KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIArNsTrTuT AGAMA |SLAM NEGERT {rArN}

SYEKH NURJATI CIREBONJf. Perjuangan By Pass $rnyaragi Te$. {0231) 4812il Fale. (0231} 489926 Cirebon 45132

Website: www.syekhnurjati.ac.id Email: info@syekhnurjati.ac.id

PENGUtt 'UMANNOMOR : 1 016A lln.O8/BIPP .OA.gnGnA17

Bagicalon mahasiswa yang dinyatakan lulus UM - PTKIN 2A17 di lAlN Syekh Nurjati Cirebonagar melakukan Pendaftaran Ulang dengan ketentuan sebagai berikut.

A Jadwal Pendaftaran Ulang

1. Pengisian Data Online2. Penyerahan Berkas Persyaratan3. Verifikasi Data oleh Panitia4. Pengunggahan Data UKT oleh Panitia5. Pembayaran Uang Kuliah Tunggal(UKT)

B. Prosedur Pendaftaran Ulang

1. Calon mahasiswa mengisidata online di sc.syeffinufafr.ac.Hlxpmb, pilih Loginlalu masukan lD Pendaftaran dan Passrrrord 123, kemudian melengkapi Biodata,Penelusuran Ekonomi dan mengunggah Foto rcsmi 21 Juni - 02 Juli 2417.

a. Untuk pengajuan UKT lebih rendah mengunggah dokumen data: Kartu Keluarga(KK), Kartu Indonesia Pintar (KlP) atau SKTM, dan Surat Keterangan Penghasilandari Kepala Desa setempat (Scan data dalam bentuk PDF).

b. Untuk pengajuan Bidikmisi mengunggah data: Kartu Keluarga (KK), KartuIndonesia Pintar (KlP) atau SKTM, Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah, BuktiPembayaran Listrik, Bukti Pembayaftm Pajak Bumi dan Bangunan (PBB), FotoRumah tampak depan, Sumt Ketenangan Berprestasi dari kepala sekolah, Piagam/ Sertifikat / Syahadah yang menunjukkan prestasi, dan Surat KeteranganPenghasilan dari Kepala Desa setempat (Scan data dalam bentuk PDFI.

2. Calon mahasiswa datang langsung menyerahkan berkas persyaratan dan disertakanbukti data online (HInt Art Perrykian M Afine) ke Bagian KemahasisrvaanLantai 2 Rektorat Kampus lAlN Syekh Nurjati Cirebon paling lambat 07 Juli 2017).Adapun berkas yang disenahkan adalah:

A. Berltas yang wajib dilengkapi oleh seluruh calon mahasiswa:a. Kartu Tanda Peserta UM - PTKIN 2017,b. Foto mpy ljazah dan SKHUN atau Surat Keterangan Lulus (SKL) dilegalisir,c. Foto copy Raporyang dilegalisir Kepala Sekolah,d. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Kepala Sekolah atau kepolisian,e. Surat Keterangan Sehat dari dokter pemerintah atau puskesmas,f. Bukti Pendaftaran Ulang I Registrasi Online,g. Surat Pemyataan Kebenaran Data yang Disampaikan. (form terlampiflh. Percyaratan di masukan kedalam map Biola wama Menah.

1 lReg.UM-PTKIN.17

21 Juni -AZ Juli2A1722 Juni - 07 Juli 201704 - 10 Jufi2A1711 Juli2O1712 - 21 Juli 2017

i. Surat Perjanjian yang di isi oleh Calon Mahasisrrra dan Orang Tua CalonMahasiwa (fo rm terta mpi r)

j. Surat RiWayat Kesehatan yang diisi oleh Calon Mahasiswa {famterlampir)

B.Persyaratan kmbahan untuk pengajuan UKT lebih rcndah:a. Kartu Keluarga (KK),b. Kartu lndonesia Pintar (KlP) atau SKTM,c. Sur:at Keterangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat.d. Persyaratan di masukan kedalam map Biola wama Biru.

C. Persyaratan tambahan untuk calon mahasiswa Bidikmisi 2017:a. Kartu Keluarga (KK),b. Kartu lndonesia Pintar (KlP) atau SKTM,c. Surat Rekomendasidari Kepala Sekolah,d. Bukti Pembayaran Listrik,e. BuktiPembayaran Pajak Bumidan Bangunan,f. Foto Rumah Tampak Depan,g. Surat Keterangan Berprestasidari Kepala Sekolah,h. Piagam/Sertifi kaUSyahadah yang menunjukkan prestasi, dani. Surat Ketenangan Penghasilan dari Kepala Desa setempat,j. Surat Pemyataan Pengajuan Bidikmisi 2017. (farm terlampif).k. Persyaratan di masrkan kedalam map Biola wama Hijau.

3. Calon mahasisvrra membayar Uang Kuliah Tunggal (UICD ke Bank Mandiri ataumelalui ATM Mandiri sesuai kode biller yang tertera pada bukti registrasi online mulai12-21Jul i 2017

4. Calon mahasiswa yang telah melakukan prosedur pendaftaran ulang berhakmengikuti kegiatan Pengenalan Budaya Akademik (Kuliah Ta'aruf) pada 14 -17Agustus 2417.

Bagi calon mahasiswa yang tidak mengisi data online, akan dikenalen pembayaran UangKuliah Tunggal (UKD tertinggi. Adapun calon mahasisrrva yang tidak melakukan pendaftaranulang sampaibatas waktu yang telah ditentukan dianggap mengundurkan diri.

Demikian pengumuman ini dibuat agar diperhatikan dan dilaksanakan sebagaimanamestinya.

Cirebon,03 Mei2017a.n. Rektor,

Kepala Biro AUAK

Ttd.

Drs. H. Akso, M.Pd.NtP 19581201 198603 1 005

2 lReg.UM-PTK|N.17

LampiranForm Surat Pemyataan Kebenanan Data

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat (sesuai KTP)

lD Pendafiaran

Diterima pada Jurusan

?- **vr *P4*I1s v A-H

l@t*H6AH , ll- lebrvari - nq%

Dt Vq,r gelnng ,!xx. Ow"ry'bnnS,Vav.Vror^0^n2t? - g?.1- wboT

1 .

Dengan ini saya menyatakan:

bahwa data yang s.aya unggah dan saya kirimkan/kumpulkan adalah benar dan sesuai

dengan kondisi yang sebenamya.

bahwa saya bersedia mengikuti semua kegiatan civitas akademik meliputi perkuliahan,

penelitian dan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan prosedur dan ketentuan

yang berlaku.

3. bahwa saya bercedia menaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di lAlN

Syekh NurjatiCirebon.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sadar dan bersungguh hati. Apabila saya

melangar salah satu pemyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi berupa

pembatalan sebagai mahasiswa lAl N Syekh Nurjati Cirebon.

3 lReg.UM-PTKIN.17

Cirebon,

LampiranForm Surat Pemyataan Bidikmisi

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

TempaUTgl. Lahir

NlMlSemester

Fakulta#Jurusany'{amat (SesuaiKTP)

NomorPonsel

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak menerima beasisura atau bantuan biaya pendidikan dari sumber lain;

2. $aya tidak sqdang/belum bekerja pada instansi pemerintah/swasta;

3. Saya tidak berada dalam ikatan dinas lembagalinstansi lain;

4. Saya tidak akan mengajukan cuti kuliah;

5. Saya tidak akan menikah selama menerima beasiswa bidikmisi;

6. Saya tidak akan pindah ataupun keluar dari lAlN Syek& Nurjati Cirebon selama

memperoleh beasiswa;

7. Saya tidak dan atau akan melakukan tindakan yang melanggar kode etik

mahasiswa maupun tindak pidana;

8. $aya bersedia untuk berperan aktif dalam komunitas penerima beasisrua Bidikmisi

lAlN Syekh Nurjati Cirebon;

9. Saya bersedia mengundurkan diri dari penerima beasiswa bidikmisi apabila nilai

indeks prestasi (lP) semester berikutnya kurang dari 3,00 (tiga koma nol nol).

Demikian surat pemyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa paksaan

dari pihak manapun. Apabila saya terbukti tidak sesuai dengan pemyataan ini, saya siap

menanggung segala resiko dan sangsiyang akan dijatuhkan kepada saya.

MengetahuiKazubbag Kemahasisltraan & Alumni

Ilody Dahwana Putra, S.E.l,, MABNtP 19810814 200604 1 004

Cirebon,Yang Membuat Pemyataan

NIM

4 lReg.UM-PTKIN.17

SURAT PER,'ANJIAN

Yang bertandatangan dibavah ini:

Nana : PxTvl W7I*N(YAH

Tampa[tanggallalrir: K'urtrNCmt, ll YvgWKP\ 19CI0

Afand '\4^' t\A^/\, ;WlW Otlut'tk !Y,g*f:lNoresuMprKrN ; yfi w'Mw

'',lcoJo' wiln!^/^'

Jurusan : lenEe,vnb w1 lunnnratca+ lAav4

Fakultro , +",r^rn^r vitn"WAinn , odenv dan Dawn[deryan penuh kesadanan dan rasa tanggung jamb saya berjanji untuk :

1. Mengikuti acara penerimaan mahasiswa baru yang dilakanakan secara resmi oleh lAlN SyekhNurjati.

2. Mentaati afuran dan tata tertib yang berlaku di lAlN Syekh Nudati, sebagaimana tercantumdalam Peraturan Akademik.

3. fiilentaati ketentudn-ketenfuan yang mengafur hal-hat yang be*aitan dengan kemahasiswaanseb4aimana tercantum dalam Tata Tertib kemahasisuaan lAlN Syekh Nudati.

4. Menjunjung tinggi Harkat Pendidikan, dan lidak melaksanakan politik praktis yang mengiganggusistem pendidikan lAlN Syekh Nurjati.

5. Tidak akan melaksanakan dan atau mengikuti kegiahn yang bersifat kaderisasilorientasistudi/latihan-latihan yang dilakukan oleh sekelompok mahasiswa atau organisasi kemahasiswaan yang tidakmendapat izin resmidari Pimpinan Fakultas dan Pimpinan lAlN Syekh Nu{ati.

6. Tidak terlibat dengan tindakan kriminal, sebagai pengguna maupun pengedar minuman keras (miras),na*otika dan obat-obatan terlarang {Narkoba).

7. Tldak terlibat dalam berbagai kegiatan danlatau organisasi yang memiliki dan/atau mengembangkanpaharnpaham anti-NKRI (Negara Kesatuan Republik lndonesia)dan anti-Pancasila,

Apabila saya melakukan pelanggaran tertradap Surat Perjanjian ini, maka saya bersedia menerima sanksidari lAlN $yekh Nurjati Cirebon setinggi.tingginya dapat dicabut stafus mahasiswa secara permanen sebagaimahasiswa lAlN Syekh Nurjali angkatan 2417 .

lt*rtydrjui,

(Orang Tua Mahasiwua)

Mengetahui,an. Kepala Bagian Akademik dan Kemahasisvaan

Kepala Sub Bagian Kemahasiswaan,

Dody Dahwana Putra, SEl, MABNrP. 19810814 200604 1 004

$*I*i 2017

W.TGL.

\EF041 099793

5 lReg.UM-PTKIN.17

Surat Pernyataan Orang TualWali(Diisi oleh Kepla KeluargalWali)

Dengan ini, $aya:

Nama

Pekeriaan

Alamat Kantor

Alamat TempatTinggal

Orang tuaArvali dari

Nama

No SNMPTN/SBMP|N /vM,flrtr1y /

uDt Sat+uPtwro/|6.,\ftsTft / p'n<ulA"|Jaa p<vr',rft

Xfn -Faqc'r fvtnbot \nau^r'nu^ " /!o'1{u 1p1(a.r-vA, o"fr^^

,^k 6d 3orf\e ffi\ ,Jldt^^t ' \LZ'u i.'i;'%'"

Vxrvl Av{y"1\rhlltfl

7\T- tL|.- Oobq

Menyatakan bahwa:

1. Data ekonomi sebagaimana yang telah diisi dan diunggah pada situs pendaftaran

mahasiswa baru lAlN Syekh Nurjati, sebagai syarat penentuan Level UKT untuk biaya

pendidikan di lAlN Syekfr Nurjati dibuat dengan sungguhnya dan sebenar- benamya

sesuaidengan kewajiban dan kesadaran saya sebagaiorangtua {wali) calon mahasisrra

baru lAlN Syekh Nurjati.

2- Bersedia memenuhi kewajiban membayar Level UKT yang ditentukan.

3. Jika dikemudian hari diketahui bahwa data yang dilaporkan tidak sesuai dengan

kondisiyang sebenamya maka saya bersedia menerima sanksi dari lAlN Syekh Nurjati,

termasuk jika putra/putri saya digugurkan statusnya sebagai mahasiswa lAlN Syekh

Nurjati.6wgthqI9 ,9l il\4i T!? ,

(Iempat) (Tanggal)

Menyetujui,

(Nama Calon Mahasiswa)

6 lReg.UM-PTK|N.17

0\h

SU RAT PE RNYATAAN PEN GHASILAI{ ORANGTUA PEKERJAAIINONFORMAUTIDAK TETAP

(Contoh format ini diperuntukan bagi orang tua yang tidak berpenghasilan tetap,boleh menggunakan format yang dikeluarkan Kepala Desasetempat)

Yangbertanda tangan di bawah ini,

Nama Orang Tua/Wali . tJot [nt{uDtpekerjaan ' WtP J\'ArrA /V^W 6!vr(ts\

Aamat W.W^Y,W?WTffi,Y*Adalah Orang Tua/ Wali Calon Mahasiswa:

Nama

Program Studi

Fakultas

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya mempqnyai pendapatan ratarata tiap bulan sebesar Rp. .2.: O00 ' @O ITerbilang....49h lukar fu[na,h

2. Pendapatan.gabungan orang tua/wali (suami-dan istn) ratg-rata tiap bulan sebesar Rp. 2.'l@' 0@,

Terbilang..fr\Uq &ufr' [;wt^ ttltvs rtb.r rufh/th3. Jumlah tanggungan dalam keluarga (sesuai Kartu Keluargal: ..? 9covt$4. Bertanggung jawab atas kelangsungan biaya pendidikan anak saya tersebut di atas.

Demikian surat pemyataan penghasilan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

0rap'iM.vg,9l 6d apn

Yang Membuat Pernyataan

Desa/ Lurah

, PRFtr +'PnlrrH ryArl

, pmgcrnnb0tr'ACn/t'' Ww6"'"^v* t &tarrr'^

, fnw,wa3 Ufhpturlin , P,dmb Ba'rr DaVunh

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )UOr (F rHuOl

Y lnee.UM-PrKN.rZ

Dnr.rnanrluB6 bu?4tr7 l

Nama lenokaoTempat / Tanggal lahirJenis kelaminAlamatNo. telepon / HPlnformasi Pemeriksaan Fieik

FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN

KuFtN6Arrl , \t Ttawa+\ t9o9

, vat 'c-towq 6e'ban5

Tinggi badanGolongan darahCatatan

Cm Benat badan , 76Tekanandarah : \\L

: l b | kgmmHg

lnformasi Pemeriksaan MataPenglihatan wama : Tidak butawamaCatatanlnformasi PenvakltMohon beritanda centang (9) pada penyakit yang pernah dan sedang dialami sampaidengan saatini.

Pemah dirawat di rumah sakit Cacat tubuhAnamnese penyakit keluarga / keturunan

Formulir riwayat kesehatan diserahkan bersama kelergkapan dokumen lainnya pada saatpendaftaran mahasisura baru lAlN Syekh NurjatiLampirkan hasil pemeriksaan dokter atau pemeriksaan laboratorium apabila ada.

Q(op'rr&anl_J

2017

( pfr?vt *rz-v|Af.s\t(Y1 )Nama Lengkap Calon Mahasisriua Baru

I lReg.UM-PTKIN.17

Nama Penyakit Tahun Keterangan

AlergiAsmaBatuk darahCacatfisikDemam berdarahDiabetesEpilepsiGarEguan pembekuan darahMalariaPenyakit ginjalPenyakit iantungPenyakit kuningPenyakit pencemaanTBPenyakit lainnya: