Tanggal masuk : 02-11-2015

Tanggal Pemeriksaan : 02-11-2015

1. IDENTITAS PASIEN (AUTOANAMNESIS)

1.I. Data identitas

Nama : Ny. Syahruni dg Sangki

Umur : 36 tahun

Tanggal lahir : 01-11-1978

Jenis Kelamin : Wanita

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Suku : Makassar

Warga Negara : Indonesia

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Karunrung, desa barimatangkasa, kecamatan bajing barat.

1

II. RIWAYAT PSIKIATRI

II.1 Keluhan utama

Cemas

II.2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien wanita masuk ke bagian poli bagian jiwa untuk pertama kali dengan

keluhan cemas. Sdh dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Hal tersebut terjadi setelah ayah pasien

meninggal sekitar 1 bulan yang lalu akibat penyakit jantung yang dideritanya. Sejak saat itu,

pasien sering merasakan jantung berdebar-debar, kepala terasa pusing, perasaan yang tidak enak,

keringat dingin, gemetaran, serta gelisah. Hal Tersebut berlangsung hampir setiap hari. Selain itu

pasien juga sering menghayal ataupun melamun sendiri. Pasien mengatakan sering melamunkan

tentang masalah kesehatan yang dialaminya sekarang, tentang mengapa ayahnya meninggal serta

tentang kehidupannya itu sendiri. Akhir-akhir ini pasien juga mengatakan sering lemas, serta

tidak dapat mengerjakan aktifitas sehari-hari dengan optimal. Selain hal tersebut, pasien juga

mengeluhkan sulit untuk tidur. Terutama jika pasien sendirian di rumah atau ketika tidak ada

yang menemani saat tidur. Ketika tertidur, pasien sering bermimpi hal-hal yang buruk. Mimpi

buruk tersebut seperti jatuh dari tangga, mimpi tentang kecelakaan, maupun mimpi tentang ada

hal-hal yang tidak mengenakkan lainnya. Nafsu makan juga sering berubah-ubah. Adakalanya

pasien memiliki nafsu makan yang baik, tetapi sewaktu-waktu tidak ada nafsu makan sama

sekali. Pasien lebih menyukai keramaian daripada hanya sendiri. Sehingga pasien akan merasa

lebih tenang ketika berkumpul dengan orang banyak. Sebelumnya pasien pernah dirawat di

rumah sakit dengan keluhan nyeri ulu hati. Diberikan obat syrup dan keluar dari rumah sakit 3

hari kemudian. Walaupun pasien hanya sebagai ibu rumah tangga, tetapi pasien juga kerap kali

mebantu suami bekerja sebagai pencetak batu bata untuk meringankan pekerjaan suaminya.

Pasien merupakan sosok yang penyabar, penyayang, pekerja keras serta mampu bersosialisasi

dengan masyarakat.

Hendaya /Disfungsi:

Hendaya sosial (-)

Hendaya pekerjaan (+): pasien tidak dapat melakukan aktifitas semaksimal

seperti sebelum sakit

2

Hendaya waktu senggang (+): pasien sering mengalami gangguan tidur beberapa

malam

Faktor stressor psikososial

Ayah pasien yang meninggal akibat penyakit jantung 1 bulan yang lalu

II.3 Riwayat gangguan sebelumnya

Riwayat penyakit dahulu

Trauma ( - )

Infeksi ( + ) pernah dirawat di RS thalia selama 4 malam

Kejang ( - )

Riwayat penggunaan zat psikoaktif:

Merokok ( - )

Alkohol ( - )

NAPZA ( - )

II.4 Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

Baru pertama kali melakukan pengobatan

II.5 Riwayat kehidupan pribadi

a) Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal, cuup bulan dan ditolong oleh bidan

b) Masa kanak awal (1 s/d usia 3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman sebayanya

c) Masa kanak ( 4-5 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman sebayanya

d) Masa kanak pertengahan (6-11 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan teman sebayanya dan mulai masuk

sekolah dasar

e) Masa kanak akhir (pubertas s/d remaja)

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan teman sebayanya, sampai pasien tamat

SMA

3

f) Masa dewasa

Riwayat pekerjaan : ( - ) Ibu Rumah Tangga

Riwayat pernikahan dan hubungannya : ( + ) sudah menikah dan telah memiliki 2

orang anak dan memiliki hubungan yang baik

Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara

Hubungan antar keluarga baik

Tidak ada keluarga pasien yang pernah sakit dengan gejala yang sama

Riwayat militer

Tidak ada

Riwayat pendidikan

Pasien tamat SMK

Riwayat keagamaan

Pasien cukup taat beribadah

Riwayat aktifitas sosial

Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai sosok yang penyabar, pekerja keras, penyayang

dan mampu bersosialisasi dengan masyarakat.

Situasi sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama suami dan kedua anaknya

Keadaan ekonomi cukup

Riwayat hukum

Tidak pernah menjadi korban, pelaku, maupun saksi dalam keterlibatan hukum.

Riwayat psikoseksual

Tidak ditemukan adanya gangguan

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

III. 1. Deskripsi Umum

Penampilan

tampak seorang wanita umur 35 tahun mengenakan baju berwarna kuning, celana jeans

biru panjang, memakai jilbab berwarna coklat serta membawa tas berwarna coklat.

4

Berpakaian bersih dan rapi. Wajah sesuai umur. Pembawaan tenang serta cara berjalan

biasa.

Kesadaran

Kuantitatif : GCS 15 (Kompos Mentis)

Kualitatif : komposmentis

Perilaku dan aktifitas psikomotor

Cukup tenang

Sikap terhadap pemeriksa

Cukup kooperatif, bicara lancar, intonasi biasa

III.2. Keadaan afektif

Mood : cemas

Afek : appropriate

Keserasian : cukup serasi

Empati : dapat dirabarasakan

III.3. Verbalisasi : baik

III.4. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai taraf pendidikan

2. Orientasi

Waktu : tidak terganggu

Tempat : tidak terganggu

Orang : tidak terganggu

3. Daya ingat

Jangka panjang : tidak terganggu

Jangka sedang : tidak terganggu

Jangka pendek : tidak terganggu

Jangka segera : tidak terganggu

4. Konsentrasi dan perhatian : tidak terganggu

5

5. Pikiran abstrak : tidak terganggu

6. Bakat kreatif : tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

III.5. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : tidak ada

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi : tidak ada

4. Derealisasi : tidak ada

III.6. Pikiran

1. Arus pikiran : tidak ada

2. Gangguan isi pikiran : tidak ada

3. Hendaya berbahasa : tidak ada

III.7. Pengendalian Impuls : tidak terganggu

III.8. Daya Nilai Dan Tilikan

Norma sosial : cukup

Uji daya nilai : cukup

Penilaian realitas : cukup

Tilikan : derajat 6 ( pasien sadar dirinya sakit dan perlu

pengobatan)

III.9. Taraf Dapat Dipercaya : dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

Status Internus:

Tekanan darah : 130/90 mmHg Suhu : 36,2 0C

Nadi : 88x/menit pernapasan : 19x/menit

6

Status neurologis:

GCS E4M6V5 (Compos Mentis), pupil isokor 2,5 mm/2,5mm, RCL+/+, RCTL

+/+, Refleks patologis (-) pada keempat ekstremitas, sensorik dan motorik dalam

batas normal.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita masuk ke bagian poli bagian jiwa untuk pertama kali dengan keluhan

cemas. Sdh dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Hal ini terjadi setelah ayah pasien meninggal

sekitar 1 bulan yang lalu akibat penyakit jantung yang dideritanya. Sejak saat itu, pasien sering

merasakan jantung berdebar-debar, kepala terasa pusing, perasaan yang tidak enak, keringat

dingin, gemetaran, serta gelisah. Hal tersebut berlangsung hampir setiap hari. Selain itu pasien

juga sering menghayal ataupun melamun sendiri. Pasien mengatakan sering melamunkan tentang

masalah kesehatan yang dialaminya sekarang, tentang mengapa ayahnya meninggal serta tentang

kehidupannya itu sendiri. Akhir-akhir ini pasien juga mengatakan sering lemas, serta tidak dapat

mengerjakan aktifitas sehari-hari dengan optimal. Selain hal tersebut, pasien juga mengeluhkan

sulit untuk tidur. Terutama jika pasien sendirian di rumah atau ketika tidak ada yang menemani

saat tidur. Ketika tertidur, pasien sering bermimpi hal-hal yang buruk. Mimpi buruk tersebut

seperti jatuh dari tangga, mimpi tentang kecelakaan, maupun mimpi tentang ada hal-hal yang

tidak mengenakkan lainnya. Nafsu makan juga sering berubah-ubah. Adakalanya pasien

memiliki nafsu makan yang baik, tetapi sewaktu-waktu tidak ada nafsu makan sama sekali.

Pasien lebih menyukai keramaian daripada hanya sendiri. Sehingga pasien akan merasa lebih

tenang ketika berkumpul dengan orang banyak. Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah

sakit dengan keluhan nyeri ulu hati. Diberikan obat syrup dan keluar dari rumah sakit 3 hari

kemudian. Walaupun pasien hanya sebagai ibu rumah tangga, tetapi pasien juga kerap kali

mebantu suami bekerja sebagai pencetak batu bata untuk meringankan pekerjaan suaminya.

Pasien merupakan sosok yang penyabar, penyayang, pekerja keras serta mampu bersosialisasi

dengan masyarakat.

Hendaya /Disfungsi:

Hendaya sosial (-)

7

Hendaya pekerjaan (+): pasien tidak dapat melakukan aktifitas semaksimal seperti

sebelum sakit

Hendaya waktu senggang (+): pasien sering mengalami gangguan tidur beberapa malam

Dari pemeriksaan status mental didapatkan tampak tampak seorang wanita umur 35 tahun

mengenakan baju berwarna kuning, celana jeans biru panjang, memakai jilbab berwarna coklat

serta membawa tas berwarna coklat. Berpakaian bersih dan rapi. Wajah sesuai umur.

Pembawaan tenang serta cara berjalan biasa. Kesadaran baik dan GCS 15, saat dianamnesis

pasien cukp kooperatif.

Selain itu didapatkan mood cemas, afek appropriate, empati dapat dirabarasakan perilaku

dan aktifitas psikomotor tenang. Pembicaraan spontan dengan intonasi sedang, suara jelas dan

lancar. Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif,, taraf pendidikan, pengetahuan umum dan

kecerdasan sesuai tingkat pendidikan. Daya konsentrasi cukup, orientasi(waktu, tempat dan

orang) tidak terganggu. Tidak terdapat halusinasi auditorik. Tidak ditemukan gangguan isi pikir.

Pengendalian impuls dan daya nilai tidak terganggu. Serta didapatkan tilikan 6, pasien sadar

dirinya sakit dan perlu pengobatan. Taraf dapat dipercaya, pasien dapat dipercaya.

VI. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL ( BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I.

Berdasarkan Autoanamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna dimana

pasien datang dengan keluhan cemas, jantungberdebar-debar, sering gemetaran, melamun

sendiri, lemas.. Hal ini menimbulkan penderitaan yang bermakna bagi pasien dan keluarganya.

Juga mengakibatkan hendaya dalam hubungan sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu

senggang, sehingga dikatakan gangguan jiwa. Tidak ditemukan gangguan persepsi berupa

halusinasi auditorik dan visual pada pasien ini sehingga dikatakan gangguan jiwa non organik.

Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan

gangguan medis umum. Pada pasien ini ditemukan kecemasan sehingga menyebabkan pasien

gelisah, perasaan yang tidak enak, berdebar-debar, serta sulit untuk tidur sesuai dengan PPDGJ

III sehingga didiagnosis Gangguan Anxietas. Dari autoanamnesis, dan pemeriksaan status

mental didapatkan gejala anxietas berupa kecemasan pada dirinya, ketegangan motorik berupa

8

gelisahan dan kepala terasa berat, overaktivitas otonomik berupa keringat dingin dan jantung

berdebar-debar, . Gejala – gejala tersebut hampir dialami setiap hari selama kurang lebih 1 bulan

ini, yang tidak menonjol pada situasi tertentu saja (“free floating” atau “mengambang”), maka

berdasarkan PPDGJ III, pasien ini digolongkan sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh

(F41.1).

Aksis II.

Dari hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, tidak dapat dinilai karena

informasi yang didapatkan tentang riwayat masa kecil pasien minim.

Aksis III.

Tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik.

Aksis IV.

Ayah pasien yang meninggal akibat penyakit jantung 1 bulan yang lalu

Pasien sering mengecemaskan tentang kesehatan ataupun penyakit yang

dideritanya sekarang

Aksis V.

GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,

secara umum masih baik.

VII. PROGNOSIS

1. Faktor Penghambat :

Ketidakpatuhan pasien terhadap pengobatan

Onset yang lama

2. Faktor Pendukung :

Adanya keinginan pasien untuk berobat

Tidak ada kelainan neurologi

9

System support yang baik

Tidak ditemukan adanya riwayat keluarga (genetik) yang mengalami ganguan jiwa

Karena itu prognosis pasien dubia et bonam

VIII. DAFTAR MASALAH

- Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Tetapi karena terdapat

ketidakseimbangan neurotransmitter, maka diperlukan farmakoterapi.

- Psikologik : Ditemukan adanya hendaya ringan berupa hendaya dalam bidang

pekerjaan dan hendaya sosial yang menimbulkan gejala psikis sehingga pasien

memerlukan psikoterapi.

- Sosiologik : Ditemukan hendaya sosial, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang

sehingga memerlukan sosioterapi.

IX. RENCANA TERAPI

Psikofarmakoterapi:

R/ Alprazolam tab 1 mg no III

∫1 dd I

R Neurodex tab no III

∫1 dd I

Psikoterapi

Suportif :

Berupa

1. Ventilasi : awalnya membiarkan pasien mengeluarkan isi hati sesukanya.

10

2. Sugesti : secara halus dan tidak langsung menanamkan pikiran pada pasien

atau membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-gejala akan hilang.

3. Bimbingan : memberi nasihat-nasihat yang praktis dan khusus sehingga pasien

lebih sanggup dalam mengatasi masalahnya misalnya cara mengadakan

hubungan antar-manusia, cara berkomunikasi dan cara bekerja yang efektif.

4. Terapi interpersonal.

5. terapi kognitif-perilaku.

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang-orang di sekitarnya. Sehingga

dapat menerima dan menciptakan suasana lingkungan yang membantu.

X. DISKUSI

Untuk dapat menegakkan diagnosis anxietas menyeluruh berdasarkan PPDGJ III, maka

pasien harus memiliki gejala – gejala berupa :

Penderita harus menunujukkan anxietas sebagai gejala primer yang harus berlangsung

hampir setiap hari untuk beberapa minggu hingga beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya

menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau

“mengambang”).

Gejala – gejala tersebut umumnya menyangkut unsur – unsur berikut :

Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit

konsentrasi dan sebagainya).

Ketegangan motorik (gelisah sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) dan

Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar – debar,

sesak napas keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

Pada pasien ini ditemukan sifat gejala anxietas yang sama yakni berlangsung hampir tiap

hari sehingga dapat diagnosis sebagai gangguan cemas menyeluruh.

Pasien diberi 3 jenis terapi yakni farmakoterapi, psikoterapi dan sosioterapi.Untuk

farmakoterapi diberi antianxietas golongan benzodiazepin jenis alprazolam, karena efek terapi

11

yang cepat dan pada pasien ditemukan gejala sulit tidur maka efek samping yakni sedasi

dimanfaatkan.Pada pagi hari tidak diberikan agar efek sedasi tidak mengganggu aktifitas

pasien.Psikoterapi dan sosioterapi bagi pasien bermanfaat untuk meringankan beban psikis yang

dimiliki oleh pasien sehingga dapat mempercepat penyembuhan.

XI. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit seperti menilai efektifitas

obat terapi yang diberikan dan kemungkinan efek samping obat yang diberikan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1) Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan&Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis, Edisi Kedua,

Penerbit Buku Kedokteran EGC,Jakarta,2010

2) Puri, B.K. dkk. Buku Ajar Psikiatri edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC,

Jakarta, 2011

3) Sylvia D. Elvira, Gitayanti Hadisukanto, Buku Ajar Psikiatri, Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2010

13

AUTOANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 02-11-2015 pukul 10.30 WITA

DM (Dokter Muda); P (Pasien)

DM : assalamualaikum ibu.

P : waalaikumsalam dok.

DM : Saya taufiq, dokter muda yang bertugas disini dan saya ingin menanyakan beberapa

pertanyaan kepada ibu.

P : Oh iya, boleh dok.

DM : siapa namanya ibu?

P : Syahruni dg Sangki, dok.

DM : siapa nama panggilannya ibu?

P : Biasa dipanggil ibu syahruni

DM : Umurnya berapa?

P : 36 tahun

DM : Alamat rumahnya dimana ibu?

P : Karunrung, desa barimatangkasa, kecamatan bajing barat.

DM : Pendidikan terakhirnya apa bu?

P : SMK dok.

DM : Pekerjaan ibu apa?

P : Sebagai ibu rumah tangga dok.

DM : ibu sudah menikah?

P : Sudah dok

14

DM : Anaknya ibu berapa?

P : 2 orang dok.

DM : Keluhannya datang kesini karena apa bu?

P :begini dok, saya sering merasa cemas, tidak bisa tenang dok kalau berada di rumah,

perasaan juga tidak enak dok

DM : Sejak kapan ibu merasakan hal itu?

P : kira-kira baru sekitar 1 bulan ini dok.

DM : memang biasanya apa yang ibu cemaskan?

P : saya juga kurang tahu dok kenapa bisa sampai seperti ini, karena sebelumnya tidak

pernah. Perasaan ini muncul setelah bapak saya meninggal 1 bulan yang lalu dok

DM : kalau boleh tahu, bapak ibu meninggal karena apa?

P : karena penyakit jantung dok.

DM : jadi selain rasa cemas serta gelisah, keluhan apa lagi yang ibu rasakan saat ini?

P : kepala sering terasa nyeri dok, sering gemetaran juga, keringat dingin,jantung juga kadang

berdebar-debar dok, bahkan kalau tidur, sering takut dok kalau tidur di rumah sendririan

atau di rumah tidak ada yang menemani.

DM : pada waktu ibu tidur terutama di malam hari, apakah inbu sering terbangun?

P : sering dok.

DM : jadi kalau seperti itu, apa yang ibu lakukan?

P :yah biasa saya baca alqur’an, bertasbih, sampai saya merasa ngantuk dan tertidur lagi dok.

Itupun hanya beberapa jam saja dok. Habis itu terbangun lagi

DM : saat tidur, apakah ibu sering mimpi hal-hal yang buruk?

15

P :iya dok, kadang saya mimpi saya jatuh dari tangga, kadang mimpi kecelakaan, pokoknya

mimpi yang seram sekali dok.

DM : apakah hal itu terjadi tiap hari bu?

P : kalau untuk mimpi buruknya hanya kadang-kadang, tetapi yang untuk gelisah, cemas,

keringat dingin, itu hampir tiap hari saya alami dok

DM : apakah ada waktu-waktu tertentu atau keadaan tertentu yang membuat hal tersebut terajdi

bu?

P : saya rasa tidak ada dok, tidak tentu kapan gejala tersebut muncul. Biasa menjelang duhur,

muncul gemetaran dan dingin seluruh badan, biasa juga muncul pada waktu sore hari.

Bahkan juga di malam hari muncul gejala tersebut dok.

DM : jadi bagaimana dengan aktifitas keseharian ibu? Apakah hal tersebut tidak mengganggu?

P : yah sebenarnya cukup mengganggu dok, saya jadi tidak bisa mengerjakan pekerjaan

seperti biasanya. Karena kebetulan saya cuma ibu rumah tangga, suami saya bekerja hanya

sebagai pencetak batu bata, jadinya yang mengurus rumah hanya saya dok Tetapi

untungnya ada anak saya yang kadang-kadang membantu pekerjaan rumah terutama kalau

badan saya terasa tidak enak ataupun perasaan lemas saya dating dok.

DM : bagaimana dengan nafsu makan nya ibu?

P : tidak menentu dok, kadang-kadang nafsu makan baik, tetapi terkadang juga tidak ada

nafsu makan sama sekali. Bahkan beberapa minggu yang lalu saya pernah di rawat di RS

thalia dok.

DM : kenapa ibu bisa sampai masuk rumah sakit?

P : dokternya bilang, karena penyakit maagku kambuh dok, jadi saya dirawat disana dan

diberikan obat tablet dan syrup oleh dokter. Mungkin juga dok, karena saya terlalu

cemaskan penyakitku dok, jadinya mungkin juga seperti ini. Karena saya takut penyakitku

ini dok tambah parah, jadi saya ingat-ingat terus. Bahkan pada saya di tensi dulu , tekanan

darah saya naik jadi 150, waktu itu saya pikir terus ini dok kesehatanku. Apalagi bapak

16

saya baru saja meninggal dok. Jadi tambah banyak beban pikiran dok. Mungkin karena hal

itulah yang membuat saya seperti ini yah dok

DM : bisa jadi seperti itu bu, mungkin hal-hal tersebutlah yang membuat perasaan ibu yang

seperti cemas, sulit untuk tidur, maupun gelisah muncul. Selain itu, Bagaimana dengan

lingkungan sekitar? Apakah ada masalah dengan orang lain dan hubungan dengan tetangga

ibu bagaimana?

P : tidak ada msalah dok, semuanya baik. Saya juga tidak mempunyai masalah dengan orang

lain maupun dengan tetangga.

DM : iya bu kalau begitu, terima kasih banyak atas informasi yang di berikan pada saya

P : Iya dok sama-sama.

DM : cepat sembuh yah bu. sehat-sehat terus bu. jangan banyak dipikir bu. Mudah-mudahan

dengan apa yang kita lakukan serta usaha yang ibu kerjakan, dapat mendapatkan hasil yang

baik

P : iye dok. Makasih banyak dok

DM : iye bu, assalmualaikum

P : waalaikumsalam

17