laporan kasus neuro
DESCRIPTION
laporan kasus neurologiTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. M
Umur 43 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Ngembe RT06/RW02 Beji - Pasuruan
Agama Islam
Status perkawinan Menikah
Pekerjaan Petani
Tanggal MRS 27 Mei 2013
Tanggal KRS 01 Juni 2013
Medical record 00-10-66-70
II. ANAMNESIS : autoanamnesis
Keluhan Utama
Lemah anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
3 hari SMRS pasien mengeluhkan tiba-tiba lemah pada anggota gerak sebelah kirinya. Awalnya tangan kiri dan kaki kiri gerak-gerak sendiri, lalu kemudian tangan kiri dan kaki kiri pasien tiba-tiba lemah dan sulit digerakkan, hal ini terjadi saat pasien sedang duduk-duduk. Sebelumnya pasien merasa sering kesemutan. nyeri kepala tidak ada. Pasien dalam keadaan sadar, tidak ada kejang, dan tidak ada muntah. pasien mengeluhkan pipi kiri tebal dan bicaranya pelo.
BAB normal, BAK normal
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi ± 2 tahun yang lalu, tidak terkontrol
Riwayat DM (+) sejak 6 bulan yang lalu, GDS tertinggi 250 mg/dl,tidak
terkontrol
Riwayat stroke disangkal
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 1
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi pada keluarga (kakak pasien) (+)
Riwayat stroke (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
RESUME ANAMNESIS
Ny.M, 43 tahun datang ke RSUD Bangil dengan keluhan utama lemah
anggota gerak sebelah kiri, mendadak, timbul pada saat istirahat, nyeri kepala(-),
kejang (-), muntah (-), penurunan kesadaran (-). Pada riwayat penyakit dahulu
ditemukan adanya riwayat hipertensi dan riwayat DM sebelumnya. Pada riwayat
penyakit keluarga ditemukan kakak pasien menderita hipertensi.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah : kanan : 190/130 mmHg, kiri : 190/130 mmHg
Denyut nadi : kanan : 68 x/mnt,teratur, kiri : 68 x/mnt,teratur
Jantung : HR : 68 x/mnt, irama teratur
Paru : Respirasi : 21x/mnt
Suhu : 36,7oC
B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Composmentis GCS : E4 M6 V5
2) FUNGSI LUHUR : Normal
3) KAKU KUDUK : tidak ada
4) SARAF KRANIAL
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 2
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
1. N. I (Olfactorius )Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Normal Normal Normal
2. N.II (Opticus)Kanan Kiri Keterangan
Daya penglihatanLapang pandangPengenalan warna
Normal NormalNormal
Normal NormalNormal
normal
3. N.III (Oculomotorius)Kanan Kiri Keterangan
PtosisPupil Bentuk UkuranGerak bola mataRefleks pupil Langsung Tidak langsung
(-)
Bulat3 mmNormal
(+)(+)
(-)
Bulat3 mmNormal
(+)(+)
Normal
NormalNormal
NormalNormal
4. N. IV (Trokhlearis)Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Normal Normal Normal
5. N. V (Trigeminus)Kanan Kiri Keterangan
MotorikSensibilitasRefleks kornea
(+)(+)(+)
(+)(+)(+)
NormalNormalNormal
6. N. VI (Abduscens)Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mataStrabismusDeviasi
(+)(-)(-)
(+)(-)(-)
NormalNormalNormal
7. N. VII (Facialis)Kanan Kiri Keterangan
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 3
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
TicMotorik: - sudut mulut - menutup mata - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial Daya perasaTanda chvostek
(-)
normal(+)(+)(+)(+)
(+)(-)
(-)
turun(+)(+)(+)dangkal
(+)(-)
Normal
Parese N VII sinistra sentral
NormalNormal
8. N. VIII (Akustikus)Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran (+) (+) Normal
9. N. IX (Glossofaringeus)Kanan Kiri Keterangan
Arkus faringsDaya perasaRefleks muntah
Normal Normal (+)
Normal Normal (+)
NormalNormalNormal
10. N. X (Vagus)Kanan Kiri Keterangan
Arkus faringsDysfonia
Normal (-)
Normal (-)
NormalNormal
11. N. XI (Assesorius)Kanan Kiri Keterangan
Motorik- M
emalingkan kepala- M
engangkat bahuTrofi
NormalNormal Eutrofi
NormalNormal Eutrofi
NormalNormalEutrofi
12. N. XII (Hipoglossus)Kanan Kiri Keterangan
MotorikTrofiTremorDisartri
Normal Eutropi(-)(+)
MelemahEutrofi(-)(+)
Lidah deviasi ke sebalah kiri Parese N XII
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 4
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
IV. SISTEM MOTORIKKanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas Kekuatan
DistalProksimal
Tonus Trofi Ger.involunter
55NormalEutrofi(-)
44NormalEutrofi(-)
Kesan: Hemiparese sinistra
Ekstremitas bawah Kekuatan
DistalProksimal
Tonus Trofi Ger.involunter
55NormalEutrofi(-)
44NormalEutrofi(-)
Kesan: Hemiparese sinistra NormalEutrofiNormal
Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut Refleks Kremaster
(-)(-)(+)
(-)(-)(+)
NormalNormalNormal
V. SISTEM SENSORIKKanan Kiri Keterangan
RabaNyeriSuhuPropioseptif (tekan, arah, posisi)
(+)(+)(+)(+)
(+)(+)(+)(+)
Normal
VI. REFLEKSKanan Kiri Keterangan
Fisiologis Biseps Triseps Patella Achilles
↑↑↑↑
↑↑↑↑
Refleks fisiologis meningkat
Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer
(-)(-)(-)
(-)(-)(-) Refleks patologis (-)
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 5
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
Reflek primitif : Palmomental Snout
(-)(-)
(-)(-)
VII. FUNGSI KORDINASIKanan Kiri Keterangan
Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
GaitTandemRomberg
N
N
SDNSDNSDN
N
N
SDNSDNSDN
Tidak ada gangguan koordinasiTidak ada gangguan koordinasiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilaiTidak dapat dinilai
VIII. SISTEM OTONOM
BAB normal, BAK normal
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
a. Laseque : tidak terbatas
b. Kernig : tidak terbatas
c. Patrick : -/-
d. Kontrapatrick : -/-
e. Valsava test : -
f. Brudzinski I dan II : -
X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4 M6 V5
Tekanan darah : 190/130 mmHg
Denyut nadi : 68 x/mnt,teratur
Pernafasan : 21 kali permenit
Fungsi luhur : NormalRangsang meningeal : (-)
Saraf kranial : parese N VII sinistra sentral dan parese N XII
sinistra sentral
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 6
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
Motorik : Kesan hemiparese sinistra
Sensorik : Normal
Kordinasi : Tidak ada gangguan koordinasi
Otonom : BAK dan BAB normal
Refleks Fisiologis : Refleks fisiologis meningkat
Patologis : Ref. Patologis (-)
D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS : Hemiparese sinistra Hipertensi Grade II
DIAGNOSA TOPIK : hemiparese serebri dextra
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke non hemoragik ec trombus
DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik ec emboli
E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium darah rutin
Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin,
ureum, HDL, LDL.
Rontgen thoraks
Head CT-Scan
EKG
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin (27 Mei 2013)
Hb : 13,5 gr%
Leukosit : 8.500/mm3
Trombosit : 213.000/mm3
Hematokrit : 40 vol%
3. Kimia Darah ( 27 Mei 2013):
Glu : 207,1 mg/dl
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 7
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
Kolesterol : 276 mg/dl
HDLD : 31,0 mg/dl
TG-B : 144 mg/dl
BUN : 10 mg/dl
Uric : 7,0 mg/dl
Kreatinin : 1,0 mg/d
Ureum : 21,4 mg/dl
G. DIAGNOSIS AKHIR
Stroke non hemoragik ec thrombus+Hipertensi Grade II+ DM tipe
II+Dislipidemia
H. PENATALAKSAAN
a. Umum
- Kontrol Vital sign dan neurologis
- Pemberian nutrisi peroral sesuai kebutuhan kalori pasien
- Mobilisasi dan rehabilitasi medik
b. Khusus
- IVFD NS 0,9% 16 tetes/menit
- Aspilet 1x80 mg
- Inj. Citicolin 2x500mg
- Inj. Ranitidin 2x1
- Simvastatin 1x10 mg pada malam hari
- Jika Tekanan darah diatas 220 berikan Tensilo/Herbeser
- Pasang DC
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 8
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
FOLLOW UP
Rabu, 29 Mei 2013
S : lemah pada tangan kiri dan kaki kiriO : kesadaran: komposmentis
TD : 160/100 mmHg Nadi: 90x/menit, teratur Nafas : 20x/menit Suhu: 36,7°C Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : Parese n.VII sinistra sentral, Parese N.XII sinistra sentral Motorik : hemiparese sinistra Kekuatan otot 5 4 Sensorik N N
5 4 N N Koordinasi : Normal
Otonom : BAK dan BAB normal Refleks Fisiologis : ↑ Patologis : -/-
A : Stroke non hemoragik+Hipertensi Grade II+ DM tipe II
P :
- IVFD NS 0,9% 16 tetes/menit
- Aspilet 1x80 mg
- Inj. Citicolin 2x500mg
- Inj. Ranitidin 2x1
- Simvastatin 1x10 mg pada malam hari
Jum’at, 31 Mei 2013
S : lemah pada tangan kiri dan tungkai kiriO : kesadaran: komposmentis
TD : 160/100 mmHg Nadi: 90x/menit, teratur Nafas : 18x/menit Suhu: 36,8°C Fungsi luhur : normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese n.VII sinistra sentral, Parese N.XII Motorik : hemiparese sinistra Kekuatan otot 5 4 Sensorik N N
5 4 N N Koordinasi : Normal
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 9
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
Otonom : BAK dan BAB normal Refleks Fisiologis : ↑/↑ Patologis : -/-
A : Stroke non hemoragik+Hipertensi Grade I+ DM tipe II
P :
- IVFD NS 0,9% 16 tetes/menit
- Aspilet 1x80 mg
- Inj. Citicolin 2x500mg
- Inj. Ranitidin 2x1
- Simvastatin 1x10 mg pada malam hari
Sabtu, 01 juni 2013
ACC KRS
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 10
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
PEMBAHASAN
Definisi Stroke
Stroke merupakan salah satu penyakit serebrovaskuler yang menjadi sebab
kematian dan sebab utama cacat menahun. Stroke adalah pembentukan defisit
neurologik fokal atau umum terjadi secara mendadak atas dasar gangguan peredaran
darah otak serta mempunyai pola gejala yang berhubungan dengan waktu. Defisit
neurologi disini adalah adanya gangguan fungsi neurologik. Mendadak menunjukkan
suatu periode waktu yang singkat (beberapa menit, jam bahkan hari). Berdasarkan
vaskuler berarti kelainan primernya terdapat pada peredaran darah ke otak1.
Penyakit serebrovaskular dapat diklasifikasikan sebagai berikut:2
1. Penyakit oklusi: trombosis arteri atau vena yang merupakan awal terjadinya
infark serebrip
2. Transient cerebral ischemic tanpa infark
3. Perdarahan: ruptur pembuluh darah, sering dikaitkan dengan hipertensi
maupun malformasi pembuluh darah
4. Malformasi pembuluh darah akibat abnormalitas pembuluh darah: aneurisma
5. Penyakit degeneratif arteri yang dapat menyebabkan oklusi atau perdarahan
6. Penyakit inflamasi dari arteri
Onset akut dari dari infark atau perdarahan pada penyakit serebrovaskuler
biasanya berkaitan dengan penyakit vaskular dan menyebabkan gangguan fungsi otak
(hemiplegi, penurunan kesadaran, dll) dan stroke merupakan salah satu diantaranya.
Jadi stroke merupakan suatu sindroma yang ditandai dengan gejala klinik yang
berkembang dengan sangat cepat baik gejala fokal maupun global, yang berlangsung
lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa penyebab lain selain vaskular2.
Klasifikasi1
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 11
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan stadium klinik, etiologi dan lokalisasi
lesi.
a. Berdasarkan etiologi
1) Infark otak
2) Perdarahan intraserebral
3) Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subarachnoid)
b. Berdasarkan stadium klinik
1. Transient Ischemic Attack (TIA): defisit neurologis dalam durasi kurang dari
24 jam. 80% dari semua TIA hilang dalam waktu kurang dari 30 menit.
2. Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit (PRIND): defisit
neurologi yang dapat hilang dalam waktu lebih dari 24 jam.
3. SIE (Stroke In Evolution), yaitu defisit neurologic yang bertambah berat
selama beberapa jam atau hari.
4. Completed Stroke, yaitu suatu defisit neurologik yang menetap atau hanya
berubah sedikit selama observasi, dan akan menghilang setelah lebih dari 3
minggu atau menyebabkan kecatatan.
c. Berdasarkan lokasi lokalisasi lesi
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler
Faktor Resiko Stroke1
A. Faktor mayor
Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes Melitus
Pernah stroke
B. Faktor minor
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 12
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
Hiperlipidemia
Obesitas
Kelainan darah
Merokok
Faktor resiko yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit jantung,
diabetes melitus, merokok, dan hiperlpidemia. Sedangkan faktor yang tidak dapat
dimodifikasi adalah jenis kelamin, suku bangsa, dan genetik3.
Perbedaan perdarahan intraserebral, infark trombosis dan emboli 2
Perdarahan intraserebri Infark thrombosis EmboliOnset Umumnya terjadi saat
beraktivitasSaat istirahat, Biasanya diawali gejala prodormal pusing (TIA dengan defisit neurologis
Terjadi saat beraktivitas, gejala muncul dalam waktu beberapa detik atau menit
Gejala Hemiplegi cepat terjadi Gejala berangsur-angsur progresif dalam hitungan menit atau jam
Gejala mungkin cepat terjadi, pasien biasanya sadar
Penemuan khusus
Hipertrofi jantung, hipertensi retinopati
Penyakit jantung aterosklerosis
Aritmia atau infark jantung (sumber emboli biasany dari jantung)
Tekanan darah
Hipertensi berat Sering hipertensi Normal
Penemuan CT-scan
Peningkatan densitas, mungkin darah dalam ventrikel
Pada fase akut adanya area avaskuler, edem
Pada fase akut adanya area avaskuler, edem, kemudian berubah
CSF Mungkin berdarah Bersih Bersih
Beberapa Penyakit Jantung yang Menyebabkan Cerebral Iskemia4
Suatu emboli biasanya masuk melalui sistem karotis, sangat jarang melalui sistem
vertebrobasilaris. Sebagian besar kasus berasal dari penyakit jantung. Sebagian besar stroke
secara langsung berhubungan dengan penyakit jantung. Diketahui bahwa kelainan jantung
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 13
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
yang dapat menyebabkan stroke selalu diawali dengan TIA pada beberapa kasus. Kelainan
jantung yang dapat menyebabkan gangguan fungsi otak melalui 4 jalur,yaitu:
1.Emboli yang berasal dari penyakit katup jantung, dinding jantung, dan ruang jantung.
2.Operasi jantung dapat menyebabkan kerusakan otak secara cepat atau lambat.
3.Gangguan curah jantung karena kelainan ritme yang hebat atau dekompensasi
menyebabkan penurunan perfusi otak.
4.Obat-obatan yang digunakan pada gangguan sirkulasi dapat mengganggu fungsi otak.
Beberapa penyakit jantung yang sering menyebabkan stroke adalah:
1) Infark miokard
Infark miokard sering mengenai endokardium ventrikel kiri serta diikuti dengan
penyumbatan emboli arteri otak. Infark miokard akut juga sering menyebabka
trombosis mural. Infark miokard yang masif, bila mngenai septum disertai fibrilasi
atrial atau payah jantung merupakan faktor risiko yang paling tinggi dalam 6
minggu pertama untuk mendapat kan stroke.
2) Penyakit katup jantung
Kelainan katup jantung misalnya stenosis mitral akibat penyakit jantung reumatik
berupa valvulitis dapat menyebabkan stroke emboli. Emboli pada arteri cerebri
media merupakan komplikasi tersering.
3) Kardiomiopati
Kardiomiopati dapat menyebabkan emboli sistemik, paru dan otak. Trombus
berkumpul pada bagian apeks ventrikel kiri dan kanan, dan emboli akan lepas dan
bergerak mengikuti aliran darah ke paru atau otak. Pada infark otak terutama pada
dewasa muda, yang tidak ditemukan adanya ateroma, kelainan katup jantung atau
gangguan irama jantung, maka mungkin faktor risiko nya adalah kardiomiopati.
4) Aneurisma jantung
Aneurisma yang besar pada jantung dapat diketahui dengan melihat perubahan
gambaran EKG pada pasien infark miokard, dan diagnosa pasti dapat ditegakkan
dengan ekokardiografi. Adanya turbulensi pada pembuluh darah, yang akan
berkembang menjadi gagal jantung kongestif dan disritmia berat, ditambah adanya
fibrilasi atrial memungkinkan untuk terbentuknya trombus mural dan emboli.
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 14
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
Dasar diagnosis
1. Dasar diagnosis klinis
Adanya defisit neurologis yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese
n.VII sinistra sentral dan parese N.XII. Pada pasien ini juga ditemukan faktor
risiko stroke, yaitu hipertensi, diabetes mellitus dan riwayat stroke sebelumnya.
2. Dasar diagnosis topik
Sistem karotis dekstra: pada pasien ditemukan adanya hemiparese sinistra dan
parese n.VII sinistra sentral.
3. Dasar diagnosis etiologis
Diagnosis stroke infark (nonhemoragik) ec trombus: ditemukan onset yang terjadi
mendadak, pada saat istirahat, tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-)
dan reflex patologis (-)
4. Dasar diagnosa banding
Stroke non hemoragik ec emboli: tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada nyeri
kepala.
5. Dasar diagnosis akhir
Stroke infark karena ditemukan onset yang terjadi mendadak, pada saat istirahat,
tidak disertai penurunan kesadaran, nyeri kepala(-) dan reflex patologis (-).
Hipertensi grade II karena TD 160/100 mmHg. DM tipe II karena ada riwayat
DM tipe II dan GDS 207,1 mg/dl
Rencana penatalaksanaan selanjutnya
- Konsul fisioterapi
- Edukasi diet
- Anjuran control rutin Hipertensi dan Diabetes Mellitus
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 15
LAPORAN KASUS STROKE NON HEMORAGIK
DAFTAR PUSTAKA
1. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter
Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986.
2. Chusid JG, deGroot J. Correlative Neuroanatomy. 20th Edition. United States
of America: Appleton & Lange, 1988.
3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vascular Disorders of the Central
Nervous System In Duus’ Topical Diagnosis in Neurology 4th Completely
Revised Edition. New York: Thieme, 2005. 443-445.
4. Toole JF. Cardiac Causes of Cerebral Ischemia in Cerebrovaskular Disorders
3th. New York: Raven Press, 1984.168-171
Mufti Aimah Nurul Anam S.Ked | FK UWKS – RSUD Bangil 16