laporan kasus tarash burhanuddin revisi

LAPORAN KASUSKEHAMILAN DENGAN RIWAYAT

HIPERTIROID

Oleh:

Tarash Burhanuddin

030 10 265

Pembimbing:

dr. Christofel Panggabean, SpOG(K)FM

KEPANITRAAN KLINIK DEPARTEMEN KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

1

2015

2

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan fungsi tiroid selama periode reproduksi lebih banyak terjadi pada wanita,

sehingga tidak mengejutkan jika banyak gangguan tiroid ditemukan pada wanita

hamil. 1 Pada kehamilan, penyakit tiroid memiliki karakteristik tersendiri dan

penanganannya lebih kompleks pada kondisi tertentu. Kehamilan dapat

mempengaruhi perjalanan gangguan tiroid dan sebaliknya penyakit tiroid dapat pula

mempengaruhi kehamilan.2 Seorang klinisi hendaknya memahami perubahan-

perubahan fisiologis masa kehamilan dan patofisiologi penyakit tiroid, dapat

mengobati secara aman sekaligus menghindari pengobatan yang tidak perlu selama

kehamilan.3

Hormon-hormon tiroid yang terdapat di sirkulasi adalah tiroksin (T4) dan

triiodotironin (T3), hanya bentuk bebasnya yang aktif (fT4 dan fT3). Hormon yang

lebih penting adalah fT3 karena lebih mempengaruhi metabolisme, dibentuk di liver,

ginjal, dan otot dan diubah menjadi fT4 oleh enzim deiodinase. Kebanyakan jaringan

termasuk jantung, otak, dan otot memiliki reseptor spesifi k fT3 yang dapat

mempengaruhi aktivitas metabolik dan seluler. Pada keadaan normal, kelenjar

hipofisis anterior memproduksi TSH sebagai umpan balik negatif yang dikendalikan

oleh konsentrasi fT3. Iodin dari sumber makanan penting dalam proses sintesis

pembentukan hormon tiroid. Dalam beberapa dekade terakhir disebutkan bahwa

kelompok risiko tertinggi kurangnya asupan iodin adalah wanita hamil dan menyusui,

serta anak usia kurang dari 2 tahun yang tidak terimplementasi oleh strategi iodisasi

garam universal. 4,5,6

Sekitar 90% dari hipertiroidisme disebabkan oleh penyakit Grave, struma nodosa

toksik baik soliter maupun multipel dan adenoma toksik. Penyakit Grave pada

umumnya ditemukan pada usia muda yaitu antara 20 sampai 40 tahun, sedang

hipertiroidisme akibat struma nodosa toksik ditemukan pada usia yang lebih tua yaitu

3

antara 40 sampai 60 tahun. Oleh karena penyakit Grave umumnya ditemukan pada

masa subur, maka hampir selalu hipertiroidisme dalam kehamilan adalah

hipertiroidisme Grave, walaupun dapat pula disebabkan karena tumor trofoblas,

molahidatidosa, dan struma ovarii. Prevalensi hipertiroidisme di Indonesia belum

diketahui. Di Eropa berkisar antara 1 sampai 2 % dari semua penduduk dewasa.

Hipertiroidisme lebih sering ditemukan pada wanita daripada laki-laki dengan ratio

5:1. Hipertiroidisme jarang ditemukan pada wanita hamil. Kekerapannya

diperkirakan 2 : 1000 dari semua kehamilan,namun bila tidak terkontrol dapat

menimbulkan krisis tiroid, persalinan prematur, abortus dan kematian janin.

Diagnosis hipertiroidisme dalam kehamilan sulit ditegakkan karena kehamilan itu

sendiri menyebabkan perubahan-perubahan fisiologik yang menyerupai keadaan

hipertiroidisme. Namun deteksi dini untuk mengetahui adanya hipertiroidisme pada

wanita hamil sangatlah penting, karena kehamilan itu sendiri merupakan suatu stres

bagi ibu apalagi bila disertai dengan keadaan hipertiroidisme. Pengelolaan penderita

hipertiroidisme dalam kehamilan memerlukan perhatian khusus, oleh karena baik

keadaan hipertiroidismenya maupun pengobatan yang diberikan dapat memberi

pengaruh buruk terhadap ibu dan janin.

4

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R Y

Umur : 43 tahun.

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Jl. Raya KP Sawah no. 09 Jatimurni Pondok Melati

Tanggal masuk RS : 04/08/2015.

Jam : 12.00

Asal Pasien : dari poli kebidanan RSUD Bekasi

Poli Kebidanan

SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama :

OS kontrol dan dipersiapkan untuk operasi SC.

2. Keluhan Tambahan

Perut kencang.

3. Kronologi keluhan/penyakit sekarang

OS datang ke poli kebidanan RSUD Bekasi untuk kontrol kehamilannya dan

akan dilakukan operasi SC, keluhan perut kencang yang dirasakan sejak pagi.

OS sebelumnya datang ke poli kebidanan RSUD Bekasi karena dirujuk RS

Bunda Kampung Sawah karena memiliki riwayat penyakit hipertiroid dan

darah tinggi. OS menderita penyakit hipertiroid, lima tahun sebelum masuk

5

rumah sakit dan menderita penyakit darah tinggi dari 18 tahun sebelum masuk

rumah sakit. Menurut OS hipertiroidnya sudah sembuh.

4. Riwayat Haid

Haid pertama umur : 12 tahun.

Siklus teratur : 28 hari.

Lamanya : 7 hari.

Banyaknya : 2-3 pembalut.

Hari pertama haid terakhir : 13/11/2014.

Taksiran partus : 20/8/2015.

Sakit saat haid : (+).

5. Riwayat Perkawinan

a. Status perkawinan : Menikah 1x

b. Lama perkawinan terakhir : 20 tahun

6. Riwayat Kehamilan, Persalinan

Anak 1, jenis persalinan normal, BBL 2900 gr, jenis kelamin laki-laki,

usia sekarang 20 tahun, ditolong oleh bidan.

Anak 2, jenis persalinan normal, BBL 4000 gr, jenis kelamin laki-

laki,usia sekarang 18 tahun, ditolong oleh bidan.

Hamil ini

7. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan yang sama.

Hipertensi (+) dari 18 tahun yang lalu, obat yang diminum Amlodipin teratur

Hipertiroid (+) dari 5 tahun yang lalu, obat yang diminum PTU secara teratur

selama 3 tahun

DM (-), Alergi (-).

8. Riwayat Penyakit Keluarga

Bapak : Hipertensi (+), DM (-), Alergi (-).

Ibu : Hipertensi (+), DM (+), Alergi (-).

6

9. Riwayat Operasi (-).

10. Metode keluarga berencana KB pil 12 tahun

11. Riwayat Antenatal

Selama hamil periksa di bidan 5 x dan di dokter 2 x, OS rutin memeriksakan

kehamilannya. Dirujuk ke RSUD Bekasi karena ada riwayat penyakit

hipertiroid

OBJEKTIF

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 84 x/menit, regular, kuat, isi cukup, ekual

Pernapasan : 22x/menit, reguler

Suhu : 36,8 oC

Status Generalis

Kepala : normosefali, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+.

Telinga: normotia, serumen -/-, darah -/-.

Hidung : normal, deviasi septum (-), discharge (-), pernapasan cuping hidung

(-).

Mulut : kandidiasis oral (-), sianosis (-), pucat (-), lidah tidak ada kelainan,

uvula tidak dapat dinilai, arcus faring tidak dapat dinilai, mukosa faring tidak

dapat dinilai, tonsil tidak dapat dinilai.

Leher : trakea lurus tidak ada deviasi, pembersaran KGB (-), pembesaran

Tiroid (-).

Dinding dada: simetris

7

Jantung:

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordus tidak teraba

Perkusi : Batas kanan ICS IV Linea Sternalis Dextra, batas kiri ICS V,

2 jari medial linea Midclavikularis Sinistra.

Auskultasi : S1 – S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Paru:

Inspeksi : Thoraks simetris kanan dan kiri, gerak nafas simetris kanan

dan kiri.

Palpasi : Vocal fremitus teraba sama kuat di kedua hemithorax.

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.

Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Abdomen : Lihat status obstetrik

Ekstremitas :Akral teraba hangat, edema (-)/(-), CRT < 3 detik.

STATUS OBSTETRIK

Inspeksi : Perut tampak buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+), luka

bekas SC (-)

Palpasi :

Leopold I : TFU 30 cm, teraba satu bagian besar, lunak, bokong

Leopold II : Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan

Kiri : teraba bagian – bagian kecil janin

Leopold III : teraba satu bagian besar,bulat, keras, kepala

Leopold IV : 1/5, Kepala masih floating (belum masuk PAP)

His : (-)

8

Auskultasi : DJJ 152

Kesan : TFU 30 cm tidak sesuai dengan hamil 24 minggu, presentasi kepala, pu-ka,

DJJ (+) 152, Janin intrauterine, tunggal, hidup.

Anogenital

Inspeksi : vulva/ urethra tampak tenang, perdarahan (-)

VT : portio tebal, lunak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 04/08/2015

Pemeriksaan Hasil Flag Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI

Darah Lengkap

Laju endap Darah

Lekosit

Hitung Jenis

Basofil

Eosinofil

Batang

Segment

Limfosit

Monosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

45

8,8

0

0

0

83

13

4

4,12

12,7

37,1

*

*

*

*

*

mm

ribu/ul

%

%

%

%

%

%

juta/ul

g/dl

%

0 - 15

5 - 10

< 1

1 – 3

2 – 6

52 – 70

20 – 40

2 – 8

4 – 5

12 – 14

37 – 47

9

Index Eritosit

MCV

MCH

MCHC

Trombosit

HEMOSTASIS

PT

PT

PT Control

APPT

PTT Control

90,1

30,8

34,2

205

13,4

16,0

35,6

36,5

fL

pg

%

ribu/uL

detik

detik

detik

detik

82 – 92

27 – 32

32 – 37

150 – 400

12 – 18

12.4 – 17.9

20 – 40

27.5 – 39.5

IMUNOSEROLOGI

HBsAgNon Reaktif Non Reaktif

Kimia Klinik

Diabetes

Glukosa Darah sewaktu

Fungsi Ginjal

Ureum

Kreatinin

86

23

0,77

mg/dL

mg/dL

mg/dL

60 – 110

20 – 40

0,5 – 1,5

Urine

Urin Lengkap

Kimia Urine

Warna

Kejernihan

pH

Kuning

Keruh

7.0

*

Kuning

Jernih

5.0 – 8.0

10

Berat Jenis

Albumin Urine

Glukosa

Keton

Urobilinogen

Bilirubin

Darah Samar

Lekosit Esterase

Nitrit

Mikroskopis Urine

Eritosit

Lekosit

Silinder

Epitel

Kristal

Bakteri

Lain - Lain

1015

Negatif

Negatif

Negatif

0.2

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

0 – 2

0 – 5

Negatif

Gepeng 1 (+)

Negatif

Positif 1 (+)

Negatif

*

UE

/ipb

/ipb

1005 – 1030

Neg

Neg

Neg

0.1 - 1

Neg

Neg

Neg

Neg

< 2

< 5

Neg

Gepeng (+)

Neg

Neg

Neg

Pemeriksaan Laboratorium 27/07/2015


Imunoserologi

T3 Total

T4 Total

1,49

10,90

nmol/l

ug/dL

0,6 – 1,78

4,65 – 12,5

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG (27 Juli 2015)

Normal Sinus Rhythm

Possible Left Atrial Enlargment

Left Ventricular Hypertrophy

USG (4 Agustus 2015)

Janin tunggal presentasi kepala

BPD : 9,0 cm

HC : 33 cm

FL : 7,4 cm

AC : 32 cm

Estimated Fetal Weight: 3030 gram

Plasenta di korpus belakang grade III

Ketuban cukup

Janin laki-laki

Kesan: Hamil aterm 37 minggu

CTG (4 Agustus 2015)

12

DIAGNOSIS

Ibu : G3P2A0 Hamil 36-37 minggu dengan riwayat hipertiroid dan hipertensi

Janin : Janin intra uterin, tunggal hidup.

PROGNOSIS

Ibu : Dubia ad Bonam

Janin : Dubia ad Bonam

PENATALAKSANAAN

Amlodipin 1 x 5 mg

Rencana sectio caesarea dan MOW

LAPORAN OPERASI

Nama ahli bedah: dr. Christofel Panggabean Sp.OG(K)FM

Jenis anestesi: spinal anestesi

Jenis operasi: SCTPP

Tanggal operasi: 4 Agustus 2015

Diagnosis pre-operasi: G3P2A0 hamil aterm dengan hipertiroid dan hipertensi

Diagnosis post-operasi: P3A0 hamil aterm post SC atas indikasi hipertiroid

dan hipertensi

1. Posisi terlentang diatas meja operasi dengan anestesi spinal

2. Asepsis dan antisepsis daerah operasi, ditutup doek steril

3. Insisi modifikasi pfanenstiel, insisi diperdalam sampai peritoneum

4. Tampak uterus gravidarum

14

5. Plica vesica uterine disayat semilunar, kandung kemih disisihkan dan

dilebarkan secara tangan berbentuk semilunar

6. Lahir bayi laki-laki, BBL 2900 gr, PBL 51 cm, A/S 7/8, ketuban jernih,

pukul 19.15 WIB

7. Dilakukan eksploras rongga abdomen, dicari tuba

8. Dilakukan tubektomi dengan cara porneroy

9. Setelah diyakini tidak ada perdarahan, dinding abdomen ditutup lapis

demi lapis

10. Luka operasi ditutup dengan kassa betadine

11. Operasi selesai

INSTRUKSI POST OPERASI

Rawat HCU

Observasi TNSP, PPV, diuresis tiap 30 menit selama 7 jam selanjutnya tiap 1

jam selama 24 jam

Cek Hb 6 jam post op, jika Hb <7gr/dl maka transfusi

Terapi injeksi

o Hypobhac 2 x 150

o Cefotaxime 2 x 1

o Ketorolac 3 x 1

Terapi oral

o Nifedipine 4 x 10

15

FOLLOW-UP

05/08/2015 (HCU)

S : Nyeri luka post op, belum buang angin, perut kembung

O :

KU/KES : TSS/Compos Mentis.

Tekanan Darah : 147/99 mmHg.

Nadi : 88x/menit.

Pernapasan : 28x/menit.

Suhu : 36,8oC.

Status Generalis

Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.

Thoraks : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).

Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Abdomen : Bising usus (+), hipertimpani, supel, nyeri tekan

seluruh lapang

Genital : Fluor (-) Fluksus (+)

Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)/(-), CRT < 3 detik

A : P3A0 hamil aterm post SC atas indikasi hipertiroid dan hipertensi

P :

o Terapi infus

Dextrose : RL : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm

o Terapi injeksi

Hypobach 2 x 150

Cefotaxime 2 x 1

Ketorolac 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

OMZ 2 x 1

o Terapi oral

16

Nifedipine 4 x 10 mg

Mylanta 3 x 1 cth

Pemeriksaan Laboratorium


HEMATOLOGI

Darah Rutin

Lekosit

Hb

Hematokrit

Trombosit

23,7

12,3

35,0

155

*

*

ribu/uL

g/dL

%

ribu/ul

5 – 10

12 – 14

37 – 47

150 – 400

06/08/2015 (HCU)

S : Nyeri luka post op, perut mules berkurang dan kembung, sudah buang

angin

O :



Nadi : 98x/menit.


Suhu : 36,8oC.

Status Generalis




Abdomen : Bising usus (+), hipertimpani, supel, nyeri tekan (-)



17


P :

o Terapi injeksi

Hypobach 2 x 150

Cefotaxime 2 x 1

Ketorolac 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

OMZ 2 x 1

o Terapi oral


Mylanta 3 x 1 cth

o Terapi Suppositoria

Microlax supp cair

07/08/2015 (HCU)

S : Nyeri luka post op, perut mules berkurang dan kembung, sudah buang

angin

O :



Nadi : 105x/menit.


Suhu : 36,5oC.

Status Generalis




Abdomen : Bising usus (+), timpani, supel, nyeri tekan (-)


18



P :

o Terapi injeksi

Hypobach 2 x 150

Cefotaxime 2 x 1

Ketorolac 3 x 1

Ranitidin 2 x 1

OMZ 2 x 1

o Terapi oral


Mylanta 3 x 1 cth

Cefadroxil 3 x 500 mg

Metronidazole 3 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

SF 2 x 1

o Terapi Suppositoria

Microlax supp cair

08/08/2015

S : Perut kembung sedikit, sudah buang air besar, nyeri kepala

O :

KU/KES : TSR/Compos Mentis


Nadi : 100x/menit.


Suhu : 37,0oC.

Status Generalis

19




Abdomen : Bising usus (+), timpani, supel, nyeri tekan (-)




P :

o Terapi oral


Cefadroxil 3 x 500 mg

Metronidazole 3 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

SF 2 x 1

20

BAB III

ANALISA KASUS

Dari hasil anamnesis, didapatkan bahwa Ny. RY, usia 43 tahun, datang

dengan keluhan mules-mules sejak pagi dan semakin sering, sehubungan dengan

kehamilan OS, mules menandakan adanya kontraksi pada rahim, dimana dapat terjadi

karena berbagai macam rangsangan. Dari riwayat haid, didapatkan bahwa OS dengan

HPHT pada 13 November 2014, diperkirakan taksiran partus pada tanggal 20

Agustus 2015, dengan usia kehamilan diperkirakan sekitar 36-37 minggu.

Pada status obstetrik didapatkan tinggu fundus uteri 30 cm dengan taksiran

kelahiran 20 Agustus 2015, menunjukkan perkiraan usia kehamilan sekitar 36-37

minggu, denyut jantung dalam batas normal.

Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan bahwa:

Pemeriksaan Hematologi

Darah lengkap

↑ LED : adanya infeksi kronis sehingga pengendapan eritrosit semakin cepat.

Eosipenia adalah penurunan jumlah eosinofil dalam sirkulasi. Eosipenia dapat

terjadi pada saat tubuh merespon stress.

Neutrofilia : Peningkatan jumlah neutrofil berkaitan dengan tingkat keganasan

infeksi, Derajat neutrofilia sebanding dengan jumlah jaringan yang mengalami

inflamasi.

Limfopenia : Sel ini kecil dan bergerak ke daerah inflamasi pada tahap awal

dan tahap akhir proses inflamasi. Merupakan sumber imunoglobulin yang

penting dalam respon imun seluler tubuh.

21

Pemeriksaan Urin

Kimia urin

Kekeruhan pada urin, bakteri (+) 1 : menandakan adanya proses infeksi

pada traktus urinarius.

Mikroskopis

Bakteri : Proses infeksi yang terjadi pada traktus urinarius.

Diagnosis pasien berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang, yaitu G3P2A0 Hamil 36-37 minggu, hamil aterm dengan

riwayat hipertiroid dalam pengobatan dan hipertensi dalam kehamilan. Usia

kehamilan sesuai dilihat dari tinggi fundus uteri. Namun pada kehamilan ini tidak

didapatkan tanda-tanda hipertiroid.

22

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

I. HORMON TIROID PADA KEHAMILAN

Pada janin iodin disuplai melalui plasenta. Saat awal gestasi, janin bergantung

sepenuhnya pada hormon tiroid (tiroksin) ibu yang melewati plasenta karena fungsi

tiroid janin belum berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan. Tiroksin dari ibu

terikat pada reseptor sel-sel otak janin, kemudian diubah secara intraseluler menjadi

fT3 yang merupakan proses penting bagi perkembangan otak janin bahkan setelah

produksi hormon tiroid janin, janin masih bergantung pada hormon-hormon tiroid

ibu, asalkan asupan iodin ibu adekuat.3,6 Waktu paruh tiroksin yang terikat globulin

bertambah dari 15 menit menjadi 3 hari dan konsentrasinya menjadi 3 kali lipat saat

usia gestasi 20 minggu akibat glikosilasi estrogen. 2

Hormon hCG dan TSH memiliki reseptor dan subunit alpha yang sama. Pada

trimester pertama, sindrom kelebihan hormon bisa muncul, hCG menstimulasi

reseptor TSH dan memberi gambaran biomekanik hipertiroid. Hal ini sering terjadi

pada kehamilan multipel, penyakit trofoblastik dan hiperemesis gravidarum, dimana

konsentrasi hCG total dan subtipe tirotropik meningkat. 3 Peningkatan laju filtrasi

glomerulus dan peningkatan uptake iodin ke dalam kelenjar tiroid yang dikendalikan

oleh peningkatan konsentrasi tiroksin total dapat menyebabkan atau memperburuk

keadaan defisiensi iodin.4 Tiga hormon deiodinase mengontrol metabolisme T4

menjadi fT3 yang lebih aktif dan pemecahannya menjadi komponen inaktif.

Konsentrasi deiodinase III meningkat di plasenta dengan adanya kehamilan,

melepaskan iodin jika perlu untuk transpor ke janin, dan jika mungkin berperan

dalam penurunan transfer tiroksin.

Menurut Glinoer, kehamilan merupakan suatu keadaan yang unik, dimana faal

kelenjar tiroid dipengaruhi oleh 3 perubahan, yaitu :

23

1. Terjadi perubahan dalam ekonomi tiroid karena meningkatnya kadar TBG

sebagai respons terhadap peningkatan kadar estrogen. Akibat peningkatan

kadar TBG ini akan terjadi kenaikan kadar Protein Binding Iodine mulai

minggu ke 12 yang mencapai 2 kali kadar normal. Juga akan terjadi kenaikan

kadar T4 dan T3 didalam serum.

Peningkatan kadar TBG serum selama kehamilan disebabkan karena

meningkatnya produksi TBG oleh sel-sel hati dan menurunnya degradasi

TBG perifer akibat modifikasi oligosakarida karena pengaruh kadar estrogen

yang tinggi.

2. Terjadi peningkatan sekresi Thyroid Stimulating Factors (TSF) dari

plasenta terutama Human Chorionic Gonadotropin (HCG). HCG menyerupai

TSH, dimana keduanya merupakan glikoprotein yang mempunyai gugus alfa

yang identik. Bukti terbaru menunjukkan bahwa HCG merupakan suatu

Chorionic Thyrotropin dimana aktifitas biologik dari 1 Unit HCG ekivalen

dengan 0,5 uU TSH.

3. Kehamilan disertai dengan penurunan persediaan yodium didalam kelenjar

tiroid karena peningkatan klirens ginjal terhadap yodium dan hilangnya

yodium melalui kompleks feto-plasental pada akhir kehamilan. Hal ini akan

menyebabkan keadaan defisiensi yodium relatif. Bersamaan dengan

meningkatnya laju filtrasi glomerulus selama kehamilan, ekskresi yodium

meningkat dan terjadi penurunan “ iodine pool”.

Respons TSH terhadap TRH juga meningkat selama kehamilan. Hal ini

disebabkan karena pengaruh estrogen, dimana dapat juga terjadi pada wanita tidak

hamil yang menggunakan obat kontrasepsi. Walaupun terjadi perubahan diatas,

namun kecepatan produksi hormon tiroid tidak mengalami perubahan selama

24

kehamilan. Menurut Burrow, pada wanita hamil terjadi beberapa perubahan faal

kelenjar tiroid seperti tersebut dibawah ini :

Meningkat :

A. Laju metabolisme basal

B. Ambilan yodium radioaktif

C. Respons terhadap TRH

D. Thyroxin Binding Globulin (TBG)

E. Tiroksin

F. Triyodotironin

G. Human Chorionic Thyrotropin/ Gonadotropin

H. Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

Tidak berubah :

A. Konsentrasi tiroksin bebas (fT4)

B. Kecepatan produksi tiroksin

Perubahan faal kelenjar tiroid ibu selama kehamilan diikuti pula oleh

perubahan faal kelenjar tiroid janin. Yodium organik tidak ditemukan dalam kelenjar

tiroid janin sebelum usia kehamilan 10 minggu. Pada usia kehamilan 11-12 minggu,

kelenjar tiroid janin baru mulai memproduksi hormon tiroid. TSH dapat dideteksi

dalam serum janin mulai usia kehamilan 10 minggu, tetapi masih dalam kadar yang

rendah sampai usia kehamilan 20 minggu yang mencapai kadar puncak 15 uU per ml

dan kemudian turun sampai 7 uU per ml. Penurunan ini mungkin karena kontrol dari

hipofisis yang mulai terjadi pada usia kehamilan 12 minggu sampai 1 bulan post

natal. Selama usia pertengahan kehamilan, didalam cairan amnion dapat dideteksi

adanya T4 yang mencapai puncaknya pada usia kehamilan 25 sampai 30 minggu.

Kadar T3 didalam cairan amnion selama awal kehamilan masih rendah dan berangsur

akan meningkat.

25

Tetrayodotironin (T4) didalam tubuh janin terutama dimetabolisir dalam

bentuk reverse T3 (rT3) , hal ini mungkin disebabkan karena sistem enzimnya belum

matang.

Reverse T3 meningkat terus dan mencapai kadar puncak pada usia kehamilan 17

sampai 20 minggu. Kadar rT3 didalam cairan amnion dapat dipakai sebagai diagnosis

prenatal terhadap kelainan faal kelenjar tiroid janin. Pada saat lahir terjadi

peningkatan kadar TSH karena sekresinya oleh hipofisis meningkat. Kadar TSH

neonatus meningkat beberapa menit setelah lahir 7,5 uU/ml dan mencapai puncaknya

30 uU/ ml dalam 3 jam. Karena rangsangan TSH akan terjadi kenaikan yang tajam

dari kadar T4 total dan T4 bebas didalam serum. Kadar T3 juga meningkat secara

dramatis, tetapi sebagian tidak tergantung dari TSH. Hal ini mungkin disebabkan

karena meningkatnya aktifitas jaringan dalam memetabolisir T4 menjadi T3. Ambilan

yodium radioaktif neonatus meningkat mulai 10 jam setelah lahir yang mencapai

puncaknya pada hari kedua dan menurun sampai batas normal seperti orang dewasa

pada hari ke 5 setelah lahir.

Tabel 1 menunjukkan faal kelenjar tiroid ibu dan neonates

TBG

(mg/dl)

T4

(ug/dl)

T3

(ng/dl)

rT3

(ng/dl)

Wanita tidak hamil

Wanita hamil aterm

Neonatus

4,3

8,7

5,4

7,6

14,3

11,0

111

173

50

40

54

136

26

Tabel 2 menunjukkan tes faal tiroid dari darah ibu dan darah tali pusat bayi pada saat

baru lahir

T e s Darah ibu Darah tali pusat

T4 serum (ug/100 ml)

fT4 (ng/100 ml)

T3 serum (ng/100 ml)

rT3 (ng/100 ml)

resin T3 uptake

TBG (mg/L)

TSH serum (uU/ml)

10 – 16

2,5 – 3,5

150 – 250

36 – 65

22

30 – 50

0 - 6

6 – 13

1,5 – 3,0

40 – 60

80 – 360

25 – 35

12 – 30

0 – 20

II. HIPERTIROID PADA KEHAMILAN

Prevalensi hipertiroid di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 1%. Penyebab

tersering adalah penyakit Grave, yang 5-10 kali lebih sering dialami wanita dengan

puncaknya pada usia reproduktif. Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan 0,1-0,4%,

85% dalam bentuk penyakit Grave. Sama halnya seperti penyakit autoimun lain,

tingkat aktivitas penyakit Grave dapat berfluktuasi saat trimester pertama dan

membaik perlahan setelahnya; dapat mengalami eksaserbasi tidak lama setelah

melahirkan. Walaupun jarang, persalinan, seksio sesarea, dan infeksi dapat memicu

hipertiroid atau bahkan badai tiroid (thyroid storm).2,8 Kehamilan, begitu juga

hipertiroid adalah kondisi peningkatan laju metabolisme. Fakta ini menyulitkan

mengenali tanda dan gejala tipikal tirotoksikosis yang biasanya mudah dikenali pada

pasien tidak hamil.

Misalnya, gejala seperti amenorea, lemas, labilitas emosi, intoleransi terhadap

panas, mual dan muntah dapat terlihat baik pada pasien hamil dan juga hipertiroid.

27

Begitu juga tanda-tanda seperti kulit terasa hangat, takikardia, peningkatan tekanan

darah, dan bahkan struma kecil tidak bersifat pasti. Namun, ada menifestasi yang

harus lebih diperhatikan seperti kenaikan berat badan yang rendah selama hamil

dengan nafsu makan baik, adanya tremor, dan manuver Valsava tanpa akselerasi laju

jantung. Mengingat kebanyakan kasus disebabkan oleh penyakit Grave, dicari

tandatanda oftalmopati Grave (tatapan melotot, kelopak tertinggal saat menutup mata,

eksoftalmos) dan bengkak tungkai bawah (pretibial myxedema).10 Rendahnya spesifi

sitas tanda dan gejala membuat tes laboratorium merupakan alat diagnosis yang

paling baik untuk penyakit tiroid pada ibu hamil. Mual dan muntah setelah kehamilan

20 minggu jarang ditemukan. Kondisi muntah harus dibedakan dari kondisi lain yang

juga dapat menyebabkan muntah persisten, seperti hiperemesis gravidarum, gangguan

gastrointestinal (appendisitis, hepatitis, pankreatitis, dan gangguan saluran empedu),

pielonephritis, dan gangguan metabolik lain.

Pemeriksaan laboratorium mencakup kadar keton urin, BUN, kreatinin, alanin

aminotransferase, aspartat aminotransferase, elektrolit, dan tirotropin (termasuk

tiroksin T4 bebas jika tirotropin rendah). Biasanya tirotropin tertekan pada pasien-

pasien hamil karena hCG bereaksi silang dengan tirotropin dan menstimulasi kelenjar

tiroid. Kondisi hipertiroid ini biasanya hilang spontan dan tidak membutuhkan

pengobatan. Kadar T4 dan tirotroponin pada hiperemesis dapat mirip dengan pasien

Grave, akan tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki gejala penyakit Grave ataupun

antibodi tiroid. Jika kadar fT4 meningkat tanpa tanda dan gejala penyakit Grave,

pemeriksaan sebaiknya diulang setelah usia kehamilan 20 minggu. Pemeriksaan USG

sebaiknya dilakukan untuk mendeteksi kehamilan multipel atau mola hidatodosa.11

Tirotoksikosis ibu yang tidak diobati secara adekuat meningkatkan risiko kelahiran

prematur, IUGR, berat badan lahir rendah, preeklamsia, gagal jantung kongestif, dan

IUFD.

Pada sebuah penelitian retrospektif, rata-rata komplikasi berat pada pasien

yang diobati dibandingkan dengan yang tidak adalah: preeklamsia - 7% banding 14-

28

22%, gagal jantung kongestif - 3% banding 60%, thyroid storm - 2% banding 21%.

Sebaliknya pengobatan thionamide berlebih dapat menyebabkan hipotiroid iatrogenik

pada janin.2,10 Pasien dengan kecurigaan hipertiroid membutuhkan pengukuran

kadar TSH, T4, T3, dan antibodi reseptor tiroid. Interpretasi fungsi tiroid harus

memperhatikan hubungan dengan hormon HCG yang dapat menurunkan kadar TSH

dan meningkatkan kadar TBG selama kehamilan; kadar serum TSH di bawah normal

tidak boleh dijadikan interpretasi diagnostik hipertiroid dalam kehamilan. Interpretasi

terbaik adalah dengan kadar T3 karena kadar fT4 juga meningkat pada separuh

wanita hiperemesis gravidarum tanpa hipertiroid.2 Hipertiroid subklinis (kadar TSH

di bawah normal, kadar fT4 dan T4 dalam batas normal dan tidak ada tanda-tanda

hipertiroid) dapat ditemukan pada hiperemesis gravidarum. Pengobatan kondisi ini

tidak berhubungan dengan perbaikan hasil kehamilan dan dapat memberikan risiko

paparan obat anti tiroid yang tidak perlu terhadap janin.2

Pengaruh hipertiroidisme terhadap kehamilan

Hipertiroidisme akan menimbulkan berbagai komplikasi baik terhadap ibu maupun

janin dan bayi yang akan dilahirkan. Komplikasi-komplikasi tersebut antara lain :

Komplikasi terhadap ibu :

A. Payah Jantung

Keadaan hipertiroidisme dalam kehamilan dapat meningkatkan morbiditas ibu yang

serius, terutama payah jantung. Mekanisme yang pasti tentang terjadinya perubahan

hemodinamika pada hipertiroidisme masih simpang siur. Terdapat banyak bukti

bahwa pengaruh jangka panjang dari peningkatan kadar hormon tiroid dapat

menimbulkan kerusakan miokard, kardiomegali dan disfungsi ventrikel. Hormon

tiroid dapat mempengaruhi miokard baik secara langsung maupun tidak langsung.

29

Pengaruh langsung :

Hormon tiroid dapat mengakibatkan efek inotropik positip dan kronotropik positip

pada miokard melalui beberapa cara :

1. Komponen metabolisme :

a. Meningkatkan jumlah mitokondria

b. Meningkatkan sintesis protein terutama sintesis miosin yang menyebabkan aktifitas

ATPase miosin meningkat

c. Meningkatkan aktifitas pompa natrium pada sel-sel miokard

d. Meningkatkan ion kalsium miokard yang akan mempengaruhi interaksi aktin-

miosin dan menghasilkan eksitasi kontraksi miokard

e. Menyebabkan perubahan aktifitas adenilsiklase sehingga meningkatkan kepekaan

miokard terhadap katekolamin.

2. Komponen simpul sinoatrial :

Terjadi pemendekan waktu repolarisasi dan waktu refrakter jaringan atrium, sehingga

depolarisasi menjadi lebih cepat. Hal ini menyebabkan takikardia sinus dan fibrilasi

atrium.

3. Komponen adrenoreseptor :

Pada hipertiroidisme, densitas adrenoreseptor pada jantung bertambah. Hal ini

dikarenakan pengaruh hormon tiroid terhadap interkonversi reseptor alfa dan beta.

Hipertiroidisme menyebabkan penambahan reseptor beta dan pengurangan reseptor

alfa.

Pengaruh tidak langsung :

1. Peningkatan metabolisme tubuh :

Hormon tiroid menyebabkan metabolisme tubuh meningkat dimana terjadi

vasodilatasi perifer, aliran darah yang cepat (hiperdinamik), denyut jantung

meningkat sehingga curah jantung bertambah.

30

2. Sistem simpato-adrenal :

Kelebihan hormon tiroid dapat menyebabkan peningkatan aktifitas sistem simpato-

adrenal melalui cara :

a) Peningkatan kadar katekolamin

b) Meningkatnya kepekaan miokard terhadap katekolamin

Secara klinis akan terjadi peningkatan fraksi ejeksi pada waktu istirahat,

dimana hal ini dapat pula disebabkan oleh kehamilan itu sendiri. Disfungsi ventrikel

akan bertambah berat bila disertai dengan anemia, preeklamsia atau infeksi. Faktor-

faktor risiko ini sering terjadi bersamaan pada wanita hamil. Davis,LE dan kawan-

kawan menyebutkan bahwa payah jantung lebih sering terjadi pada wanita hamil

hipertiroidisme yang tidak terkontrol terutama pada trimester terakhir.

Krisis tiroid

Salah satu komplikasi gawat yang dapat terjadi pada wanita hamil dengan

hipertiroidisme adalah krisis tiroid. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor-faktor

pencetus antara lain persalinan, tindakan operatif termasuk bedah Caesar, trauma dan

infeksi. Selain itu krisis tiroid dapat pula terjadi pada pasien-pasien hipertiroidisme

hamil yang tidak terdiagnosis atau mendapat pengobatan yang tidak adekuat. Menurut

laporan Davis LE dan kawan-kawan, dari 342 penderita hipertiroidisme hamil, krisis

tiroid terjadi pada 5 pasien yang telah mendapat pengobatan anti tiroid, 1 pasien yang

mendapat terapi operatif , 7 pasien yang tidak terdiagnosis dan tidak mendapat

pengobatan. Krisis tiroid ditandai dengan manifestasi hipertiroidisme yang berat dan

hiperpireksia. Suhu tubuh dapat meningkat sampai 41oC disertai dengan kegelisahan,

agitasi, takikardia, payah jantung, mual muntah, diare,delirium, psikosis, ikterus dan

dehidrasi.

31

Komplikasi terhadap janin dan neonatus :

Untuk memahami patogenesis terjadinya komplikasi hipertiroidisme pada

kehamilan terhadap janin dan neonatus, perlu kita ketahui mekanisme hubungan ibu

janin pada hipertiroidisme. Sejak awal kehamilan terjadi perubahan-perubahan faal

kelenjar tiroid sebagaimana dijelaskan sebelumnya, sedangkan kelenjar tiroid janin

baru mulai berfungsi pada umur kehamilan minggu ke 12-16. Hubungan ibu janin

dapat dilihat pada gambar dibawah ini :

TSH tidak dapat melewati plasenta, sehingga baik TSH ibu maupun TSH

janin tidak saling mempengaruhi. Hormon tiroid baik T3 maupun T4 hanya dalam

jumlah sedikit yang dapat melewati plasenta. TSI atau TSAb dapat melewati plasenta

dengan mudah. Oleh karena itu bila kadar TSI pada ibu tinggi, maka ada

kemungkinan terjadi hipertiroidisme pada janin dan neonatus. Obat-obat anti tiroid

seperti PTU dan Neo Mercazole, zat-zat yodium radioaktif dan yodida, juga

propranolol dapat dengan mudah melewati plasenta. Pemakaian obat-obat ini dapat

mempengaruhi kehidupan dan perkembangan janin. Pemakaian zat yodium radioaktif

merupakan kontra indikasi pada wanita hamil karena dapat menyebabkan

hipotiroidisme permanen pada janin.

32

Hipertiroidisme janin dan neonatus :

Hipertiroidisme janin dapat terjadi karena transfer TSI melalui plasenta

terutama bila ibu hamil hipertiroidisme tidak mendapat pengobatan anti tiroid.

Hipertiroidisme janin dapat pula terjadi pada ibu hamil yang mendapat pengobatan

hormon tiroid setelah mengalami operasi tiroidektomi, sedangkan didalam serumnya

kadar TSI masih tinggi. Diagnosis ditegakkan dengan adanya peningkatan kadar TSI

ibu dan bunyi jantung janin yang tetap diatas 160 x per menit. Kurang lebih 1%

wanita hamil dengan riwayat penyakit Grave akan melahirkan bayi dengan

hipertiroidisme. Hipertiroidisme neonatus kadang-kadang tersembunyi, biasanya

berlangsung selama 2 sampai 3 bulan.

Hipertiroidisme neonatus disertai dengan mortalitas yang tinggi. Komplikasi

jangka panjang pada bayi yang bertahan hidup akan mengakibatkan terjadinya

kraniosinostosis prematur yang menimbulkan gangguan perkembangan otak.

Kematian biasanya terjadi akibat kelahiran prematur, berat badan lahir rendah dan

penyakit jantung kongestif. Diagnosis hipertiroidisme neonatus ditegakkan atas dasar

gambaran klinis dan laboratorium. Adanya struma, eksoftalmos dan takikardia pada

bayi yang hiperaktif dengan kadar tiroksin serum yang meningkat sudah cukup untuk

dipakai sebagai pegangan diagnosis. Namun dapat pula terjadi gambaran klinis yang

lain seperti payah jantung, hepatosplenomegali, ikterus dan trombositopenia.

Penatalaksanaan

Oleh karena yodium radioaktif merupakan kontra indikasi terhadap wanita

hamil, maka pengobatan hipertiroidisme dalam kehamilan terletak pada pilihan antara

penggunaan obat-obat anti tiroid dan tindakan pembedahan. Namun obat-obat anti

tiroid hendaklah dipertimbangkan sebagai pilihan pertama.

33

Obat-obat anti tiroid

Obat-obat anti tiroid yang banyak digunakan adalah golongan tionamida yang

kerjanya menghambat sintesis hormon tiroid melalui blokade proses yodinasi molekul

tirosin. Obat-obat anti tiroid juga bersifat imunosupresif dengan menekan produksi

TSAb melalui kerjanya mempengaruhi aktifitas sel T limfosit kelenjar tiroid. Oleh

karena obat ini tidak mempengaruhi pelepasan hormon tiroid, maka respons klinis

baru terjadi setelah hormon tiroid yang tersimpan dalam koloid habis terpakai.

Jadi waktu yang dibutuhkan untuk mencapai keadaan eutiroid tergantung dari

jumlah koloid yang terdapat didalam kelenjar tiroid. Pada umumnya perbaikan klinis

sudah dapat terlihat pada minggu pertama dan keadaan eutiroid baru tercapai setelah

4-6 minggu pengobatan. Propylthiouracil (PTU) dan metimazol telah banyak

digunakan pada wanita hamil hipertiroidisme. Namun PTU mempunyai banyak

kelebihan dibandingkan metimazol antara lain:

a) PTU dapat menghambat perubahan T4 menjadi T3 disamping menghambat sintesis

hormon tiroid.

b) PTU lebih sedikit melewati plasenta dibandingkan metimazol karena PTU

mempunyai ikatan protein yang kuat dan sukar larut dalam air.

Selain itu terdapat bukti bahwa metimazol dapat menimbulkan aplasia cutis

pada bayi. Oleh karena itu, PTU merupakan obat pilihan pada pengobatan

hipertiroidisme dalam kehamilan. Pada awal kehamilan sebelum terbentuknya

plasenta, dosis PTU dapat diberikan seperti pada keadaan tidak hamil, dimulai dari

dosis 100 sampai 150 mg setiap 8 jam. Setelah keadaan terkontrol yang ditunjukkan

dengan perbaikan klinis dan penurunan kadar T4 serum, dosis hendaknya diturunkan

sampai 50 mg 4 kali sehari. Bila sudah tercapai keadaan eutiroid, dosis PTU

diberikan 150 mg per hari dan setelah 3 minggu diberikan 50 mg 2 kali sehari.

Pemeriksaan kadar T4 serum hendaknya dilakukan setiap bulan untuk memantau

perjalanan penyakit dan respons pengobatan. Pada trimester kedua dan ketiga, dosis

PTU sebaiknya diturunkan serendah mungkin. Dosis PTU dibawah 300 mg per hari

diyakini tidak menimbulkan gangguan faal tiroid neonatus. Bahkan hasil penelitian

34

Cheron menunjukkan bahwa dari 11 neonatus hanya 1 yang mengalami

hipotiroidisme setelah pemberian 400 mg PTU perhari pada ibu hamil

hipertiroidisme.

Namun keadaan hipertiroidisme maternal ringan masih dapat ditolerir oleh

janin daripada keadaan hipotiroidisme. Oleh karena itu kadar T4 dan T3 serum

hendaknya dipertahankan pada batas normal tertinggi. Selama trimester ketiga dapat

terjadi penurunan kadar TSAb secara spontan, sehingga penurunan dosis PTU tidak

menyebabkan eksaserbasi hipertiroidisme. Bahkan pada kebanyakan pasien dapat

terjadi remisi selama trimester ketiga, sehingga kadang-kadang tidak diperlukan

pemberian obat-obat anti tiroid. Namun Zakarija dan McKenzie menyatakan bahwa

walaupun terjadi penurunan kadar TSAb selama trimester ketiga, hal ini masih dapat

menimbulkan hipertiroidisme pada janin dan neonatus.

Oleh karena itu dianjurkan untuk tetap meneruskan pemberian PTU dosis

rendah (100-200 mg perhari). Dengan dosis ini diharapkan dapat memberikan

perlindungan terhadap neonatus dari keadaan hipertiroidisme. Biasanya janin

mengalami hipertiroidisme selama kehidupan intra uterin karena ibu hamil yang

hipertiroidisme tidak mendapat pengobatan atau mendapat pengobatan anti tiroid

yang tidak adekuat. Bila keadaan hipertiroidisme masih belum dapat dikontrol dengan

panduan pengobatan diatas, dosis PTU dapat dinaikkan sampai 600 mg perhari dan

diberikan lebih sering, misalnya setiap 4 – 6 jam. Alasan mengapa PTU masih dapat

diberikan dengan dosis tinggi ini berdasarkan hasil penelitian Gardner dan kawan-

kawan bahwa kadar PTU didalam serum pada trimester terakhir masih lebih rendah

dibandingkan kadarnya post partum. Namun dosis diatas 600 mg perhari tidak

dianjurkan.

Pemberian obat-obat anti tiroid pada masa menyusui dapat pula

mempengaruhi faal kelenjar tiroid neonatus. Metimazol dapat dengan mudah

melewati ASI sedangkan PTU lebih sukar. Oleh karena itu metimazol tidak

dianjurkan pada wanita yang sedang menyusui. Setelah pemberian 40 mg metimazol,

sebanyak 70 ug melewati ASI dan sudah dapat mempengaruhi faal tiroid neonatus.

35

Sebaliknya hanya 100 ug PTU yang melewati ASI setelah pemberian dosis 400 mg

dan dengan dosis ini tidak menyebabkan gangguan faal tiroid neonatus. Menurut

Lamberg dan kawan-kawan, PTU masih dapat diberikan pada masa menyusui asalkan

dosisnya tidak melebihi 150 mg perhari. Selain itu perlu dilakukan pengawasan yang

ketat terhadap faal tiroid neonatus.

Beta bloker

Gladstone melaporkan bahwa penggunaan propranolol dapat menyebabkan

plasenta yang kecil, hambatan pertumbuhan janin, gangguan respons terhadap

anoksia, bradikardia postnatal dan hipoglikemia pada neonatus. Oleh karena itu

propranolol tidak dianjurkan sebagai obat pilihan pertama jangka panjang terhadap

hipertiroidisme pada wanita hamil. Walaupun demikian cukup banyak peneliti yang

melaporkan bahwa pemberian beta bloker pada wanita hamil cukup aman. Beta

bloker dapat mempercepat pengendalian tirotoksikosis bila dikombinasi dengan

yodida. Kombinasi propranolol 40 mg tiap 6 jam dengan yodida biasanya

menghasilkan perbaikan klinis dalam 2 sampai 7 hari.

Yodida secara cepat menghambat ikatan yodida dalam molekul tiroglobulin

(efek Wolff-Chaikoff) dan memblokir sekresi hormon tiroid. Namun pengobatan

yodida jangka panjang dapat berakibat buruk karena menyebabkan struma dan

hipotiroidisme pada janin. Sebagai pengganti dapat diberikan larutan Lugol 5 tetes 2

kali sehari, tapi tidak boleh lebih dari 1 minggu.

Tindakan operatif

Tiroidektomi subtotal pada wanita hamil sebaiknya ditunda sampai akhir

trimester pertama karena dikawatirkan akan meningkatkan risiko abortus spontan.

Lagipula tindakan operatif menimbulkan masalah tersendiri, antara lain :

a) Mempunyai risiko yang tinggi karena dapat terjadi komplikasi fatal akibat

pengaruh obat-obat anestesi baik terhadap ibu maupun janin.

b) Dapat terjadi komplikasi pembedahan berupa paralisis nervus laryngeus,

hipoparatiroidisme dan hipotiroidisme yang sukar diatasi.

36

c) Tindakan operatif dapat mencetuskan terjadinya krisis tiroid.

Pembedahan hanya dilakukan terhadap mereka yang hipersensitif terhadap

obat-obat anti tiroid atau bila obat-obat tersebut tidak efektif dalam mengontrol

keadaan hipertiroidisme serta apabila terjadi gangguan mekanik akibat penekanan

struma. Sebelum dilakukan tindakan operatif, keadaan hipertiroisme harus

dikendalikan terlebih dahulu dengan obat-obat anti tiroid untuk menghindari

terjadinya krisis tiroid. Setelah operasi, pasien hendaknya diawasi secara ketat

terhadap kemungkinan terjadinya hipotiroidisme. Bila ditemukan tanda-tanda

hipotiroidisme, dianjurkan untuk diberikan suplementasi hormon tiroid.

III. DIAGNOSIS

Gambaran klinis

Secara klinis diagnosis hipertiroidisme dalam kehamilan sulit ditegakkan,

karena kehamilan itu sendiri dapat memberikan gambaran yang mirip dengan

hipertiroidisme. Pada kehamilan normal dapat ditemukan pula manifestasi

hiperdinamik dan hipermetabolik seperti pada keadaan hipertiroidisme. Disamping itu

penambahan berat badan yang terjadi pada kehamilan dapat menutupi gejala

penurunan berat badan yang terjadi pada hipertiroidisme. Oleh karena itu pegangan

klinis untuk diagnosis sebaiknya jangan dipakai. Walaupun demikian pada seorang

penderita hipertiroidisme Grave yang sudah dikenal, gambaran klinis yang klasik

dapat dipakai sebagai pegangan diagnosis.

Tanda klinis yang dapat digunakan sebagai pegangan diagnosis adalah adanya

tremor, kelainan mata yang non infiltratif atau yang infiltratif, berat badan menurun

tanpa diketahui sebabnya, miksedema lokal, miopati dan onikolisis. Semua keadaan

ini tidak pernah terjadi pada kehamilan normal. Bila nadi istirahat lebih dari 100 kali

37

permenit dan tidak melambat dengan perasat Valsalva, hal ini memberi kemungkinan

kuat adanya hipertiropidisme.

Pasien-pasien dengan hipertiroidisme hamil dapat mengalami hiperemesis

gravidarum yang hanya dapat diatasi dengan obat-obat anti tiroid.

Laboratorium :

1. Kadar T4 dan T3 total

Kadar T4 total selama kehamilan normal dapat meningkat karena peningkatan kadar

TBG oleh pengaruh estrogen. Namun peningkatan kadar T4 total diatas 190

nmol/liter (15 ug/dl) menyokong diagnosis hipertiroidisme.

2. Kadar T4 bebas dan T3 bebas (fT4 dan fT3)

Pemeriksaan kadar fT4 dan fT3 merupakan prosedur yang tepat karena tidak

dipengaruhi oleh peningkatan kadar TBG. Beberapa peneliti melaporkan bahwa kadar

fT4 dan fT3 sedikit menurun pada kehamilan, sehingga kadar yang normal saja

mungkin sudah dapat menunjukkan hipertiroidisme.

3. Indeks T4 bebas (fT4I)

Pemeriksaan fT4I sebagai suatu tes tidak langsung menunjukkan aktifitas tiroid yang

tidak dipengaruhi oleh kehamilan merupakan pilihan yang paling baik. Dari segi

biaya, pemeriksaan ini cukup mahal oleh karena dua pemeriksaan yang harus

dilakukan yaitu kadar fT4 dan T3 resin uptake (ambilan T3 radioaktif). Tetapi dari

segi diagnostik, pemeriksaan inilah yang paling baik pada saat ini.

4. Tes TRH

Tes ini sebenarnya sangat baik khususnya pada penderita hipertiroidisme hamil

dengan gejala samar-samar. Sayangnya untuk melakukan tes ini membutuhkan waktu

dan penderita harus disuntik TRH dulu.

38

5. TSH basal sensitif

Pemeriksaan TSH basal sensitif pada saat ini sudah mulai populer sebagai tes

skrining penderita penyakit tiroid. Bukan hanya untuk diagnosis hipotiroidisme,

tetapi juga untuk hipertiroidisme termasuk yang subklinis. Dengan pengembangan tes

ini, maka tes TRH mulai banyak ditinggalkan.

6. Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI)

Pemeriksaan kadar TSI dianggap cukup penting pada penderita hipertiroidisme Grave

hamil. Kadar yang tetap tinggi mempunyai 2 arti penting yaitu :

a. Menunjukkan bahwa apabila obat anti tiroid dihentikan, kemungkinan besar

penderita akan relaps. Dengan kata lain obat anti tiroid tidak berhasil menekan proses

otoimun.

b. Ada kemungkinan bayi akan menjadi hipertiroidisme, mengingat TSI melewati

plasenta dengan mudah.

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid Function and Human Reproductive

Health. Endocrine Rev. 2010;31:702-755.

2. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, Leslie J, Glinoer D, et al.

Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum. J.

Endocrinol. Metabolism. 2007; 92(8): S1-S47

3. Girling J. Thyroid Disease in Pregnancy. Royal College of Obstetrician and

Gynecologist. 2008;10:237-243.

4. Haldiman M, Alt A, Blanc A, Blondeau K. Iodine Content of Food

Groups:descriptive statistics and analysis variance. Swiss Federal Offi ce of Pubic

Health. 2004.

5. WHO/UNICEF. Reaching Optimal Iodine Nutrition in Pregnant and Lactating

Women and Young Children. WHO/UNICEF Joint Statement. New York, 2007.

6. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ, Ghassabian A, Schmidt HG, Visser

TJ, et al. Maternal Thyroid Function during Early Pregnancy and Cognituve

Functioning in Early Childhood. J. Endocrinol. Metabolism. 2010;95(9):4227-4234.

7. Colborn T. Neurodevelopmental and Endocrine Disruption. Environmental Health

Perspective. 2004;112:944-949

8. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD,

eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p.1126-1135.

9. Levine RJ, Vatten LJ, Horowitz GL, Qian C, Romundstad PR, Yu KF, et al. Pre-

eclampsia, soluble fms-like tyrosine kinase 1, and the risk of reduced thyroid

function: nested case-control and population based study. BMJ. 2009;339:b4336

10. Meczekalski B, Czyzyk A. Hyperthyroidism in Pregnancy: Diagnosis and

Management. Arch. Perinatal Med. 2009;15(3):127-135.

40

11. Niebyl JR. Nausea and Vomiting in Pregnancy: Clinical Practice. N Engl J Med.

2010;363:1544-1550.

12. Cooper DS. Antithyroid Drugs. Review Article. N Engl J Med. 2005;352:905-

917.

13. Rosenthal T, Oparil S. The Eff ect of Antihypertensive Drugs On the Fetus. J.

Hum. Hypertens. 2002;16:293–298.

14. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al.

Hyperthyroidism and Other Cause of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the

American Thyroid Association and American Association of Clinical

Endocrinologists. 2011;21(6):593-646.

41

laporan kasus tarash burhanuddin revisi

Documents