laporan kasus eza tumor retrobulber
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D H
Janis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
Pekerjaan : pegawai
Alamat : Jl. Tello
No. Register : 079245
Tanggal Pemeriksaan : 27 November 2015
Rumah Sakit : Balai Kesehatan Mata Masyarakat
I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : mata kiri menonjol keluar dan tidak bisa melihat
Anamnesis Terpimpin : pasien mengeluh matanya menonjol keluar sejak 1
tahun yang lalu yang mula-mula penojolannya kecil sampai besar dikuti
dengan penurunan penglihatan sejalan dengan besarnya penonjolan. Pasien
juga mengeluh air matanya keluar terus dan disertai mata terasa gatal dan
sering digosok mengunakan tangan, pasien juga merasakan sakit kepala akhir-
akhir ini yang hilang timbul. Riwayat penggunaan lensa kontak (-),riwayat
pemakaian kacamata (-)
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat
diabetes melitus (+) riwayat hipertensi (-), riwayat alergi (-)
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah memeriksakan diri di rumah sakit
Riwayat Penyakit Keluarga dan sosial
Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien.
II. Pemeriksaan Oftalmologi
1. Pemeriksaan Inspeksi
OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Silia Normal, sekret (-) Normal, sekret (-)
Apparatus
Lakrimalis
lakrimasi (-) lakrimasi (+)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis(+)
Bola mata Normal Menonjol keluar
Kornea Jernih Jernih
Bilik Mata
Depan
Normal Normal
Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, kripte (+)
Pupil Bulat, Sentral, RC + Bulat, Sentral, RC +
Lensa Jernih Jernih
Mekanisme
muscular
Ke segala arah Ke segala arah
2. Iluminasi obliqus
Obliqus Ilumination OD OS
Kornea Jernih jernih
BMD Cukup dalam dangkal
Iris Normal Normal
Lensa Normal Normal
3. Pemeriksaan Palpasi
Palpasi OD OS
Tensi Okuler Tn Tn
Nyeri tekan (-) (+)
Massa tumor (-) (-)
Glandula preaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran
4. Tonometri
VOD : 12
VOS : 12
5. Visus
VOD : 20/40
VOS : 1/300
6. Pemeriksaan laboratorium
GDS : 334 Mg/dl
7. Pemeriksaan Oftalmoskop
Tidak dilakukan pemeriksaan.
8. Foto klinis
9. Foto CT-Scan
10. Resume
Seorang pria datang ke balai kesehatan mata masyarakat dengan keluhan
mata kiri menonjol dan penglihatan menurun,kelaianan ini dirasakan mulai
1 tahun yang lalu yang awalnya tidak memberikan tanda penonjolan pada
mata,namun seiring waktu terasa penonjolan pada mata mulai terlihat
disertai dengan penurunan penglihatan,pasien juga mengeluhkan sering
sering mengeluarkan air mata, pasien juga sering menggosok matanya
karena rasa gatal,sakit kepala juga sering dirasakan tapi bersifat hilang
timbul akhir-akhir ini.Riwayat penggunaan lensa kontak (-), penggunaan
kacamata (-)
Riwayat penyakit diabetes (+),hipertensi(-),riwayat alergi (-)
Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama (-)
Pada pemeriksaan inspeksi tampak aparatus lakrimalis
lakrimasi(+),konjungtiva hiperemis (+), bola mata menonjol keluar (+),
gerakan bola mata kiri sulit digerakan ke superior, inferior dan lateral
Pada pemeriksaan iluminasi obliques tampak bilik mata depan kiri dangkal
(+)
Pada pemeriksaan palpasi didapatkan mata kiri tensi okuler meningkat
(+),dan nyeri tekan (+)
Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD 20/50 dan VOS 1/300
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 334 mg/dl
Pada pemeriksaan CT-Scan di dapatkan kesan
11. Diagnosis
OS Tumor Retrobulbar
12. Diffriensal diagnosis
Hipertiroid exsoftalmus
Psudotumor (Granuloma Orbital)
13. Penatalaksaan
Kontrol gula darah sebelum operasi
Rencana operasi craniectomy bedah mikro + tumor removal
TUMOR RETROBULBAR
Pendahuluan
Orbita secara anatomis merupakan struktur yang kompleks terdiri dari bola
mata, otot-otot ekstraokuler, jaringan limfe dan pembuluh darah, saraf, glandula,
dan jaringan pengikat. Orbita merupakan kavitas yang terdiri dari struktur-struktur
yang penting dalam fungsi ocular dan struktur tulang yang melindinginya. Orbita
merupakan area yang kecil dengan sedikit ruang kosong sehingga jika terdapat
massa (space occupying lesion) yang meningkatkan volume orbita akan
bermanifestasi klinis sebagai proptosis dan terganggunya fungsi penglihatan dan
fungsi otot ekstraokuler.
Anatomi
a. Rongga Orbita
Rongga orbita yang berbentuk piramid ini terletak pada kedua sisi rongga
hidung.Dinding lateral orbita membentuk sudut 45 derajat dengan dinding
medialnya. Dinding orbita terdiri atas tulang :
1. Atap atau superior : os.frontal
2. Lateral : os.frontal. os. zigomatik, ala magna os. fenoid
3. Inferior : os. zigomatik, os. maksila, os. palatina
4. Nasal : os. maksila, os. lakrimal, os. Etmoid
Kelenjar lakrinalis terdapat dalam fossa lakrimalis dibagian anterior atap
orbita. Orbita berbentuk suatu rongga yang secara skematis digambarkan sebagai
piramida yang berkonvergensi ke arah belakang. Puncaknya adalah foramen
optikum, dan dasarnya menghadap ke depan luar dan terbuka disebut aditus
orbitae. Sedangkan dinding-dindingnya meliputi dinding medial, dinding lateral,
dinding atas (atap orbita), dan dinding bawah (dasar orbita). Orbita terletak di
kanan dan kiri basis nasi (pangkal hidung).
Tulang-tulang yang membentuk orbita berjumlah 7 buah, yaitu tulang
frontal, tulang zigoma, tulang sphenoid, tulang maksila, tulang etmoid, tulang
nasal, dan tulang lakrimal. Antara dinding lateral (dinding temporal) dengan atap
orbita terdapat fissura orbitalis superior. Antara dinding lateral dengan dasar
orbita terdapat fissura orbitalis inferior. Antara dinding medial dengan atap orbita
terdapat foramen ethmoidalis anterius dan posterius. Antara dinding medial
dengan dasar orbita terdapat fossa sacci lacrimalis.
Aditus orbitae berbentuk persegi empat dengan sudut-sudutnya membulat.
Sisi-sisinya dibedakan menjadi margo supraorbitalis, margo infraorbitalis, margo
marginalis, dan margo lateralis. Volume orbita dewasa kira-kira 30 cc dan bola
mata hanya menempati sekitar 1/5 bagian ruangannya. Lemak dan otot menempati
bagian terbesarnya.
Di dalam orbita, selain bola mata, juga terdapat otot-otot ekstraokuler,
syaraf, pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan lemak, yang kesemuanya ini
berguna untuk menyokong fungsi mata. Orbita merupakan pelindung bola mata
terhadap pengaruh dari dalam dan belakang, sedangkan dari depan bola mata
dilindungi oleh palpebra. Di sekitar orbita terdapat rongga-rongga di dalam
tulang-tulang tengkorak dan wajah, yang disebut sinus paranasalis.
Orbita berhubungan dengan sinus frontalis di atas, sinus maksilaris di
bawah, dan sinus ethmoidalis dan sphenoidalis di medial. Dasar orbita yang tipis
mudah rusak oleh trauma langsung terhadap bola mata, berakibat timbulnya
fraktur “blow out” dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris. Infeksi
dalam sinus sphenoidalis dan ethmoidalis dapat mengikis dinding medialnya yang
setipis kertas (lamina papyracea) dan mengenai isi orbita. Defek pada atapnya
(misal, neurofibromatosis) dapat berakibat terlihatnya pulsasi pada bola mata yang
berasal dari otak.
1. Otot Oblik Inferior
Oblik inferior mempunyai origo pada foss lakrimal tulang lakrimal, berinsersi
pada sklera posterior 2 mm dari kedudukan makula, dipersarafi saraf okulomotor,
bekerja untuk menggerakkan mata keatas, abduksi dan eksiklotorsi.
2. Otot Oblik Superior
Oblik superior berorigo pada anulus Zinn dan ala parva tulang sfenodi di atas
foramen optik, berjalan menuju troklea dan dikatrol batik dan kemudian berjalan
di atas otot rektus superior, yang kemudian berinsersi pada sklera dibagian
temporal belakang bola mata. Oblik superior dipersarafi saraf ke IV atau saraf
troklear yang keluar dari bagian dorsal susunan saraf pusat. Mempunyai aksi
pergerakan miring dari troklea pada bola mata dengan kerja utama
terjadi bila sumbu aksi dan sumbu penglihatan search atau mata melihat ke arah
nasal. Berfungsi menggerakkan bola mata untuk depresi (primer) terutama bila
mata melihat ke nasal, abduksi dan insiklotorsi. Oblik superior merupakan otot
penggerak mata yang terpanjang dan tertipis.
3. Otot Rektus Inferior
Rektus inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior
dan bola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus yang pada
persilangan dengan oblik inferior diikat kuat oleh ligamen Lockwood. Rektus
inferior dipersarafi oleh n. III
Fungsi menggerakkan mata - depresi (gerak primer)
- eksoklotorsi (gerak sekunder)
- aduksi (gerak sekunder)
Rektus inferior membentuk sudut 23 derajat dengan sumbu penglihatan.
4. Otot Rektus Lateral
Rektus lateral mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen
optik. Rektus lateral dipersarafi oleh N. VI. Dengan pekerjaan menggerakkan
mata terutama abduksi.
5. Otot Rektus Medius
Rektus medius mempunyai origo pada anulus Zinn dan pembungkus dura saraf
optik yang sering memberikan dan rasa sakit pada pergerakkan mata bila terdapat
neuritis retrobulbar, dan berinsersi 5 mm di belakang limbus. Rektus medius
merupakan otot mata yang paling tebal dengan tendon terpendek. Menggerakkan
mata untuk aduksi (gerak primer).
6. Otot Rektus Superior
Rektus superior mempunyai origo pada anulus Zinn dekat fisura orbita superior
beserta lapisan dura saraf optik yang akan memberikan rasa sakit pada
pergerakkan bola mata bila terdapat neuritis retrobulbar. Otot ini berinsersi 7 mm
di belakang limbus dan
dipersarafi cabang superior N.III.
Fungsinya menggerakkan mata-elevasi, terutama bila mata melihat ke lateral :
- aduksi, terutama bila tidak melihat ke lateral
- insiklotorsi
Definisi Tumor Retrobulbar
Tumor retrobulbar merupakan salah satu tumor orbital yang berlokasi di belakang
bola mata.
Klasifikasi
Tumor retrobulbar dapat dibagi menjadi intrakonal dan ekstrakonal
tergantung letaknya di dalam atau di luar konus otot. Intrakonal: glioma,
meningioma, haemangioma cavernous dan kapiler, haemangiopericytoma,
lymphangioma and neurofibroma. Extraconal: tumour glandula lacrimal
(pleomorphic adenoma, adenoid cystic cancer), dermoid, lymphoma,
pseudotumour, rhabdomyosarkoma dan metastasis. (medcyclopedia)
1. Hemangioma cavernous, Merupakan tumor jinak intraorbita yang tersering
pada orang dewasa. Biasanya tumor terletak dalam konus otot-otot
retrobulbar. Sehingga bermanifestasi sebagai proptosis unilateral yang lambat
pada dekade kedua sampai keeempat. Kadangkala dapat menekan nervus
optikus tanpa proptosis.
2. Glioma, merupakan tumor jinak yang berkembang dari astrosit. Biasanya
muncul pada dekade pertama kehidupan. Dapat hadir sebagai tumor yang
soliter atau sebagai bagian dari von recklinghausen’s neurofibromatosis.
Gambaran klinis ditandai dengan hilangnya penglihatan, ditandai dengan
axial proptosis unilateral yang bertahap dan tidak disertai nyeri. Pemeriksaan
fundus dapat memperlihatkan adanya atropi dan edema papil saraf optik dan
pembesaran vena. Perluasan intracranial dari glioma melalui canalis optik
jarang terjadi.
3. Limphangioma adalah tumor yang jarang terjadi terlihat sebagai proptosis
dengan progresifitas yang lambat pada remaja muda. Terkadang membesar
sebagai akibat perdarahan spontan di dalam ruang vaskular, yang kemudian
membentuk kista coklat yang dapat sembuh spontan.
4. Meningioma adalah tumor invasif yang berasal dari villi arrachnoidal.
Meningioma menginvasi orbita terdapat dua tipe : primer dan sekunder
a. Meningioma intaorbital primer. Dikenal juga sebagai meningioma yang
berasal dari pembungkus nervus saraf optik. Mengakibatkan kehilangan
penglihatan yang cepat disertai keterbatasan pergerakan bola mata atropi
atau edema diskus optikus dan proptosis yang terjadi secara perlahan-
lahan. Selama fase intadural, secara klinis sulit dibedakan dari glioma
nervus optik. Adanya opticocilliary shunt merupakan tanda patognomonik
dari meningioma pembungkus nervus saraf optik.
b. Meningioma sekunder. Meningioma intracranial yang secara sekunder
menginvasi orbita. Invasi orbita dapat timbul melalui dasar fossa cranii
anterior
5. Rhabdomyosarcoma adalah Tumor ganas dari orbita yang berasal dari otot
extraokular. Merupakan tumor orbita tersering pada anak-anak, biasanya
timbul dibawah usia 15 tahun. Terdapat proptosis yang progresif dan tiba-tiba
onsetnya. Proptosis yang paling berat karena rhabdomyosarcoma yang
terletak di kuadran superonasal. Gambaran klinis mirip dengan proses
inflamasi. Tumor biasanya terdapat pada kuadran superionasal tetapi dapat
juga menginvasi bagian-bagian lain dari orbita. (comphrehensive opthm)
6. Tumor juga bisa berasal dari metastasis Ca. mammae, karsinoma bronkhial,
neuroblastoma pada anak-anak, sarkoma Ewing, leukemia, tumor testikuler.
Gejala klinis
Penonjolan bola mata merupakan manifestasi klinis yang paling penting
dan paling awal muncul pada tumor retrobulbar. Penonjolan bola mata ini dikenal
dengan proptosis atau exopthalmus. Karena letak lesi di dalam orbita, bola mata
terdorong ke depan dan pergerakan bola mata terbatas pada arah yang
homolateral. Bola mata juga dapat terdorong ke arah superior, inferior, medial
atau lateral tergantung dari posisi lesi dalam orbita. Derajat exopthalmus
bergantung dari derajat tumor.
Terdapat juga faktor sekunder yang juga dapat mempengaruhi derajat
exopthalmus. Faktor sekunder tersebut antara lain kongesti orbita akibat
penekanan tumor pada vena-vena atau akibat proses inflamasi yang disebabkan
oleh nekrosis tumor. Penekanan tumor pada sclera juga dapat menyebabkan
terjadinya hipermetropi dan mungkin juga dapat terjadi astigmatisme. Jika tumor
menekan nervus optikus (Nervus II) dapat terjadi kehilangan penglihatan. Nyeri
dan diplopia juga dapat menjadi manifestasi klinis awal pada tumor retrobulbar.
Hipertelorisme, exorbitisme, proptosis, lesi atau edema pada kelopak mata,
chemosis, edema pembuluh darah konjungtiva merupakan beberapa tanda-tanda
lesi periorbital. Blepharoptosis, lagophtalmus adalah tanda-tanda yang harus
dipertimbangkan selama pemeriksaan.
Diagnosis
Diagnosis tumor retrobulbar berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan penunjang.
CT scan merupakan pemeriksaan radiologis utama dalam diagnosis tumor orbita.
CT scan dapat memperlihatkan potongan aksial dan koronal dari jaringan lunak
dan struktur-struktur tulang. Penggunaan kontras dapat meperlihatkan adanya
proses-proses inflamasi, tumor vascular dan edema pembuluh darah.
Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat memperlihatkan gambaran 3
dimensi dapat meperlihatkan gambarran massa orbita dan jaringan-jaringan lunak.
MRI dapat memperlihatkan resolusi jaringan lunak yang baik, tetapi CT Scan
merupakan pemeriksaan yang lebih baik dalam memperlihatkan struktur-struktur
tulang orbita.
Ultrasonografi ocular dapat digunakan untuk meperlihatkan lesi orbita di bagian
anterior dan tengah. Ultrasonografi Doppler dapat digunakan untuk
mengervaluasi pembuluh darah dan aliran darah orbita.
Pemeriksaan penunjang dalam mendiagnosis lesi orbita adalah biopsi
Fine Needle Aspiration. Biopsi FNA dapat membedakan lesi benigna dan maligna
dengan akurasi sebesar 95%. Biopsy FNA beserta dengan penemuan klinis dan
radiologis dapat mendiagnosis 80% kasus dengan tepat.
Open biopsy dari tumor orbita merupakan metode yang umum digunakan
dalam memperoleh jaringan dari lesi orbita. Metode ini penting dilakukan jika
biopsy FNA tidak dapat memperoleh jaringan yang cukup untuk pemeriksaan
histopatologi.
Penatalaksanaan
Tumor jinak: memerlukan eksisi, namun bila kehilangan penglihatan
merupakan hasil yang tak dapat dihindarkan, dipikirkan pendekatan
konservatif.
Tumor ganas: memerlukan biopsi dan radioterapi. Limfoma juga bereaksi
baik dengan khemoterapi. Terkadang lesi terbatas (misal karsinoma kelenjar
lakrimal) memerlukan reseksi radikal.
Pendekatan operatif:
Transkranial-frontal: untuk tumor dengan perluasan intrakranial atau
terletak posterior dan medial dari saraf optik.
Lateral: untuk tumor yang terletak superior, lateral, atau inferior dari
saraf optik.
Pendekatan radioterapi dan kemoterapi
Pengobatan menggunakan radio terapi merupakan menggunakan sinar yang
diarahkan langsung kebagian yang ingin di terapi,dalam hal ini
menggunakan sinar gamma yang dapat menembus kulit dan sampai pada
target. Yang tujuannya membasmi sel sel kanker sampai ke akar akarnya
sampai ke lokasi yang tidak dapat dijangkau pisau bedah ada pun.
Pengobtan menggunkan kemoterapi yang mengunakan obat obatan yang
bertujuan untuk membunuh sel sel kanker atau memperlambat pertumbuhan
sel sel kanker atau sapat pula menghentikan pertumbuhan sel kanker
Namun perlu dipertimbangkan penggunkaan terapi ini karenakan
mempunyai efek samping yang dapat pula merugikan pasien.
Diagnosis Banding
1. PSEUDOTUMOR (GRANULOMA ORBITAL)
Nyeri orbital tiba-tiba dengan pembengkakan kelopak, proptosis dan
khemosis akibat infiltrasi limfosit dan sel plasma pada berbagai struktur
didalam orbit. Keadaan ini biasanya terjadi pada usia menengah dan jarang
terjadi bilateral. CT scan memperlihatkan lesi orbital difus, walau mungkin
lebih dominan pada satu struktur, misalnya saraf optik, otot ekstra-okuler
atau kelenjar lakrimal. Bila diagnostik tetap meragukan, diperlukan biopsi.
Kebanyakan pasien memperlihatkan respons yang dramatis terhadap steroid.
Bila gejala menetap, lesinya akan berreaksi baik terhadap radioterapi.
2. EKSOFTALMOS ENDOKRIN
Pasien tirotoksik dengan eksoftalmos bilateral tidak sulit untuk didiagnosis,
namun eksoftalmos endokrin, dengan edema kelopak yang jelas, retraksi
kelopak, dan oftalmoplegia mungkin terjadi unilateral dan dengan tiroksin
dan triiodotironin serum normal. Bila curiga, tes stimulasi TRH mungkin
membantu menegakkan diagnosis. Pada beberapa pasien penyakitnya
berlangsung terus dan menyebabkan ulserasi korneal, edema papil dan bahkan
kebutaan. Pada keadaan ini dekompresi orbital sangat bermanfaat
Komplikasi
1. Keratitis exposure
Adalah suatu keadaan dimana terjadi peradangan pada kornea mata/selaput
bening mata diakibatkan paparan exsogen sehingga terjadi peradangan
pada mata yang kejadiannya terjadi karena kelopak mata terus terbuka di
sebabkan biasanya karena paralisinya N.VII sehingga menimbulkan
gangguan keratitis.
2. Sindroma Dry Eye
Adalah suatu keadaan dimana terdapat gangguan permukaan kornea mata
yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi lapisan air
mata,yang ditandai dengan gejala mata sering berair,rasa iritasi,mata
sering berpasir,dan rasa lengket pada bangun pada bangun pagi
Referensi
1. Emedicine
2. Jurnal retrobulbar tumor
3. http://www.dexamedica.com , Tumor Orbita
4. http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Orbita.html , Tumor Orbita
5. http://www.parentsguide.co.id , Mata Julig, gejala awal kanker mata
6. http://cyberwoman.cbn.net.id , Waspadai kanker mata
7. http://www.ahmadfaried.com , Tumor retina
8. http://www.pdpersi.co.id , Mata kian menonjol, waspadai kanker mata
Gambar eye movement.