Laporan Kasus

TUMOR CAVUM NASI DEXTRA DAN SINUS

MAKSILLA DEXTRA DAN ETHMOID DAN SFENOID

DEXTRA

Disusun oleh :

Nurul Afifah.

01.208.5742

• IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. I

• Umur : 58 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Agama : Islam

• Pekerjaan : Buruh

• Alamat : Boja

• No CM : 404861

• ANAMNESADilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 29 januari 2013, jam 07.00 WIB.

• Keluhan utama : Hidung kanan tersumbat

• Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke poli THT RSUD Tugu rejo Semarang

dengan keluhan hidung kanan terasa tersumbat sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu yang dirasa semakin hari semakin memberat, keluar cairan kental berwarna kuning dan tidak berbau dari rongga hidung kurang lebih 3 bulan. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala di bagian puncak kepala selama 3 hari. Keluhan lain seperti batuk, demam, pilek, dan sesak disangkal. Sebelumnya pasien mengaku pada tahun 2009 hidung sebelah kanan mengeluarkan cairan yang disertai dengan sedikit darah tetapi pasien tidak batuk pilek. Pasien sudah memberikan obat tetapi belum ada perbaikan, oleh karena itu pasien memutuskan untuk berobat di poli THT RSUD Tugurejo Semarang.

• Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat hipertensi (+)

• Riwayat DM disangkal

• Riwayat asma disangkal

• Riwayat adanya gigi berlubang (+)

• Riwayat alergi disangkal

• Riwayat Penyakit KeluargaAnggota keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

• Riwayat sosial ekonomi : • Biaya pengobatan pasien menggunakan ASKES

• Kesan social ekonomi : mampu

• Status Generalis • Keadaan Umum: Baik

• Kesadaran : Composmentis

• Kepala : Mesocephal

• Mata : Konjungiva anemis (-/-),sklera ikterik(-/-)

• Thorax • Cor : tidak dilakukan pemeriksaan

• Pulmo : tidak dilakukan pemeriksaan

• Kelenjar limfe : tidak ditemukan pembesaran kelenjar limfe

• Tanda tanda vital• Tekanan Darah : 140/90 mmHg

• Nadi : 76x/menit

• Frekuensi nafas : 19x/menit

• Suhu : 36,5o C

Status THT

Telinga Dextra Sinistra

Preaurikula Bengkak (-), Nyeri tekan (-),

fistula (-)

Bengkak (-), Nyeri tekan (-),

fistula (-)

Retroaurikula Bengkak (-), Nyeri tekan (-) Bengkak (-), Nyeri tekan (-)

Aurikula Bentuk normal, Nyeri tarik

(-), Nyeri tekan tragus (-)

Bentuk normal, Nyeri tarik

(-), Nyeri tekan tragus (-)

Mastoid Bengkak (-), Nyeri ketok

mastoid (-)

Bengkak (-), Nyeri ketok

mastoid (-)

Canalis Akustikus Eksternus AD AS

Mukosa hiperemis (-) (-)

Discharge (-) (-)

Serumen (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Massa/Tumor (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

Membran Timpani AD AS

WarnaMT hiperemis (-),

jernih (+)

MT hiperemis (-),

jernih (+)

Reflek Cahaya (+) (+)

Perforasi (-) (-)

AD AS

Telinga : Tenang.

Hidung Dextra Sinistra

Bentuk Normal Normal

Deformitas Edem (sedikit) (-)

Massa (+) (-)

Radang (+) (-)

Nyeri tekan (+) (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus Dextra Sinistra

Sinus Ethmoid Nyeri tekan (+), Nyeri

ketuk (+)

Nyeri tekan (-), Nyeri

ketuk (-)

Sinus Frontal Nyeri tekan (-), Nyeri

ketuk (-)

Nyeri tekan (-), Nyeri

ketuk (-)

Sinus Maxilla Nyeri tekan (+), Nyeri

ketuk (+)

Nyeri tekan (-), Nyeri

ketuk (-)

Hidung kanan tampak massa berwarna merah muda, tidak mobile, permukaan berbenjol- benjol, konsistensi lunak, nyerti tekan (+), hampir menutupi cavum nasi dextra, tampak sekret kental kekuningan

Pemeriksaan Rhinoskopi Anterior

Hidung Dextra Sinistra

Mukosa Normal Normal

Konka Normal Normal

Septum (+) (-)

Sekret (+) (-)

Massa (+) (-)

Epistaksis (-) (-)

• DIAGNOSIS BANDING

☻Tumor cavum nasi e.c :• Papilloma inverted

• Ca cavum nasi

• Polip hidung

• DIAGNOSIS KERJA

Tumor cavum nasi dextra dan sinus maksilla dextra dan ethmoid dan sphenoid dextra.

• Tenggorok, kepala-leher : tenang dalam batas normal.

GIGI dan MULUT

• Gigi : caries dentis (+)

• Mulut : suara sengau ()

• Wajah: simetris (+), radang (-)

• Pipi : bengkak (-)

STATUS LOKALISATA

• TELINGA : nyeri tekan tragus AS (-), granulasi (-), tampak mukosa CAE AS hiperemis (-) dan edema (-).

Hidung : Hidung kanan tampak massa berwarna merah muda, tidak mobile, permukaan berbenjol- benjol, konsistensi lunak, nyerti tekan (+), hampir menutupi cavum nasi dextra, tampak sekret kental kekuningan.

Tenggorok tenang

• Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan

• Farmakoterapi

• Cefixime 2x 1

• Nutriflam 1x1

Operatif

• Rhinotomi lateral

Non-Farmakoterapi

• Diit nasi

☻ Konsul Spesialis Penyakit Dalam

• EDUKASI• Minum obat teratur

• Istirahat cukup, makan makanan bergizi

• Segera periksa jika terjadi perdarahan setelah pulang dari rumah sakit

• Kontrol ke poli THT jika keluhan belum berkurang

• PROGNOSIS• Qua ad vitam : dubia ad bonam

• Qua ad sanam : dubia ad malam

• Qua ad fungsional : dubia ad malam

• Qua ad kosmetikam : dubia ad malam

Post Operasi Rhinotomi Lateral

• Tanggal : 2 Februari 2013

• Jam operasi : 08.35-10.55 WIB

TERIMA KASIH…