case fix sp tb new dessy

Upload: mikosapta-sera-konar

Post on 07-Jan-2016

271 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

case

TRANSCRIPT

BAB ILAPORAN KASUS

1.1. IDENTIFIKASINama: Ny. ENJenis kelamin: PerempuanUsia: 29 TahunKebangsaan: IndonesiaAgama: IslamStatus perkawinan: Sudah MenikahAlamat: Desa Terusan Baru Tebing Tinggi Kab Empat LawangMRS: 23 Juli 2015No. Med Reg:

1.2. ANAMNESIS (14 Agustus 2015)Keluhan UtamaNyeri pinggang 3 tahun yllRiwayat Perjalanan Penyakit 3 tahun yang lalu pasien mengeluh nyeri pinggang sehingga membuat pasien tidak dapat berjalan lama dan sering kebas atau mati rasa di daerah paha. Minum obat warung tidak sembuh. Riwayat batuk lama (-), demam yang tidak terlalu tinggi (+) hilang timbul. 4 bulan yang lalu pasien merasakan keluhan semakin berat. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+). Muncul benjolan di pinggang bagian bawah terlokasir, Nyeri (+). Berobat ke Puskesmas tidak ada perubahan. 1 bulan yang lalu pasien berobat ke Rumah Sakit Mohammad Hoesin dan disedot cairan di bagian pinggang. Cairan berwarna kuning dan kental.Riwayat Penyakit Dahulu- Riwayat minum obat rutin dan lama disangkal.Riwayat Penyakit dalam Keluarga1. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal1. Riwayat penyakit batuk-batuk lama dalam keluarga dan orang di sekitar pasien (+) pada uwak pasien.

1.3. PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis1. Keadaan umum: Tampak sakit sedang1. Sensorium: Compos Mentis1. Gizi: Baik1. Tinggi badan: 156 cm1. Berat badan: 42 kg1. IMT: 17,2 kg/m2 (underweight)1. Nadi: 92 x/menit1. Pernafasan: 20 x/menit1. Tensi: 110/701. Suhu: 36,5 oC 1. Pupil: Isokor, refleks cahaya +/+ 1. Kepala: Tidak ada kelainan1. Kelenjar - kelenjar: Tidak ada kelainan1. Thoraks: Lihat status lokalis1. Abdomen: Tidak ada kelainan1. Vertebra Lumbal: Lihat status lokalis1. Ekstremitas atas: Tidak ada kelainan1. Ekstremitas bawah: Lihat status lokalis1. Status Lokalis Regio thoraxI: statis dinamis simetris kanan = kiriP : stemfremitus kanan = kiriP : sonor pada kedua hemithoraxA : Cor: denyut jantung 92 x/menit. Murmur (-), gallop (-) Pulmo: vesikuler normal pada kedua hemithorax,ronchi basah (-),Wheezing (-)

Regio Vertebra Lumbal Inspeksi: tampak bekas jejas dari penyedotan abses Palpasi: teraba keras, berbatas tegas, fluktuasi (+), nyeri tekan (-)

Regio Ekstremitas inferior dextra et sinistraI : tidak tampak kelainanP : rangsangan nyeri (+)

Status NeurologikusEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Motorik+5+5+3+3

SensorikNNParastesiFemur anteriorParastesiFemur anterior

- Refleks patologis (-)

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (tanggal 27 juli 2015) Hemoglobin: 11,7 g/dl Hematokrit: 36 vol % Leukosit: 6400 /mm3 LED: 57 mm/jam Hitung jenis:0/3/46/44/7 BSS: 78 mg/d1 Natrium: 144 mmol/l Kalium: 4,4 mmol/l CRP : 29 mg/L

Radiologis:

CTR < 50%, besar dan bentuk jantung normal Trakea di tengah, mediastinum superior tidak melebar Kedua hilus tidak menebal Corakan bronkovaskuler tidak meningkat Tak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip Tulang-tulang dan jaringan lunak baikKesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thorax PA.

Foto Vertebra thoracolumbal AP (tanggal 11 juni 2015)

Kesan: Tampak Fraktur Kompresi pada korpusvetebra lumbal III Celah Sendi tidak menyempit Jaringan Lunak baik Tampak benjolan paravertebral

1.5. DlAGNOSA KERJA Spondilitis TB pada L2-L3

1.6 DIAGNOSIS BANDING Spondilitis TB pada L2-L3 Tumor vertebra Infeksi piogenik

1.7 PENATALAKSANAAN Rifampisin oral 1 x 450 mg INH oral 1 x 400 nmg Etambutol oral 1 x 500 mg Pirazinamid 1 x 250 mg Pro stabilisasi posterior + laminektomi Incisi drainase regio lumbal Rencana pemeriksaan Kultur BTA Pemasangan Brace

1.8 PEMERIKSAAN ANJURAN MRI Biopsi

1.9. PROGNOSISQuo ad vitam: Dubia Quo ad fungtionam : Dubia

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 PENDAHULUAN

Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif oleh mikobakterium tuberkulosa. Tuberkulosis tulang belakang selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh. Percivall Pott (1793) yang pertama kali menulis tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.1Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi yang terjadi. Di Ujung Pandang insidens spondilitis tuberkulosa ditemukan sebanyak 70% dan Sanmugasundarm juga menemukan persentase yang sama dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Spondilitis tuberkulosa terutama ditemukan pada kelompok umur 2-10 tahun dengan perbandingan yang hampir sama antara wanita dan pria.Spondilitis paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3, dan paling jarang pada vertebra C1-C2. Spondilitis tuberculosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebra.

0. ETIOLOGI

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakteriumn tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas1, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosis traktus urinarius, yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis.

2.3 PATOFISIOLOGI

Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis (Gambar 1dan 2).

Gambar 1 dan 2. Gambar skematis terjadinya kifosis pada tulang belakang (penyakit Pott) akibat osteomielitis tuberkulosa.

Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai daerah di sepanjang garis ligamen yang lemah.Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjoi ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esofagus atau kavum pleura.Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medula spinalis sehingga timbul paraplegia.Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea. Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu:1. Stadium implantasi.Setelah bakteri berada dalam tulang; maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra.2. Stadium destruksi awal.Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.3. Stadium destruksi lanjut.Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), .yang terjadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus.4. Stadium gangguan neurologis.Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditemukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini.Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu:1. Derajat IKelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.1. Derajat II Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih apat melakukan pekerjaannya1. Derajat III Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipestesia/anestesia1. Derajat IV Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra.Derajat I-III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia.5. Stadium deformitas residual.Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan.

2.4 GAMBARAN KLINISSecara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam. hari serta sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari (night cries).Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Kadangkala penderita datang dengan gejala abses pada daerah paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau bokong, adanya sinus pada daerah paravertebral atau penderita datang dengan gejala-gejala paraparesis, gejala paraplegia, keluhan gangguan pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus (gambar 2).

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium1. Peningkatan laju endap darah dan mungkin disertai dengan leukositosis1. Uji Mantoux positif1. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium1. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar linfe regional1. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel

Pemeriksaan radiologis1. Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru1. Poto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada diantara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral.1. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (bird's nets), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform1. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbal kifosis1. Pemeriksaan foto dengan zat kontras1. Pemeriksaan mielografi dilakukai bila terdapat gejala-gejala penekanan sumsum tulang1. Pemeriksaan CT scan atau CT dengan mielografi1. Pemeriksaan MRI

2.6. DIAGNOSISDiagnosis spondilitis tuberkulosa dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Untuk melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat suatu standar pemeriksaan pada penderita tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu:1. Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkap1. Foto tulang belakang posisi AP dan lateral1. Foto polos toraks posisi PA1. Uji Mantoux1. Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa

2.7 PENGOBATANPrinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.Pegobatan terdiri atas:1. Terapi konservatif berupa:1. Tirah baring (bed rest)1. Memperbaiki keadaan umum penderita1. Pemasangan brace pada penderita, baik yang dioperasi ataupun yang tidak dioperasi 1. Pemberian obat antituberkulosaObat-obatan yang diberikan terdiri atas: Isonikotinik hidrasit (INF) dengan dosis oral 5 mg/kg berat badan per hari dengan dosis maksimal 300 mg. Dosis oral pada anak-anak 10 mg/kg berat badan. Asam para amino salisilat Dosis oral 8-12 mg/kg berat badan. Etambutol. Dosis oral 15-25 mg/kg berat badan per hari. Rifampisin. Dosis oral 10 mg/kg berat badan diberikan pada anak-anak. Pada orang dewasa 300-400 mg per hari.Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif dan mencegah terjadinya kekebalan kuman tuberkulosis terhadap obat yang diberikan maka diberikan kombinasi beberapa obat tuberkulostatik. Regimen yang dipergunakan di Amerika dan di Eropa adalah INH dan Rifampisin selama 9 bulan. INH + Rifampisin + Etambutol diberikan selama 2 bulan dilanjutkan dengan pemberian INH + Rifampisin selama 7 bulan, Di Korea diberikan kombinasi antara INH + Rifampisin selama 6-12 bulan atau INH + Etambutol selama 9-18 bulan.

Standar pengobatan di Indonesia berdasarkan program,P2TB paru adalah: Kategori 1Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-)/rontgen (+), diberikan dalam dua tahap, yaitu: Tahap I, diberikan Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan Pirazinamid 1.500 mg..0bat diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). Tahap II, diberikan Rifampisin 450 mg dan INH 600 mg. Obat diberikan tiga kali seminggu (intermiten) selama 4 bulan (54 kali). Kategori 2Untuk penderita baru BTA .(+) yang sudah pernah minum obat selama lebih sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam dua tahap, yaitu: Tahap I, diberikan Streptomisin 750 mg (injeksi), INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1.500 mg dan Etambutol 750 mg, Obat diberikan setiap hari, Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). Tahap II, diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1.250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermiten) selama 5 bulan (66 kali),Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila: Keadaan umum penderita bertambah baik Laju endap darah menurun dan menetap Gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang Gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra

2. Terapi OperatifWalaupun pengobatan OAT merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis. Abses dingin (Cold Abses)Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorpsi spontan dengan pemberian obat tuberkulostatik.Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah.Ada tiga Cara untuk menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu:1. debridemen fokal1. kosto-transversektomi1. debridemen fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan ParaplegiaPenanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu:1. Laminektomi1. Kosto-transveresektomi1. Operasi radikal1. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang

lndikasi operasia. Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik.b.Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graftc.Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medula spinalis

Operasi kifosisOperasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.

BAB IIIANALISIS KASUS

Pasien dengan keluhan lemah pada kedua tungkai dapat mengarah pada kasus infeksi, kongenital, neoplasma, trauma maupun kelainan degeneratif di daerah tulang belakang. Dari anamnesis didapatkan data bahwa nyeri pinggang mulai timbul 3 tahun SMRS, sehingga kemungkinan kelainan kongenital dapat disingkirkan. Usia penderita yang baru 29 tahun dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan degeneratif karena usia.Nyeri pada tulang belakang dapat berasal dari suatu keganasan pada tulang belakang maupun infeksi spesifik seperti tuberkulosis. Nyeri yang timbul pada pasien ini bersifat hilang timbul. Sifat nyeri ini lebih mengarah pada tuberkulosis. Pada tumor tulang yang sangat jarang terjadi, nyeri bersifat difus dan terus-menerus. Oleh karena itu, kemungkinan suatu keganasan dapat disingkirkan.Dari hasil anamnesis didapat data berupa nyeri pinggang yang disertai dengan rasa mudah lelah pada kedua tungkai, sehingga pasien tidak dapat berjalan lama. Dari pemeriksaan fisik didapatkan data penderita merasakan nyeri tekan setinggi vertebra lumbal II- III. Hasil pemeriksaan penunjang yaitu jumlah leukosit 6.400 /mm3, serta rontgen thorax didapat gambaran infiltrat pada kedua lapangan paru, kesan: KP aktif, pada rontgen thorakolumbal didapatkan gambaran destruksi Corpus vertebra lumbal LII- III, terdapat penyempitan sela diskus lumbal II-III, dan paravertebral abses . Dari data-data di atas, diagnosis kerja spondilitis TB dapat ditegakkanTimbulnya paraplegia dan paraestesia femur bagian anterior menandakan adanya suatu proses pada medula spinalis penderita setinggi L3. Pada kasus-kasus spondilitis TB seringkali ditemukan gejala ini terutama. pada keadaan lanjut. Dari pemeriksaan penunjang radiologis didapatkan data adanya gibus pada penderita ini. Data-data ini mengarah pada suatu spondilitis tuberkulosis.Terapi pada penyakit spondilitis tuberkulosis adalah terapi konservatif dan terapi pembedahan. Terapi konservatif bertujuan untuk memperbaiki keadaan umum dan eliminasi kuman penyebab dengan kombinasi antibiotik. Terapi konservatif juga bertujuan untuk mempersiapkan pasien yang akan dilakukan tindakan bedah.Prosedur pembedahan yang dilakukan adalah bedah kostotransversektomi berupa debridement dan penggantian corpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa. spondilitis tuberkulosis bisa menggunakan dengan menggunakan metode stabilisasi posterior seperti pedicle screw sublaminary wiring, pedicle screw and rods system, dan posterior cervical plating system kortiko-spongiosa. . Kemampuan metode ini untuk menstabilisasi tulang belakang secara adekuat adalah fungsi dari failure load dan stffiess. Failure load adalah beban mekanis yang menyebabkan instrumen patah atau menjadi longgar. Stiffness mengacu kepada kemampuan konstruksi instrumen untuk menahan beban kompresi. Instrumen posterior tulang belakang akan menerima beban dengan gaya linear dan sirkular. Sebelum mengalami kegagalan (patah) akan terjadi perubahan plastis yaitu perubahan bentuk instrumen yang tidak kembali kepada bentuk awal setelah pembebanan. Instrumen dari bahan stainless steel bersifat ductile yaitu dapat terjadi deformasi permanen sebelum mengalami kegagalan.Laminektomiadalah metode standar untukdekompresi kanalis spinalis bagian tengah. Keuntungannya adalah biasanya mudah dikerjakan dan mempunyai angka kesuksesan yang tinggi. Angka kegagalan dengan gejala yang rekuren adalah pasien setelah 5 tahun. Terdapat angkakomplikasi post operatif non spesifik dan jaringan parut epidural yang relatif rendah. Operasi pembedahan sebaiknya dilakukan 3 minggu setelah pemberian obat-obat antituberkulosis (OAT). Tujuan tindakan ini adalah untuk mencegah penyebaran atau diseminasi penyakit bila operasi dilakukan sebelum pemberian OAT. OAT dilanjutkan setelah pembedahan sampai 6 bulan sesuai dengan pedoman dari WHO dan dapat ditambah sesuai dengan keadaan penyakit pasien Dan pemasangan brace diharapkan vertebrae tetap dalam posisi normal sehingga bisa melakukan aktivitas sesuai dengan posisi ergonomis terhadap pekerjaannya.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer A, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Spondilitis tuberkulosis. Editor: Mansjoer A; Jakarta; Media Aesculapius.

Salter RB. 1999. Texbook of Disorder and Injuries of the Musculoskeletal System. Editor: Eric P Johnson. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.

Lumbantobing SM. 2008. Neurologi Klinik, Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Hidalgo JA. 2008. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis). (online) http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview

1