LAPORAN KASUS

TATALAKSANA PEMBERIAN CAIRAN RESUSITASI

PADA PENDERITA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU PRE OPERATIF

Oleh :

Fadlan Adima 0810710042

Nanda Rela Qonita 0810710084

Pembimbing :

dr. Karmini Yupono, Sp.An K-AP

LABORATORIUM / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR

MALANG

2013

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Tujuan Penulisan

1.4 Manfaat Penulisan

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

2.2 Anatomi Usus

2.3 Defisit Volume

Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh

yang paling umum terjadi pada pasien bedah. Penyebab paling umum adalah

kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah, penyedot nasogastrik, diare

dan drainase fistula. Penyebab lainnya dapat berupa kehilangan cairan pada

cedera jaringan lunak, infeksi, inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan

luka bakar. Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan

tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan

yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume cairan ekstraselular

yang berat terjadi (Schwartz, 1999).

Dehidrasi

Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum

dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L)

atau hipernatremik (>150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling

sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik

sekitar 5-10% dari kasus. Dehidrasi Isotonis (isonatremik) terjadi ketika

kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah.

Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen

intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular (Ellsbury, 2006).

Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan

kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis).

Secara garis besar terjadi kehilangan natrium yang lebih banyak dibandingkan air

yang hilang. Karena kadar natrium serum rendah, air di kompartemen

intravaskular berpindah ke kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan

penurunan volume intravascular (Ellsbury, 2006).

Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan

kandungan natrium lebih sedikit dari darah (kehilangan cairan hipotonis). Secara

garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang

hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah

ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume

intravaskula (Ellsbury, 2006).

Tabel 2. 4. Tanda-Tanda Klinis Dehidrasi

(Ellsbury, 2006)

Tabel 2. 5. Derajat Dehidrasi

(Ellsbury, 2006)

Strategi untuk rehidrasi adalah dengan memperhitungkan defisit cairan,

cairan rumatan yang diperlukan dan kehilangan cairan yang sedang

berlangsung. Cara rehidrasi :

Nilai status rehidrasi, banyak cairan yang diberikan

(D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc

Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan (untuk dewasa 40 cc/kgBB/24

jam atau rumus holliday-segar seperti untuk anak-anak)

Pemberian cairan :

6 jam I = ½ D + ¼ M atau 8 jam I = ½ D + ½ M

18 jam II = ½ D + ¾ M atau 16 jam II = ½ D + ½ M

(Graber, 2003)

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Permadi, Polehan, Malang

Pekerjaan : Swasta

Status Perkawinan : Sudah kawin

Tinggi badan : 150cm

Berat Badan : 40 kg

Nomer Register : 111233xx

Dirawat di : Ruang 9

Tanggal MRS : 5 Juli 2013

Lama Anestesi : 22.30 – 00.00 (90 menit)

Diagnosa Pra Bedah : KET

Jenis Pembedahan : Explorasi Laparatomi + Partial Salphyngectomy

Jenis Anestesi : GA - Intubasi

3.2 Persiapan Pre Operasi

3.2.1 Anamnesis (5 Juli 2013)

A (Alergy)

Tidak terdapat riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan. Tidak ada

riwayat asthma, atopi, maupun riwayat alergi pada keluarga

M (Medication)

Pasien tidak sedang menjalani pengobatan apapun.

P (Past Medical History)

Tidak didapatkan riwayat hipertens, dabetes mellitus, mengorok saat

tidur, kejang, nyeri dada, maupun keterbatasan aktifitas akiat sesak.

Riwayat anestesi sebelumnya belum ada. Pasien tidak merokok maupun

mengonsumsi minuman beralkohol. Keadaan psikis pasien: kesan tenang

L (Last Meal)

Pasien terakhir makan pukul 07.00 WIB.

E (Elicit History)

Pasien mengeluhkan nyeri seluruh perut dan keluar flek-flek dari jalan

lahir sejak pukul 13.00 namun tetap di rumah. Pukul 18.00, nyeri semakin

bertambah dan pasien memeriksaan diri ke dokter spesialis obstetri dan

ginekologi. Selanjutnya dilakukan USG dan didapatkan hasil kehamilan di

luar kandungan. Pasien mengetahui bahwa dirinya hamil sejak telat haid

1 bulan yang lalu (25 Juni 2013) dengan tes kencing sendiri. Pasien

belum mendapat terapi apapun dari dokter SpOG tersebut.

3.2.2 Pemeriksaan Fisik (5 Juli 2013)

B1 (Breathing)

Airway paten, nafas spontan, RR 26x/menit, Saturasi O2 99% dengan

NRBM 10lpm

Rhonki ¿, Wheezing ¿

Buka mulut >3 jari, mallampati 1, gigi palsu (-), maloklusi rahang (-)

Leher gemuk (-), gerak leher bebas

B2 (Blood)

Akral dingin, pucat, dan kering. Nadi 110x/menit, regular, kuat, CRT <2”,

TD 100/70 mmHg, S1 S2 tunggal, murrmur (-), gallop (-)

B3 (Brain)

Compos mentis, GCS 456

B4 (Bladder)

Produksi urine (+), kateter (+)

produksi urine inisial 100cc, produksi urine selanjutnya 125cc/3,5 jam

atau sebanyak 35cc/jam (0,8cc/kgBB/jam). Urine berwarna kuning jernih.

B5 (Bowel)

Slightly distended, BU (+) Normal, nyeri tekan (+) di seluruh lapangan

abdomen

B6 (Bone)

Edema ¿, sianosis ¿, anemis ¿

3.3 Pemeriksaan Penunjang Pre-Operatif

USG

Menyokong gambaran KET dengan cairan bebas >1000cc suspek

hemperitonium.

Pemeriksaan Laboratorium

Nilai Satuan Nilai Rujukan Kesan

Darah Lengkap

Hemoglobin 9,9 g/dL 11.4-15.1 Normal

Leukosit 17.140 103/mm3 4,3-10,3 Meningkat

Hematokrit 28,1 % 40 – 47 Menurun

Trombosit 253.000 103/mm3 142 – 424 Normal

Faal Hemostasis

PPT 11,6 Detik 11,6 Normal

APTT 23,0 Detik 27,0 Normal

Berdasarkan Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Pemeriksaan

Penunjang, maka pasien ini dikategorikan dalam ASA 3 dengan KET.

3.4 Assestment and Planning

Assesment

o Aktual: KET

o Ptensial: anemia, syok hipovolemik

Planning

- Tanggal di lakukan anastesi : 5 Mei 2013

- Jenis anastesi : GA Intubasi

- Jenis pembedahan : explorasi laparotomi + partial

salphyngectomy

3.5 Persiapan Preoperatif

- Surat persetujuan operasi dan anastesi

- O2 10 lpm NRBM

- IVFD RL 4000 mL

- Cek DL dan FH

- Pasan kateter urine

- KIE keluarga engenai rencan dan resiko operasi

- Premedikasi :

o Inj. Ranitidin 1 amp

o Inj. Metoclopramide 1 amp

3.6 Laporan Anestesi Perioperatif

Diagnosa pra bedah dengan ASA 3 dengan Ket

Keadaan pra bedah :

o BB: 40kg

o TD 144/73, nadi 90x/menit

o Hb 9,9g/dL

o Terakhir makan dan minum 14,5 jam yang lalu

Jenis pembedahan : explorasi laparatomi + partial salphyngectomy

3.6 Selama-Operatif

- Lama operasi : 22.40 - 23.50

- Lama anastesi : 22.30 - 00.00

- Medikasi :

o Midazolam 2mg

o Fentanyl 100µg

o Propofol 40mg

o Atracurium 20m

o Kalnex 1g

o Fentnyl 25mg (durante op)

o Ondansetron 4mg

o Ketorolac 30mg

- Monitor Cairan Masuk dan Keluar

o Cairan Masuk

Pre operatif : RL 4000 mL

Durante Operasi :

RL 2000 mL

Whole blood 700cc

o Cairan Keluar

Pre operatif : Urin 225 mL

Durante Operasi :

Perdarahan : 1200 cc, kuning jernih

Urin : 50 mL, kuning jernih

EBV : ± 2400 mL

ABL : ± 460 mL

M : 80 mL/jam

O8 : 320 mL/jam

BAB 4

PEMBAHASAN

4.1 Tatalaksana Terapi Cairan Pada Pasien Ileus Obstruktif Pre Operatif

Penanganan awal terhadap pasien ini adalah melakukan penilaian

terhadap AMPLE dan B1-6, lalu dievaluasi pemberian cairan rumatan yang pada

akhirnya diputuskan untuk dilakukan tindakan bedah. Penderita datang ke IGD

RSSA pada pukul 19.00. Pada penderita ini didapatkan tidak ada kegawatan

ABCDE dengan kondisi pasien awake atau GCS 456, pasien ini memiliki resiko

mengalami perdarahan yang banyak dan membutuhkan penggantian cairan

intravena dengan cairan salin isotonic seperti ringer laktat. Terapi cairan ialah

tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis

dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara

intravena. Terapi cairan berfungsi untuk mengganti defisit cairan saat puasa

sebelum dan sesudah pembedahan, mengganti kebutuhan rutin saat

pembedahan, mengganti perdarahan yang terjadi, dan mengganti cairan yang

pindah ke rongga ketiga (Evers, 2004).

Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa) harus

diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah

sebelum induksi. Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung

berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat

pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi)

(Evers, 2004).

Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien didapatkan:

B1-Breathing

- Airway paten, nafas spontan, RR 26 kali/menit, rhonki (-), wheezing (-)

B2-Blood

Akral dingin, pucat, dan kering, nadi 110 kali/menit, reguler, kuat, CRT < 2”, TD

100/70 mmHg, S1S2 tunggal, tidak terdapat mur-mur dan gallop.

B3-Brain

Compos mentis, GCS 456

B4-Bladder

Produksi urin (+), kateter (+),produksi urin initial ± 100 mL dan produksi urin rata-

rata pasien sampai jam 22.30, yaitu 225 mL (3,5 jam) ~ 35 mL /jam. kuning

jernih

B5-Bowel

Slightly distended,BU (+) normal, nyeri tekan (+)

B6-Bone/Body

Mobilitas terbatas, edema =|=, sianosis =|=, anemis +|+, ikterik =|=

Berdasarkan gejala klinis di atas, maka dapat diperkirakan bahwa pasien ini

mengalami perdarahan derajat 2 atau sebesar 15-30% dari EBV. EBV pasien

adalah sebesar:

EBV = 40x65 = 2600 cc

Maka, jumlah perdarahan pada pasien diperkirakan sebesar:

15% x 2600 = 390 cc hingga 30% x 2600 = 780 cc

Untuk mengganti jumlah perdarahan sebesar 390 cc s.d 780 cc tersebut

maka perlu digantikan dengan cairan kristaloid sebanya 3-4 kali volume

perdarahan, yaitu sebanyak 1170 cc s.d 3120 cc.

Selain jumlah perdarahan yang banyak, jam makan dan minum terakhir

pasien adalah pukul 07.00 WIB atau telah berpuasa selama 14,5 jam sebelum

masuk ke kamar operasi. Karena itu dibutuhkan rehidrasi untuk menggantikan

cairan pasien selama berpuasa sebesar cairan maintenance yang diperlukan.

Cairan maintenance bisa dihitung dengan menggunakan rumus Holiday Segar

seperti pada anak-anak:

Cara Menghitung Kebutuhan Cairan

Berat Badan (kg) mL/kgBB/jam mL/kgBB/hari

1 – 10 4 100

11 – 20 2 50

21 – n 1 20

Dari perhitungan, didapatkan:

10 x 4 = 40 mL

10 x 2 = 20 mL

20 x 1 = 20 mL

Total: 80 mL/jam

Pasien berpuasa selama 14,5 jam sehingga diperlukan 14,5 x 80 cc = 1160

cc cairan. Kebutuhan untuk puasa pasien tersebut diberikan dalam 2 tahap, yaitu

tahap preoperasi dan tahap durante operasi. Selama pre operasi pasien

diberikan tambahan cairan sebanyak 1000cc sehingga jumlah total cairan yang

diberikan kepada pasien adalah sebesar 4000cc (3000cc untuk perdarahan

ditambah 1000cc untuk puasa).

Setelah mendapatkan cairan tersebut, tenda vital pasien mengalami

perbaikan. Tekanan darah pasien meningkat dari 100/70 mmHg menjadi 144/73

mmHg. Nadi pasien turun dari 110 kali/menit menjadi 90x/menit. Hal ini

menunjukkan bahwa kondisi sirkulasi pasien telah baik.

Selama operasi berlangsung, pasien mengalami perdarahan sebanyak

1200cc atau sebesar 46% dari EBV. Perdarahan ini termasuk perdarahan derajat

3. Sedangkan jumlah perdarahan yang diizinkan tanpa perlu diganti cairan

adalah:

ABL= ∆ HbHbawal

x EBV

ABL= 9,9 –89,9

x2600

ABL = 263cc

Dengan demikian maka jumlah cairan yang harus digantikan adalah sebesar

1200 cc – 263 cc = 937 cc. karena termasuk perdarahan derajat 3, maka darah

yang keluar harus digantikan dengan kristaloid dan darah. Pada pasien ini

diberikan 2 kantong darah utuh/whole blood (±700cc) sedangkan sisanya

sebesar 300 cc perlu digantikan dengan kristaloid RL sebanyak 3-4 kalinya yaitu

sebesar 900cc s.d 1200 cc. Darah dan RL diberikan secara bersama-sama

selama operasi.

Pada pembedahan akan menyebabkan cairan pindah ke ruang ketiga, ke

ruang peritoneum, dan keluar tubuh. Untuk menggantinya tergantung besar

kecilnya pembedahan, pada pasien ini akan dilakukan terapi pembedahan

kategori bedah besar, perhitungan cairan yang dibutuhkan selama proses

operasi adalah 6-8 ml/kg/jam. Dari perhitungan didapatkan:

O8 = 8 x 40 = 320 cc/jam

.jumlah cairan penguapan tersebut ditambah dengan jumlah cairan yang

dibutuhkan untuk maintenance adalah:

320 cc/jam + 80 cc/jam = 400cc/jam

Sedagkan operasi berlangsung mulai pukul 22.40 s.d 23.50 atau ±1 jam,

sehingga diperlukan cairan sebanyak 400cc.

Total jumlah cairan kristaloid yang diperlukan selama operasi adalah 1600cc

(1200cc untuk perdarahan dan 400cc untuk penguapan dan maintenance). Pada

pasien ini diberikan 4 flash RL (2000 cc) untuk memenuhi kebutuhan tersebut

dan kekurangan kebutuhan cairan selama pasien berpuasa selama 14,5 jam

sebelum naik kamar operasi.

Monitoring resusitasi cairan di IGD menggunakan produksi urin dari pasien,

sesuai yang telah disebutkan di atas bahwa produksi urin dijaga tetap dengan

volume 0.5 - 1 mL/kg/jam. Pada penderita ini, dipasang kateter urin sekitar jam

19.00 malam dengan initial produksi urin sebesar 100 mL, produksi urin initial ini

dibuang untuk mengetahui keberhasilan resusitasi, selama 3,5 jam observasi di

IGD didapatkan produksi urin pasien 125 mL atau setara dengan 35,8 mL/jam

atau 0,9 mL/kgBB/jam. Sementara durante operasi, produksi urin pasien juga

sebanyak 50 mL dalam 1 jam atau 1,25 mL/kgBB/jam. Urine pasien berwarna

kuning jernih. Produksi urine tersebut dalam batas normal sehingga bisa

dikatakan bahwa pasien mendapatkan terapi cairan yang adekuat.

BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

DAFTAR PUSTAKA

Bickle, I. C. 2002. Abdominal X-Rays Make Easy: Normal Radiographs.

StudentBMJ April 2002:10:102-3.

Ellsbury D.L. 2006. Dehydration. (http://www.emedicine.com/CHILD/topic925.htm) diakses tanggal 9 Mei 2013.

Eroschenko, V. P. 2003. Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi Fungsional (9 ed). Jakarta: EGC.

Evers, B. M. 2004. Sabiston Textbook of Surgery (17 ed, pp. 1339-1340).

Philadelphia: Elseviers, Saunders.

Faradilla, N. 2009. Ileus Obstruksi. Pekanbaru: FK UNSRI.

Graber, M.A. 2003. Terapi Cairan, Elektrolit dan Metabolik. Ed.2. Farmedia; 17-40.

Khan, A. N. 2009. Small Bowel Obstruction.

http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview diakses tanggal 9

Mei 2013.

Moses, S. 2008. Mechanical Ileus.

http://www.fpnotebook.com/Surgery/GI/MchnclIls.htm diakses tanggal 9 Mei

2013.

Nobie, B. A. 2009. Obstruction of Small Bowel. http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview diakses tanggal 9 Mei 2013.

Price, S. A. 2003. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Saladin. 2010. Anatomy and Physiology 5th Edition. McGraw-Hill Companies.

Schwartz, S.I. 1999. Principles of surgery companion handbook. 7th ed. New york: McGraw-Hill; 153-70.

Sjamsuhidajat, R. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: EGC.

Snell, R. S. 2004. Clinical Anatomy for Medical Students Fifth Edition. New York: McGraw-Hill Companies.

Thompson, J. S. 2005. Intestinal Obstruction, Ileus, and Pseudoobstruction. Digestive Tract Surgery (Vol. 2. P. 1119). Philadelphia: Lippincott-Raven Publisher.

Ullah, S. 2009. Intestinal Obstruction: A Spectrum of Causes. JPMI 2009 Volume 23 No 2 page 188-92.

Whang, E. 2005. Small Intestine. Schwatz’s Principles Of Surgery (8 ed., p. 1018). McGraw-Hill Companies.

Yates, K. 2004. Bowel Obstruction. In: Cameron P. Jelinek. Editors. Textbook of

Adult Emergency Medicine, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone. P306-

9.