LAPORAN KASUS BBDM

SEORANG ANAK PEREMPUAN 9 TAHUN DENGAN TONSILITIS

KRONIK DAN LIMFADENITIS TB

Diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan senior

Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Pembimbing

dr. Rery Budiarti, Sp. THT - KL, Msi. Med

Disusun Oleh:

Monica Sari Gunawan 22010113210069 Mazidah Zulfa 22010114210063

Yulia Evita Sari S 22010113210068 Alifa Nasyahta R 22010114210066

Aryazka Nuzuliana 22010113210070 Olfien Noer PKN 22010114210067

Kusumaningrum 22010113210071 Alan Anderson B 22010114210070

Indra Kusuma 22010113210107 Bobby Adi

Chandra

22010114210083

Stefanus Satria D 22010112220199

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-BEDAH

KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2014

A. RINGKASAN

Seorang anak perempuan, usia 9 tahun rujukan dari poli anak dengan diagnosis

limfadenitis TB datang ke klinik kesehatan THT - KL RSUP Dr.Kariadi dengan keluhan

sejak usia ± 3 bulan tidur mendengkur, demam(+) naik turun. Dari pemeriksaan orofaring

didapatkan tonsil ukuran T3-3, kripte melebar, permukaan tidak rata.

B. TERMINOLOGI

1. Gembrebeg : gejala dimana telinga terasa penuh seperti kemasukan air karena

adanya kelainan pada telinga luar ataupun telinga tengah

2. FDC : Fixed Drugs Combination : kombinasi obat untuk TB lini pertama

3. Tonsil : jaringan limfe di mulut bagian belakang untuk menyaring bakteri /

mikroorganisme lain

4. Limfadenitis : peradangan kelenjar getah bening, bisa terjadi pada kelenjar getah

bening di leher, aksila, atau inguinal

C. DAFTAR MASALAH

1. Apa indikasi tonsilektomi pada pasien ini?

2. Apa diagnosis banding untuk tidur mendengkur?

3. Setelah terapi TB selesai dan tonsil mengecil, apakah tetap dilakukan tonsilektomi?

4. Mengapa rinoskopi posterior dan laringoskopi indirek sulit dilakukan?

5. Apakah tonsil dapat mengecil setelah pengobatan TB?

6. Pada pasien ini apakah tonsillitis kronik dan limfadenitis TB berkaitan atau berdiri

sendiri?

7. Mengapa muncul detritus?

D. PEMBAHASAN DAFTAR MASALAH

1. Apa indikasi tonsilektomi pada pasien ini?

Ada 2 indikasi tonsilektomi, yaitu :

Indikasi absolut : abses peritonsil, fokal infeksi, hipertrofi, disfagia berat,

komplikasi CPC, biopsi

Indikasi relatif : sering berulang, 3 episode sakit / lebih dalam 1 tahun, halitosis

Jadi, indikasi pada pasien ini adalah :

Indikasi absolut : curiga sebagai fokal infeksi, hipertrofi T3-T3, biopsy

Indikasi relatif : sering sakit berulang

2. Apa diagnosis banding untuk tidur mendengkur?

Oropharyng : Hipertofi adenoid, septum deviasi, polip nasal

Nasopharyng : Hipertrofi tonsil, makroglossus

Laringopharyng : tumor dapat menyebabkan stridor

3. Setelah terapi TB selesai dan tonsil mengecil, apakah tetap dilakukan tonsilektomi?

Ya, karena indikasi pasien ini adalah indikasi absolut, jadi akan tetap dilakukan

tonsilektomi

4. Mengapa rinoskopi posterior dan laringoskopi indirek sulit dilakukan?

Karena pada saat pemeriksaan pasien menangis sehingga tidak kooperatif terhadap

pemeriksaan

5. Apakah tonsil dapat mengecil setelah pengobatan TB?

Bisa ya bisa tidak. Tonsil dapat mengecil apabila benar hipertrofi tonsil yang terjadi

adalah karena limfadenitis TB. Tidak dapat mengecil apabila diagnosis tonsillitis

kronik berdiri sendiri tanpa ada hubungan dengan limfadenitis TB

6. Pada pasien ini apakah tonsillitis kronik dan limfadenitis TB berkaitan atau berdiri

sendiri?

Belum diketahui, tetapi dicurigai kedua hal tersebut saling berkaitan

7. Mengapa muncul detritus?

Pada tonsillitis kronik, jaringan tonsil akan membesar dan terbentuk jaringan ikat

sehingga pembuluh darah yang membawa obat ke permukaan tonsil terhalang. Hal ini

menyebabkan terjadinya penumpukkan bakteri di kripte-kripte tonsil

E. SASARAN BELAJAR

1. Dasar diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang

2. Riwayat penyakit dahulu pasien

3. Palatal phenomena

4. Initial plan diagnosis

5. Pemeriksaan TB pada anak

6. Indikasi tonsilektomi

7. Diagnosis banding

F. PEMBAHASAN SASARAN BELAJAR

1. Dasar diagnosis (Tonsilitis TB) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang

a. Anamnesis : pasien konsulan dari bagian anak dengan diagnosis limfadenitis TB

RPS Yang dicari Yang didapat

Keluhan utama tidur mendengkur

Lokasi Tonsilitis TB : tonsila palatina

Fariritis TB : Dinding

posterior, arcus faring

anterior, dinding lateral

hipofaring, palatum mole,

palatum durum

Tonsila palatina

Onset Kronis ± 3 bulan SMRS

Kualitas Suara dengkuran, sesak,

kualitas tidur, kualitas

aktivitas sehari-hari

Suara mendengkur keras,

tidak sampai sesak nafas,

tidak terbangun dari tidur

karena sesak. Pasien

terbangun dengan segar

dipagi hari dan dapat

beraktivitas (bersekolah)

seperti biasanya

Kuantitas terus-menerus terus-menerus

Kronologis - -

Faktor Memperberat - -

Faktor Memperingan - -

Gejala Penyerta Sulit menelan

Nyeri telan

Bernafas lewat mulut

(ngowoh)

Demam (+) ngelemeng,

naik turun kadang-

kadang sampai sekarang

Demam ngelemeng tidak

respon terhadap terapi

Berat badan tidak naik atau

penurunan berat badan yang

telah diberi tatalaksana gizi

tetap belum ada perbaikan

Batuk lebih dari 3 minggu

tidak respon terhadap terapi

Pembesaran kelenjar getah

bening (leher, ketiak, lipat

paha)

Pembengkakan tulang/sendi

Riwayat Penyakit Lain Riwayat TB di organ lain Riwayat batuk lama

disangkal

Riwayat penurunan berat

badan disangkal

Riwayat sering nyeri

telan disangkal

Riwayat demam tanpa

penyebab yang jelas > 2

minggu (+)

Riwayat TB paru

pengobatan 2 minggu

minum obat FDC, 1

strip/hari

Riwayat Penyakit

Keluarga

Riwayat batuk lama dengan

pengobatan lebih dari 6

bulan

-

Lain-lain Riwayat kontak dengan

penderita TB

Kebersihan rongga mulut

-

b. Pemeriksaan Fisik

Diperiksa Yang dicari Yang didapat

Aktivitas Kurang (lesu) normoaktif

Status gizi Kurang Buruk

• BB : 25 kg

• Usia : 9 tahun

• BB/U : persentil 25-

50

Suhu Demam <38,5oC Afebris

Paru Ronki basah halus Dalam batas normal

Limfe Pembesaran nnll (colli,

axilla, inguinal)

pembesaran nnll colli (-/+)

level II, III, IV

Anggota gerak Gibus Gibus (-)

Tonsil >T1/>T1, permukaan tidak

rata, kripte melebar

T3/T3, permukaan tidak

rata, kripte melebar

Leher lateral skrofuloderma (benjolan

multiple, diskret, kenyal,

tidak nyeri tekan, warna

kulit sama dengan

sekitarnya, ulkus, bridging,

warna livid)

pembesaran nnll (-/+)

sepanjang m.SCM kecil-

kecil, tidak nyeri, tidak

nyeri tekan, warna seperti

sekitar

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Yang dicari Yang didapat

Tes tuberculin Diameter >5mm Test tuberkulin (+)

Rontgen thoraks Gambaran pembesaran

kelenjar hilus, paratrakeal,

atelektasis, efusi pleura, dan

gambaran milier

Dalam batas normal

Swab + Pengecatan BTA

tonsil

BTA (+) Belum dilakukan

Kultur dahak Ditemukan bakteri M.

tuberculosis (sangat sulit

dilakukan pada anak dan

kemungkinan hasil positif

sangat kecil)

BTA (-)

Histologi tonsil Granuloma sel epiteloid

kaseosa, sel datia langhans

Belum dilakukan

Biopsi (FNA) nnll Hiperplasia reaktif Belum dilakukan

PCR TB

(belum dapat membedakan

TB aktif, infeksi TB, atau

pasca TB)

Belum dilakukan

Uji serologi

(PAP TB, Myco-dot TB,

IgG dan IgM TB)

(pada anak tidak lebih baik

daripada tes tuberculin)

Belum dilakukan

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat penurunan berat badan disangkal

Riwayat sering nyeri telan disangkal

Riwayat demam tanpa penyebab yang jelas > 2 minggu (+)

Riwayat TB paru pengobatan 2 minggu minum obat FDC, 1 strip/hari

3. Palatal phenomena

Cara kita memeriksa ada tidaknya fenomena Palatum Mole yaitu dengan

mengarahkan cahaya lampu kepala kedalam dinding belakang nasofaring secara tegak

lurus. Normalnya kita akan melihat cahaya lampu yang terang benderang, kemudian

pasien kita diminta untuk mengucapkan “iii”.

Selain perubahan dinding belakang nasofaring menjadi lebih gelap akibat gerakan

palatum mole, bayangan gelap dapat juga disebabkan cahaya lampu kepala tidak tegak

lurus masuk ke dalam dinding belakang nesofaring.

Setelah pasien mengucapkan “iii”, palatum mole akan kembali bergerak kebawah

sehingga benda gelap akan menghilang dan dinding belakang nesofaring akan terang

kembali.

Fenomena palatum mole positif bilamana palatum mole bergerak saat pasien

mengucapkan “iii” dimana akan tampak adanya benda gelap yang bergerak ke atas dan

dinding belakang nesofaring berubah menjadi lebih gelap. Sebaliknya, fenomena

palatum mole negative apabila palatum mole tidak bergerak sehingga tidak tampak

adanya benda gelap yang bergerak ke atas dan dinding belakang nesofaring tetap

terang benderang.

Fenomena palatum mole negatif dapat kita temukan pada 4 kelainan, yaitu:

a. Paralisis palatum mole pada post difteri

b. Spasme palatum mole pada abses peritonsil

c. Hipertrofi adenoid

d. Tumor nesofaring: karsinoma nesofaring, abses retrofaring dan adenoid

4. Initial plan diagnosis

a. Swab dan Pengecatan BTA tonsil

b. Histologi tonsil

c. Biopsi tonsil

d. Uji serologi

5. Pemeriksaan TB pada anak

Diagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis, baik

overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak, batuk bukan merupakan gejala

utama. Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tuberculosis pada

pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau

pada biopsi jaringan. Kesulitan menegakkan diagnosis pasti pada anak disebabkan oleh

2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan

spesimen sputum.

Pertimbangkan Tuberkulosis pada anak jika:

1. Anamnesis:

Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau

gagal tumbuh.

Demam tanpa sebab jelas, terutama jika berlanjut sampai 2 minggu.

Batuk kronik ≥ 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze.

Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa.

2. Pemeriksaan fisis

Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal.

Pengukuran berat badan menurut umur atau lebih baik pengukuran berat

menurut panjang/tinggi badan.

Pembengkakan progresif atau deformitas tulang, sendi, lutut, falang.

3. Pemeriksaan penunjang

Uji tuberkulin. Biasanya positif pada anak dengan TB paru, tetapi bisa negatif

pada anak dengan TB milier atau yang juga menderita HIV/AIDS, gizi buruk

atau baru menderita campak.

Endoskopi

Tes tuberkulin

X-foto thorax

Kultur dahak

Histologi tonsil

Swab dan Pengecatan BTA tonsil

Biopsi tonsil

PCR TB

Uji serologi

Untuk memudahkan penegakan diagnosis TB anak, IDAI merekomendasikan

diagnosis TB anak dengan menggunakan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap

gejala atau tanda klinis yang dijumpai, seperti terlihat pada tabel berikut.

Tabel 1. Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB anak

Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang,

maka dilakukan pembobotan dengan sistem skoring. Pasien dengan jumlah skor ≥ 6

(sama atau lebih dari 6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat

pengobatan dengan obat anti tuberkulosis (OAT). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara

klinis kecurigaan ke arah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik

lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal,

pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan dan lain-lainnya (yang

mungkin tidak dapat dilakukan di rumah sakit ini).

Perlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini:

Tanda bahaya:

o Kejang, kaku kuduk

o Penurunan kesadaran

o Kegawatan lain, misalnya sesak napas

Foto dada menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura.

Gibus, koksitis

6. Indikasi tonsilektomi

Tonsilektomi merupakan tindakan pembedahan (eksisi) pada tonsil palatina.

Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan

prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu

tonsilektomi diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini,

indikasi yang lebih utama adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil.

Untuk keadaan emergency seperti adanya obstruksi saluran napas, indikasi

tonsilektomi sudah tidak diperdebatkan lagi (indikasi absolut). Namun, indikasi

relatif tonsilektomi pada keadaan non emergency dan perlunya batasan usia pada

keadaan ini masih menjadi perdebatan.

Indikasi Tonsilektomi

HTA 2004

Indikasi Absolut 1. Hipertrofi tonsil yang menyebabkan:

• Obstruksi saluran napas misal pada OSAS

• Disfagia berat yang disebabkan obstruksi

• Gangguan tidur

• Gangguan pertumbuhan dentofacial

• Gangguan bicara (hiponasal)

• Komplikasi kardiopulmoner

2. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan

pengobatan medis dan drainase

3. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam

4. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk

menentukan PA terutama untuk hipertrofi tonsil

unilateral

5. Tonsilitis kronik/berulang sebagai fokal infeksi untuk

penyakit lain

Relatif 1. Terjadi 7 episode/lebih infeksi tonsil pada tahun

sebelumnya, atau 5 episode/lebih infeksi tonsil tiap

tahun pada 2 tahun sebelumnya atau 3 episode/lebih

infeksi tonsil tiap tahun pada 3 tahun sebelumnya

dengan terapi antibiotik adekuat

2. Halitosis akibat tonsilitis kronik yg tdk membaik dgn

pemberian terapi medis

3. Tonsilitis kronik / berulang pd karier Streptokokus β-

hemolitikus yg tdk membaik dgn pemberian antibiotik

resisten β-laktamase.

Operasi tonsilektomi pada anak – anak tdk selalu disertai adenoidektomi.

Adenoidektomi dilakukan hanya bila ditemukan pembesaran adenoid

Kontraindikasi 1. Radang akut

2. Penyakit-penyakit perdarahan :

Leukemia

Hemofilia

Anemia

Hemoragia diastesa

3. KU : jelek

4. Epidemi polio

5. Kehamilan / menstruasi

6. Status asmatikus

Pada pasien ini terdapat 2 indikasi absolut yaitu:

1. Tonsilitis kronik/berulang sebagai fokal infeksi untuk penyakit lain

2. Hipertrofi tonsil yang menyebabkan gangguan tidur

Pasien ini dicurigai menderita TB ekstra paru dengan fokal infeksi pada tonsila

palatina sehingga akan dilakukan tonsilektomi, biopsi dan pengecatan untuk

membuktikan adanya Mycobacterium tuberculosa di tonsila palatina. Meskipun

hasil pengecatan tidak ditemukan M. tuberculosa, pasien tetap dilakukan

tonsilektomi karena telah menyebabkan gangguan tidur

Pada keadaan tertentu seperti pada abses peritonsilar (Quinsy), tonsilektomi

dapat dilaksanakan bersamaan dengan insisi abses. Saat mempertimbangkan

tonsilektomi untuk pasien dewasa harus dibedakan apakah mereka mutlak

memerlukan operasi tersebut atau hanya sebagai kandidat. Dugaan keganasan dan

obstruksi saluran nafas merupakan indikasi absolut untuk tonsilektomi. Tetapi

hanya sedikit tonsilektomi pada dewasa yang dilakukan atas indikasi tersebut,

kebanyakan karena infeksi kronik. Akan tetap semua bentuk tonsilitis kronik tidak

sama, gejala dapat sangat sederhana seperti halitosis, debris kriptus dari tonsil

(“cryptic tonsillitis”) dan pada keadaan yang lebih berat dapat timbul gejala seperti

nyeri telinga dan nyeri atau rasa tidak enak di tenggorok yang menetap. Indikasi

tonsilektomi mungkin dapat berdasarkan terdapat dan beratnya satu atau lebih dari

gejala tersebut dan pasien seperti ini harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk

tonsilektomi karena gejala tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup walaupun

tidak mengancam nyawa,

7. Diagnosis banding

Etiologi:

Komplikasi tonsillitis akut (bakteri penyebab sama dengan tonsillitis akut, kadang

berubah menjadi gram negatif)

Infeksi subklinis dari tonsil tanpa serangan akut

Biasanya pada anak dan dewasa muda. Jarang pada usia lebih dari 50 tahun

Faktor Predisposisi

Infeksi kronis pada sinus atau gigi, hygiene mulut buruk

Rangsang rokok dan beberpa jenis makanan menahun

Cuaca

Kelelahan fisik

Pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat

Tipe

Tonsilitis kronik folikuler : kripte penuh dengan detritus pada

permukaan, terlihat bintik-bintik kuning

Tonsilitis kronik parenkimatous : hyperplasia jaringan limfoid. Tonsil sangat

membesar sehingga menyebabkan gangguan nafas, menelan, dan bicara

Tonsilitis kronik fibroid :Tonsil kecil, namun terinfeksi. Terdapat

riwayat nyeri telan berulang

Jadi, diagnosis banding yang paling mungkin ialah tonsillitis kronik parenkimatous

DAFTAR PUSTAKA

1. http://www.ichrc.org/481-tuberkulosis-diagnosis

2. buk.depkes.go.id/index.php?option=com

3. http://reference.medscape.com/article/872119-overview#a04

4. Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-KL Edisi keenam, 2007, FKUI5. PL Dhingra, Disease of Ear, Nose, and Throat Fourth Edition, Elsevier