laporan pemeriksaan antar teman

STATUS PASIEN

Disusun Oleh :

Arief Tri Wibowo, S.Ked

04054821517115

Pembimbing :

Drg. Rahmatullah Irfani

Periode: 2 Juli 2015 – 22 Juli 2015

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

2015

BAB I

REKAM MEDIK

1.1 Identifikasi Pasien

Nama : Riko Aldino

Usia : 22 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Dokter muda

Status Perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Alamat : Madang

Kebangsaan : Indonesia

No RM : 891990

1.2 Anamnesis

a. Keluhan Utama : Gigi kotor sejak 1 tahun yang lalu

b. Keluhan Tambahan : Gigi berlubang

c. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan giginya kotor sejak 1 tahun yang lalu, sehingga

pasien merasa tidak nyaman. Pasien juga merasa giginya berlubang pada gigi

geraham sebelah kiri bawah. Pasien lalu datang ke poli gigi RSMH untuk

dilakukan pembersihan karang gigi.

d. Riwayat Kebiasaan

- Penderita menyikat gigi 2x sehari.

- Merokok (-)

- Membersihkan gigi dengan tusuk gigi/benda tajam lainnya (-)

e. Riwayat Penyakit atau Kelainan Sistemik

Penyakit atau Kelainan Sistemik Ada Disangkal

Alergi : debu, dingin √

Asma √

Penyakit Jantung √

Hipertensi √

Diabetes Melitus √

Penyakit Kelainan Darah √

Penyakit Hepatitis A/B/C/D/E/F/G/H √

Kelainan Hati Lainnya √

HIV/ AIDS √

Penyakit Pernafasan/paru √

Kelainan Pencernaan √

Penyakit Ginjal √

Penyakit / Kelainan Kelenjar ludah √

Epilepsi √

f. Riwayat Gigi Sebelumnya

- Riwayat cabut (-)

- Riwayat membersihkan karang gigi (-)

- Riwayat tambal gigi (-)

- Riwayat trauma (-)

- Riwayat penggunaan gigi palsu (-)

1.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Umum Pasien

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Kompos Mentis

3. Berat Badan : 130 kg

4. Tinggi Badan : 180 cm

5. Vital Sign

- Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup

- RR : 18 x/menit

- Temperatur : 36,5 0C

- TD : 140/90 mmHg

b. Pemeriksaan Ekstra Oral

- Wajah : Simetris

- Bibir : Simetris

- KGB submandibula : Kanan dan kiri tidak teraba dan tidak terasa sakit

- TMJ : dalam batas normal

c. Pemeriksaan Intra Oral

- Mukosa bukal : Tidak ada kelainan

- Mukosa labial : Tidak ada kelainan

- Mukosa lingual : Tidak ada kelainan

- Palatum : Tidak ada kelainan

- Lidah : Tidak ada kelainan

- Dasar Mulut : Tidak ada kelainan

- Plak : (+)

- Kalkulus : pada semua regio

- Hubungan rahang : ortognati

- Malposisi : tidak ada

d. Status Lokalis

Gigi Lesi Sondase CE Perkusi Palpasi Diagnosis Terapi

1.4 D3 - + - -Pulpitis

ReversibelPro Konservasi

















3.5 D3 - + - - Pulpitis Pro Konservasi

Reversibel

















e. Diagnosis

Ginggivitis marginalis : semua regio (a,b,c,d,e,f)

Pulpitis reversibel : gigi 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8,

4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8

f. Perencanaan Terapi

Scalling pada semua regio

Konservasi gigi 1.4, 1.5, 1.6, 1.7, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 4.4, 4.5,

4.6, 4.7, 4.8

g. Prognosis

a. Quo ad Vitam : Dubia ad bonam.

b. Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam.

laporan pemeriksaan antar teman

Documents