BAB ILAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN- Nama : Ny. SN- Jenis kelamin : Perempuan- Tempat, tanggal lahir : Karawang, 30/11/1988- Usia : 27 tahun- Pekerjaan : Ibu rumah tangga- Pendidikan : SLTA- Agama : Islam- Status : Menikah- Alamat : Cicau, RT 07 RW 02, Karawang, Jawa Barat- Masuk Rumah Sakit : 13 Desember 2014- DPJP : dr. Johni Sinaga, Sp. P

ANAMNESIS :Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 15 Desember 2014 pukul 16.00

WIB di Ruang Perawatan Cikampek, RSUD Karawang.

Keluhan Utama :

Pasien mengeluh nyeri pada kepala bagian belakang sejak ±3 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan pusing dan nyeri pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar hingga leher sejak ±3 minggu SMRS. Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk, apabila pusing kepala terasa panas badan terasa lemas. Dua minggu sebelumnya pasien mengeluh mendadak demam tinggi serta mengalami penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal ketika terjadi penurunan kesadaran. Satu minggu SMRS pasien muntah-muntah, muntah menyembur, muntah disertai darah disangkal. BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.

Menurut keterangan suaminya sebelumnya pasien tidak mau makan karena nyeri tenggorokan. Pasien juga sebelumnya mengeluh nyeri pada sendi dan otot.

Pasien selama ini tidak memiliki riwayat hipertensi, riwayat kolesterol, penyakit kencing manis, penyakit ginjal maupun riwayat stroke sebelumnya.

1

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat batuk – batuk sejak kurang lebih tiga bulan yang lalu, batuk tidak berdahak tetapi batuk berdarah. Pasien memiliki riwayat menderita infeksi paru atau memakan obat – obatan selama enam bulan tapi terputus. Riwayat infeksi telinga, sinus, dan gigi disangkal. Riwayat penurunan berat badan disangkal. Riwayat penyakit kencing manis, hipertensi, penyakit ginjal, penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Suami pasien menyangkal bahwa terdapat riwayat penyakit keluarga pada keluarga istrinya seperti penyakit hipertensi, kencing manis, penyakit jantung ataupun penyakit ginjal, namun di rumah bapak menderita sakit paru (TB).

Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak memiliki riwayat kebiasaan merokok. Tetapi selama ini suami pasien adalah perokok kretek, dengan jumlah mencapai 1 bungkus dalam 1 hari sejak masih muda.

Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter praktek dan didiagnosa thypoid, namun tidak kunjung membaik.

PEMERIKSAAN FISIKSaat di IGD ( 12 Desember 2014, 19.45)• Keadaan umum : Kontak inadekuat• Kesadaran : Compos mentis• Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 77 x/menit- Pernapasan : 29 x/menit - Suhu : - 0C- TD : 110/70 mmHg

PEMERIKSAAN FISIK (Bangsal, 15 Desember 2014)• Keadaan umum : Kontak inadekuat• Kesadaran : Compos mentis

2

• Tanda-tanda Vital :- Nadi : 92 x/menit, reguler. - Pernapasan : 28 x/menit - Suhu : 37,6 0C- TD : 100/70 mmHg

STATUS GENERALISStatus GeneralisKepala dan leher- Kepala : Normosefali, rambut hitam distribusi merata tidak mudah dicabut- Kulit : Sianosis (-), ikterik (-) efluoresensi (-)- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RCL (+/+),

RCTL (+/+)- Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-), deviasi septum (-),

pernapasan cuping hidung (-)- Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).- Mulut : Bibir kering (+), bibir simetris, sianosis (-)- Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), JVP 5+2 cm

ThoraksParu▫ Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-/-)▫ Palpasi : Tidak dapat dilakukan▫ Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru▫ Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

Jantung▫ Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra▫ Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra▫ Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

▫ Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen▫ Inspeksi : Bentuk datar▫ Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran▫ Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)▫ Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,

tidak teraba

3

Ekstremitas

▫ Atas : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)▫ Bawah : Akral hangat, CRT < 3 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Follow Up: 1 6 /12/14

S: Nyeri kepala menjalar sampai leher (+)

O: Compos mentis, kontak inadekuat

TD: 110/70 HR: 110x/ menit RR: 20x/ menit S: 36,70C

Mata : KA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Jantung : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bentuk datar, BU(+) normal, defans muskular (-)

Ekstremitas : Akral teraba hangat, oedem (-/-), sianosis (-/-), CRT < 3 detik

Follow Up: 1 7 /12/14

S: Nyeri kepala menjalar sampai leher (+), muntah (+) menyembur tidak ada darah, kaki lemas (+/+)

O: Compos mentis, kontak inadekuat

TD: 100/80 HR: 88x/ menit RR: 20x/ menit S: 370C

Mata : KA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Jantung : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Supel, bentuk datar, BU(+) normal, defans muskular (-)

Ekstremitas : Akral teraba hangat, oedem (-/-), sianosis (-/-), CRT < 3 detik

4

STATUS NEUROLOGISKesadaran : Compos mentis

Rangsang Meningeal- Kaku Kuduk : (+)

- Kernig sign : Tidak ada tahanan/tidak ada tahanan

- Brudzinski I : (+)

- Brudzinski II : (-)

- Lasegue sign : Tidak ada tahanan/tidak ada tahanan

SARAF KRANIALN.I (Olfaktorius) KANAN KIRI

Daya pembau : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

N.II (Optikus) KANAN KIRI

Visus : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

Lapang pandang : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan Funduskopi : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

5

N.III (Okulomotorius) KANAN KIRI

Ptosis : - -

Ukuran pupil : 4 mm 4 mm

Bentuk pupil : bulat (isokor) bulat (isokor)

Gerakan bola mata : Sulit dinilai

- Atas : - -- Bawah : - -- Medial : - -

Refleks cahaya

- Refleks cahaya langsung : + +- Reflek cahaya tidak langsung : + +

N.IV (Trokhlearis) KANAN KIRI

Gerakan mata ke medial bawah : sulit dinilai sulit dinilai

N.V (Trigeminus) KANAN KIRI

Menggigit : tidak dapat dinilai

Membuka mulut : tidak dapat dinilai

Refleks kornea : tidak dapat dinilai

N.VI (Abdusens) KANAN KIRI

Gerak mata ke lateral : sulit dinilai

N.VII (Fasialis) KANAN KIRI

Kerutan kulit dahi : tidak dapat dinilai

Lipatan nasolabialis : tidak dapat dinilai

Menutup mata : tidak dapat dinilai

Mengangkat alis : tidak dapat dinilai

Menyeringai : normal

Daya kecap lidah 2/3 depan : tidak dapat dinilai

6

N.VIII (Vestibulokokhlearis) KANAN KIRI

Tes rinne : tidak dapat dinilai

Tes weber : tidak dapat dinilai

Tes schwabach : tidak dapat dinilai

N.IX (glosofaringeus) & N.X (vagus) KANAN KIRI

Daya kecap lidah 1/3 belakang : tidak dapat dinilai

Menelan : tidak dapat dinilai

Refleks muntah : tidak dapat dinilai

N.XI (Aksesorius) KANAN KIRI

Memalingkan kepala : tidak dapat dinilai

Mengangkat bahu : tidak dapat dinilai

N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah : tidak dapat dinilai

Atrofi otot lidah : (-)

Fasikulasi lidah : (-)

MOTORIKKekuatan Otot : kesan hemiparese kanan

SENSORIKNyeri : Ektremitas Atas : tidak dapat dinilai

Ekstremitas Bawah : tidak dapat dinilai

Raba : Ektremitas Atas : tidak dapat dinilai

Ekstremitas Bawah : tidak dapat dinilai

Suhu : Ektremitas Atas : tidak dapat dinilaiEkstremitas Bawah : tidak dapat dinilai

FUNGSI VEGETATIFMiksi : baikDefekasi : baik

7

FUNGSI LUHURMMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGIReflek bisep : (+/+)Reflek trisep : (+/+)Reflek patella : (+/+)Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)Chaddock : (-/-)Oppenheim : (-/-)Gordon : (-/-)

Dolls Eyes Movement (+/+) Refleks Pupil (+/+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (12 Desember 2014)Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normalHEMATOLOGIHemoglobinHematokritLeukositTrombositBasofilEosinofilNeutrofilLimfositMonosit

9,827,95,333200074115

g/dL%

ribu/ulribu/ul

%%%%%

12,0-16,035,0-47,03,80-10,60150-440

0-11-3

40-7020-402-8

FUNGSI GINJALUreumKreatinin

8,90,3

mg/dLmg/dL

15,0 – 50,00,50 – 0,90

ELEKTROLIT DARAHNatriumKaliumKlorida

1274,35100

mmol/lmmol/lmmol/l

135 – 1453,5 – 5,698 – 108

DIABETESGlukosa Darah Sewaktu 96 mg/dl < 140

8

PEMERIKSAAN FOTO TORAKS

Px : Foto toraks PADeskripsi :- Jantung dalam batas normal (CTR < 50%)- Tampak bayangan berawan/nodular di kedua apeks paru- Terdapat corakan bronkovasular meningkatKesan : TB paru aktif

RESUME

Pasien datang dengan keluhan pusing dan nyeri pada kepala bagian belakang dan nyeri menjalar hingga leher sejak ±3 minggu SMRS. Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk, apabila pusing kepala terasa panas badan terasa lemas. Dua minggu sebelumnya pasien mengeluh mendadak demam tinggi serta mengalami penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal ketika terjadi penurunan kesadaran. Satu minggu SMRS pasien muntah-muntah, muntah menyembur, muntah disertai darah disangkal.

Menurut keterangan suaminya sebelumnya pasien tidak mau makan karena nyeri tenggorokan. Pasien juga sebelumnya mengeluh nyeri pada sendi dan otot. Pasien memiliki riwayat sakit paru namun pengobatan tidak tuntas selama 6 bulan dan di rumah bapak pasien menderita sakit paru (TB).

9

Pemeriksaan FisikBerdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :

• Keadaan umum : Kontak inadekuat• Kesadaran : Compos mentis• Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 92 x/menit, reguler. - Pernapasan : 28 x/menit - Suhu : 37,6 0C- TD : 100/70 mmHg

STATUS NEUROLOGIMotorik : Kesan hemiparese kananSensorik/vegetatif : Sulit dinilai/ BaikFungsi luhur : MMSE tidak dapat dilakukan

REFLEK FISIOLOGIReflek bisep : (+/+)Reflek trisep : (+/+)Reflek patella : (+/+)Reflek achilles : (+/+)

REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)Chaddock : (-/-)Oppenheim : (-/-)Gordon : (-/-)

DIAGNOSA KERJA Meningitis e.c suspek bakteri tuberkulosa

PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan BTA sputum Kultur sputum dan LCS Lumbal punksi CT scan kepala

PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN

10

- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm - Hepamax- Ceftriaxone 1x 1gr - Cefixime 2x1- Ranitidine 2x 1amp - Pamol 3x1- Kalnex 2x 1amp - Neuroprotektan : Citicolin 3x1 ampul- Rifampicin - Antibiotik : cefotaxime 2x 2gr- Pulna- Pirazinamid- Kortikosterid : deksametason

11

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Meningitis tuberkulosa adalah radang pada selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis

primer. Secara histologis meningitis tuberkulosa merupakan meningoensefalitis (tuberkulosa)

dimana terjadi invasi ke selaput dan jaringan susunan saraf.

Klasifikasi

Meningitis tuberkulosa terbagi menjadi empat jenis menurut klasifikasi patologi yaitu

sebagai berikut :

Tuberkulosis Milier yang menyebar

Jenis ini merupakan komplikasi dari TB Milier dimana infeksi primer dari paru – paru

menyebar langsung ke selaput otak secara hematogen. Keadaan ini terutama terjadi pada anak

dan jarang ditemukan pada dewasa. Pada selaput otak ditemukan adanya tuberkel- tuberkel

yang kemudian pecah dan terjadi peradangan difus dalam ruang subarachnoid. Tuberkel ini

juga terdapat pada dinding pembuluh darah kecil di hemisfer otak bagian cekung dan dasar

otak.

Bercak – bercak perkejuan fokal

Ditemukan adanya bercak – bercak pada sulkus dan terdiri dari perkijuan yang dikelilingi

oleh sel – sel raksasa dan epitel. Dari sini terjadi penyebaran ke dalam selaput otak. Kadang –

kadang juga terdapat bercak – bercak perkijuan yang besar pada selaput otak sehingga

menyebabkan peradangan yang luas.

Peradangan akut meningitis perkijuan

Jenis ini merupakan jenis yang paling sering dijumpai. Pada jenis ini terjadi invasi

langsung pada selpaut otak dari fokus – fokus tuberkulosis primer sehingga terbentuk

tuberkel baru pada selaput otak dan jaringan otak. Meningitis timbul karena tuberkel tersebut

pecah sehingga terjadi penyebaran kuman ke ruang subarachnoid dan ventrikulus.

12

Meningitis proliferatif

Perubahan proliferatif dapat terjadi pada pembuluh darah selaput otak yang mengalami

peradangan berupa endarteritis dan panarteritis. Akibat penyempitan lumen vaskuler tersebut

maka dapat terjadi infark otak.

Etiologi dan Faktor Risiko

Meningitis tuberkulosa tersering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis jenis

hominis dan jarang oleh jenis bovinum atau aves. Penyakit ini sering ditemukan pada

penduduk dengan kondisi sosio – ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang mencukupi

kebutuhan sehari – hari, perumahan yang tidak memenuhi syarat kesehatan minimal, hidup

dan tinggal berdesakan, malnutrisi, higiene yang buruk, kurang atau tidak mendapatkan

imunisasi, dan lain sebagainya. Meningitis TB dapat terjadi pada semua kelompok usia

terutama pada anak usia 6 bulan – 4 atau 6 tahun.

Patofisiologi

Meningitis TB merupakan kejadian sekunder dari proses tuberkulosis primer di luar otak.

Fokus primer biasanya ditemukan pada paru tapi juga dapat terjadi pada kelenjar getah

bening, tulang, sinus, traktus gastrointestinal, ginjal, dan lain – lain. Meningitis TB ini

merupakan bagian dari komplikasi akibat penyebaran TB paru.

Meningitis TB terjadi bukan sebagai akibat dari peradangan langsung pada selaput otak

oleh karena penyebaran hematogen, melainkan akibat pembentukan tuberkel – tuberkel kecil.

Tuberkel ini dapat ditemui pada permukaan otak, selaput otak, sumsum tulang belakang,

ataupun tulang. Tuberkel tersebut kemudian melunak dan pecah, selanjutnya akan masuk ke

ruang subarachnoid dan ventrikulus sehingga terjadi peradangan difus. Secara mikroskopik

tuberkel ini tidak dapat dibedakan dengan tuberkel di bagian lain dari kulit dimana terdapat

perkijuan sentral dan dikelilingi oleh sel raksasa, limfosit, sel plasma, dan dibungkus oleh

jaringan ikat sebagai penutup.

Penyebaran juga dapat terjadi secara perkontinuitatum dari peradangan organ atau

jaringan sekitar di dekat selaput otak, seperti proses di nasofaring, pneumonia,

bronkopneumonia, endokarditis, otitis media, trombosis sinus kavernosus, atau spondilitis.

Penyebaran kuman dalam ruang subarachnoid akan menyebabkan reaksi radang pada

piamater dan arachnoid, CSS, ruang subarachnoid, dan ventrikulus. Akibatnya akan terbentuk

eksudat kental, serofibrinosa, dan gelatinosa oleh kuman dan toksin yang mengandung sel

mononuklear, limfosit, sel plasma, makrofag, sel raksasa, dan fibroblas. Eksudat ini tidak

13

hanya terkumpul pada ruang subarachnoid saja tapi juga berkumpul di dasar tengkorak.

Eksudat ini juga dapat menyebar melalui pembuluh darah piamater dan menyerang jaringan

otak di bawahnya, menyumbat akuaduktus Sylvii, foramen magendi, formane luschka

sehingga terjadi hidrosefalus, edema papil, dan peningkatan tekanan intrakranial. Kelainan

juga akan terjadi pada pembuluh darah yang berjalan dalam ruang subarachnoid yang berupa

kongesti, peradangan, dan penyumbatan sehingga selain arteritis dan flebitis juga dapat

menyebabkan infark otak terutama pada bagian korteks, medula oblongata, dan ganglia

basalis.

Manifestasi Klinik

Stadium I (stadium inisial / stadium non – spesifik / stadium prodromal)

Stadium ini berlangsung lebih kurang 2 minggu – 3 bulan. Permulaan penyakit bersifat

sub akut, sering tanpa panas atau hanya kenaikan suhu yang ringan atau hanya dengan tanda

infeksi umum, muntah, tidak ada nafsu makan, murung, berat badan turun, lemas, sengeng,

tidur terganggu, dan gangguan kesadaran berupa apatis. Gejala tersebut lebih nyata terlihat

pada anak kecil. Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang timbul, nyeri kepala,

konstipasi, tidak ada nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, dan sangat gelisah.

Stadium II (stadium transisional / fase meningitik)

Gejala lebih berat, terdapat kejang umum atau fokal, ditemukan adanya tanda rangsang

meningeal, seluruh tubuh menjadi kaku, terdapat tanda – tanda peningkatan tekanan

intrakranial, ubun – ubun menonjol, dan muntah lebih hebat. Pada anak dijumpai meningeal

cry akibat nyeri kepala yang bertambah berat dan progresif sehingga anak akan berteriak dan

menangis dengan nada yang khas. Kesadaran makin menurun dan dijumpai gangguan pada

nervus kranialis (II, III, IV, VI, VII, VIII). Pada stadium ini dapat terjadi defisit neurologik

fokal seperti hemiparesis, hemiplegia karena infark otak, dan rigiditas deserebrasi. Pada

funduskopi ditemukan atrofi N.II dan koroid tuberkel yaitu kelainan pada retina yang tampak

seperti busa berwarna kuning dan ukurannya sekitar setengah diameter papil.

Stadium III (koma / fase paralitik)

Pada stadium ini suhu mulai tidak teratur dan semakin tinggi akibat terganggunya

regulasi pada diensefalon. Pernafasan dan nadi juga tidak teratur, dapat ditemukan nafas tipe

kussmaul atau cheyne – stokes. Gangguan miksi berupa retensi urin atau inkontinensia urin.

Adanya gangguan kesadaran yang makin menurun sampai koma yang dalam.

14

Diagnosis

Anamnesis

Adanya riwayat kejang atau penurunan kesadaran, adanya riwayat kontak dengan

penderita TB, adanya gambaran klinis yang sesuai dengan stadium meningitis TB.

Pemeriksaan Fisik

Hasil dari pemeriksaan fisik tergantung pada stadium penyakit. Kaku kuduk biasanya

tidak ditemukan pada anak berusia kurang dari dua tahun.

Uji Tuberkulin

Uji tuberkulin biasanya dilakukan pada bayi dan anak kecil untuk screening tuberkulosis.

Pemeriksaan Laboratorium

- Darah : biasa ditemukan anemia ringan dan peningkatan laju endap darah.

- CSS dengan cara pungsi lumbal : secara makroskopik akan terlihat jernih dan kadang

sedikit keruh atau ground glass appearance (apabila CSS didiamkan akan terjadi

pengendapan fibrin yang halus seperti sarang laba- laba), jumlah sel antara 10 – 500/ml dan

kebanyakan limfosit, kadar glukosa rendah antara 20 – 40mg%, dan kadar clorida dibawah

600mg%.

Pemeriksaan Radiologi

- Foto toraks : adanya gambaran tuberkulosis.

- EEG : ditemukan adanya kelainan yan difus atau fokal.

- CT Scan Kepala dan MRI : awalnya normal pada stadium awal, kemudian akan

ditemukan enhancement di daerah basal, tampak hidrosefalus komunikans yang disertai

dengan tanda edema otak atau iskemia fokal dini, dapat juga ditemukan tuberkuloma di

korteks serebri atau talamus.

Tatalaksana

Pengobatan meningitis tuberkulosis harus tepat dan adekuat, koreksi gangguan cairan dan elektrolit, dan penurunan tekanan intrakranial. Terapi harus segera diberikan tanpa ditunda bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis tuberkulosis.

Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yakni:

15

Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol. Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yakni isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan.

Berikut ini adalah keterangan mengenai obat-obat anti tuberkulosis yang digunakan pada terapi meningitis tuberkulosis:

IsoniazidBersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan

ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam seluruh jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adverse reaction yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15 mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300 mg / hari dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor cerebrospinalis dapat dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap paling sedikit selama 6-8 jam. Isoniazid terdapat dalam air susu ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta. Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih banyak terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk mencegah timbulnya neuritis perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg satu kali sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid.

RifampisinRifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua

jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan) dan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral, dengan dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per hari dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari dan dosis isoniazid 10 mg/ kgBB / hari. Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Efek samping rifampisin adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warma oranye kemerahan. Efek samping lainnya adalah mual dan muntah, hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg.

PirazinamidPirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan

dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat bakterisid hanya pada intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg / kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram / hari. Kadar serum puncak 45 μg / ml tercapai dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid

16

sangat baik diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia, iritasi saluran cerna, dan hiperurisemia (jarang pada anak-anak). Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500 mg .

StreptomisinStreptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular

pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg / kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 μg / ml dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura dan diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita tuberkulosis berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi akan menderita tuli berat .

EtambutolEtambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterid jika

diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 μg dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. Kemungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan buta warna merah-hijau, sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari tidak menimbulkan kejadian neuritis optika pada pasien yang dipantau hingga 10 tahun pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai pelaksanaan tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obat-obat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan .

Pada bulan pertama pengobatan, pasien harus tirah baring total Regimen : RHZE / RHZS

17

Nama Obat DOSIS

INH Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari+ piridoksin 50 mg/hari

Anak : 20 mg/kgBB/hari

Streptomisin 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan

Etambutol 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertamaDilanjutkan 15 mg/kgBB/hari

Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari Anak 10-20 mh/kgBB/hari

Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak. Bukti klinis mendukung penggunaan steroid pada meningitis tuberkulosis sebagai terapi ajuvan. Penggunaan steroid selain sebagai anti inflamasi, juga dapat menurunkan tekanan intrakranial dan mengobati edema otak

Steroid diberikan untuk: Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edema serebri Mencegah perlekatan Mencegah arteritis/infark otak

Indikasi Steroid : Kesadaran menurun Defisit neurologist fokal

Dosis steroid :Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2

minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan. Prednison dengan dosis 1-2 mg / kgBB / hari selama 4-6 minggu, setelah itu dilakukan penurunan dosis secara bertahap (tappering off) selama 4-6 minggu sesuai dengan lamanya pemberian regimen.

Komplikasi

Komplikasi yang menonjol dari meningitis tuberkulosa adalah gejala sisa neurologis

(sekuele). Sekuele terbanyak adalah paresis spastik, kejang, paraplegia, dan gangguan sensori

ekstremitas. Sekuele minor dapat berupa kelainan saraf otak, nistagmus, ataksia, gangguan

18

ringan pada koordinasi, dan spastisitas. Gangguan intelektual terjadi pada 2/3 pasien yang

hidup.

Prognosis

Prognosis berbanding lurus dengan tahapan klinis saat pasien didiagnosis dan diterapi.

Semakin lanjut tahapan klinis maka semakin buruk prognosis. Apabila tidak diobati sama

sekali penderita meningitis TB dapat meninggal dunia dalam waktu 6 – 8 minggu. Prognosis

juga dipengaruhi oleh umur. Anak di bawah usia tiga tahun dan di atas 40 tahun memiliki

prognosis yang lebih buruk.

BAB III

19

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien perempuan berusia 27 tahun sejak tanggal 13 Desember

2014 di RSUD Karawang dengan keluhan utama mengeluh nyeri pada kepala bagian

belakang sejak ±3 minggu SMRS. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien mengeluh pusing dan nyeri pada

kepala bagian belakang dan nyeri menjalar hingga leher sejak ±3 minggu SMRS. Nyeri

kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk, apabila pusing kepala terasa panas badan terasa

lemas. Dua minggu sebelumnya pasien mengeluh mendadak demam tinggi serta mengalami

penurunan kesadaran, keluhan kejang disangkal ketika terjadi penurunan kesadaran. Satu

minggu SMRS pasien muntah-muntah, muntah menyembur, muntah disertai darah disangkal.

BAB dan BAK tidak terdapat keluhan. Menurut keterangan suaminya sebelumnya pasien

tidak mau makan karena nyeri tenggorokan. Pasien juga sebelumnya mengeluh nyeri pada

sendi dan otot.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien compos mentis dengan GCS 15

(E4M5V6), ronkhi +/+ di apeks kedua paru, tanda rangsang meningeal (+), peninggian

tekanan intrakranial (-). Pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan pupil isokor dengan

diameter 4mm/4mm, refleks cahaya +/+, doll’s eye manouver (+), sensorik sulit dinilai,

motorik didapatkkan kesan hemiparese kanan, refleks fisiologis ++/++, dan refleks patologis

-/-.

Pada pemeriksaan rontgen foto toraks didapatkan jantung dalam batas normal (CTR <

50%), tampak bayangan berawan/nodular di kedua apeks paru, dan terdapat corakan

bronkovasular meningkat dan memberi kesan suatu gambaran adanya penyakit TB paru aktif.

Penatalaksanaan umum yang diberikan pada pasien ini berupa elevasi kepala, IVFD

NaCl 0,9%, pasang NGT, dan pemasangan kateter. Penatalaksanaan khusus yang diberikan

adalah injeksi ceftriaxon, dexametason, dan ranitidin, serta pemberian paracetamol. Pasien ini

direncanakan untuk dilakukan pemeriksaan BTA Sputum, Kultur sputum dan LCS, Lumbal

Punksi, dan CT Scan Kepala.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penunjang ditegakkan diagnosa kerja Meningitis Tuberkulosa, dengan diagnosis banding esefalitis.

BAB IV

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth Edition,

Mcgraw-Hill.

2. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of Neurology,

Eight Edition, McGraw-Hill.

3. Anonim. 2007. Apa Itu Meningitis. URL:

http://www.bluefame.com/lofiversion/indexphp/t47283.html

4. Ellenby, M., Tegtmeyer, K., Lai, S., and Braner, D. 2006. Lumbar Puncture.The New

England Journal of Medicine. 12 : 355 URL:

http://content.nejm.org/cgi/reprint/355/13/e12.pdf

5. Harsono. 2003. Meningitis. Kapita Selekta Neurologi. 2 URL:

http://www.uum.edu.my/medic/meningitis.htm

6. Japardi,I. 2002. Meningitis Meningococcus. USU digital library URL:

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi23.pdf

7. Quagliarello, VJ., Scheld W. 1997. Treatment of Bacterial Meningitis. The New

England Journal of Medicine. 336 : 708-16 URL:

http://content.nejm.org/cgi/reprint/336/10/708.pdf

8. Yayasan Spiritia. 2006. Meningitis Kriptokokus. Lembaran Informasi 503. URL:

http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=503

21