STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADINama

: Nn. NFJenis Kelamin : PerempuanUsia

: 22 tahun

Agama

: IslamAlamat

: Komp. Pemda DKI Blok R6 No. 15, Pondok Kelapa, Jakarta TimurTanggal Masuk RS : 16 Mei 2014Status perkawinan : Belum MenikahPendidikan terakhir : SMAPekerjaan

: Pelajar

Dilakukan Autoanamnesis

Tanggal: 20 Mei 2014

Tempat : Bangsal Wanita RSI Jiwa KlenderII. KELUHAN UTAMAPasien marah marah dan mengamuk di rumah terutama dengan ibuIII. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGSeminggu sebelum masuk RS, pasien marah marah karena makanan rumah terasa sangat tidak enak. Pasien selalu merasa demikian dengan alasan makanan terasa pahit dan busuk sehingga membuat mual. Hal ini hanya dirasakan oleh pasien seorang sedangkan orang rumah tidak. Biasanya pasien meminta untuk makan di luar rumah yaitu ke Restoran AMPERA Kalimalang baru terasa nyaman untuk makan.Pasien juga suka marah sama ibunya karena menganggap ibunya mempunyai kesulitan mendengar (budek). Pada Kamis 15 Mei 2014 yaitu puncaknya ketika pasien mengancam dengan mengatakan sebaiknya ibu lebih baik mati saja dan mengusir dari rumah serta menganggap bahwa ibu bukan ibunya.Menurut ayahnya, pasien sudah pernah dibawa ke Psikiater tetapi menolak. Pada Jumat tanggal 16 Mei 2014, ayah dengan alasan meminta tolong pasien untuk temani berobat ke Rumah Sakit, segera memasukan pasien ke Rumah Sakit Jiwa Klender.

IV. RIWAYAT GANGGUAN DAHULUSejak TK pasien sudah mengalami kegemukan. Lalu saat SD SMA pasien merasa terganggu dengan berat badannya sehingga membuat beban dan nyeri pada pinggang serta jalan menjadi terlihat pincang. Teman temannya sering mengejeknya dengan membuat suatu julukan yang membuat pasien merasa marah, kesal, dan dendam. Namun semua perasaan itu ditahan oleh pasien hingga bila suatu saat meledak emosinya dia membanting barang barang di kamar. Pasien merasa lega bila membanting barang pecah belah. Tidak ada kegiatan untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain dari hal itu.Pasien juga merasa bahwa dia mempunyai kelebihan yaitu bisa melihat mahluk yang kasat mata dan bisa membaca pikiran seseorang. Untuk mahluk kasat mata selalu pasien acuhkan sehingga tidak ada komunikasi.

1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien tidak mempunyai gangguan psikiatri2. Riwayat Gangguan MedisPasien pernah mengalami infeksi ginjal, lalu sudah diobati dan sembuh3. Riwayat Penggunaan Zat PsikoaktifTidak ada penggunaan zat psikoaktifV. RIWAYAT HIDUP1. Prenatal dan PerinatalPasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan. Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )Pasien mulai mengalami kegemukan namun belum menghambat pergerakan. Bermain secara normal dan tidak ada gangguan tingkah laku3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )Pasien tetap gemuk namun belum terlalu menghambat pergerakan, interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan pasien tidak mempunyai fobia tertentu4. Masa Kanak Akhir dan RemajaKegemukan pasien mulai menghambat pergerakan kaki sehingga membuat jalan seperti pincang dan pinggang nyeri, interaksi dengan teman normal, saat SMP dan SMA sering mendapat ejekan dan julukan dari beberapa teman sehingga mengungang kesal dan amarah, hanya mengikuti ekskul seni musik saat SMP, pernah mendapat nilai jelek saat SMA, dan sejak SD mulai bisa melihat hal ghaib namun mengacuhkannya.5. Masa Dewasa

a. Riwayat PendidikanTK Kayu Manis, SD 09 Pagi Pondok Kelapa, SMPN 252 Jakarta, SMAN 91 Jakarta, Kuliah sampai semester 5 di Universitas LP3I jurusan Office Managementb. Riwayat PekerjaanTidak adac. Riwayat PernikahanTidak adad. AgamaBeragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal inie. Aktivitas SosialAktivitas sesuai dengan usianya dan saat SMP pernah mengikuti ekskul Seni Musikf. Situasi Kehidupan SekarangTinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama orang tua, seorang adik dan seorang pembantu, ekonomi taraf menengah ke atasg. Riwayat HukumTidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum6. Riwayat PsikoseksualPasien belum pernah pacaran dan tak ada gangguan7. Riwayat KeluargaPasien anak ke 1 dari 2 bersaudara. Kedua orang tua pasien masih ada namun sudah pensiun dari pekerjaannya. Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal. Namun keluarga terlihat overprotectif.

8. ImpianPasien ingin menjadi DokterSTATUS MENTAL

Bedasarkan pemeriksaan : 20 Mei 2014

I. DESKRIPSI UMUM

1. PenampilanBerbadan besar dan obesitas, bila jalan terlihat pincang, wajah tampak sehat, berpakaian rapih, rambut keriting panjang, dan tenang2. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorTaka ada perlambatan motorik, mudah marah, dan tampal gelisah3. Sikap Terhadap PemeriksaBersahabat, kooperatif, dan perhatianII. MOOD DAN AFEK

1. Mood

: Eutimia2. Afek

: Luas3. Keserasian Afek: SerasiIII. PEMBICARAANPembicaraan dengan kecepatan normal, banyak bicara namun masih bisa di kontrol dan pembicaraan sesuai topicIV. PERSEPSIHalusinasi pengecapanV. PIKIRAN

1. Proses Pikir

: Koheren2. Isi Pikir

: Tidak ada gangguanVI. SENSORIUM DAN KOGNISI1. KesadaranKompos Mentis2. Orientasi dan Memori

a. Waktu

: Baik, Menjawab tentang lamanya pasien di RSb. Tempat

: Baik, Menjawab dimana dia beradac. Orang

: Baik, Menjawab nama teman di bangsald. Jangka Pendek

: Baik, Menjawab menu sarapan tadi pagie. Jangka Segera

: Baik, Menjawab urutan angka yang diperintahf. Jangka Menengah: Baik, Menjawab kejadian beberapa bulan inig. Jangka Panjang

: Baik, Menceritakan masa kanak - kanaknya3. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan4. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, membaca dan menulis ANGKAT TANGAN KANAN serta melakukan dengan sesuai5. Kemampuan Visuospasial

Baik, Meniru gambar Jam 9 dengan sudut benar.6. Pikiran Abstrak

Baik, cukup kreatif dalam menjawap persamaan Apel dengan Jeruk dan pribahasa Tong Kosong Nyaring Bunyinya.7. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi

Baik, benar dalam menjawab presiden sekarang adalah pak SBY8. Kemampuan Menolong diri

Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normalVII. PENGENDALIAN IMPULSPasien tidak ada potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lainVIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Soisal: Baik, pasien dapat berkomunikasi normal dengan pasien lain2. Uji Daya Nilai: Baik, pasien memberikan respon dengan keinginan yang sesuai dan baik3. Tilikan: Derajat 2, Paham sedikit dia sakit namun masih ada penyangkalan terhadap halusinasi pengecapannyaIX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terlihat jujur dan dapat terpercayaPEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUTI. Status Internusa. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentisc. Tanda-tanda vital

i. Tekanan darah : Dianggap normal (belum dilakukan pemeriksaan) ii. Nadi

: Dianggap normal (belum dilakukan pemeriksaan) iii. Suhu

: Dianggap normal (belum dilakukan pemeriksaan) iv. RR

: Dianggap normal belum dilakukan pemeriksaan)d. Pemeriksaan Fisik

Kepala

: NormosefalMata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Toraks

: Bentuk dan gerak simetrisJantung: Dianggap baik (belum dilakukan pemeriksaan)Abdomen : Dianggap baik (belum dilakukan pemeriksaan)Ekstremitas

Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)II. Status Neurologis1. Tanda Ransang Meningeal: Dianggap baik ( belum dilakukan pemeriksaan)2. Mata

: Dianggap baik ( belum dilakukan pemeriksaan)3. Motorik: Dianggap baik ( belum dilakukan pemeriksaan)III. Formulasi Diagnostik AKSIS I F23. Psikotik Akut dan Sementara, pasien sudah lama memendam amarah dan baru sekarang terekspresikan sehingga membuat stress dan mengamuk, lalu pasien juga ingin mengusir ibunya dan merasa sang ibu bukan ibunya, mengalami halusinasi pengecapan berupa merasakan rasa masakan rumah tidak enak namun hanya pasien yang merasakan sedangkan pasien tidak mempunyai kelainan pada lidah. AKSIS II

: Tidak ada gangguan kepribadian AKSIS III

: Tidak ada kelainan medis AKSIS IV

Keluarga yang overprotektif, terlalu memanjakan dan juga ketika masuk RS Jiwa sang keluarga membuat sumpah pengikat untuk pasien AKSIS V

GAF sekarang (Current) : 55, Gejala sedang dan disbilitas sedang.GAF satu tahun lalu : 85, Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian biasaIV. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I

: F23. Psikotik Akut dan Sementara AKSIS II

: Tidak ada gangguan kepribadian AKSIS III

: Tidak ada kelainan medis AKSIS IV

: Keluarga yang overprotektif AKSIS V : GAF Sekarang (Current) 55 dan GAF Satu tahun lalu 85

V. Rencana Terapi

1. Rawat Inap2. Psikofarmaka

Risperidone 2 mg 3 x 1 tab3. Psikoterapi SuportifMemberi dukungan agar pasien dapat sabar dan tabah menghadapi situasi ini4. CBT (Cognitive Behavior Therapy)Membantu perubahan tingkah laku pasien yang salah dalam melampiaskan amarah dan emosi agar tidak merugikan diri sendiri dan orang lain dengan pendekatan secara kognitifVI. Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam Ad sanationam

: dubia ad bonama. Hal hal yang mendukung kesembuhan Adanya keinginan sembuh dalam mengendalikan emosi Pasien patuh minum obatb. Hal - hal yang memperberat kesembuhan Keluarga yang overprotektif Watak pasien yang keras dan kasarLAPORAN KASUS

Oleh :

Fally Usman Arif

Pembimbing :

dr. Rusdi Effendi, Sp. Kj

RS ISLAM JIWA KLENDER

Jl. Bunga Rampai X Perumnas Klender

Jakarta Timur 13460

Mei 2014