laporan kasus kehamilan multifetus - triplet hq

8/16/2019 Laporan Kasus Kehamilan Multifetus - Triplet HQ

1/61

LAPORAN KASUS FETOMATERNAL

KEHAMILAN DENGAN MULTIFETUS - TRIPLET

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

dr.Hengky Fernando D

Peserta PPDS Obgyn

Pembimbing :

DR. Dr. Hj.Yusrawati,SpOG(K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

2015


2/61

i

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FK UNAND/RS. DR. M.DJAMIL PADANG

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : Hengky Fernando D

Semester : 7 (Tujuh) PPDS OBGYN

Telah menyelesaikan laporan kasus Fetomaternal dengan judul

Kehamilan dengan Multifetus (Triplet)

DR.

Mengetahui

KPS PPDS OBGIN

FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr. H. Joserizal Serudji., SpOG-K)

Mengetahui/ menyetujuiPembimbing

(DR. Dr. Hj. Yusrawati., SpOG(K))

Padang, 9 September 2015

Peserta PPDS 0

Obstetri & Ginekologi

( Dr. Hengky Fernando D )


3/61


4/61


5/61

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan multifetus mempunyai arti yang cukup penting dalam

bidang obstetri, karena disamping merupakan fenomena yang menarik,

keadaan ini termasuk dalam kategori resiko tinggi dalam kehamilan dan

persalinannya. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan

kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila

diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin (Saifuddin, 2009).

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilandengan janin lebih dari satu (multifetus). Karena itu, mempertimbangkan

kehamilan kembar (multifetus) sebagai kehamilan dengan komplikasi

bukanlah hal yang berlebihan. (Cunningham, et al., 2014)

Kehamilan multifetus dapat didefinisikan sebagai suatu kehamilan

dimana terdapat dua atau lebih embrio / janin (fetus) sekaligus. Kehamilan

multifetus sebagai suatu kehamilan resiko tinggi berkontribusi pada 12 % dari

semua kematian perinatal. Kehamilan multipel telah menjadi salah satu

kondisi risiko tinggi yang paling umum dihadapi oleh dokter kandungan. Pada

tahun 2003, ada 136.328 kehamilan multipel ditemukan di Amerika Serikat,

jumlah tertinggi yang pernah tercatat. Meskipun hal ini terjadi pada hanya

sebagian kecil dari semua kelahiran hidup, kehamilan multipel bertanggung

jawab secara proporsional dari morbiditas dan mortalitas perinatal. Kehamilan

multipel terjadi pada 17% dari semua kelahiran prematur kurang dari 37

minggu, 23% dari kelahiran prematur kurang dari 32 minggu, dan 24% darisemua kasus berat badan lahir rendah (


6/61

2

Mengingat tingginya morbiditas dan mortalitas perinatal dari persalinan

bayi kembar, maka diagnosis dini pada suatu kehamilan multifetus adalah

merupakan suatu hal yang penting, bertujuan untuk mengenali kehamilan

tersebut lebih awal, dan melakukan upaya preventif terhadap penyulit serta

menatalaksana dengan baik berbagai kemungkinan kelainan patologis dan

komplikasi selama kehamilan dan persalinan (Saifuddin, 2009).

Berikut ini dilaporkan kasus seorang pasien wanita dengan usia 28 tahun

dengan diagnosis : G2P1 A0H1 parturient preterm 36-37 minggu Kala II +

kehamilan multiple (triplet) ; Janin Hidup triplet Intra uterin; Anak I letak

kepala, Anak II letak kepala, Anak III letak kepala.

Anak I kemudian dilahirkan secara spontan, lahir seorang anak laki-laki

dengan BB 2600 gram, PB 47 cm dan A/S 8/9. Anak II dilahirkan secara

spontan 10 menit kemudian, lahir seorang anak laki-laki dengan BB 1750 gr,

PB 46 cm, A/S 7/8, dan anak III dilahirkan secara spontan 10 menit

kemudian, lahir seorang anak laki-laki dengan BB 1800 gr, PB 46 cm, A/S

6/7. Anak I mendapat perawatan rawat gabung bersama ibu namun anak II

dan III dirujuk ke RS Swasta untuk mendapat perawatan bayi BBLR. Setelah

empat hari perawatan, ibu dan anak I dipulangkan dalam keadaan baik.

Masalah yang akan didiskusikan pada laporan kasus ini adalah mengenai

diagnosis, kemungkinan korionisitas dan plasentasi serta manajemen

persalinan yang tepat.


7/61

3

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 28 tahun

Alamat : Solok Selatan

MR : 92 01 32

Pekerjaan : Guru

Tanggal masuk : 16 Agustus 2015

ANAMNESIS

Seorang pasien, 28 tahun, masuk KB IGD RSUP Dr. M. Djamil

Padang pada tanggal 16 Agustus 2015 pukul 13.05 WIB, dikirim dari RSUD

Solok Selatan oleh SpOG dengan diagnosa : G2P1A0H1 gravid 36-37

minggu (kembar tiga).

Pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum

KU Kes TD Nd RR S

Sdg CMC 130/90 86 20 37°

• Gen : I : tampak kepala crowning

A/G2P1A0H1 parturien preterm 36-37 minggu kala II

janin hidup intra uterin kepala crowning

P/ pimpin persalinan

13.07 WIB lahir bayi I : ♂, BB 2600 gr, PB 47 cm, A/S 8/9

tali pusat diklem dan dipotong


8/61

4

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien merasa kesakitan dan ingin mengedan sejak kurang lebih 1 jam

yang lalu

• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak ± 7 jam sebelum masuk rumah

sakit, nyeri semakin lama semakin terasa kuat

• Keluar lendir campur darah sejak ± 7 jam sebelum masuk rumah sakit

• Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+) sejak 5 menit sebelum

anak pertama lahir

• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)

• Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu

• HPHT: 6 Desember 2014, TP : 13 September 2015

• Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu

• RHM : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

• ANC : ke bidan 3 kali (2,5, 7 bulan), ke RS 4 kali (3, 5, 7, 8 bulan). Ibu

sudah diketahui kehamilan dengan triplet saat kehamilan 7 bulan oleh

SpOG dan sudah direncanakan SC elektif tanggal 20 Agustus 2015.

• RHT : mual (-), muntah (-), perdarahan (-)

• Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur, 1 x

28 hari, lamanya 5-7 hari, ganti duk 2-3x/hari, nyeri(-)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, HT serta

alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada riwayat penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Pernikahan: 1x tahun 2009

Riwayat Obstetri : Kehamilan/Abortus/Persalinan :

1. 2010, ♂, 2900 g, cukup bulan, spontan, bidan, hidup

2. Sekarang

Riwayat Kontrasepsi: suntik 3 bulan (2010 -2014)

Riwayat Imunisasi : (-)

Riwayat Pendidikan : S1Riwayat Pekerjaan : guru


9/61

5

PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum

KU Kes TD Nd RR S

Sdg CMC 130/90 92 22 37°

Abdomen

Inspeksi :

Tampak membuncit seperti usia kehamilan aterm, striae (+), sikatrik (-)

Palpasi :

L1 : FUT teraba 3 jari bawah processus Xyphoideus

teraba massa lunak nodular disamping massa lunak noduler

L2 : teraba tahanan terbesar disebelah kiri dan kanan ibu

L3 : teraba massa keras, terfixir

L4 : divergen

His : 3-4 x/40’/K

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) normal, BJA I: 140-150x/menit, BJA II: 130-140x/menit

Genitalia

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø lengkap

Ketuban (+) dipecahkan, sisa jernih

Teraba kepala UUK depan H III-IV

Diagnosis :

G2P2A0H2 parturien preterm 36-37 minggu kala II (janin ke-2 – kehamilan

triplet)

Janin hidup gemelli intra uterin letkep-letkep UUK depan H III-IV

Rencana :

Pimpin persalinan

13.17 WIB lahir bayi II : ♂, BB 1750 gr, PB 46 cm, A/S 7/8

tali pusat diklem dan dipotong


10/61


11/61

7

Diagnosis :

P2A0H4 post partus prematurus spontan dengan janin triplet

Anak dan ibu dalam perawatan

Rencana :

- awasi kala IV

- kontrol KU, VS, PPV

- IVFD RL 20 tpm drip oksitosin : metergin = 1:1 amp

- amoxicillin 3 x 500 mg

- antalgin 3 x 500 mg

- vit C 3 x 50 mg

- SF 1 x 1 tab

- Rawat KR

Laboratorium post partum

Parameter Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12,6 gr/dL 9,5-15

Leucocyte 11.100/mm3 5.900 – 16.000

Hematocrit 37 % 28 – 40

Trombosit 148.000/mm3 146.000 – 429.000


12/61

8

Gambar 1. Plasenta

Gambar 2. Bayi 1 (kiri), bayi 2 (tengah), bayi 3 (kanan)


13/61

9

A. B.

Gambar 3. A.Grafik klasifikasi bayi baru lahir berdasarkan berat lahir dan

masa kehamilan

B. Grafik hubungan skor total dan masa kehamilan


14/61

10

BAB III

KEHAMILAN MULTIFETUS

Kehamilan multipel telah menjadi salah satu kondisi risiko tinggi yang

paling umum dihadapi oleh dokter kandungan. Pada tahun 2003, ada 136.328

kehamilan multipel ditemukan di Amerika Serikat (meningkat 80%), jumlah

tertinggi yang pernah tercatat. Saat ini kehamilan kembar mencakup 3% dari

semua kelahiran. Meskipun hal ini terjadi pada hanya sebagian kecil dari

semua kelahiran hidup, kehamilan multipel bertanggung jawab secara

disproporsional dari morbiditas dan mortalitas perinatal. (Newman &

Rittenberg, 2008)

Di antara semua kehamilan kembar yang lahir, terdapat peningkatan

risiko jangka panjang kejadian cacat mental dan fisik. Kehamilan kembar

menghasilkan anak dengan cerebral palsy 12 kali lebih sering daripada

kelahiran tunggal. Walaupun banyak kasus cerebral palsy terkait dengan

prematuritas ekstrim, namun tidak semua merupakan akibat dari kelahiran

prematur. Bahkan ketika sesuai dengan usia kehamilan aterm dan lahir

dengan berat > 2.500 g, bayi kembar memiliki risiko hampir tiga kali lipat lebih

besar terkena cerebral palsy daripada kehamilan tunggal. Kehamilan kembar

juga mengalami peningkatan risiko yang signifikan akan kejadian

pertumbuhan janin terhambat / Intrauterine growth restriction (IUGR), yang

dapat memperparah masalah yang terkait dengan prematuritas. Pertumbuhan

janin terhambat, bayi prematur, terlepas dari pluralitas, mengalami morbiditas

dan mortalitas yang lebih besar daripada bayi normal yang tumbuh dengan

usia kehamilan yang sama. Kembar dan kembar tiga dengan pertumbuhan

janin terhambat (IUGR) telah terbukti mengalami kelainan perkembangan

saraf lebih banyak dibandingkan dengan bayi tunggal dengan usia kehamilan

yang sama. Bayi kembar beresiko untuk mengalami berbagai komplikasi lain

yang berkontribusi dalam munculnya luaran yang merugikan (Cunningham, et

al., 2014) (Elliott., 2005).


15/61

11

A. Epidemiologi dan zigositas.

Sejak 1980 hingga 2009 angka kelahiran kembar ganda telah

mengalami peningkatan 76% dari 18,9 menjadi 32,1 per 1000 kelahiran

hidup di Amerika serikat. Peningkatan ini terjadi akibat terapi kesuburan

dan penerapan teknik reproduksi berbantu (TRB) serta meningkatnya

jumlah wanita yang melahirkan pada usia lebih dari 35 tahun (Decherney &

Nathan, 2007).

Di Inggris dan Wales, kejadian kelahiran kembar ganda antara tahun

1971 – 1975 adalah 9,9 per 1000 kelahiran hidup, pada tahun 2001 – 2002

meningkat menjadi 14,6. Di Singapura, kelahiran kembar ganda meningkat

dari 5,82 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 1980 menjadi 9,46 per 1000

kelahiran hidup pada tahun 2001. Di Taiwan, kejadian kehamilan kembar

tiga (triplet) meningkat dari 47 per sejuta kelahiran (1975) menjadi 453 per

sejuta kelahiran (1990). Di Amerika serikat, kejadian kelahiran kembar

triplet mencapai angka 143,4 per 100.000 kelahiran hidup. Sedangkan

angka kelahiran kembar empat (kuadriplet) atau lebih adalah 9,89 per

100.000 kelahiran hidup (Krisnadi, et al., 2010).

Teknologi reproduksi berbantu terbukti berkontribusi besar terhadap

kejadian kehamilan multifetus. Laporan dari Society of Assisted

Reproductive Technologies (SART) tahun 2002 menunjukkan bahwa pada

kehamilan yang menggunakan teknologi reproduksi berbantu di Amerika

Serikat, didapatkan 50.9% adalah kehamilan tunggal, 37.8% adalah

kembar dan 6.9% adalah triplet atau lebih, dan 4.4% tidak diketahui

(Newman & Rittenberg, 2008). Sebanyak 18% dari kehamilan multifetus di Amerika Serikat terjadi karena teknologi reproduksi berbantu yang lebih

sering digunakan oleh populasi wanita Kaukasia dengan usia lebih tua,

lebih sejahtera, dan berpendidikan lebih tinggi. Sebanyak 43% kehamilan

triplet terjadi sebagai hasil dari prosedur teknologi reproduksi berbantu, dan

38% terjadi dari induksi ovulasi, sehingga hanya 19% yang dihasilkan dari

konsepsi spontan. Sebagai perbandingan, di Taiwan, selama kurun waktu

tahun 1983 – 1995, hanya 12% dari 34 kehamilan triplet yang merupakan

hasil konsepsi alami, sedangkan 88% sisanya merupakan hasil induksi


16/61

12

ovulasi (termasuk fertilasi in vitro). Di Jepang sekitar 73,2% kehamilan

multifetus lebih dari dua fetus dihasilkan oleh fertilisasi in vitro, 22,1% oleh

induksi ovulasi, dan hanya 4,3% oleh kehamilan spontan. Di Indonesia,

dari sekitar 140 kasus teknologi reproduksi berbantu yang ditangani di

Bandung, sebanyak 30% menghasilkan kehamilan multifetus (Krisnadi, et

al., 2010).

1. Kembar monozigot / monozygotic (MZ)

Kembar monozigot / monozygotic (MZ) adalah kehamilan di mana

kedua janin berasal dari ovum tunggal yang dibuahi dan secara genetik

identik. Kembar MZ adalah sebuah peristiwa acak, tidak dipengaruhi

oleh faktor seperti usia, ras, paritas, atau faktor keturunan. Insidensi bayi

kembar MZ adalah sebesar 3-4 per 1.000 kelahiran hidup pada hampir

semua populasi. Kembar monozigotik merupakan hasil dari pembelahan

ovum yang telah dibuahi pada bermacam-macam fase pertumbuhan.

Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi mungkin disebabkan

karena kurangnya oksigen dan nutrisi sehingga akan terjadi

terlambatnya implantasi. Kematian dan kesakitan perinatal hamil kembar

monozigotik tergantung dari variasi plasentasinya yang terjadi pada saat

pembelahan ovum yang telah dibuahi. (Syamsuri, 2004)

Gambar 1. Kemungkinan luaran pada kembar monozigot (Cunningham, et

al., 2014).


17/61

13

2. Kembar dizigot / dizygotic (DZ)

Insidensi kembar dizigotik / dizygotic (DZ), di sisi lain, sangat

bervariasi dan merupakan sebagian besar kejadian dari kehamilan

multipel. DZ, atau kembar fraternal, merupakan hasil dari beberapa

ovulasi dengan pembuahan oleh sperma yang terpisah. Kembar dizigotik

bisa berjenis kelamin sama atau berbeda. Sekitar 75 % kembar dizigotik

berjenis kelamin sama, 45% berjenis kelamin sama laki-laki dan 30%

berjenis kelamin sama wanita (Decherney & Nathan, 2007).

Prinsip utama terjadinya kehamilan multifetus dizigotik adalah

tersedianya dua buah ovum yang dibuahi. Kejadian ini terjadi bila

terdapat lebih dari satu ovulasi dalam satu siklus menstruasi. Hal ini

dapat berlangsung secara alamiah atau artifisial. Kembar dizigotik terjadi

karena adanya ovulasi berulang akibat rangsangan FSH dan LH “surge”.

Gonadotropin eksogen, klomifen sitrat, dan obat-obat serupa yang

dipakai untuk pengobatan infertilitas akan merangsang pengeluaran

FSH, sehingga akan terjadi ovulasi berulang yang berakibat terjadinya

kehamilan kembar. Wanita dengan hamil kembar mempunyai kadar FSH

dan LH yang lebih tinggi daripada wanita dengan hamil tunggal.

(Krisnadi, et al., 2010)

Beberapa faktor lain yang diketahui mempengaruhi kejadian

kembar DZ, termasuk riwayat keturunan kembar baik pribadi atau

keluarga. Jika seorang wanita telah pernah mengalami satu kehamilan

kembar DZ, kesempatannya mengalami kehamilan kembar DZ kedua

meningkat dua kali lipat, dan kerabat tingkat pertama dengan hamil

kembar juga akan memiliki peningkatan kesempatan juga (Newman &

Rittenberg, 2008). Sebagian besar dari peningkatan kejadian kembar DZ

adalah akibar dari penggunaan terapi induksi ovulasi dan tehnologi

reproduksi berbantu. Wanita yang menggunakan tehnik ini harus

diberikan penjelasan mengenai kemungkinan hamil kembar dan segala

resiko/komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan tersebut.

Jumlah paritas yang tinggi, index massa tubuh yang besar dan

penggunaan kontrasepsi hormonal yang terputus tiba-tiba juga

dihubungkan dengan peningkatan kejadian kehamilan kembar DZ(Newman & Rittenberg, 2008).


18/61

14

B. Plasentasi, Zigositas, Korionisitas dan Amniositas

Penentuan plasentasi, zigositas, korionitas dan amniositas

merupakan hal yang penting untuk manajemen kehamilan multifetus.

Penentuan zigositas membantu untuk memprediksi resiko perinatal,

khususnya twin to twin transfusion syndrome. Kehamilan monokorionik-

amnionik mempunyai angka kematian tertinggi yakni 50% diikuti

monokorionik-diamnionik 26% dan dikarionik diamnionik 9%. Peningkatan

mortalitas fetus pada monokorionik terutama disebabkan hubungan

vaskuler pada plasenta yang menyebabkan twin to twin transfusion

syndrome (Taylor & Fisk, 2004). Kehamilan monoamnionik meningkatkan

risiko prematuritas, kematian janin, dan kerusakan neurologis sekunder

terhadap twin to twin tranfusion syndrome. Selain korionisitas dan

amniositas, zigositas juga penting, makin banyak jumlah fetus makin tinggi

risiko morbiditas dan mortalitas. (Krisnadi, et al., 2010)

Plasentasi dari kembar DZ selalu diamniotik dikorionik. Terbentuk 2

unit plasenta yang masing-masing memiliki amnion dan korion. Akibatnya

membran yang memisahkan bayi kembar DZ selalu terdiri dari 4 lapisan

yang terbentuk dari amnion dan korion dari masing-masing bayi. Plasenta

itu sendiri dapat terpisah ataupun bersatu antara kedua bayi tersebut

namun selaput yang melapisi selalu terdiri dari 4 lapisan.

Pada bayi kembar MZ, plasentasi ditentukan pada saat pembelahan

kedua janin terjadi. Jika pembelahan zigot terjadi dalam 3 hari pertama,

akan terbentuk 2 plasenta yang lengkap dan selaput ketuban terdiri dari 2

lapisan amnion dan 2 lapisan korion, seperti yang terdapat pada bayi

kembar DZ. Jika pembelahan embrio terjadi antara hari ke 4 dan 8, maka

plasentasi dapat terdiri dari 1 lapis korion dan 2 lapis amnion. Sebagai

akibatnya maka selaput akan tipis dan rapuh karena hanya terdiri dari 2

lapisan selaput amnion tanpa penyatuan selaput korion. Plasentasi ini

dikenal sebagai diamnionik monokorionik. Amnion mulai berdiferensiasi

sejak hari ke 8, dan jika pembelahan embrio terjadi pada hari ke 8 hingga

13, kedua janin akan berbagi 1 buah amnion dan 1 buah korion yang

disebut plasentasi monokorion monoamnion. Kondisi ini, dimana tidak

terdapat membran yang membatasi kedua janin, memungkinkan terjadinyalilitan tali pusat yang letal. Pembelahan embrio yang terjadi setelah hari ke


19/61

15

13 juga akan menghasilkan plasentasi monokorion monoamnion namun

dengan kemungkinan perlengketan antara kedua tubuh bayi yang akan

mengakibatkan terjadinya kembar siam (conjoint twin) (Newman &

Rittenberg, 2008) .

Gambar 2. Mekanisme kembar monozigot.

A. Pada hari 0 – 4 hari paska fertilisasi, hasil konsepsi membelah menjadi

dua menghasilkan 2 lapis amnion dan 2 lapis korion (dikorionik

diamnionik). Plasenta dapat terpisah atau bersatu.

B. Pembelahan antara hari 4 – 8 menghasilkan blastokis dengan 2 embrio

yang terpisah. Tiap embrio memiliki lapisan amnion sendiri dengan

lapisan khorion bersama (monochorionic, diamnionic).

C. Pembelahan antara hari 8 – 12 menghasilkan 2 embrio dengan amnion

dan khorion bersama (monochorionic, monoamnionic).

D. Terdapat beberapa teori mengenai kembar siam (conjoint twin) antara

lain kembar siam adalah pembelahan yang tidak sempurna dari 1


20/61

16

embrio menjadi 2. Teori lain mengatakan hal ini karena adanya

persatuan 2 embrio monozigot satu sama lain. (Cunningham, et al.,

2014)

Gambar 3.Janin kembar dikorionik diamnionik pada usia kehamikan 6

minggu. Panah kuning menunjukkan pembagian korion yang tebal. Panah

biru menunjukkan yolc sac (Cunningham, et al., 2014)

Gambar 4. Janin kembar monokorionik diamnionik pada usia kehamikan 8

minggu. Panah biru menunjukkan selaput tipis amnion mengelilingi tiap

embrio (Cunningham, et al., 2014)


21/61

17

Diantara kembar MZ, 18% - 36% adalah diamniotik dikorionik, 60% -

70% adalah diamnionik monokorionik dan hanya sekitar 1% merupakan

monokorion monoamnion. Kembar diamniotik dikorionik biasanya

merupakan kembar DZ jika memiliki jenis kelamin yang berbeda. Jika

selaput tersebut terdiri dari satu lapisan amnion dan satu korion maka ini

merupakan kembar MZ. Jika selaput tersebut terdiri dari 2 amnion dan 2

korion dan kedua bayi memiliki jenis kelamin yang sama maka ini dapat

merupakan kembar DZ ataupun MZ. Dokter obstetri masih dapat

menentukan zigositas di kamar bersalin pada kurang lebih 50% kasus

dengan memperhatikan jenis kelamin bayi dan dengan mengamati

plasenta secara seksama. Pada kasus dimana hal ini masih sulit untuk

ditentukan maka diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan darah atau

antigen HLA ataupun analisis DNA. (Newman & Rittenberg, 2008)

Plasenta tunggal secara umum merupakan karakteristik dari

kehamilan monozigotik monokorionik. Apabila ditemukan plasenta tunggal

pada kehamilan dikorionik, maka plasenta tersebut berasal dari penyatuan

dua lempeng plasenta. Bila terdapat dua plasenta, sebagian besar berasal

dari kehamilan kembar dizigotik, tetapi ada juga yang berasal darikehamilan monozigotik yang mengalami pembelahan sangat awal sebelum

proses implantasi. Pemeriksaan jumlah dan struktur membran serta

lempeng plasenta sangat diperlukan untuk menentukan zigositas secara

akurat. Hal ini juga berlaku untuk triplet dan jumlah plasenta yang lebih

banyak. Pada triplet atau lebih, penyatuan masa plasenta lebih sering

terjadi, terlepas dari zigositas, karena terbatasnya ruang di dalam uterus.

Keunikan plasentasi pada kehamilan multifetus adalah tingginya prevalensi

insersi marginal dan velamentosa dari satu atau lebih tali pusat. Kejadian

ini berkaitan dengan kelahiran prematur dan BBLR. Sebagian besar

plasenta monokorionik menunjukkan anastomosis antara arteri dan vena

pada sisi fetus. Anastomosis ini dapat terjadi berupa arteri-arteri, arteri-

vena, vena-vena. Anastomosis arteri-arteri dan vena-vena jarang terjadi

pada plasentasi dikorionik. Ketidakseimbangan hemodinamik terjadi bila

terdapat aliran darah satu arah dari satu fetus ke fetus yang lain. (Krisnadi,

et al., 2010)


22/61

18

Pada pemeriksaan klinik plasenta saat persalinan terdapat beberapa

hal yang harus diperhatikan, yaitu (Decherney & Nathan, 2007):

1. Struktur membrana fetus

2. Kesatuan atau pemisahan masa plasenta3. Tempat insersi tali pusat

4. Anastomosis pembuluh pada plasenta monokorionik

Secara klinis, tipe korion memegang peranan paling penting. Diikuti

oleh anastomosis vaskuler pada plasenta monokorionik, pemeriksaan

mikroskopik plasenta dan tempat insersi tali pusat. Pemeriksaan rutin

plasenta harus dilakukan karena (Norwitz, et al., 2005):

1. Korionisitas tidak selalu dapat dibedakan secara tepat melalui

pemeriksaan USG prenatal. Hal ini berkaitan dengan kelainan yang

muncul pada kehamilan.

2. Bila plasentasi terbukti monokorionik dengan pemeriksaan patologi,

maka bayi kembar tersebut ialah monozigotik.

3. Penjelasan untuk perbedaan pertumbuhan, kematian fetus, cedera

neurologis, kejadian inflamasi fetus / korioamnionitis tergantung pada

korionitas.

C. Faktor resiko

Banyak faktor – faktor yang mempengaruhi terjadinya kehamilan

kembar, diantaranya :

1. Ras

Frekuensi kelahiran janin multipel bervariasi secara bermakna

pada berbagai kelompok etnik dan ras. Dibeberapa tempat di Afrika,

frekuensi kehamilan kembar sangat tinggi. Knox dan Morley (1960),

dalam sebuah survei disalah satu komunitas pedesaan Nigeria,

mendapatkan bahwa kehamilan kembar terjadi pada satu di antara

setiap 20 kelahiran. Perbedaan yang mencolok dalam kehamilan

kembar ini mungkin disebabkan oleh variasi rasial kadar follicle


23/61

19

stimulating hormone yang menyebabkan ovulasi multiple (Cunningham,

et al., 2014).

Tabel 1. Angka kehamilan kembar per 1000 kelahiran berdasarkan

zigositas (Cunningham, et al., 2014)

2. Keturunan

Faktor keturunan dari ibu secara demografi lebih bermakna

daripada ayah. Pada kasus kembar dizigotik, dilaporkan peran faktor

keturunan dari pihak ibu sebesar 1 : 58 kelahiran, sedangkan dari pihakayah sebesar 1 : 116 kelahiran. Penelitian mengenai peran genetika

belum banyak dilakukan, sehingga sampai saat ini dugaan ke arah

faktor keturunan karena peran genetika belum jelas (Cunningham, et al.,

2014).

3. Usia ibu dan paritas

Kejadian kehamilan multifetus meningkat sesuai dengan

peningkatan usia ibu dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun,

kemudian menurun secara tajam. Hal ini diduga berkaitan dengan faktor

hormonal, yaitu kadar follicel stimulating hormone (FSH) berkurang

karena terjadi deplesi folikel. Penelitian di Swedia dan Nigeria,

melaporkan bahwa semakin tinggi paritas akan semakin tinggi

kemungkinan kehamilan multifetus. Di Swedia, kehamilan multifetus

ganda pada kehamilan anak pertama terjadi 1,3 % dan pada anak


24/61

20

keempat 2,7%. Di Nigeria, 1:50 pada kehamilan pertama, meningkat

menjadi 1 : 15 pada kehamilan ke-6 (Cunningham, et al., 2014).

4. Nutrisi

Adanya gradien tertentu dalam angka kehamilan kembar yang

berkaitan dengan status gizi seperti tercermin oleh ukuran tubuh ibu.

Wanita yang lebih tinggi dan lebih berat memiliki angka kehamilan

kembar 25 sampai 30 persen lebih tinggi daripada wanita bertubuh

pendek yang kurang gizi. Kembar dizigotik lebih sering dijumpai pada

wanita tinggi besar daripada wanita bertubuh kecil. Dalam sebuah uji

klinik acak tentang suplementasi asam folat perikonsepsi, mendapatkan

bahwa wanita yang mendapatkan suplementasi asam folat mengalami

peningkatan insiden kehamilan multifetus (Cunningham, et al., 2014).

5. Pengobatan infertilitas

Induksi ovulasi dengan FSH dan korionik gonadotropin atau

klomifen sitrat dapat meningkatkan kejadian multifetus. Schenker

melaporkan bahwa peningkatan fertiltas akibat teknologi reproduksi

berbantu 16 – 40 % dan 75 % di antaranya merupakan kehamilan

multifetus (Cunningham, et al., 2014).

6. Gonadotropin Hipofisis

Faktor umum yang mengaitkan ras, usia, berat, dan kesuburan

dengan gestasi multipel mungkin adalah kadar follicle stimulating

hormone. Teori ini didukung oleh kenyataan bahwa terjadinya

peningkatan fekundasi dan angka kehamilan kembar dizigotik pada

wanita yang hamil dalam 1 bulan setelah penghentian kontrasepsi oral,

tetapi tidak dalam bulan – bulan berikutnya. Hal ini mungkin disebabkan

oleh pelepasan mendadak gonadotropin hipofisis dalam jumlah yang

lebih besar daripada biasanya selama daur spontan pertama setelahpenghentian kontrasepsi (Cunningham, et al., 2014).


25/61

21

D. Diagnosis.

Diagnosis dini kehamilan multifetus dapat mengurangi komplikasi

yang menyertainya sehingga menurunkan angka morbiditas dan mortalitas

perinatal. Perkembangan alat penunjang diganostik terutama ultrasonografi

memungkinkan deteksi zigositas, korionisitas, amnionisitas, plasentasi,

presentasi fetus serta komplikasi kehamilan multifetus diketahui sejak dini.

1. Anamnesis

Petunjuk awal anamnesis untuk mencari kehamilan multifetus ialah

riwayat kembar dalam keluarga, usia ibu, paritas, besarnya kehamilan

dan riwayat kehamilan kembar sebelumnya. Perlu diketahui konsumsiobat-obatan yang dapat merangsang ovulasi seperti klomifen sitrat atau

gonadotropin serta kehamilan yang dihasilkan melalui teknologi

reproduksi berbantu (Saifuddin, 2009).

2. Pemeriksaan klinis

Tinggi fundus uteri kehamilan multifetus pada trimester dua

kehamilan lebih tinggi dari ukuran normal pada hamil tunggal pada usia

kehamilan yang sama. Pada usia kehamilan antara 20-30 minggu

fundus uteri dapat lebih 5 cm dibanding kehamilan tunggal pada usia

yang sama. Hal ini yang perlu dipikirkan jika tinggi fundus uteri lebih

tinggi dari usia gestasinya adalah elevasi uterus akibat peregangan

kandung kencing, riwayat menstruasi yang tidak akurat, polihidramnion,

mola hidatidosa, mioma uteri, masa adnekas, makrosomia dan kelainan

fetus (Cunningham, et al., 2014). Pada palpasi uterus kemungkinan

kehamilan kembar dapat ditemukan jika teraba lebih dari dua bagian

besar fetus dan teraba 2 ballotemen atau lebih. Sebelum trimester tiga

pemeriksaan ini sulit dilakukan, bahkan hingga kehamilan lanjut pun

mungkin masih terdapat kesulitan untuk mengidentifikasi kehamilan

multifetus terutama bila salah satu fetus berada diatas yang lain,

obesitas ibu dan polihidramnion (Krisnadi, et al., 2010). Denyut jantung

fetus dapat dideteksi dengan menggunakan doppler, pada akhir


26/61

22

trisemester pertama. Pada kehamilan multifetus dapat diidentifikasi dua

denyut jantung fetus yang frekuensinya perbedaan 10 atau lebih.

Pemeriksaan yang sama dapat dilakukan dengan fetoskop (laenec)

pada usia kehamilan 18-20 minggu (Saifuddin, 2009).

3. Pemeriksaan penunjang

a. Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ultrasonografi jumlah kantung gestasi

dapat ditentukan sejak dini. Pada pemeriksaan, masing – masing

kepala fetus harus dilihat pada dua bidang tegak lurus sehingga tidak

salah mengenali potongan melintang tubuh fetus sebagai kepala fetuskedua. Sebaliknya, dua kepala fetus atau dua abdomen dapat dilihat

pada bidang yang sama. Pemeriksaan ultrasonografi harus dapat

mendiagnosa kehamilan multifetus, walaupun penentuan jumlah dan

posisi kehamilan tiga atau lebih fetus lebih sulit (Cunningham, et al.,

2014). Penentuan dini korionitas dan amnionitas pada kehamilan

multifetus menjadi parameter dasar pemeriksaan perinatal modern.

Tanpa mengetahui parameter dasar tersebut akan sulit melakukan

penatalaksanaan kehamilan multifetus yang baik.

Langkah-langkah pemeriksaan ultrasonografi yang harus dilakukan

pada trisemseter pertama untuk menentukan korionisitas dan

amniositas adalah (Morin & Lim, 2011):

1) Menghitung jumlah kantong korionik

Kantong korionik terlihat menempel pada satu sisi garis tengah

rongga dalam dua lapisan desidua tebal. Kantung terlihat sebagai

struktur sonolusen bulat dibatasi oleh cincin ekogenik yang

menunjukkan korion. Ukurannya bervariasi dengan diameter 2-5

mm, dan dapat dideteksi sejak usia kehamilan 4-5 minggu. Dengan

melihat jumlah kantung korionik, dapat ditentukan apakah

kehamilan tersebut dikorionik, trikorionik atau lebih.

2) Menghitung jumlah embrio dan jumlah jantung yang berdenyut.

Sekitar minggu ke 5-6 kehamilan, kantung korionik telah cukup

besar, embrio dan yolk sac sudah dapat terlihat. Menetapkan


27/61

23

jumlah fetus berdasarkan jumlah kantong korionik dan yolk sac

dapat mengakibatkan kerancuan sehingga lebih baik menunggu

hingga denyut jantung fetus dapat teridentifikasi (setelah minggu

ke-6).

3) Penilaian kantung korionik dan amnionik.

Untuk menentukan secara tepat jumlah amnion pada kehamilan

monokorionik sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulrasonografi pada

usia kehamilan 8 minggu. Pada saat tersebut, amnion dan rongga

amnionik telah jelas terpisah dari badan fetus. Keadaan dikorionik-

diamnionik, akan terlihat satu fetus pada masing-masing kantung.

Korion yang berdekatan dan terdapat sel desidua diantaranya akan

membentuk struktur seperti baji yang disebut sebagai lamda sign,

delta sign atau twin-peak sign.

Gambar 5a dan 5b (atas) Gambaran USG ‘T sign monokorionik

diamnionik pada usia kehamilan 30 minggu (Cunningham, et al.,

2014).

Gambar 6a dan 6b (bawah) Gambaran USG ‘’Peak Sign’’ atau

‘’Lamda Sign’’ pada dikorionik-diamnionik pada usia kehamilan 24minggu (Cunningham, et al., 2014).


28/61

24

b. Pemeriksaan Radiografi

Pemeriksaan radiografi pada abdomen ibu dapat dilakukan jika

jumlah fetus pada kehamilan tidak dapat dipastikan, akan tetapi hasil

pemeriksaan radiografi tidak akurat pada keadaan berikut

(Cunningham, et al., 2014):

1) Sebelum usia kehamilan 18 minggu ketika rangka fetus belum

terlihat radioopak secara memadai

2) Kualitas film yang buruk atau posisi ibu yang salah

3) Obesitas

4) Polihidramnion

5) Fetus bergerak saat pengambilan gambar.

c. Tes Biokimia

Pada saat ini tidak ada tes biokimia yang akurat untuk

mendiagnosa kehamilan multifetus. Jumlah hormon korionik

gonadotropin pada plasma dan urin biasanya lebih tinggi

dibandingkan dengan kehamilan tunggal tetapi tidak signifikan

sebagai diagnosis pasti kehamilan multifetus. Kehamilan kembar

sering terdiagnosis sewaktu dilakukan pemeriksaan peningkatan

kadar alfa-fetoprotein serum ibu, walaupun pemeriksaan ini saja tidak

bersifat diagnostik. Saat ini belum ada uji biokimiawi yang dalam

setiap kasus dapat secara handal membedakan antara adanya satu

dan lebih dari satu janin (Krisnadi, et al., 2010).

E. Adaptasi ibu pada kehamilan.

Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada

kehamilan dengan janin multifetus dibandingkan dengan janin tunggal.

Sejak trimester pertama, wanita dengan gestasi multifetus sering

mengalami mual dan muntah yang jauh melebihi yang biasa terjadi pada

kehamilan tunggal, atas alasan – alasan belum jelas. Peningkatan normal

volume darah ibu lebih besar pada kehamilan kembar. Sementara rata-

rata peningkatan pada akhir kehamilan adalah sekitar 40 % sampai 50 %


29/61

25

pada janin tunggal, pada kembar terjadi peningkatan sekitar 50 % - 60 %

yang setara dengan penambahan jumlah darah ibu sebesar sekitar 500 ml.

Masa sel darah merah juga meningkat, tetapi secara propersional lebih

kecil pada kehamilan kembar daripada pada kehamilan tunggal sehingga

terjadi anemia fisiologis yang lebih berat. Wanita dengan janin kembar

memperlihatkan rata-rata kosentrasi hemoglobin 10 gram/dl sejak usia

kehamilan 20 minggu. Sangat meningkatnya volume darah ibu dan

meningkatnya kebutuhan akan zat besi dan asam folat yang ditimbulkan

oleh janin kedua meningkatkan risiko terjadinya anemia ibu hamil

(Cunningham, et al., 2014).

Pada kehamilan multifetus terjadi peningkatan curah jantung

dibandingkan dengan kehamilan tunggal, tetapi ukuran – ukuran ventrikel

diastol akhir tetap. Selama trisemester ketiga, curah jantung meningkat

akibat meningkatnya frekuensi denyut jantung dan bertambahnya isi

sekuncup, sehingga meningkatkan kontraksi jantung. Wanita yang

mengandung janin kembar memperlihatkan pola perubahan tekanan darah

arteri yang khas dibandingkan dengan wanita yang mengandung janin

tunggal, tekanan darah diastolik mereka lebih rendah pada gestasi 20minggu dan 74 % memiliki tekanan diastol kurang dari 80 mmHg

dibandingkan dengan 66 % pada janin tunggal. Keadaan ini diikuit oleh

peningkatan tekanan diastol yang lebih besar antara pertengahan

kehamilan sampai pelahiran, dan 95 % wanita dengan janin kembar

mengalami peningkatan 15 mmHg atau lebih dibandingkan dengan 54 %

wanita dengan janin tunggal (Cunningham, et al., 2014).

Pada kehamilan multifetus yang dipersulit oleh hidramnion, fungsi

ginjal ibu dapat sangat terganggu. Quigley dan Cruikshank (1977)

melaporkan dua kehamilan dengan janin kembar plus hidramnio akut berat

yang menyebabkan terjadinya Azotemia. Keluaran urin dan kadar kreatinin

plasma ibu segera kembali normal setelah melahirkan. Apabila terjadi

hidramnion berat, dapat dilakukan amniosintesis terapeutik untuk

mengurangi penderitaan ibu dan diharapkan memungkinkan dilanjutkannya

kehamilan. Berbagai stress kehamilan dan kemungkinan penyulit serius


30/61

26

pada ibu hampir selalu lebih besar pada janin multifetus daripada janin

tunggal. Hal ini perlu diperhitungkanm terutama saat memberi penyuluhan

kepada wanita yang kesehatannya terganggu atau pada kehamilan

multifetus yang diketahui sejak dini (Cunningham, et al., 2014).

F. Komplikasi maternal.

Wanita dengan kehamilan kembar lebih banyak memerlukan

perawatan selama antenatal karena meningkatnya frekwensi dan derajat

keparahan komplikasi terkait kehamilannya.

1. Resiko Kardiovaskular.

Salah satu perubahan mayor yang berhubungan dengan

kehamilan kembar adalah meningkatnya jumlah volume plasma darah

dan cardiac output yang lebih banyak jika dibandingkan dengan

kehamilan tunggal. Peningkatan volume plasma diakibatkan adaptasi ibu

dalam memenuhi pasokan darah pada bayi kembar.

2. Abnormalitas hematologi.

Peningkatan volume sel darah merah tidak dapat mengimbangi

peningkatan volume plasma darah baik pada kehamiln tunggal maupun

kembar. Hal ini mengakibatkan terjadinya hemodilusi fisiologis. Kadar

hemoglobin rata-rata pada wanita hamil adalah 10g/dL pada usia

kehamilan 20 minggu. Hemoglobin dan hematokrit menurun pada

kehamilan trimester satu , mencapai titik terendah pada trimester kedua

dan perlahan meningkat pada trimester ketiga. Kadar hemoglobin

dibawah 11g/dL pada kehamilan trimester satu dan tiga dengan disertai

kadar feritin serum dibawah 12 mg/dL menunjukkan adanya anemia

defisiensi zat besi yang mana terjadi pada 21 -36% kehamilan kembar.

Angka ini meningkat dua hingga 3 kali lipat daripada kehamilan tunggal.

Hal ini harus diatasi dengan konsumsi protein hewani yang kaya zat besi

dan suplementasi 60 mg elemen besi dan 1 mg asam folat setiap hari

jika ibu mengandung kekurangan zat ini (Norwitz, et al., 2005).


31/61

27

3. Kelainan metabolik.

Wanita dengan kehamilan kembar memiliki kadar glukosa puasa

dan postprandial yang lebih rendah, respon insulin yang lebih tinggi

pada saat makan dan kadar B-hydroxybutyrate yang lebih tinggi

dibandingkan kehamilan tunggal. Kehamilan kembar memiliki resiko

yang lebih tinggi untuk terjadinya diabetes melitus akibat peningkatan

hormon plasenta karena massa plasenta yang lebih besar (Norwitz, et

al., 2005).

4. Hipertensi yang diinduksi kehamilan atau preeklampsia.

Hipertensi yang diinduksi atau preeklampsia lebih sering terjadi

pada kehamilan kembar. Peningkatan frekwensi dilaporkan terjadi dari

7% pada kehamilan tunggal menjadi 14% pada kehamilan kembar

ganda, 21% pada triplet dan 40% pada kuadruplet. Hipertensi yang

diinduksi kehamilan atau preeklampsia biasanya timbul lebih awal, lebih

berat dan lebih sering pada kehamilan kembar (Newman & Rittenberg,

2008).

5. Solusio plasenta / Placental Abruption.

Resiko kejadian perdarahan antepartum juga meningkat pada

kehamilan kembar dimana meningkat sebesar kurang lebih 3 kali lipat

walaupun dengan tekanan darah ibu yang terkontrol. Placental abruption

lebih sering terjadi pada kehamilan trimester tiga dan juga meningkat

pada persalinan normal setelah kelahiran anak pertama. (Newman &

Rittenberg, 2008)

6. Hidramnion.

Hidramnion terjadi pada 2-5% kehamilan kembar ganda dan

sekitar 8-10% kehamilan ganda terjadi pada semua kasus hidramnion.

Hidaramnion dapat berkembang sebagai konsekuensi dari TTTS dengan

salah satu bayi yang mengalami restriksi pertumbuhan dan

oligohidramnion. (Newman & Rittenberg, 2008)

7. Infeksi saluran kemih.

Wanita dengan kehamilan kembar mengalami peningkatan resiko

terjadinya infeksi saluran kemih sebesar 1,4 kali lipat selama kehamilan.

Infeksi ini biasanya terjadi pada saluran kemih bagian bawah karenakejadian pyelonefritis tidak meningkat signifikan. Komplikasi ini mungkin


32/61

28

disebabkan oleh peningkatan urine yang statis akibat besarnya uterus

yang sedang hamil. (Newman & Rittenberg, 2008)

8. Perdarahan paska salin.

Peregangan yang berlebih dari rahim akibat kehamilan kembar

dapat menjadi predisposisi terjadinya perdarahan paska salin akibat

atonia uteri. Dan wanita dengan kehamilan kembar juga memiliki

peningkatan resiko terjadinya retensi jaringan plasenta, trauma mekanis

pada saluran genital, dan peningkatan resiko terjadinya efek samping

dari medikasi seperti magnesium sulfat yang biasa digunakan untuk

mengatasi preekampsia dan ancaman persalinan prematur. (Newman &

Rittenberg, 2008)

G.Komplikasi fetus.

1. Abortus.

Abortus spontan lebih sering terjadi, pada kembar monokorionik lebih

sering dibandingkan kembar dikorionik yakni 18 banding 1, sehingga

monozigotik merupakan salah satu penyumbang terjadinya abortus

spontan. Kelainan kromosom (karena pembagian selama pembelahan

yang tidak setara) seperti pada kejadian abortus spontan umumnya

merupakan faktor pendukung terjadinya abortus spontan (Cunningham,

et al., 2014).

2. Prematuritas.

Resiko persalinan prematur meningkat dengan banyaknya jumlah

bayi dalam rahim dan merupakan ancaman terbesar bagi kesehatan

bayi baru lahir. Persalinan prematur dan PPROM berhubungan denganlebih dari 70% kasus persalinan prematur. Dibandingkan dengan

kehamilan tunggal, resiko kematian dalam 1 tahun pertama adalah 5 kali

lipat lebih besar pada kehamilan kembar dan 14 kali lipat pada triplet.

(Norwitz, et al., 2005)

3. Pertumbuhan janin terhambat (PJT).

PJT umum dijumpai pada kehamilan kembar. Pada trimenster

ketiga, rata-rata perkembangan bayi kembar mulai berbeda

dibandingkan pada kehamilan tunggal. PJT pada kehamilan kembar


33/61


34/61

30

H. Komplikasi unik pada kehamilan kembar.

1. Vanishing Twin Syndrome.

Hilangnya satu atau lebih janin dapat terjadi pada kehamilan

kembar setiap saat pada kehamilan trimester satu. Kemajuan teknologi

ultrasonografi memungkinkan pemantauan fetus secara visual sejak

awal kehamilan. Dengan kemajuan teknologi ultrasonografi, angka

kejadian vanishing twin didapatkan sekitar 71% dari kehamilan

multifetus yang terdeteksi secara USG sebelum usia kehamilan 10

minggu. Bila kehamilan multifetus terdeteksi antara usia kehamilan 10-

15 minggu maka didapatkan angka kejadian vanishing twin sekitar 63%.

Menurut Dickey, dari 709 kehamilan multifetus yang mengalami

vanishing twin, didapatkan dari kehamilan ganda sebesar 36 %, dari

triplet sebesar 53%, dan dari kuadriplet sebesar 65%. Pada kasus

vanishing twin, kehamilan kembar yang terdeteksi pada trisemseter awal

kehamilan, akan berakhir dengan kehamilan tunggal. Umumnya,

kejadian hilangnya fetus terjadi sebelum trisemester kedua. Vanishing

twin juga sering muncul pada teknologi reproduksi berbantu. (Newman

& Rittenberg, 2008)

2. Kematian janin dalam rahim.

Pada kehamilan multifetus sering terjadi kematian satu fetus saat

usia kehamilan belum aterm atau fetus layak hidup, sehingga kehamilan

harus terus berlangsung dengan fetus mati. Penyebab tersering adalah

discordance twin dan twin to twin syndrome. Setelah kematian salah

satu fetus, risiko kematian fetus lainnya enam kali lebih sering. Setelah

trimester pertama, kematian fetus terjadi 2-5% dari kehamilan kembar

dan sebanyak 10-15% pada kehamilan triplet. Resiko kematian fetus

dalam rahim meningkat 3-4 kali lipat pada kembar monokorion (Newman

& Rittenberg, 2008). Pada saat lahir, fetus yang meninggal beserta

plasenta dan selaput ketubannya mungkin teridentifikasi tetapi mungkin

juga mengalami kompresi berat sehingga terbentuk fetus paperiseus.

Resiko ibu dan prognosis fetus yang masih hidup tergantung pada usia

kehamilan saat kematian salah satu fetus terjadi, dan lamanya waktuantara kematian tersebut dengan persalinan. Kematian dini seperti pada


35/61

31

vanishing twin tampaknya tidak meningkatkan risiko kematian fetus yang

masih hidup secara bermakna. Pada usia kehamilan lanjut, kematian

salah satu fetus akan memicu gangguan koagulasi pada sirkulasi ibu.

Pada kondisi ini terjadi penurunan fibrinogen ibu dan terjadi peningkatan

produksi degradasi fibrin, hal ini mungkin berfungsi menghambat

lepasnya tromboplastin dari fetus dan plasenta yang mati ke dalam

sirkulasi ibu sehingga mencegah terjadinya koagulasi intravaskuler

diseminata (Cunningham, et al., 2014).

Jika terjadi kematian fetus, kelanjutan manajemen kehamilan

tergantung pada usia kehamilan, korionisitas, dan keadaan ibu dan

janin. Sebagian besar kasus kehamilan kembar dengan salah satu fetus

meninggal adalah monokorionik. Penelitian pada kasus kematian satu

fetus monokorionik memperlihatkan bahwa terjadi penurunan tekanan

aliran darah yang mendadak pada salah satu fetus hidup setelah

kematian fetus kembarnya. Proses koagulopati setelah meninggalnya

salah satu fetus berlangsung > 5 minggu sejak mulainya kematian.

Kematian janin tunggal pada kembar monokorion adalah indikasi untuk

persalinan segera jika kehamilan telah mendekati atau telah cukup

bulan. Jika ini merupakan kehamilan dikorionik, maka tidak diperlukan

intervensi kecuali jika kehamilan telah cukup bulan atau terdapat indikasi

ibu ataupun bayi untuk dilahirkan. (Newman & Rittenberg, 2008)

3. Kembar monoamnionik.

Kembar monoamnionik adalah bila kedua fetus menempati satu

kantung amnion yang sama. Jenis monoamnionik relatif jarang terjadi

pada monozigotik dibandingkan diamnionik, tetapi bila terjadi akan

meningkatkan resiko komplikasi. Kembar monoamnionik adalah kejadian

yang langkah, hanya mencakup kurang dari 1% dari kembar MZ. Namun

kembar ini menyebabkan 40% angka kematian bayi yang terutama

disebabkan oleh lilitan antar tali pusat dan oklusi. Kembar

monoamnionik juga berada pada faktor resiko seperti kejadian anomali

kongenital, termasuk kembar siam dan TTTS. Operasi sectio caesaria

biasanya direkomendasikan karena kemungkinan terjadinya fetasdistress intra partum akibat lilitan tali pusat. Jika direncanakan akan


36/61

32

menjalani persalinan spontan, monitoring janin secara kontinyu

dianjurkan sekaligus mempersiapkan kemungkinan dilakukannya sectio

caesaria darurat. (Newman & Rittenberg, 2008)

4. Pertumbuhan kembar diskordan.

Penyebab utama dari diskordan antara lain adalah faktor genetik.

Penyebab lainnya dapat karena faktor plasentasi. Kehamilan multifetus

terutama monozigotik ditandai oleh berat lahir rendah yang disebabkan

pertumbuhan janin terhambat dan persalinan prematur. Secara umum,

semakin banyak jumlah fetus semakin tinggi resiko pertumbuhan janin

terhambat dan persalinan prematur. Pertumbuhan janin terhambat pada

kasus dizigotik dapat terjadi karena perbedaan suplai darah kedua

plasenta. Plasenta satu lebih baik vaskularisasinya dibanding plasenta

lainnya, terutama karena faktor vaskular pada uterus. Pada kedua tipe

kembar (monizogotik atau dizigotik) faktor plasenta, kelainan tali pusat,

dan kelainan insersi plasenta juga berpengaruh terhadap pertumbuhan

fetus. Pada kehamilan monokorionik, kejadian diskordan lebih sering,

sering kali lebih berat dan dapat berhubungan dengan TTTS (Krisnadi,

et al., 2010).

Kembar yang tidak setara atau discordance twin mungkin

merupakan tanda pertumbuhan janin terhambat pada salah satu fetus,

dan fetus yang lebih besar dijadikan acuan. Semakin berat perbedaan

semakin buruk prognosisnya. Pertumbuhan janin terhambat sering

terjadi pada akhir trisemester dua atau awal trisemester tiga, dan

bersifat asimetris.

Ultrasonografi sangat bermanfaat dalam mendeteksi pertumbuhan

janin diskordan yang merupakan hal yang unik pada kehamilan kembar.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada bayi yang lebih kecil

akan memiliki resiko mortalitas dan morbiditas yang lebih tinggi terutama

jika perbedaan berat badan sangat mencolok (>20% - 25%) (Norwitz, et

al., 2005).


37/61


38/61

34

mengalami kelebihan cairan (overload ) dan gagal jantung. Polisitemia

meningkatkan risiko hiperbilirubinemia berat sampai kern ikterus

Pada sindrom transfusi antar bayi kembar kronis, arteri dari kembar

donor dapat tumbuh terhambat, anemis, hipotensif, dan oligohidramnion.

Jika terdapat sedikit atau tidak ada cairan amnion yang mengelilingi

janin yang lebih kecil, selaput amnion dapat menempel pada janin dan

juga terestriksi oleh dinding uterus. Hal ini dikenal sebagai ” stuck twin”.

stuck twin terkadang dapat mengalami salah identifikasi sebagai

monokorion. Arteri kembar donor juga dapat menyebabkan iskhemia

organ yang melibatkan otak, ginjal dan saluran pencernaan. Vena donor

resipien dapat menjadi hipervolemik, hiperviskositas, hipertensif dan

polihidramnionik akibat peningkatan aliran darah pada ginjal.

Polihidramnion, yang mana umum terjadi pada vena resipien juga

berkontribusi terhadap tingginya kejadian persalinan prematur ataupun

PPROM. (Norwitz, et al., 2005).

Gambar 7. Hubungan anastomosis arteri–arteri pada Twin to Twin

Transfusion Syndrome (Cunningham, et al., 2014).

Diagnosis sindrom transfusi antar bayi kembar kronis dapat

menjadi kontroversial. Kriteria diagnosis yang lama terfokus pada

pengukuran neonatal (seperti perbedaan kadar hemoglobin darah

sebesar 5 g/dL ataupun selisih berat badan bayi sebesar 20%).

Parameter ini telah mulai ditinggalkan karena dinilai tidak efisien lagi.Saat ini sindrom transfusi antar bayi kembar kronis didiagnosis


39/61

35

menggunakan ultrasonografi dengan kriteria meliputi (Cunningham, et

al., 2014):

a. Monokorion

b. Jenis kelamin yang sama

c. Polihidramnio yang didefinisikan sebagai adanya ukuran kantong

vertikal terbesar > 8 cm pada salah satu bayi kembar dan

oligohidramnion yang didefinisikan sebagai adanya ukuran kantong

vertikal < 2 cm pada kembar yang lain

d. Diskrepansi ukuran tali pusat

e. Disfungsi kardiak pada kembar resipien dengan polihidramnion

f. Ukuran pembuluh darah umbilikus atau velosimetri dopler duktus

venosus yang abnormal.

g. Pertumbuhan diskordan yang signifikan.

Saat teridentifikasi, TTTS biasanya dikategorikan kepada sistem

Quintero staging (Quintero and colleagues, 1999), yaitu (Cunningham, et

al., 2014):

a. Stage I:

Adanya diskordan pada cairan amnion seperti dikemukakan diatas

namun masih terlihat urine didalam vesika urinaria donor secara

sonografi.

b. Stage II :

Adanya kriteria dari stage I, namun tidak terlihat urine didalam

vesika urinaria donor secara sonografi.

c. Stage III:

Adanya kriteria dari stage II dan adanya abnormalitas arteri

umbilikal, duktus venosus, dan vena umbilikalis pada pemeriksaan

Doppler.

d. Stage IV:

Adanya ascites atau hidrops pada bayi salah satu atau kedua bayi

kembar

e. Stage V:

Adanya kematian dari salah satu atau kedua fetus.


40/61

36

Tatalaksana sindrom transfusi antar bayi kembar kronis sesuai

dengan kondisi tiap individu dan tergantung kepada stadium ”Quintero

staging ” dan usia kehamilan pada saat terdeteksi.

Gambar 8. Twin to Twin Tranfusion Syndrome (Cunningham, et al., 2014)

Pilihan persalinan tergantung pada maturitas janin dan potensi

morbiditas yang akan dihadapi. Pada usia awal kehamilan, dekompresi

dengan amniosentesis serial dan terapi tokolitik terbukti bermanfaat

dalam memperpanjang usia kehamilan. Dengan perkembangan

fetoskopi, oklusi dengan laser secara langsung pada vaskularisasi

plasenta yang abnormal dapat menjadi pilihan. Pada pasien yang belum

akan bersalin, kesejahteraan janin harus dievaluasi secara rutin dengan

profil biofisik dan monitoring detak jantung janin. Pada semua pilihan

manajemen, reduksi cairan dalam jumlah banyak dengan amniosentesis

adalah efektif dan terapi yang minimal invasif yang mungkin merupakan

pilihan terapi setelah mempertimbangkan viabilitas janin. Untuk pasien

yang belum viabel, prognosisnya sangat buruk dan diperlukan


41/61

37

pertimbangan untuk dilakukan ablasi laser intrauterin pada anastomosis

perdarahan di permukaan plasenta, penjepitan tali pusat dengan

fetoskopi ataupun terminasi kehamilan. (Newman & Rittenberg, 2008)

6. Kembar siam.

Insidensi terjadi pada 1 per 60.000 persalinan. Kembar siam sering

terjadi pada penyatuan bagian-bagian tubuh janin (Cunningham, et al.,

2014) :

a. Ventral

1. Rostral : Omfalofagus, torkofagus, sefalofagus.

2. Kaudal : Isiofagus

3. Lateral : Parafagus diprosopus, parafagus disefalus

b. Dorsal

1. Kraniofagus

2. Rakifagus

3. Pigofagus

Gambar 7. Jenis –jenis Kembar Siam (Cunningham, et al., 2014).

Apabila tubuh fetus mengalami duplikasi sebagian, perlekatan

biasanya terletak lateral. Pemisahan inkomplit lempeng embrionik dapat

dimulai pada salah satu atau kedua kutub dan menghasilkan dua kepala

dengan dua, tiga atau empat ekstremitas, kombinasinya tergantung

gangguan pembelahan yang terjadi. Diagnosis dapat ditegakkan sejak

trisemester pertama dengan USG. (Cunningham, et al., 2014)


42/61

38

7. Kembar akardiak.

Kembar akardiak terjadi karena adanya perfusi balik arteri pada

kembar (TRAP = twin reverse arterial perfusion). Pada kejadian ini

terdapat satu fetus yang memperlihatkan gejala gagal jantung dan satu

lagi mengalami pertumbuhan yang tidak sempurna karena tanpa jantung

(akardiak). Pada akardiak terdapat hubungan antar arteri yang sering

diiringi antar vena pada plasenta. Tekanan perfusi pada salah satu

kembar mengalahkan yang lain sehingga aliran balik darah berbalik.

Darah arteri yang telah dipakai oleh fetus yang lain mengalir ke daerah

inferior memperdarahi tubuh bagian bawah sehingga terjadi

kemerosotan pertumbuhan tubuh bagian atas. Gangguan pertumbuhan

kepala dikenal sebagai akardiak sefalus, kepala yang tumbuh parsial

dengan sebagian ektramitas disebut akardia mielosefalus, dan

kegagalan semua struktur disebut akardiak amorfosa. Tanpa terapi, 50-

75 % fetus yang lain akan meninggal (Cunningham, et al., 2014).

I. Manajemen kehamilan.

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan

terhadap pre-eklampsi dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia.

Agar tujuan tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosa dini kehamilan.

Pemeriksaan antenatal perlu diadakan lebih sering. Sebaiknya wanita

dengan kehamilan multifetus melakukan antenatal care ke dokter yang

berpengalaman dibidangnya untuk mencegah peningkatan persalinan

operatif pervaginam maupun perabdominam, wanita dengan kehamilan

multifetus diberi konseling tentang resiko – resiko yang mungkin terjadi

karena kehamilan multifetus merupakan kehamilan yang beresiko tinggi

baik bagi ibu maupun bagi janin. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan

dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu dilakukan tiap

minggu, sehingga tanda – tanda pre-eklampsia dapat diketahui dini dan

penanganan dapat dikerjakan segera. Penanganan selama kehamilan

secara intensif berfungsi untuk (James & Arnold, 2001):

• Memperpanjang kehamilan.

• Meningkatkan berat kelahiran.


43/61

39

• Mengurangi morbiditas dan mortalitas perinatal.

• Pengurangan insiden komplikasi ibu

Beberapa penulis menyatakan bahwa tirah baring merupakan

tindakan yang dianjurkan lebih banyak karena merupakan tindakan yang

menguntungkan bagi janin kembar. Tindakan ini menyebabkan aliran darah

ke plasenta meningkat, sehingga pertumbuhan janin lebih baik, juga terjadi

melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan gaya kekuatan fisik

yang dapat bekerja merugikan pada serviks untuk mempercepat proses

penipisan dan dilatasi serviks. Kehamilan multifetus dapat mengakibatkan

terbukanya serviks dan dilatasi secara dini. Beberapa penelitian telah

menunjukkan bahwa istirahat di tempat tidur juga memperpanjang

kehamilan dan menurunkan mortalitas perinatal, sementara yang lainnya

tidak berhasil menunjukkan keuntungan tambahan ini. Penelitian di Swedia

telah melaporkan suatu angka kematian perinatal yang sama dengan

kehamilan tunggal (0,6 persen). Pasien dianjurkan untuk beristirahat di

tempat tidur di rumah hingga trimester ketiga (James & Arnold, 2001).

Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak

esensial mengalami peningkatan pada wanita dengan multifetus.

Kecukupan gizi yang di anjurkan bagi kehamilan tanpa komplikasi bukan

saja harus dipenuhi, tetapi pada banyak keadaan perlu jumlah yang lebih.

Karena itu konsumsi energi harus ditingkatkan sebesar 300 kalori lagi per

hari per jumlah fetus (Fortner, et al., 2007). Pada kehamilan multifetus ini,

suatu keadaan yang sering terjadi adalah dimana terjadi kegagalan ibu

untuk bertambah berat yang jumlahnya paling tidak harus sama dengan

berat produk kehamilannya (Cunningham, et al., 2014). Ibu dengan

kehamilan multifetus sebaiknya mendapatkan kalori dari protein 20 %,

karbohidrat 40 % dan lemak 40 %. Berdasarkan penelitian, komposisi diet

tersebut mampu meningkatkan kontrol glikemik. Diet hendaknya mencapai

target kalori sebanyak 3000 – 4000 kkal/hari. Pada trisemester pertama

sebaiknya berat badan meningkat 2-3 kg, ibu disarankan untuk

mengkonsumsi asam folat 1 mg/hari dan zat besi 60-100 mg/hari, karena

pada trimester ketiga volume darah maternal akan meningkat 50 -60 %.


44/61

40

Pertumbuhan fetus triplet akan lebih baik bila ibu naik berat bedannya >

0,75 kg/minggu sejak usia kehamilan 24 minggu (Krisnadi, et al., 2010).

Pertumbuhan janin berlangsung lebih lambat pada kehamilan

multifetus daripada kehamilan janin tunggal. Aspek penting penilaian

pertumbuhan janin dengan USG adalah untuk mengenali ketidaksesuaian

pertumbuhan antara janin dalam kehamilan multifetus. USG rutin dilakukan

mulai kehamilan 24 minggu, untuk menilai pertumbuhan janin, karena anak

kembar cendrung menderita keterbelakangan pertumbuhan dalam rahim

(IUGR = intrauterine growth retardation ) (James & Arnold, 2001).

J. Reduksi kehamilan multifetus.

Usia kehamilan dan berat badan lahir pada saat persalinan adalah 2

hal yang paling penting yang menentukan morbiditas dan mortalitas

perinatal, dam keduanya berhubungan terbalik dengan jumlah janin yang

dikandung. Reduksi kehamilan multifetus adalah sebuah prosedur untuk

meningkatkan kemungkinan bertahan hidup dan kesehatan pada

kehamilan multifetus. Tehnik yang dianjurkan adalah secara

perabdominam, dengan injeksi potassium chloride intracardiac yang

dipandu dengan ultrasonografi. Reduksi hingga menjadi menjadi kehamilan

tunggal juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan insufisiensi

servikal, riwayat persalinan prematur spontan ataupun stres psikososial.

Awalnya, dipercaya bahwa wanita dengan kuadruplet atau lebih adalah

kandidat yang ideal untuk dilakukan reduksi. Adalah penting untuk

mempertimbangkan aspek psikososial ibu sebelum dilakukan tindakan ini.

Seleksi terminasi fetus dilakukan jika teridentifikasi adanya malformalitasataupun abnormalitas yang berat dan mengancam salah satu janin yang

ada. Indikasi tersering dari seleksi terminasi ini adalah diskordan kembar

DZ dengan adanya abnormalitas kromosom janin, malformasi struktur janin

yang serius, ataupun gangguan gen pada salah satu janin. (Newman &

Rittenberg, 2008)


45/61

41

K. Waktu persalinan

Insiden dari kematian bayi lahir mati ataupun kematian bayi setelah

lahir cenderung menurun hingga usia kehamilan 37-38 minggu untuk

kehamilan kembar. Insidensi terendah dari kematian perinatal pada

kehamilan kembar adalah pada usia kehamilan 38 minggu. Sebagian besar

bayi yang meninggal pada kehamilan kembar memiliki berat badan lahir

kurang dari persentil 10. Pemanjangan usia kehamilan memerlukan bukti

ultrasonografi yang terpercaya mengenai pertumbuhan janin yang adekuat,

volume cairan amnion, dan pemeriksaan kesejahteraan janin serta kondisi

ibu yang stabil. Timbulnya PJT, diskordan yang signifikan, oligohidramnion,

preeklampsia pada ibu ataupun komplikasi lainnya pada ibu setelah usia

kehamilan 36 minggu dengan kehamilan kembar ganda dan setelah usia

kehamilan 34 minggu dengan kehamilan triplet menjadi indikasi spesifik

untuk persalinan. (Newman & Rittenberg, 2008)

L. Rute persalinan.

Pasien datang ke rumah sakit jika ditemukan tanda-tanda inpartu,

pecah ketuban atau jika ada perdarahan yang signifikan (Decherney &

Nathan, 2007). Faktor –faktor yang mempengaruhi keberhasilan persalinan

multifetus adalah terdiagnosanya multifetus saat kehamilan sehingga

perencanaan persalinan akan lebih baik. Perlu ditentukan lokasi

melahirkan dan penolong yang kompeten untuk mengatasi komplikasi yang

mungkin terjadi. Diagnosa dini dapat dilakukan dengan ultrasonografi pada

kehamilan muda sehingga korionitas, amnionitas dan zigositas dapat

diketahui dengan baik yang akan mempengaruhi cara persalinan. Adanya

faktor resiko antenatal yang lain seperti plasenta previa, preeklampsia, PJT

dan lainnya juga mempengaruhi cara persalinan, demikian juga letak dan

presentasi fetus I dan II, terutama untuk fetus II saat bayi I sudah dilahirkan

(Krisnadi, et al., 2010).

Pemilihan rute persalinan untuk kahamilan kembar ditentukan oleh

presentasi janin dimana biasanya dikategorikan kedalam 3 kelompok :

1. Kembar A (I) Vertex / Kembar B (II) Vertex.

Kurang lebih 40% kehamilan kembar akan berada pada posisivertex pada kedua bayi dan lebih dari 80% bayi kembar dengan


46/61

42

presentasi ini akan dapat lahir pervaginam (Fortner, et al., 2007). Bila

presentasi fetus I adalah kepala, bagian terendah sudah masuk pintu

panggul dan ibu merasa ingin meneran, pimpinan persalinan

pervaginam segera dilakukan. Bila kontraksi uterus tidak baik, dapat

dilakukan augmentasi oksitosin. Pemberian infus oksitosin (terutama

setelah kelahiran bayi pertama) dapat diberikan dengan dosis 10 IU

didalam 1 liter NaCl 0,9% dengan kecepatan 1-2 mIU/menit, dinaikan

dosisnya setiap 15-30 menit untuk mengembalikan kontraksi uterus

yang adekuat (Norwitz, et al., 2007).

Pada fetus II, kepala dilahirkan dengan cara yang sama. Apabila

presentasi fetus II berubah, prosedur persalinan sesuai dengan fetus I

kepala , fetus II bukan kepala. Indikasi persalinan berbantu (ekstraksi

vakum, forceps atau seksio sesarea) sama dengan indikasi pada

persalinan tunggal (Gabbe, et al., 2007). Presentasi bayi kedua harus

diperiksa ulang setelah bayi pertama lahir mengingat dapat terjadi

perubahan pada 10-20% kasus. Ibu tetap harus diberitahu adanya

kemungkinan seksio sesarea pada fetus II, karena setelah fetus I lahir,

pada sekitar 20% kasus dapat terjadi perubahan posisi/presentasi fetus

II yang tergantung dari usia gestasi. Semakin muda usia gestasi

semakin besar kemungkinan perubahan presentasi fetus II (Krisnadi, et

al., 2010).

Hogle dan rekan menelaah penelitian dalam skala luas dan

menyimpulkan bahwa sectio caesaria terencana tidak meningkatkan

outcome perinatal jika kedua bayi kembar berada pada letak kepala-

kepala (Cunningham, et al., 2014). Tidak ada bukti yang mendukung

persalinan dengan sectio caesaria dengan pertimbangan diskordan

ukuran pada kedua bayi. Bahkan jika bayi kedua (II) lebih besar

daripada bayi pertama (I), persalinan pervaginam yang aman dan

sukses adalah mungkin terjadi jika bayi kedua berada pada presentasi

kepala. (Newman & Rittenberg, 2008)

2. Kembar A(I) Vertex / Kembar B(II) non Vertex.

Terdapat perbedaan opini mengenai cara persalinan yang optimalpada kondisi kembar A (I) vertex / kembar B (II) non vertex dimana


47/61

43

terjadi pada sebanyak 40% dari persalinan kembar. Pilihan yang ada

meliputi sectio caesaria untuk kedua bayi, ekstraksi bokong pada bayi

kedua, persalinan per vaginam dengan eksternal / internal cephalic

version intrapartus pada bayi kedua ataupun persalinan pervaginam

untuk bayi pertama dan sectio caesaria untuk bayi kedua akibat

komplikasi intrapartum seperti prolaps tali pusat atau fetal distress.

Diperlukan observasi dan keterampilan yang baik untuk memprediksi

dan memutuskan persalinan fetus kedua (Cunningham, et al., 2014).

Setelah bayi I lahir, lakukan evaluasi presentasi fetus II. Apabila

fetus II presentasi bokong dengan taksiran berat badan > 2000 gram,

lakukan persalinan sungsang pervaginam atau ekstraksi kaki.

Kemungkinan lainnya adalah melakukan versi luar untuk menjadikan

fetus II presentasi kepala. Kadang-kadang bagian terendah fetus II tidak

turun yang biasanya disebabkan oleh inersia uteri, maka harus

dilakukan augmentasi oksitosin (Krisnadi, et al., 2010).

Usia kehamilan menjadi pertimbangan penting, pada persalinan

dengan usia kehamilan < 32 minggu, dianjurkan seksio sesarea elektif

karena janin rentan terhadap trauma. Berat badan fetus juga menjadibahan pertimbangan cara persalinan, bila fetus II bukan kepala dengan

berat badan > 2000 gram, fetus dilahirkan pervaginam. Bila taksiran

berat fetus II < 2000 gram dipertimbangkan untuk persalinan dengan

seksio sesarea mengingat partus pervaginam bagi bayi yang ekstrim

prematur kematian perinatalnya lebih tinggi (Krisnadi, et al., 2010). Jika

berat badan bayi kedua diperkirakan melebihi 20% dari bayi pertama,

maka juga dianjurkan untuk menjalani sectio caesaria (Cunningham, et

al., 2014).

3. Kembar A (I) non Vertex

Pada kurang lebih 20% kasus, bayi pertama berada pada

presentasi non vertex. Persalinan pervaginam pada kembar dengan bayi

pertama (A) pada presentasi non vertex merupakan hal yang

problematik, hanya terdapat sedikit data mengenai keamanannya.


48/61

44

Beberapa penelitian mengatakan bahwa terjadi peningkatan resiko

kematian perinatal jika bayi A lahir dengan presentasi bokong, namun

beberapa data lain menyatakan tidak ada perbedaan luaran perinatal

yang signifikan.

Apabila fetus I dalam presentasi bokong dan bokong sudah masuk

pintu atas panggul, versi luar tidak dilakukan, dan persalinan dapat

dilakukan sesuai dengan protokol presentasi bokong pada persalinan

dengan janin tunggal. Bila taksiran berat fetus > 3500 gram, maka

seperti protokol sungsang untuk persalinan fetus tunggal, lakukan seksio

sesarea. Bila fetus II juga sungsang dengan taksiran berat badan > 20%

dari fetus I yang ditaksir dengan pemeriksaan ultrasonografi, maka

persalinan pervaginam merupakan kontraindikasi relatif (Krisnadi, et al.,

2010).

Pada bayi dengan presentasi bokong/vertex terdapat resiko

interlocking . Walaupun kejadian ini jarang namun bersifat fatal.

Pertimbangan lainnya adalah leher dari bayi A dapat mengalami

hiperekstensi akibat ruangan yang tercipta antara bayi A dengan bayi B

dan ini mengakibatkan trauma pada saraf servikal. Jika bayi A dalam

presentasi bokong, tindakan yang paling umum adalah dilakukan sectio

caesarea (Gabbe, et al., 2007).

4. Kembar triplet atau lebih.

Sectio caesarea adalah langkah yang direkomendasikan pada

kasus triplet atau lebih. Berdasarkan dari data yang dihimpun secara

luas pada periode 1985-1988 menunjukkan bahwa pada kehamilan

triplet, 94% lahir dengan sectio caesaria, 4,5% dengan persalinan

pervaginal, dan 1,5% dengan kombinasi persalinan vaginal/abdominal

(Newman & Rittenberg, 2008). Rata-rata lama gestasi pada triplet

adalah 33 minggu dan hanya 29 minggu pada kuadruplet dengan rata-

rata berat badan bayi 1818 gram dan 1395 gram pada kelompok usia

gestasi tersebut (Moore, 2007). Kehamilan triplet atau lebih berada pada

resiko tinggi akan kejadian prematuritas, hambatan pertumbuhan janin,dan malpresentasi. Mayoritas dokter kandungan memilih metode


49/61

45

terminasi dengan sectio caesaria namun persalinan pervaginam yang

sukses juga dilaporkan pada beberapa kasus dengan luaran perinatal

yang baik. Jika direncanakan terminasi secara pervaginam, diperlukan

tim obstetris yang baik dan siap, antisipasi kejadian malpresentasi dan

persiapan sectio caesaria darurat jika diperlukan. Persalianan

pervaginam akan menjadi pilihan yang optimal jika diperkirakan berat

masing-masing bayi tidak lebih dari 1500 gr dan presentasi bayi pertama

dan kedua berada pada presentasi vertex (Newman & Rittenberg, 2008).

Dengan persalinan pervaginam, bayi pertama biasanya lahir

dengan sedikit ataupun tanpa manipulasi. Persalinan untuk fetus

berikutnya disesuaikan dengan presentasi fetus. Seringkali dibutuhkan

manuver obstetri seperti ekstraksi bokong total dengan ataupun tanpa

versi podalik interna. Kejadian yang dapat timbul mengikuti persalinan

multifetus ini antara lain prolaps tali pusat dan penurunan perfusi

plasenta akibat perdarahan dari pelepasan plasenta. Dengan alasan ini,

banyak klinisi menyimpulkan bahwa sebaiknya dilakukan sectio caesaria

pada persalinan dengan triplet atau lebih.

M.Interval antara persalinan

Data-data menunjukkan bahwa waktu interval antara persalinan bayi

kembar yang melebihi 30 menit berhubungan dengan luaran yang masih

dapat diterima. Penundaan lebih dari 1 jam juga belum tentu menghasilkan

luaran perinatal yang buruk selama dilakukan pemantauan denyut jantung

janin yang seksama. Pada beberapa kasus, terjadi perburukan kondisi

janin kedua setelah kelahiran bayi pertama. Pelepasan plasenta dan prolap

tali pusat adalah komplikasi yang umum terjadi setelah kelahiran bayi

pertama. Distress bayi kedua biasanya diatasi dengan sectio caesaria

segera. Versi podalik internal dan ekstraksi bokong dapat dipertimbangkan

hanya jika diperlukan persalinan yang cepat dan darurat, dan jika tindakan

sectio caesaria segera tidak dapat dilakukan. Seringkali terjadi periode

hipokontraktilitas setelah kelahiran bayi pertama. Jika persalinan tidak

segera terjadi setelah kelahiran bayi kedua, pemberian oksitosin infus

dapat segera dimulai dan dosis disesuaikan hingga tercapainya kontraksiyang adekuat. Setelah kontraksi yang adekuat tercapai, ibu dipimpin untuk


50/61

46

mengedan. Setelah bagian terbawah kepala mencapai pintu bawah

panggul, dapat dilakukan tindakan amniotomi pada saat kontraksi dengan

disertai penekanan ringan pada fundus uteri untuk membantu fiksasi

kepala didalam panggul. (Newman & Rittenberg, 2008)

N. Tatalaksana paska salin

Tambahan kalori untuk dikonsumsi oleh ibu sebanyak 500-600 kcal

per bayi per hari untuk kelancaran laktasi dengan komposisi 20% protein,

40% karbohidrat dan 40% lemak. Ibu diedukasi untuk cukup

mengkonsumsi cairan dan juga posisi menyusui yang baik (Karkata &

Kristanto, 2012).

Karena adanya resiko atonia uteri dan persarahan postpartum, ibu

harus dipantau ketat beberapa jam setelah persalinan. Pemberian oksitosin

intravena harus diberikan dan fundus uteri harus sering diperiksa untuk

memastikan kontraksi uterus yang baik tercapai. Konsultasi laktasi dapat

diberikan agar ibu dapat menyusui bayi kembarnya dengan baik terutama

pada kasus persalinan prematur. Follow up dan dukungan bagi ibu pada

minggu-minggu awal persalinan adalah penting untuk diberikan terutama

pada kasus bayi memerlukan perawatan yang intensif. Depresi paska salin

terkadang dapat dijumpai pada ibu dengan persalinan kembar. (Newman &

Rittenberg, 2008)


51/61

47

Gambar 8. Alur penatalaksanaan kehamilan multifetus (Karkata & Kristanto,

2012).


52/61


53/61

49

BAB IV

DISKUSI

Pada kasus ini dilaporkan seorang pasien usia 28 tahun yang masuk KB

IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 16 Agustus 2015 pukul 13.05

WIB, dikirim dari RSUD Solok Selatan oleh SpOG dengan diagnosa

G2P2A0H2 parturien preterm 36-37 minggu kala II (kehamilan triplet), janin

hidup triplet intra uterin letkep UUK depan H III-IV. Sebagai panduan diskusi

akademik berikut adalah hal yang akan didiskusikan :

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?2. Apakah tata laksana pasien ini sudah tepat?

3. Apakah kemungkinan korionisitas dan plasentasi pada kehamilan ini?

1. Diagnosis pasien ini :

Dari anamnesis awal diketahui pasien adalah multipara dengan

kehamilan kembar tiga (triplet) pada saat ini, dikirim dari RSUD Solok

Selatan oleh SpOG dengan diagnosis : G2P1A0H1 gravid 36-37 minggu

(kembar tiga). Pada saat datang pasien sudah mengeluhkan tanda-tanda

kala II yang sebelumnya telah terdapat tanda-tanda inpartu. Berdasarkan

pemeriksaan fisik didapatkan : tanda-tanda vital pasien dalam batas

normal, pada inspeksi abdomen tampak perut membuncit seperti hamil

aterm, pada inspeksi genital tampak kepala bayi sudah crowning. Pada

saat ini dibuat diagnosis : G2P1A0H1 parturien preterm 36-37 minggu kala

II, janin hidup intra uterin kepala crowning. Pasien lalu dipimpin untuk

mengedan dan diikuti dengan persalinan anak pertama 2 menit kemudian.

Lahir bayi I berjenis kelamin laki-laki, BB 2600 gr, PB 47 cm, A/S 8/9, tali

pusat lalu diklem dan dipotong dibagian distal, klem dibiarkan terpasang.

Setelah itu dilakukan anamnesis lanjutan dan didapatkan bahwa

pasien telah mengalami tanda-tanda inpartu (nyeri pinggang yang menjalar

ke ari-ari yang semakin lama semakin sering dan bertambah kuat serta

terdapat keluar lendir campur darah dari kemaluan) sejak ± 7 jam sebelum

masuk RSMD, terdapat keluar air-air yang banyak dari kemaluan sejak 5


54/61

50

menit sebelum anak pertama lahir. Pasien tidak haid sejak kurang lebih 9

bulan lalu, dengan hari pertama haid terakhir pada 6 Desember 2014 dan

tafsiran persalinan pada 13 September 2015, siklus haid teratur, 1 x 28

hari. Berdasarkan HPHT dapat dikalkulasikan bahwa saat ini pasien

memasuki usia kehamilan 36-37 minggu.

Dari pemeriksaan fisik lanjutan didapatkan abdomen tampak

membesar seperti kehamilan aterm, sikatriks (-), fundus uteri teraba 3 jari

dibawah processus xyphoideus. Dari pemeriksaan Leopold didapatkan

kesan bayi kedua letak kepala dengan bayi ketiga juga berada pada letak

kepala, punggung bayi pada sisi kiri dan kanan ibu dan kepala bayi kedua

sudah masuk pintu atas panggul. Terdengar 2 lokasi bunyi jantung janin

pada tempat yang terpisah dengan DJJ 1 : 140-150x/menit dan DJJ 2 :

130-140x/menit. Pemeriksaan USG tidak dilakukan. Didapatkan kesan

pasien ini mengalami kehamilan kembar dengan bayi II berada pada letak

kepala dan bayi III juga berada pada letak kepala. Perkiraan berat badan

bayi berdasarkan tinggi fundus uteri tidak dapat dilakukan karena pasien ini

dengan kehamilan kembar.

Dari pemeriksaan dalam pada genital didapatkan pembukaan sudah

lengkap, ketuban (+) dan teraba kepala UUK depan HIII-IV. Didapatkan

kesimpulan bahwa pasien sudah berada pada kala II persalinan. Ketuban

lalu dipecahkan dan pasien dipimpin mengedan, lahir bayi kedua (laki-laki )

10 menit kemudian dengan BB 1750 gr, PB 46 cm, A/S 7/8. Tali pusat lalu

diklem dan dipotong dibagian distal, klem dibiarkan terpasang.

Dilakukan pemeriksaan fisik lanjutan dan didapatkan abdomen

tampak membesar seperti kehamilan aterm, sikatriks (-), fundus uteri

teraba 4 jari dibawah processus xyphoideus. Dari pemeriksaan Leopold

didapatkan kesan bayi ketiga berada pada letak kepala dengan punggung

bayi pada sisi kiri ibu dan kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul. His

baik dengan intensitas 3-4 x/40’/K. Terdengar bunyi jantung janin dengan

DJJ : 140-150x/menit. Dari pemeriksaan dalam pada genital didapatkan

pembukaan sudah lengkap, ketuban (+) dan teraba kepala UUK depan

HIII-IV. Didapatkan kesimpulan bahwa pasien sudah berada pada kala II

persalinan. Ketuban lalu dipecahkan dan pasien dipimpin mengedan, lahir bayi ketiga (laki-laki) 5 menit kemudian dengan BB 1800 gr, PB 46 cm, A/S


55/61


56/61


57/61

53

monozigotik yang mengalami pembelahan sangat awal sebelum proses

implantasi. Hal ini juga berlaku untuk triplet dan jumlah plasenta yang lebih

banyak. Pada triplet atau lebih, penyatuan masa plasenta lebih sering

terjadi, terlepas dari zigositas, karena terbatasnya ruang di dalam uterus.

Sehingga kemungkinan pada pasien ini merupakan kehamilan

monozigot. Namun untuk mengetahui secara pasti apakah termasuk

kehamilan monozigot dengan monokorion diamnion atau dikorion diamnion

dapat dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.


58/61

54

BAB V

SIMPULAN

1. Diagnosis pada pasien ini sudah tepat.

2. Penanganan pasien ini dalam proses persalinannya sudah tepat.

3. Kehamilan pasien ini kemungkinan tergolong kehamilan monozigot.


59/61

55

Daftar Pustaka

Cunningham, F. et al., 2014. Multifetal pregnancy. Em: Williams Obstetrics

24th edition. New York: McGraw-Hill, p. Chapter 45.

Decherney, A. & Nathan, L., 2007. Multiple Pregnancy. Em: Current diagnosis

and treatment obstetrics and Gynecology, 10th edition. New York:

McGraw-Hill.

Elliott., J. P., 2005. Preterm Labor in Twins and High-Order Multiples. Obstet

Gynecol Clin N Am, Volume 32, p. 429– 439.

Fortner, K. B., Althaus, J. E. & Gurewitsc, E. D., 2007. Gestational

Complications - Multiple Gestation. Em: K. B. Fortner, L. M. Szymanski,

H. E. Fox & E. E. Wallach, eds. Johns Hopkins Manual of Gynecology

and Obstetrics, The, 3rd Edition. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins,

p. Chapter 8.

Gabbe, S. G., Niebyl, J. R. & Simpson, J. L., 2007. Multiple gestations. Em:

Obstetrics : Normal and Problem Pregnancies. Philadelphia: Churchill

Livingstone of Elsevier, p. Chapter 28.

James, R. & Arnold, L., 2001. Kehamilan Ganda. Em: Esensial Obstetri dan

ginekologi edisi 2, Alih bahasa Nugroho E. Jakarta: Hipokrates.

Karkata, M. K. & Kristanto, H., 2012. Penatalaksaan kehamilan multifetus.

Em: Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. s.l.:Himpunan

Kedokteran Feto Maternal, pp. 104-114.

Krisnadi, R., Anwar, A. & Irianto, S., 2010. Kehamilan multifetus. Bandung:

Divisi Fetomaternal obstetri dan ginekologi Fakultas kedokteran

Universitas Padjajaran.

Moore, T. R., 2007. Multifetal gestation and malpresentation. Em: Essentials

of Obstetrics and Gynecology 4E. Philadelphia: Elsevier Inc, p. Chapter

14.


60/61

56

Morin, L. & Lim, K., 2011. Ultrasound in twin pregnancies. Em: SOGC Clinical

Practice Guidline. s.l.:s.n.

Newman, R. B. & Rittenberg, C., 2008. Multiple Gestation. Em: Danforth’s

Obstetrics and Gynecology, 10th Edition Copyright. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, p. Chapter 14.

Norwitz, E. R., Arulkumaran, S., Symonds, I. M. & Fowlie, A., 2007.

Pregnancy complication - Multiple pregnancies. Em: Oxford American

Handbook of Obstetrics and Gynecology, 1st Edition. New York: Oxford

University Press, pp. 78-84.

Norwitz, E. R., Edusa, V. & Park, J. S., 2005. Maternal Physiology andComplications of Multiple Pregnancy. Seminars in Perinatology, Volume

29, pp. 338-348.

Saifuddin, A. B., 2009. Kehamilan Ganda. Em: Acuan Nasional Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi Satu Cetakan Kelima. Jakarta:

JNPKKR – POGI - Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, pp.

145-152.

Syamsuri, K. A., 2004. Kehamilan kembar. Em: R. Hariadi, ed. Ilmu

Kedokteran Fetomaternal. Surabaya: Himpunan Kedokteran

Fetomaternal, pp. 426-443.

Taylor, J. & Fisk, N., 2004. Prenatal diagnosis in multiple pregnancy. Em:

Baillieres Clinical obstetrics and gynaecology. London: s.n.


61/61

laporan kasus kehamilan multifetus - triplet hq

Documents