:Lingkungan

NOC :0. Knowledge : Personal Safety0. Safety Behavior : Fall Prevention0. Safety Behavior : Fall occurance0. Safety Behavior : Physical Injury0. Tissue Integrity: Skin and Mucous MembranSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.klien tidak mengalami trauma dengan kriteria hasil:1. pasien terbebas dari trauma fisikNIC :Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.



Defisit perawatan diriBerhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC :1. Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:1. Klien terbebas dari bau badan1. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs1. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.1. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.1. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.1. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.1. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.1. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.1. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.1. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



Risiko gangguan integritas kulit

Faktor-faktor risiko:Eksternal : 1. Hipertermia atau hipotermia 1. Substansi kimia 1. Kelembaban udara 1. Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)1. Immobilitas fisik 1. Radiasi 1. Usia yang ekstrim 1. Kelembaban kulit 1. Obat-obatan 1. Ekskresi dan sekresiInternal : 1. Perubahan status metabolik 1. Tulang menonjol 1. Defisit imunologi 1. Berhubungan dengan dengan perkembangan 1. Perubahan sensasi 1. Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) 1. Perubahan pigmentasi 1. Perubahan sirkulasi 1. Perubahan turgor (elastisitas kulit)1. PsikogenikNOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Status Nutrisi Tissue Perfusion:perifer Dialiysis Access Integrity

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama. Gangguan integritas kulit tidak terjadi dengan kriteria hasil:1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan1. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan1. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang1. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami1. Status nutrisi adekuat1. Sensasi dan warna kulit normal

NIC : Pressure Management1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar1. Hindari kerutan padaa tempat tidur1. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering1. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali1. Monitor kulit akan adanya kemerahan 1. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 1. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien1. Monitor status nutrisi pasien1. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat1. Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)1. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. 1. Jaga kebersihan alat tenun1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin1. Monitor serum albumin dan transferin



Kurang PengetahuanBerhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

DS: Menyatakan secara verbal adanya masalahDO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai

NOC:1. Kowlwdge : disease process1. Kowledge : health BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:1. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan1. Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar1. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC :1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga1. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 1. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 1. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 1. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat 1. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 1. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 1. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan1. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 1. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

1. ImplementasiTindakan/implementasi berdasarkan rencana atau intervensi keperawatan yang telah dibuat.1. EvaluasiEvaluasi dilakukan dengan memperhatikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissller.A.C (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC.Muttaqin, Arif. 2008.Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta: Salemba MedikaNANDA,2013, Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Smeltzer, dkk. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2.alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGCWilkinson., Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Nanda IntervensiNIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC

laporan pendahulua

Documents