STATUS PASIEN OBGYN

FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 26 th

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Desa Kertawana, Kalimanggis.

Agama : Islam

Suku : Sunda

Status menikah : Menikah

Pendidikan Terakhir: SMA

Tgl masuk RS : 18 – 12 - 2013

Jam masuk RS : 18.55

GPA : G2P1A0

ANAMNESA

Keluhan Utama : Perut terasa mulas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah 45 Kuningan dengan keluhan

perut terasa mulas. Pasien merasa mulas sejak pagi dan mulas terasa semakin sering.

Pasien juga mengatakan sejak siang keluar bercak darah dan lendir tetapi belum

merasa ada air yang keluar atau merembes dari vagina. Saat ini pasien sedang hamil

dengan usia kehamilan 9 bulan.

Keluhan tersebut tidak disertai sesak, pusing dan kebiruan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak kecil. Pasien kadang mengeluh

sesak jika terlalu lelah dan tidur dengan satu bantal. Keluhan terseubt jarang

dirasakan pasien. Orang tua pasien mengatakan pada usia 5 tahun pasien pernah

terlihat lemas dan hampir seluruh badan terlihat pucat dengan bibir dan tang terlihat

membiru. Pasien sudah dibawa ke RS Jantung Harapan Kita dengan diagnosis

ventrikel Septal defek dan belum dioperasi sampai saat ini. Pasien rajin kontrol ke

dokter spesialis jantung RSUD 45 Kuningan setiap bulan dan mendapat terapi

digoksin, renafar, dan furosemid.

Riwayat penyakit keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit seperti pasien.

Riwayat Haid :

Menarche pada usia 14 tahun, menstruasi teratur setiap satu bulan sekali, dengan

lama setiap kali haid ± 7 hari, ganti pembalut 1 kali sehari, kadang disminorea,

HPHT : 10 Maret 2013

HPL : 17 Desember 2014

Usia kehamilan : 36-37 minggu

Riwayat Pernikahan :

Pasien menikah sebanyak 1 kali

Pernikahan pertama pada tahun 2005 yaitu saat pasien berusia 18 tahun.

Riwayat Seksual :

Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual pada usia 18 tahun dengan suami

pasien yang pertama, frekuensi 2-3 kali seminggu, tidak ada nyeri saat berhubungan

Riwayat Obstetri : G2P1A0

NoTempat bersalin

ThnJenis

Kelaminpersalina

npenyakit nifas

Anak

JKBb

lahirKeadaan

Hidup/mati

1 Bidan 2006 Laki-laki Spontan - -Laki-laki

2200 hidup

Riwayat ANC :

Pasien rutin kandungannya ke posyandu dan mendapat suntikan TT sebanyak 2

kali, dan rajin mengkonsumsi tablet dari posyandu.

Riwayat KB :

Pasien menggunakan KB suntik selama 3 tahun terakhir.

Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi

Riwayat Pengobatan :

Pasien rutin mengkonsumsi obat dari dokter jantung yaitu furosemid, digoksin, dan

renapar.

Riwayat Habituasi :

Pasien tidak merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK ( 18-18-2013)

Keadaan Umum : Tampak sakit

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign : TD : 100/60 mmHg

RR : 20 x/menit

Nadi: 84 x/menit

Suhu: 36,8°C

Antropometri :BB sebelum hamil : 63 kg

BB sekarang : 75 kg

TB : 163 cm

Status Generalisata

Kepala

Bentuk : Normochepali

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Muka / pipi : tidak ada edema

Kulit : dalam batas normal

Mata : Refleks Cahaya (+/+), Conjunctiva tidak anemis, Sclera

tidak ikterikPupil isokor kiri dan kanan

Hidung : Dalam batas normal

Telinga : Kanan – kiri dalam batas normal

Mulut : Mukosa tidak hiperemis, sariawan (-), caries (-),

Leher : Tidak ada pembesaran KGB maupun kelenjar tiroid,

tidak ada peningkatan JVP

Thorax

Paru

Depan

I : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-/-)

P : Vocal fremitus kanan dan kiri simetris

P : Sonor diseluruh lapang paru

A : Vesiculer kiri dan kanan, ronkhi(-/-), wheezing (-/-)

Belakang

I : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-/-)

P : Vocal fremitus kanan dan kiri simetris

P : Sonor diseluruh lapang paru

A : Vesiculer kiri dan kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis tidak teraba

P : Batas kanan : ICS II linea parasternal dextra

Batas kiri : ICS V linea aksilaris sinistra

A : Bunyi jantung I dan II, Gallop (-), Murmur (+)

Mamae : hiperpimentasi aerola.

Aksila : tidak ada pembesaran KGB

Abdomen : Linea Mediana hiperpigmentasi (-), striae gravidarum

(+)Sikatrik (-),

Genitalia : Perineum utuh, perdarahan (-)

Anus : tidak ada hemoroid

Inguinal : tidak ada pembesaran KGB

Ekstremitas

Kulit : akral hangat, CRT < 2 detik

Oedem : (-/-)

varises : (-/-)

Refleks fisiologis : reflek patella (+)/(+)

Refleks patologis : (-)/(-)

Status Obstetri

Leopold I : Tinggi fundus 29 cm, pada fundus teraba masa bulat

lunak dan tidak melenting, kesan bokong.

Leopold II : Teraba massa besar, keras, seperti papan di abdomen

dextra , kesan punggung, dan teraba massa kecil keras

dan tidak melenting di abdomen kanan kesan seperti

ekstremitas

Leopold III :Teraba bagian keras, bulat, dan melenting di bagian

bawah abdomen kesan kepala.

Leopold IV : Bagian terendah belum memasuki pintu atas panggul 5/5

Auskultasi : DJJ: 143x/menit

Pemeriksaan HIS : HIS 45 detik. 3 kali dalam 10 menit

TBBJ : 2635 gram

Pemeriksaan Dalam

Vulva/vagina normal

Portio tebal. lunak

Pembukaan: 4 cm

Ketuban utuh

Presentasi kepala di station 0

Pemeriksaan panggul:

Promontorium tidak teraba

Spina ischiadica tidak menonjol

Arcus pubis >90

Kesan panggul luas

PEMERIKSAAN PENUNJANG : (18-12-2013)

Lab Hb : 11,6 mg/dlLeukosit : 12.300LED : 35Ht : 32,5Trombosit : 242.000BT : 1’ 30”CT : 3’Gol. Darah : ABGDS : 76SGOT : 32SGPT : 12Ureum : 13Kreatinin : 0,5HbSAg : negatifNatrium : 145Kalium : 3,9Kalsium : 114

DIAGNOSA KERJA

G2P1A0 parturient aterm kala 1 fase aktif dengan riwayat ventrikel septal defek.

RENCANA PEMERIKSAAN

Ro Thorax

EKG

PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm

Konsul dr. Rika Kartika, Sp.O.G.

Jawaban konsul :

Rencana persalinan spontan menggunakan vakum ekstraksi

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up 18–11-2013

Pukul 20. 10

Pembukaan lengkap, portio tipis

Amniotomi

Persiapan ekstrasi vakum

TD : 120/80 mmHg

HR: 99x/menit

RR: 30x/min

Suhu: 36,2oC

DJJ: 147x/menit

Pukul 20.15

Bayi lahir vakum, segera menangis apgar skor 7/9. Jenis kelamin laki-laki, berat

2400 , panjang badan 48 cm.

Plasenta lahir spontan, perdarahan 200 cc

Dilakukan penekanan pada daerah umbilical abdomen untuk menekan vena cava

inverior.

Rupture perineum grade 1, hecting perineum dan terpasang tampon

Diberikan pitogin drip 2 ampul, pitogin im 1 ampul, dan gastrula 3 tablet perrektal

Tinggi fundus uteri sejajar ubilikal

Observasi perdarahan dan tanda vital.

Berikan cefadroksil 2x1, Paracetamol 3x1, Fe 1x1.

Motivasi MOW

Konsul dr. Arman Sp JP

Terapi lanjut, acc mow.

Follow up 19 – 12 -2013

Anamesa : Mules +, pusing (-), sesak (-), 1x ganti pembalut perdarahan sedikit, ASI

sudah keluar, dan menolak tindakan MOW karena cemas.

Px Fisik :

Tinggi Fundus 3 jari di bawah umbilical

ASI keluar

Luka hecting perineum baik

Perdarahan sedikit

TD : 100/60

HR : 82x/min

RR : 20x/min

Suhu : 36,7oC

Px Lab :

Hb : 9,99

Ro Thorak terdapat kardiomegali

Terapi lanjut.

Motivasi MOW

Follow up 20 – 12 -2013

Anamesa : Pusing (-), sesak (-), 1x ganti pembalut perdarahan sedikit, ASI sudah

keluar, dan acc tindakan MOW.

Px Fisik :

Tinggi Fundus 3 jari di bawah umbilical

ASI keluar

Luka hecting perineum baik

Perdarahan sedikit

TD : 110/70

HR : 84x/min

RR : 22x/min

Suhu : 36,97oC

Terapi lanjut.

Rencana tindakan MOW

Pukul 15.00

Dilakukan tindakan mow oleh dr. Rika Kartika Sp.OG

TD : 107/67 mmHg

HR : 78x/min

RR : 21x/min

Suhu : 36,7oC

Saturasi oksigen : 99%

Pukul 15.30

Tindakan selesai, observasi di RR

Sesak (-), pusing (+), mengantuk, nyeri di sekitar umbilical

TD : 106/65 mmHg

HR : 82x/min

RR : 20x/min

Suhu : 35,7oC

Saturasi oksigen : 100%

Diberikan ketorolac 1 ampul iv

Follow up 21 – 12 -2013

Anamesa : Pusing (-), sesak (-), 1x ganti pembalut perdarahan sedikit, ASI sudah

keluar, nyeri pada luka operasi, makan dan minum baik, BAK dan BAB normal.

Px Fisik :

Tinggi Fundus 3 jari di bawah umbilical

ASI keluar

Luka hecting perineum baik

Perdarahan sedikit

TD : 110/70

HR : 82x/min

RR : 20x/min

Suhu : 35,7oC

Terapi lanjut.

PEMBAHASAN

Hemodinamik menggambarkan hubungan antara tekanan darah, curah jantung

dan resistensi vaskuler. Sebagian besar perubahan hemodinamik dimulai pada

trimester pertama, puncak pada trimester kedua, dan plateau selama trimester ketiga

7.

Volume darah meningkat 40% sampai 50% selama kehamilan normal.

Peningkatan volume darah lebih besar dari peningkatan massa sel darah merah,

berkontribusi terhadap penurunan konsentrasi hemoglobin (yaitu, "anemia

kehamilan"). Demikian pula, cardiac output naik 30% sampai 50% di atas dasar,

memuncak pada akhir trimester kedua dan mencapai dataran tinggi pada pelepasan.

Peningkatan curah jantung dicapai oleh tiga faktor 7:

(1) peningkatan preload karena volume darah yang lebih besar,

(2) afterload berkurang karena penurunan resistensi pembuluh darah sistemik, dan

(3) peningkatan denyut jantung ibu sebesar 10 sampai 15 denyut / menit.

Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama mempermudah

pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin dan kedua

mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran 7.

Pada awal kehamilan terjadi ekspansi aliran darah ginjal dan peningkatan laju

filtrasi glomerulus. Natrium yang difiltrasi meningkat hampir 50%. Meskipun

perubahan-perubahan fisiologis ini akan meningkatkan pengeluaran natrium dan air

terjadi pula peningkatan volume darah sebesar 40-50%. Sistem renin angiotensin

akan diaktifkan dan konsentrasi aldosteron dalam plasma akan meningkat 1,4.

Penambahan volume plasma akan menyebabkan penurunan hematokrit dan

merangsang hematopoesis. Massa sel-sel darah merah akan bertambah dari 18 %

menjadi 25% tergantung pada cadangan besi tiap individu. Keadaan “anemia

fisiologis” ini biasanya tidak menyebabkan komplikasi pada jantung ibu, namun

anemia yang lebih berat akan meningkatkan kerja jantung dan menyebabkan

terjadinya takikardia. Mikrositosis akibat defisiensi besi dapat memperburuk perfusi

pada sistem mikrosirkulasi penderita polisitemia yang berhubungan dengan penyakit

jantung sianotik sebab sel-sel darah merah yang mikrositik sedikit yang dirubah.

Keadaan ini membutuhkan suplai besi dan asam folat 1,3.

Sesaat setelah melahirkan terjadi perubahan hemodinamik karena segera setelah

melahirkan dan pelepasan plasenta akan terjadi peningkatan afterload dan preload

karena terjadi autotransfusi, yaitu darah yang tadinya menuju plasenta akan

mengalir ke sirkulasi ibu/sistemik. Hal tersebut merupakan mekanisme kompensasi

yang melindungi ibu dari efek hemodinamik yang terjadi akibat perdarahan post

partum.

Pada kasus ini pasien mempunyai riwayat penyakit jantung kongenital yaitu

ventrikel septal defek. Pasien telah didiagnosis penyakit tersebut sejak pasien masih

balita dan sudah diperiksakan ke Rumah Sakit Jantung Harapan Kita di Jakarta.

Ventrikel septal defek merupakan penyakit jantung kongenital dimana terdapat

defek diantara ventrikel kiri dan ventrikel kanan yang seharusnya menutup pada saat

bayi.

Keadaan tersebut dapat membuat darah yang kaya oksigen dari ventrikel kiri

masuk ke ventrikel kanan, sehingga terjadi peningkatan volume darah di ventrikel

kanan akan meningkat yang menyebabkan darah yang mengalir ke paru-paru

mengalami peningkatan volume. Keadaan tersebut akan dikompensasi dengan

meningkatkan resistensi vascular paru sehingga akan terjadi dilatasi ventrikel kanan

dan kemudian atrium kanan. Biasanya bila hal tersebut terjadi pasien tidak akan

menunjukan gejala sianotik.

Jika resistensi vascular paru lebih besar dari resistensi vascular sistemik maka

akan terjadi perpindahan darah yang miskin oksigen dari ventrikel kanan ke

ventrikel kiri jantung. Keadaan ini akan menimbulkan gejala sianosis atau kebiruan

karena darah yang miskin oksigen dipompakan kembali ke seluruh tubuh. Hal ini

akan menyebabkan peningkatan kadar haemoglobin yang dapat menyebabkan

kematian janin, prematuritas dan berat badan lahir rendah. Pada pasien ini tidak

ditemukan gejala sianosis ataupun sesak, dan pasien masih dapat beraktifitas seperti

biasa.

Pasien bekerja sebagai pedagang dan tidak mengalami kelelahan yang nyata saat

melakukan aktivitas sehari-hari. Berdasarkan klasifikasi New York Heart

Association (NYHA) pasien masuk dalam kategori kelas 1 dan berdasarkan resiko

kematian ibu dalam kehamilan akibat penyakit jantung pasien masuk kedalam grup

1 dengan angka mortalitas kurang dari 1%.

Persalinan yang dipilih pada pasien tersebut melalui metode pervaginam. Karena

pada persalinan pervaginam darah yang keluar lebih sedikit dibandingkan dengan

operasi seksio sesaria.

Pertambahan volume plasma total akan mengakibatkan terjadinya

peningkatan tekana vena jugularis dan edema tungkai bawah pada lebih dari 80%

perempuan dengan kehamilan normal. Perkembangan ukuran uterus sesuai

bertambahnya masa kehamilan akan mengakibatkan pergerakan diafragma lebih ke

atas sehingga menurunkan volume paru. Elevasi difragma dan volume darah yang

bertambah juga menyebabkan bergesernya letak impuls ventrikel ke arah lateral

pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan stroke volume

menyebabkan mengerasnya suara saat penutupan katup di aorta dan pulmonal,

sehingga akan terdengar murmur early sistolik yang fungsional di daerah

pulmonal.3,4

Persalianan pervaginam dibantu oleh ekstrasi vakum atas indikasi mempercepat

persalinan. Indikasi pasien dilakukan vakum ekstrasi yaitu pasien mempunyai

riwayat jantung atau paru, kala 2 memanjang, dan gawat janin. Pada saat persalinan

dengan ekstrasi vakum yang bertujuan untuk mempercepat persalinan. Setelah

plasenta dipotong dilakukan penekanan pada daerah umbilical untuk menekan vena

cava inferior. Diharapkan dengan penekanan vena cava inferior tidak terjadi beban

beban jantung yang berlebihan dan tiba-tiba dikarenakan aliran balik darah plasenta.

Hal ini dilakukan pada pasien karena pasien memiliki riwayat penyakit jantung

sejak kecil.

Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan

anemnesis dan pemeriksaan fisik. Diperlukan pula pemeriksaan penunjang

lainnya yang harus dilakukan dengan mempertimbangan risiko terhadap wanita

hamil dan janin yang dikandungnya. Pemeriksaan oleh orang yang berpengalaman

sangat diperlukan untuk menghindarkan kesalahan dalam diagnosis yang dapat

menimbulkan kecemasan, ketakutan, dan biaya yang tidak diperlukan. Adapun

pemeriksaan penunjang yang umumnya digunakan untuk menunjang diagnosis

yaitu:

1. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan

yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi

gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST

inferior, gelombang Q kecil, dan inversi gelombang P pada lead III

(menghilang saat inspirasi) sering didapati pada wanita hamil normal.

Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri

yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.1,2,4

2. Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler lebih banyak digunakan untuk

mendiagnosis penyakit jantung dalam kehamilan karena bersifat noninvasif

(tanpa risiko terhadap ibu dan janin) dan aman. Dengan kemampuan M

Mode, 2D dan dopler (pulse, continous wave and colour flow) dapat

ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran jantung, tekanan arteri

pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya trombus, fungsi katup maupun

iskemia miokard. Berdasarkan rekomendasi I-C, ekokardiografi dilakukan

pada semua pasien hamil dengan tanda-tanda atau gejala-gejala

kardiovaskular yang baru ataupun yang belum jelas. Pemeriksaan

ekokardiografi transesofageal dapat bermanfaat pada beberapa kasus tertentu

seperti endokarditis, diseksi aorta, atau pada keadaan kesulitan dilakukan

ekokardiografi trantorakal.

Namun, pemeriksaan tersebut pada wanita hamil tidak terlalu dianjurkan

karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi.1,2,4

Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal

kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap

organogenesis abnormal pada janin, atau malignansi pada masa kanak-

kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya

dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin,

dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.1,2,4

3. Pemeriksaan eksersional

Pemeriksaan eksersional (testing exercise) berguna untuk menilai secara

objektif dari kapasitas fungsional, kronotropik, dan respon tekanan

darah. Pemeriksaan ini menjadi bagian penting pada pasien dengan penyakit

jantung bawaan dan penyakit katup asimptomatis. Pada pasien dengan

kelainan jantung yang telah diketahui, diperlukan pemeriksaan sejak

sebelum kehamilan untuk menilai risiko komplikasi akibat kehamilan. 4

Pada kasus ini untuk mendiagnosis penyakit jantung hanya didasarkan dari

anamesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan elektrokardiografi, rontgen, dan hasil

konsul dari dokter spesialis jantung dan pembuluh darah. Pemeriksaan tersebut

belum cukup untuk menilai kelainan struktural pada jantung. Seharusnya

dilakukan pemeriksaan echocardiografi untuk menentukan kelainan structural pada

jantung. Dari data yang didapat pada pasien sudah cukup untuk mendiagnosa pasien

dengan kelainan jantung bawaan. Data tersbut dapat digunakan pada

penatalaksanaan persalinan.

Pada kasus ini manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung dengan

anestesiologist dan dokter kandungan karena perubahan kardiovaskular yang

terjadi pada wanita hamil sulit diprediksi. Sebaiknya pasien dengan kelainan

jantung jika ingin hamil perlu memperhatikan beberapa hal untuk mengurangi

komplikasi yang timbul. Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan

umum adalah sebagai berikut.

a. Prekonsepsi

Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya

penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status

kardiologiny sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain:

1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya

2. Pemeriksaan fisik umum

3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead

4. Pemeriksaan pulse oxymetri

5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik

maupun menentukkan fraksi ejeksi.

6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)

7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko

8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung

Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun

kardiologi.

Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang

sukses, tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil

dapat memiliki konsekuensi yang berat bagi ibu dan janin. Oleh karena

itu penting untuk mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung

untuk risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan, dan pasca

persalinan. Secara umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat

spesialis yang mana perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter

kandungan, ahli jantung, ahli genetika klinis, dan neonatologist.

Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus berkonsultasi dengan dokter

mereka sebelum mereka hamil.

Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup

pengkajian status fungsional (NYHA) dan optimalisasi pengobatan.

Pemeriksaan penunjangyang dapat dilakukan adalahelektrokardiogram, dan

echocardiography Doppler.2

Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik

selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada

kongesti paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian

hipertensi, dan kateterisasi jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang

buruk. Dua tujuan dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang sama

dengan pasien CHF yang tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi

natrium, dan vasodilator.2

b. Antepartum

Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan

antenatal antara lain:4

1. Pendekatan multidisiplin

2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG

3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dapat dilakukan pada usia kehamilan

20-24 minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital

4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan

janin baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST

dimulai saat usia kehamilan 30-34 minggu

5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia,

anemia, hipertiroid, maupun infeksi.

6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya.4

c. Intrapartum

Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan

memerlukan perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif

oleh dokter ahli kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan

pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat maternal fetal.4

d. Waktu kelahiran

Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan

induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada

status jantung gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru

janin.4

e. Induksi persalinan

Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi

yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-

metode mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika

dibandingkan dengan agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan

sianosis dimana adanya penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan

darah akan sangat merugikan.4

f. Monitor hemodinamik

Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan

arteri sistemik dan denyut jantung ibu perlu dipantau ketat dikarenakan

anestesia lumbal epidural dapat menyebabkan hipotensi. 4

g. Anestesia dan Analgesia

Penanganan untukrasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun

analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan

bagi beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak

direkomendasikan dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia

konduksi adalah hipotensi ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan

shunts intracardiac di antaranya aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir

dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan demikian dapat melewati

paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan hipertensi paru atau

stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload memadai.

Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau

anestesi umum mungkin lebih baik.5

Untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan,

analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini

telah dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum

dan memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yangdapat membantu

persalinan.

Blokade subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan

penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia

lebih disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan

pada pasien dengan hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental

endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-

persen juga telah terbukti memuaskan.5

h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana

persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan

adalah waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia

analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus

dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin.

Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik.4

Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut:4

1. Stenosis aorta berat (AS)

2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)

3. Gagal jantung akut

4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik

untuk mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.

5. Sindrom Marfan

6. Diseksi aorta kronik atau akut.

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stress

kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai

dengan penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu

persalinan pervaginam.4

Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral

dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak

hemodinamik dari kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat

menurunkan kepala janin hingga ke perineum tanpa adanya dorongan

mengejan, untuk menghindari efek samping dari manuver valsava.4

Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum,

dan disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara

terus menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama

persalinan:4

1. Monitoring ketat

2. Posisi left lateral decubitus

3. Balans cairan

4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri

5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasive

6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia

7. Mempercepat kala II

8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2

minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.

i. Pasca persalinan

Infus oksitosin intra vena lambat deberikan setelah pengeluaran plasenta.

Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi dan

hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada

tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi

risiko tromboemboli.4

Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah

melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada

tekanan jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat

mengalami dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan

perawatan seteliti mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan

postpartum, anemia, infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi

yang lebih serius pada wanita dengan penyakit jantung. Dalam banyak

misalnya, sepsis dan preeklamsia berat disebabkan oleh edema paru

atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang dihasilkan dari aktivasi

endotel dan kebocoran kapiler-alveolar.4,5

j. Laktasi

Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bacteremia

sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau

simptomatis, perlu dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol.4

k. Sterilisasi dan Kontrasepsi

Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam,

yang terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah

mendekati normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates

normal.5

Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan terlebih dahulu yaitu

evaluasi kardiovaskular selama kehamilan. Pasien dengan pirau yang kecil atau

sedang (L-R shunt) tanpa hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada

umumnya akan mendapatkan keuntungan dari menurunnya resistensi

vascular sistemik yang terjadi selama kehamilan. Pada kasus ini usia kehamilah

sudah aterm, tidak ditemukan tanda klinis yang berat dan keadaan hemodinamik

dalam batas normal sehingga terminasi kehamilan dilakukan pervaginam dengan

ekstrasi vakum. Hal ini bertujuan agar keadaan hemodinamik dapat dijaga

tetap stabil dan menjaga beban jantung tidak terlalu besar. Pertimbangan

lainya yaitu akan terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi sewaktu his

sebanyak 300-400 cc/kontraksi, kejadian ini akan memperberat kerja jantung

Pada wanita dengan gangguan jantung, dimana kehamilan dapat memberikan

gambaran klinis yang signifikan atau risiko medis sebaiknya dilakukan sterilisasi

berupa tubektomi. Tubektomi merupakan jenis kontrasepsi mantap pada

wanita yang bersifat ireversibel dan efektivitas hampir 100%, tidak

mempengaruhi libido seksualitas.

Pada kasus ini, akan dilakukan tubektomi sehari setalah persalinan karena dinilai

hemodinamik ibu dalam batas normal dan tidak ditemukan komplikasi yang

berat setelah persalinan. Hal yang perlu diperhatikan pada operasi yaitu teknik

anestesi pasien. Pada pasien ini dilakukan narkose tanpa analgetik opioid serta

tanpa muskulus relaksan. Analgetik pada pasien ini hanya dilakukan infiltrasi

lidokain pada daerah sayatan. Hal ini dilakukan untuk mengurangi efek samping

dari obat-obatan anestesi yang akan berefek pada jantung. Contohnya efek

samping penggunaan analgetik opioid seperti petidin dapat menyababkan

takikardi, dan gangguan irama jantung sedangkan efek ssamping anestesi lumbal

adalah hipotensi.

Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai

komplikasi seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus.

Siu dkk memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian

untuk memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan

pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung

dalam617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada. 4,5

Tabel Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung4-6

KRITERIA CONTOH KASUS POIN

Riwayat sakit

jantung

sebelumnya

Riwayat gagal jantung, serangan iskemik

transien, aritmia, atau stroke sebelum

kehamilan.

1

Wanita dengan

NYHA kelas III

atau IV atau

sianosis

Obstruksi jantung kiri katup mitral <2 cm2,

katup aorta <1,5 cm2, atau gradien puncak arus

keluar ventrikel kiri >30 mmHg dengan

echocardiography

1

Obstruksi sisi kiri

ditandai dengan

LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau

kardiomiopati hipertropik.

1

Persentase risiko komplikasi maternal.5

Jumlah prediktor Risiko kejadian gangguan jantung dalam kehamilan

0 5%

1 27%

>1 75%

Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat

pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran,

serviks inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5

Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas III

dan IV dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian

antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok. 4,5

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus

memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung.

Adapun pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat menyebabkan

prematuritas, dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir dengan skor

apgar rendah, dan kematian janin dalam rahim. 5,7

Prognosis

Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita

dengan penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang lebih baik

dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang

mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi harus

mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini

meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran

traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrome

dengan keterlibatan aortic root.5

Pada penderita VSD, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Namun,

kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia selama masa

kehamilan dan perlu diterapi. Jika VSD tidak disertai hipertensi pulmonal, maka

tidak akan mempengaruhi mortilitas maternal. Pada ibu yang lesinya tidak

dikoreksi, mortilitas janin dapat mencapai 20%. Kemungkinan janin mempunyai

penyakit jantung bawaan sekitar 5-10 %, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah

dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.

2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics &

Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.

3. Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672.

4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri.

Jakarta:Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto

Maternal POGI; 2012. hal. 50-75.

5. Cunningham FG., et al. William’s Obstetrics, 23rd edition. New York. The

McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.

6. Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu

Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo; 2008. Hal 766-69.

7. Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 1998. hal 137-41.