LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. V DENGAN SEKSIO SESARIA ATAS INDIKASI GAWAT JANIN (POD II) DI RUANG ALAMANDA RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas individu Program Profesi Ners stase Maternitas

Disusun Oleh:Dessy AngghitaPPN 14166

PROGRAM PROFESI NERS XIIISEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUELBANDUNG2015

Pengkajian1. Identitas Kliena. Nama Klien: Ny. Vb. Umur: 24 tahunc. Agama: Islamd. Suku bangsa: Sunda, Indonesiae. Status: Menikahf. GPA: G0P2A0g. Pekerjaan: IRTh. Pendidikan terakhir: SMPi. Alamat: Kp. Ancol RT 02 RW 17j. Diagnosa: Post op SC a/i gawat janin (POD II)k. No. RM: 0001434563l. Tanggal masuk: 28 Februari 2015m. Tanggal Pengkajian: 02 Maret 2015

2. Identitas Penanggungjawab Kliena. Nama: Tn. Ub. Umur: 28 tahunc. Agama: Islamd. Pendidikan terakhir: S1e. Pekerjaan: Guruf. Alamat: Kp. Ancol RT 02 RW 17g. Hubungan dengan klien: Suami

Keluhan utama CemasRiwayat kesehatan sekarangKlien mengatakan takut terhadap kondisinya setelah operasi, klien takut tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya dan takut kondisinya tidak akan pulih seperti semula, klien juga mengatakan ini merupakan pertama kali klien dioperasi dan belum banyak mengetahui perawatan setelah operasi.Riwayat kesehatan masa laluKlien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit yang berat.Riwayat kesehatan keluarga dan genogramKlien mengatakan ibunya menderita hipertensi dan tidak ada yang menderita penyakit seperti ini di keluarganya.Genogram

Tn. U28 thNy. V24 th

Keterangan: : laki-laki : perempuan : klien :hubungan pernikahan : tinggal serumahRiwayat kehamilan/persalinan/postnatalAnak KeKehamilanPersalinanKomplikasi NifasAnak

NoTahunUmur kehamilanJenis persalinanPenolongLaserasi Infeksi Perdarahan Jenis BBPJ

1

2010

38 mgg

Spontan

Bidan

-

-

-

L

3200 gr

52 cm

Riwayat imunisasiKlien mengatakan sudah imunisasi TT1.(sebelum menikah), TT2 (pas hamil 5 bulan).Riwayat KBKlien mengatakan menggunakan KB pil sejak tahun 2011 sampai dengan tahun 2013 efek dari penggunaan KB klien mengalami kenaikan berat badan, sejak 2013 tidak menggunakan KB karena ingin memiliki anak lagi. Sekarang klien berencana menggunakan KB Sunti per 3 bulan.Riwayat Obstetria. Riwayat Menstruasi Menarche : umur 12 tahun Siklus : teratur, 28 hari Banyaknya : sedang (2-3x ganti pembalut dalam sehari) Lamanya: 5-6 hari HPHT: 07-06-2014 TP: sudah partus Keluhan: tidak ada keluhan

Riwayat pernikahan, kehamilan, persalinan Usia menikah: 18 tahun Perkawinan ke: 1 Lama menikah: 6 tahun Berapa kali menikah: 1 kaliRiwayat sosial, ekonomi, spiritual1. Riwayat sosial: klien mengatakan hubungan dengan perawat terjalin baik, begitu juga dengan pasien-pasien lainnya, klien tampak kooperatif.2. Riwayat ekonomi: klien mengatakan suaminya hanya ikut menemani di RS saat malam hari saja, karena suaminya harus bekerja.3. Riwayat spiritual: klien mengatakan selama di RS tidak pernah sholat 5 waktu, tapi Ny. V tidak pernah lupa untuk berdoa kepada Allah SWT meminta kesembuhan seperti semula.Activity Daily LivingSelama HamilSelama di RS

Nutrisi Makan: 1-2x/hariMakan: 1-3x/hari.

Eliminasi BAK: 1-3x/hariBAB: 1x/hariBAK: 3-6x/hariBAB: 1x/hari

Aktivitas Biasanya klien jalan-jalan bersama suaminya.Aktifitas terbatas karena kelemahan.

Istirahat TidurTidur malam: 23.00 04.00Tidur siang: 14.30 17.00Tidur malam: 21.00 05.00Tidur siang: -

Keadaan Umum1. Kesadaran: Compos mentis2. BB : 55 kg3. TB: 158 cm4. TTV : TD: 110/70 mmHgN: 84x/menit, R: 20x/menit, S: 36,80CPemeriksaan fisik1. Kepala Bentuk kepala simetris Kulit kepala bersih Tidk ada luka pada kepala Kulit kepala normal halus dan statis Tidak ada keluhan yang dirasakan2. Rambut Warna rambut hitam Kebersihan rambut bersih Distribusi rambut merata Rambut rontok3. Dahi Bentuk dahi bulat Tidak ada luka pada dahi4. Mata Mata simetris, letak ujung mata sejajar dengan pina Konjungtiva tidak anemis Reflex pupil terhadap cahaya positif kanan dan kiri Fungsi penglihatan baik Pergerakan bola mata tidak terbatas Tidak ada nyeri tekan pada mata Tidak memakai kacamata Tidak ada keluhan5. Muka Bentuk muka bulat Ekspresi wajah klien tampak gelisah Tidak ada keluhan Tidak ada closma gravidarum Tidak ada edema6. Telinga Telinga simetris Telinga bersih Tidak ada gangguan fungsi pendengaran Tidak ada keluhan7. Hidung Bentuk hidung simetris Kebersihan bersih, tidak ada polip Fungsi penciuman tidak ada gangguan Tidak ada keluhan8. Mulut Mukosa bibir lembab Warna lidah merah muda Kebersihan mulut bersih Tidak ada caries pada gigi Tidak ada keluhan

9. Leher Tidak ada peningkatan JPV Tidak ada pembesaran Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening. Tidak ada keluhan10. Jantung dan Paru Suara nafas vesikuler dan bunyi jantung lupdup Irama jantung dan irama pernafasan normal Taktil premitus normal11. Payudara ASI sudah keluar Kebersihan payudara bersih Areola mamae menghitam Putting susu keluar Pembesaran simetris Tidak ada benjolan Klien mengatakan nyeri di sekitar payudara.12. Abdomen Bentuk abdomen bulat Bising usus 12 x/menit Ada luka operasi pada bagian bawah perut klien Klien tampak memegangi perutnya, klien mengatakan ada nyeri sedikit pada lukanya, luka tidak ada push, terdapat sedikit bercak darah pada kasa. Klien mengatakan sedikit nyeri pada daerah post op. Pembesaran perut normal Kontraksi uterus baik

13. Punggung Kebersihan punggung bersih Tidak ada luka Tidak ada keluhan14. Genetalia Kebersihan genetalia masih terdapat bercak darah Lochea: rubra ,warna: merah , banyakmya 50 cc Tidak ada luka, tidak ada hemoroid pada anus Tidak ada kelainan disekitar daerah vagina. Tidak ada keluhan pada bagian genetalia15. Ekstremitas atas Kebersihan bersih Reflex bisep dan trisep normal ROM bebas16. Ekstremitas bawah Kebersihan : bersih Tidak ada edema Ada varises Reflex (patella dan babinski normal ROM terbatas Aktivitas klien dibantu oleh keluarga, klien tampak lemasKekuatan otot5 5 44

Hasil pemeriksaan penunjangTanggal 28 Februari 2015No PemeriksaanHasilNilai rujukansatuan

1.HEMATOLOGI Hematologi 8 Parameter Hemoglobin Hematokrit Leokosit Eritrosit Trombosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC

12,33520.2004.27278.000

82,228,835,0

P: 12.0 16.0P: 35 474500 11000P: 3.6 -5.8150.000 450.000

80 -10026 -3432 - 36

g/dl%/mm3Juta/uL/mm3

fLpg%

2.HEMATOLOGIPT-INRMasa Protombin (PT)INRAPTT

9,10,8624,0

8,7-12,70,83-1,1614,2-34,2

DetikDetikDetik

Terapi Cefadroxil 2x500mg P.O Ibuprofen 3x400mg P.O

Analisa DataNo.DataEtiologiMasalah Keperawatan

1.DS:Klien mengatakan badan terasa lemah dan susah untuk bergerak karena ada luka pada perut.

DO: Klien tampak lemas Klien kelihatan memegang daerah operasi Aktivitas klien dibantu oleh keluarga TTVTD: 110/70 mmHgN: 84 x/menitR: 20 x/menitS: 36,8 C

Indikasi SCSC Pasca operasiLuka bekas operasiNyeriKelemahan fisikIntoleransi aktivitasIntoleransi aktifitas

2.DS:Klien mengatakan terasa sakit sedikit disekitar luka operasi.

DO: Keadaan luka baik Tidak ada pus Terdapat sedikit bercak darah

Indikasi SCSCPasca operasiLuka bekas operasiInvasi mikroorganismeRisiko tinggi infeksiRisiko tinggi infeksi

3.DS:Klien mengatakan takut terhadap kondisinya setelah operasi, klien takut tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya dan takut kondisinya tidak akan pulih seperti semula

DO : Klien banyak bertanya mengenai kondisinya Klien tampak gelisah

Indikasi SCSCPasca operasiLuka bekas operasiKetidaktahuan perawatan setelah operasiKurang informasi tentang penyakitnyaAnsietasAnsietas

Diagnosa Keperawatan (NANDA, 2011)1. Ansietas berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakitnya2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik.3. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan pembedahan post op SC.

Rencana Asuhan Keperawatan (NIC-NOC, 2012)No.Dx. KeperawatanTujuanIntervensiRasional

1.Ansietas b.d kurang informasi tentang penyakitnya.Tujuan Panjang:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam masalah cemas dapat teratasi

Tujuan Pendek:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam klien mendapatkan informasi tentang penyakitnya.

Kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas. TTV dalam batas normal. Ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktifitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. Klien mengetaui tentang penyakit/ keadaan yang dialami klien1. Jamin klien tentang kerahasiaan dalam batasan situasi tertentu.

2. Pertahankan hubungan yang sering dengan klien. Berbicara dan berhubungan dengan klien. Batasi penggunaan baju pelindung dan masker.

3. Berikan informasi akurat dan konsisten mengenai prognosis. Hindari argumentasi mengenai persepsi klien terhadap situasi tersebut.

4. Berikan lingkungan terbuka dimana klien akan merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menahan diri untuk berbicara.

5. Izinkan klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, putus asa. Berikan informasi bahwa perasaannya adalah normal dan perlu diekspresikan.6. Jelaskan prosedur, berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Tetap berada bersama klien selama prosedur dan konsultasi yang menimbulkan ansietas.

7. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan konsisten, juga dukungan untuk orang terdekat.8. Libatkan orang terdekat sesuai petunjuk pada pengambilan keputusan bersifat mayor.

1. Memberikan penentraman hati lebih lanjut dan kesempatan bagi klien untuk memecahkan masalah pada situasi yang diantisipasi.2. Menjamin bahwa klien tidak akan sendiri atau diterlantarkan; menunjukan rasa menghargai, dan menerima orang tersebut, membantu meningkatkan rasa percaya.3. Dapat mengurangi ansietas dan ketidakmampuan.

4. Membantu klien untuk merasa diterima pada kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi dan meningkatkan perasaan harga diri dan kontrol.5. Penerimaan perasaan akan membuat klien dapat menerima situasi.

6. Informasi yang akurat akan membuat klien dapat lebih efektif dalam menghadapi realita situasi, sehingga dapat mengurangi ansietas dan rasa takut akan ketidaktahuan.7. Menciptakan interaksi interpersonal yang lebih baik dan menurunkan ansietas dan rasa takut.8. Menjamin adanya sistem pendukung bagi klien, dan memberikan kesempatan orang terdekat untuk berpartisipasi dalam kehidupan klien. Catatan: jika klien, keluarga dan orang terdekat sedang mengalami konflik, maka diperlukan kosultasi perawatan terpisah dan waktu kunjungan.

2.Intoleransi aktifitas b.d kelemahan fisik.Tujuan Panjang:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 X 24 jam klien mampu melakukan aktifitas secara mandiri.

Tujuan Pendek:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam klien tidak menunjukkan kelemahan fisik.

Kriteria hasil: Berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, dan RR. Mampu melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri. Keseimbangan aktifitas dan istirahat.

1. Libatkan anggota keluarga didalam memenuhi kebutuhan klien.2. Menjelaskan pentingnya aktivitas bagi sirkulasi darah dan tidak terjadi komplikasi dari luka bedah.3. Miringkan klien untuk setiap 2 jam kekiri dan kekanan.

4. Anjurkan klien baring rata selama 24 jam setelah operasi.1. Keluarga yang lebih memiliki peranan yang aktif didalam pengambilan keputusan.2. Menambah pengetahuan agar klien tidak takut melakukan aktivitas.3. Untuk meningkatkan sirkulasi darah.4. Meningkatkan rasa nyaman klien dan untuk sirkulasi darah.

3.Risiko tinggi infeksi b.d pembedahan post op SC.

Tujuan Panjang:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam klien terhindar dari infeksi.

Tujuan Pendek:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam klien tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi. Kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. Menunjukkan perilaku hidup sehat.1. Pertahankan teknik aseptif.

2. Batasi pengunjung bila perlu.

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.4. Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung.5. Inspeksi kulit membrane terhadap kemerahan, panas, drainase.

6. Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi.

1. Tetapkan mekanisme yang dirancang untuk mencegah infeksi.2. Mencegah kontaminasi silang.3. Mencegah kontaminasi silang.

4. Mencegah infeksi.

5. Gangguan pada integritas kulit atau dekat dengan lokasi operasi adalah sumber kontaminasi luka. Menggunting/bercukur secara berhati-hati adalah imperatif untuk mencegah abrasi dan penorehan pada kulit.6. Agar klien mengetahui kemerahan, adanya nanah, panas.

Catatan PerkembanganTanggal/JamNo. Dx KeperawatanImplementasiEvaluasiParaf Perawat

02-03-1515.00

15.30

16.00

17.00

19.00

20.00

I

I

II

II

1. Melakukan bina trust dengan klienR/ klien tampak kooperatif dan menjawab pertanyaan yang diberikan2. Melakukan pengkajian terhadap klienR/ klien mengatakan takut kondisinya tidak bisa kembali seperti semula3. Mengkaji sejauh mana rasa cemas yang dirasakan oleh klienR/ klien tampak gelisah4. Memberikan penkes kepada klien mengenai pemulihan organ setelah operasiR/ klien mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan5. Membantu klien memberikan ASI kepada bayinyaR/ klien tampak agak kesulitan saat memberikan ASI pada bayinya6. Memberi saran kepada keluarga untuk terlibat dalam memenuhi kebutuhan klienR/ keluarga tampak kooperatif dan mau terlibat dalam perawatan klien

S:Klien mengatakan takut kondisinya tidak akan kembali seperti semula, klien juga mengatakan badan terasa lemah dan sulit untuk bergerakO: Klien tampak lemas Klien tampak memegang daerah luka operasi Klien hanya berbaring ditempat tidur Keadaan luka klien baik Tidak ada pus

TTVTD: 110/70 mmHgN: 84 x/menitR: 20 x/menitS: 36,8 CA:Dx 1, 2 belum teratasiDx 3 teratasiP:Lanjutkan intervensi

Dessy

04-02-1515.00

17.00

19.00

19.30

21.00

I

II

I,II

1. Mengkaji tanda-tanda vital klienR/ TD: 100/80 mmHgN: 94 x/menitR: 18 x/menitS: 36,4 C

2. Memberikan informasi lengkap mengenai luka operasi seksioR/ klien mengerti mengenai hal-hal yang sudah dijelaskan3. Menjelaskan pentingnya kativitas bagi sirkulais darah dan tidak akan terjadi komplikasi dari luka bedahR/ klien mnegtakan mau mencoba melakukan aktivitas sendiri4. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menanyakan kembali hal-hal yang belum dipahamiR/ klien menanyakan menganai tanda-tanda infeksi pada luka dan hal apa yang harus dilakukan dirumah5. Menganjurkan klien untuk beristirahatR/ klien mengatakan akan istirahat setelah menyusui bayinyaS:Klien mengatakan rasa cemas karena penyakitnya sudah berkurang, klien juga mengatakan akan mencoba aktivitas secara mandiriO: Klien masih tampak lemas Kien terlihat ada usaha untuk bergerak secara mandiri Wajah klien tampak tenang Keadaan luka baik, tidak ada pus TTVR/ TD: 100/80 mmHgN: 94 x/menitR: 18 x/menitS: 36,4 C

A:Dx 1 masalah teratasi sebagian, Dx 2 masalah teratasi sebagian, Dx 3 masalah teratasiP:Lanjutkan intervensi Dessy

05-02-1508.00

08.30

09.001. Mengkaji tanda-tanda vital klienR/ TD: 110/70 mmHgN: 76 x/menitR: 20 x/menitS: 36 C2. Mempersiapkan klien pulangR/ klien mengatakan senang karena akan pulang dan bisa berkumpul kembali dengan keluarga terutama anak pertamanya3. Klien pulangS:Klien mengatakan senang karena akan pulang dan bisa berkumpul kembali dengan keluarga terutama anak pertamanyaO: Wajah klien tampak ceria Klien sudah mengerti mengenai hal-hal apa saja yang harus dilakukan dirumah berhubungan dengan luka setelah operasiA:Masalah Dx 1 dan 2 teratasiP:Hentikan intervensi (Pasien pulang)Dessy

Discharge Planning1. Menjelaskan waktu pemberian obat2. Menjelaskan dosis pemberian obat3. Menganjurkan klien agar menjaga personal hygiene.4. Mengajarkan klien tentang perawatan luka yang benar5. Menganjurkan klien untuk datang konsul semingu yang akan dating6. Menganjurkan klien untuk merencanakan dan memilih KB yang akan digunakan dengan tepat