LAPORAN KASUS GANGGUAN PSIKOTIKNON-ORGANIK YTT (F.29)

IDENTITAS PASIENNama: Nn. FUmur: 15 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamSuku Bangsa: BantaengPekerjaan: -Alamat: lambang loe, ds, bonto atu kec. Bissappu, bantaengMasuk RSKD: Jumat, 13 februari 2014 yang kedua kalinyaAlloanamnesis( kamis, 13 februari 2014 dan Sabtu, 15 februari 2014)Nama: Ny. Ira (40 tahun)Agama: IslamPekerjaan: pegawaiPendidikan: SMAAlamat: lambang loe, ds, bonto atu kec. Bissappu, bantaengHubungan denga Pasien : saudara pasien

LAPORAN PSIKIATRIKI. RIWAYAT PENYAKITA. Keluhan utama: MengamukB. Riwayat gangguan sekarang: Keluhan dan Gejala :Pasien sering mengamuk dialami sejak sekitar 2 hari yang lalu, pasien menghambur-hamburkan barang, keluar rumah sering menahan mobil yang lewat. Selain itu pasien juga sering marah-marah sendiri dan berbicara sendiri, tertawa sendiri,pasien sering mendengarkan bisikan-bisikan dan pasien mengakui dirinya gila untuk menakut-nakuti orang, pasien mengamuk karena mau tinggal dengan kakaknya yang tinggal di makassar tapi kemauannya tidak diikuti. Pola tidur pasien berubah sejak 1 bulan lalu yang awalnya tidur jam 9 malam dan bangun pukul 7 pagi berubah menjadi jam 1 malam tidur dan bangun jam 3-4 dini hari, awalnya waktu pasien baru dipulangkan dari RSKD pola tidur pasien membaik, dan mulai memburuk kembali sekitar 2 hari ini. Makan pasien semenjak dua hari ini berkurang.Kelainan pertama kali dialami sekitar kurang lebih satu bulan yang lalu. Pasien kemudian dibawa untuk berobat di RSKD dan diambil keluarganya sekitar satu minggu yang lalu. Riwayat masuk RSKD bulan lalu karena pasien pernah dipukul kakaknya karena sering keluar malam dan menggadaikan emasnya (cincin dan kedua anting) untuk membeli hp biasa, dan hp tersebut rusak bersamaan ketika pasien dipukul, sejak itu dirasakan pasien mulai mengalami perubahan perilaku. Pasien sebelumnya telah diberikan obat risperidon 2 x 1, clorpromazin, triheksilfenidil dan rutin berobat. Hendaya / disfungsi:Hendaya dalam bidang sosial (+)Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+) Faktor stressor psikososial : Menurut keluarga : dipukul oleh kakak karena sering keluar malam. Menurut pasien : dipukul oleh kakak karena sering keluar malam dan menggadaikan emas pasien untuk membeli hp Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Kejang (-) Infeksi (-). Trauma (-) Merokok (-) Alkohol (-) Narkoba (-)

C. Riwayat gangguan sebelumnya :Keadaan ini sudah dialami dua kali. Pertama kali sekitar satu bulan yang lalu

D. Riwayat kehidupan pribadi: Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)Pasien lahir di Rumah Sakit Umum di daerah tempat tinggalnya, cukup bulan dan persalinan ditolong oleh dokter . Selama masa kehamilan, Ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik. Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 1 3 tahun )Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan perkembangan anak-anak lainnya, pasien mendapatkan kebutuhan gizi yang optimal. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 4 11 tahun )Pasien bersekolah salah satu sekolah dasar di daerah tersebut. Semasa sekolah pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pasien memiliki keperibadian yang pendiam. Dan pasien terakhir sekolah saat SD karena alasan ekonomi. Riwayat masa kanak-kanak akhir ( usia 12 17 tahun )Pasien tidak melanjutkan pendidikan hingga MTsN dan SMA dan hanya bekerja pekerjaan rumah.

E. Riwayat kehidupan keluarga:Pasien merupakan anak kelima dari tujuh bersaudara. Hubungan dengan keluarga baik sebelum adanya masalah dipukul oleh kakaknya, setelah itu hubungan kurang baik karena pasien sering marah-marah sendiri, menangis sendiri. pasien tinggal bersama orang tua dengan semua saudaranya kecuali saudara pasien yang ketiga. Menurut keluarga pasien, pasien dipukuli oleh kakaknya karena pasien selalu keluar malam-malam dan menggadaikan emas untuk membeli Hp biasa, kakak pasien marah dan memukulinya. Sebelumnya keluarga pasien pernah memiliki keluhan yang sama yaitu nenek pasien. Sampai saat ini pasien belum menikah dan belum memiliki pasangan.F. Situasi Sosial sekarang :Pasien sudah tidak bersekolah, pendidikan terakhir pasien yaitu SD. Ibu pasien mempunyai hambatan di bidang ekonomi. G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :Pasien tidak merasa dirinya gila ( Tilikan derajat 1 ).

AUTOANAMNESA (jumat,14 februari 2014)DM: de, bagaiman kabarnya?P:baik ji.DM:bisa saya tanya-tanya sebentar??P: IyaDM :nama kamu siapa?P: F DM : Berapa umurta?? P: mmm nda jelas DM : tidak jelas bagaimana, lahir dimana dulu? P: mm di bantaeng, DM : tanggal berapa lahir?P : tidak jelas DM:firda tau dimana sekarang ?P:tau, di RSKD DADIDM:F, tahu tidak disini tempatnya orang-orang sakit?P:iya tempatnya orang-orang gila dengan orang stresDM:jadi F, merasa sakit tidak sama seperti yang lain?P:saya mengamuk, orang bilang kemarin saya seperti kerasukan, saya pukul mamaku, saya mau pulang.DM:sabar yah, F, harus sembuh dulu baru pulang, f, pernah kesini sebelumnya?P: pernahDm: kapan itu?P: kemarin duluDM: tanggal berapa sekarang ?P: nda jelasDM: bulan berapa?P: februariDM:Tahun berapa?P:2014 DM: siapa yang antar kesini? P: mama DM :sama mama saja ?P : bapak, tante, kakakDM : naik apa kesini?P : mobilDM : mobil apa ?P : nda jelasDM:dari mana ki itu waktu di bawa ke sini?P:dari BantaengDM : sama siapa firda tinggal ?P: sama keluarga DM: kenapa dibawa ke sini?P:mengamuk. DM:mengamuk bagaimana?P :mengamuk, nakalDM: apa kita bikinkah, mengamuk seperti apa?P:(diam)DM : firda apa kita bikinkah, mengamuk seperti apa?P: menghambur barang baru tidak diperbaiki.DM: Selain itu, apa lagi dibikin firda?P :sering keluar malam,DM:selain keluar malam apa lagi?P: jalan lagi,jalan lagi, jalan lagi.DM:kenapa pergi jalan?P : Tidak mau di rumah.DM :mengapa tidak mau di rumah?P: tidak mau.DM: firda bilang nakal tadi, nakal seperti apa firda?P: saya gadai emasku beli HP. Dipukul kakak pertama dengan kakak keduakuDM : jadi itu yang kemarin yang antar kesini?P: bukan, kakak ketigaku itu. Tinggal dimakassarDM :mengapa dia tinggal di makassar?P:kerjaDM:kerja apa?P: jual HP di MPDM : dia kos atau di rumah sendiri?P: kosDM:dimana kakak pertama dan kakak keduanya F?P:tidak tahu, mati mungkin.DM:mati kenapa?P:tidak jelasDM:hp apa yang dibeli F?P:Hp China pake kameraDM:mana Hp nya sekarang?P:sudah saya rusak, terus saya buangDM:katanya ada juga hp yang dibelikan sama kakak ta?P:ada.DM:hp apa?P:hp nokia biasaDM:biasa bagai mana ?P: (diam)DM :f masih sekolah ya?P:tidak DM:kenapa tidak?P : karena nakal DM :nakal bagaimana?P :nakal ka,DM :jadi F kapan terakhir sekolah?P :SD kelas 1DM :kenapa tidak lanjut?P :karena nakal, teman-temanku juga nakal selalu ganggu,.DM : nakal bagaimana F, ?P : nakalDM: diganggu bagaimana firda sama teman-teman?P: gangguDM:f, punya pacar?P:dulu punyaDM:sudah berapa kali pacaran?P:dua kaliDM:yang terakhir putus karena apa?P:karena saya ji, malas maDM:kapan itu putusnya?P:tahun lalu, sebelum sakit.DM:kapan itu? P:tidak tauDM:beberapa hari sakit?P:lama sekali mi, ada bulan dua tahun lalu mungkinDM: F, pernah dengar ada yang bisik-bisik?P: iya, laki-laki dengan perempuan (menunjuk telinga kanan ketika mnyetakan laki-laki dan menunjuk telinga kiri ketika menyatakan perempuan)DM : Apa dia bisikkan?P: tidak jelasDM : tapi pernah ki lakukan apa yang biasa dibisikkan ki?P: iya, biasa saya ulangi kata-katanyaDM: kata-kata seperti apa yang dibisikkan ki?P: tidak jelasDM:pernah lihat bayangan-bayangan ?P:tidakDM: f, bisa menghitung?P: (diam)DM : 9 x 5 berapa?P: 45.DM: 2 x 2?P: 4 DM: 2 x 3?P: 6. Tawwa BB itu?DM: iya, kenapa f?P: tawwa berarti bisa main facebook, bisa bbm-anDM: iya, f punya juga?P: (diam)DM:F, kalau dapat dompet dijalan, terus firda apakan dompet?P:mau diambilDM:mau diambil terus mau diapakan?P:(diam)DM:F, bagaimana?P:(diam)DM: kenapa F?P: tidur, mengantukDM: oh iya, sudah dulu nah, terima kasih firdaP : Iya (berbaring)

II. STATUS MENTALA. Deskripsi Umum:1. Penampilan: Tampak seorang perempuan, wajah sesuai usia, dengan penampilan rambut acak-acakan. Memakai baju tengtop dengan sweater putih kekuningan serta hot pants berwarna abu-abu tampak tali bra warna hitam pada bagian belakang leher. Nampak perawatan diri kurang. perawakan datar.2. Kesadaran: cukup3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Suka bicara sendiri dan menangis, gelisah mau keluar dari pintu terali UGD jika tidak di ikat. Kadang terlihat depressi kadang menyanyi dan berhenti ketika mau tidur. Cara berjalan lambat.4. Pembicaraan : Spontan, agak lambat dengan nada yang biasa.5. Sikap terhadap pemeriksa : Cukup KooperatifB. Keadaan Afektif (mood), perasaan, ekspresi, dan empati, perhatian :1. Mood : sulit dinilai2. Afek : restriktif.3. Empati : tidak dapat dirabarasakan.C. Fungsi Intelektual (kognitif) :1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan.2. Daya konsentrasi : cukup3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Cukup4. Daya ingat : a. jangka panjang: Baikb. Jangka pendek: cukupc. Sesaat: Baik5. Pikiran abstrak : Baik6. Bakat kreatif : -7. Kemampuan menolong diri sendiri : Kurang

D. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : Auditorik (+) : pernah mendengar suara laki-laki dan perempuan tapi tidak diketahui2. Ilusi : Tidak ditemukan3. Depersonalisasi (-) : tidak ditemukan4. Derealisasi : Tidak ditemukanE. Proses Berpikir :1. Arus Pikiran:a. Produktivitas: Cukupb. Kontinuitas : Kadang irrelevanc. Hendaya berbahasa: Tidak ada2. Isi Pikiran :a. Preokupasi: tidak adab. Gangguan isi pikiran:Waham: Tidak adaIde: Tidak ditemukanF. Pengendalian Impuls : TergangguG. Daya Nilai:1. Norma sosial: terganggu2. Uji Daya Nilai: terganggu3. Penilaian Realitas: tergangguH. Tilikan (insight) : Pasien tidak merasa dirinya sakit (Tilikan derajat 1).I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisik: Status internus Tekanan darah : 100/60 mmHg, nadi 80 x/menit kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus, cor dan pulmo dalam batas normal. Status neurologisGCS: E4M6V5, tanda rangsang meanings: kaku kuduk (-), kernig sign (-), pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+, RCTL+/+, Sensorik ke empat ekstremitas dalam batas normal dan tidak ditemukan reflex patologis.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang Perempuan yang berumur 15 tahun dibawa ke RSKD oleh keluarganya dengan keluhan sering mengamuk. Hal ini dialami sejak dua hari yang lalu. Saat mengamuk, pasien menghambur barang-barang. Pasien juga sering bicara sendiri, menangis sendiri, marah-marah sendiri dan Pasien sering mengaku dirinya gila. pasien sering mendengarkan bisikan-bisikan dan pasien mengakui dirinya gila untuk menakut-nakuti orang, pasien mengamuk karena mau tinggal dengan kakaknya yang tinggal di makassar tapi kemauannya tidak diikuti. Pola tidur pasien berubah sekitar 2 hari ini. Makan pasien semenjak dua hari ini berkurang.Kelainan pertama kali dialami sekitar kurang lebih satu bulan yang lalu. Pasien kemudian dibawa untuk berobat di RSKD dan diambil keluarganya sekitar satu minggu yang lalu. Riwayat masuk RSKD bulan lalu karena keluhan yang sama, awalnya pasien pernah dipukul kakaknya karena sering keluar malam dan menggadaikan emasnya (cincin dan kedua anting) untuk membeli hp biasa, dan hp tersebut rusak bersamaan ketika pasien dipukul, sejak itu dirasakan pasien mulai mengalami perubahan perilaku. Pasien sebelumnya telah diberikan obat risperidon 2 x 1, clorpromazin, triheksilfenidil dan rutin berobat.pada pemeriksaan status mental tampak seorang perempuan, wajah sesuai usia, dengan penampilan rambut acak-acakan. memakai baju tengtop dengan sweater putih kekuningan serta hot pants berwarna abu-abu tampak tali bra warna hitam pada bagian belakang leher. nampak perawatan diri kurang. perawakan datar. kesadarancukup, perilaku dan aktivitas psikomotor suka bicara sendiri dan menangis, gelisah mau keluar dari pintu terali ugd jika tidak diikat. kadang terlihat depressi kadang menyanyi dan kadang berhenti ketika mau tidur. cara berjalan lambat, pembicaraan spontan, agak lambat dengan nada yang biasa, sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif, mood sulit dinilai, afek restriktif, empati tidak dapat dirabarasakan. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan. Daya konsentrasi cukup, orientasi (waktu, tempat dan orang) cukup, daya ingat jangka panjang baik, jangka pendek cukup, sesaat baik, pikiran abstrak baik, bakat kreatif menyanyi, kemampuan menolong diri sendiri kurang, halusinasi auditorik (+) : pernah mendengar suara laki-laki dan perempuan tapi tidak diketahui, pengendalian impuls terganggu, norma sosial terganggu, uji daya nilai terganggu, penilaian realitas: terganggu (insight) pasien merasa dirinya tidak sakit jiwa (tilikan derajat 1), taraf dapat dipercaya dapat dipercaya. Dari hasil pemeriksaan fisik status internus didapatn normal.

V. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis IBerdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu mengamuk, sering berbicara sendiri dan sering menyanyi sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya social, pekerjaan, dan penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik sehingga digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik. Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organic dapat disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan jiwa psikotik non organik.Dari alloanamnesiss, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan halusinasi auditorik dan tidak secra terus menerus, tidak ditemukan adanya gangguan isi pikir, serta tidak ada gangguan waham, sehingga berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa (PPDGJ III) diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia Psikotik Non Organik Ytt (F29). Aksis IIPasien pendiam dan pemalu ( kepribadian tidak khas) Aksis IIITidak ditemukan kelainan organobiologik Aksis IV Karena dipukul oleh kakak pertama dan kedua Karena keinginannya untuk ikut kakak ketiganya tidak dituruti. Aksis VGAF Scale 50-41 (Gejala berat/serius, disabilitas berat)

VI. DAFTAR PROBLEM Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan farmakoterapi. Psikologik : Ditemukan adanya gejala berat serta hendaya berat dalam fungsi psikis, sehingga diperlukan terapi psikoterapi. Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya berat dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehingga memerlukan sosioterapi.

VII. PROGNOSISDubiaFaktor Pendukung : Stresor psikososial jelas walaupun belum diyakini bahwa merupakan factor pencetus dari kelainan yang terjadi. Pasien patuh minum obat Tidak ada kelainan organik Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasienFaktor penghambat : Akses ke tempat pengobatan yang jauh : Tempat tinggal keluarga yang sangat jauh dari rumah sakit, serta tempat tinggal sementara juga jauh dari rumah sakit (bantaeng), sehingga mobilitas keluarga dalam mengunjunginya berkurang. Umur pasien masih muda. Pasien tidak memiliki pekerjaan Faktor sosioekonomi pasien tidak terlalu sulit.

VIII. DISKUSI PEMBAHASANMenurut buku pedoman penggolongan dan diagnostik gangguan jiwa (PPDGJ-III), gangguan jiwa adalah sindrom atatu pola perilaku atau psikologi seseorang yang secara klinis cukup bermakna, dan khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan (distress) atau hendaya (Dysability) di dalam suatu atau lebih fungsi yang penting dari manusia. Pada gangguan psikotik gejalanya seperti halusinasi, waham, perilaku kataton, perilaku kacau, pembicaraan kacau yang pada umumnya tidak selalu) disertai tilikan yang buruk. Gejala psikotik mendominasi gambaran klinisnya baik dalam intensitas dan lama perjalanan penyakit.Diagnosis gangguan psikotik non organik dapat ditegakkan jika gangguan psikotik tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia atau untuk gangguan afektif yang bertipe psikotik dan gangguan-gangguan psikotik yang tidak memenuhi kriteria gejala untuk gangguan waham menetap.Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat. Untuk pasien yang masih berumur muda, antipsikotik yang digunakan adalah antipsikotik atipik untuk menghindari efek samping obat berupa gejala negative. Obat yang digunakan adalah Risperidol 2 mg 2x1.IX. RENCANA TERAPI Farmakoterapi : Risperidol 2 mg 2x1 dan clopromazine 100 mg 0-0-1 Psiko terapi suportif:a. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang pe nyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara teratur Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan social dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.X. FOLLOW UPMemantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

4