BAB IPENDAHULUAN

Tumor tonsil merupakan salah satu jenis tumor yang terdapat di rongga mulut, karena tonsil merupakan bagian rongga mulut yang terdapat di palatum durum. Tumor tonsil dapat bersifat jinak maupun ganas, biasanya hanya mengenai satu tonsil saja. Tumor jinak tonsil jarang ditemui, karena penderita tidak mengalami gangguan yang berarti sehingga mereka jarang berobat ke dokter. Biasanya tumor ganas ini terlambat ditangani karena gejalanya yang kurang khas.1Tonsil adalah organ dari jaringan limfoid yang berlokasi di dinding lateral orofaring. Bersama dengan adenoid, tonsil membentuk cincin Waldeyer, yaitu cincin jaringan limfoid yang ditemukan di faring. Seperti halnya jaringan atau organ lain pada tubuh, pada daerah orofaring umumnya, dan pada tonsil khususnya, dapat timbul tumor dan keganasan. Bahkan, tonsil merupakan bagian dari orofaring dengan kejadian keganasan paling banyak di banding struktur orofaring yang lain yaitu dasar lidah, palatum molle, dan dinding faring posterior.2,3,4Ada banyak tipe keganasan yang dapat timbul pada jaringan tonsil yang kaya dengan jaringan limfatik, pembuluh darah, otot, serabut saraf sekitar, dan epitel. Semua jaringan ini adalah sumber keganasan yang potensial. Penyebab tumor ini belum diketahui dengan pasti, tapi diduga sering berhubungan dengan erat dengan merokok, penyalahgunaan alkohol, memamah sirih dan tembakau. 1,2,3,4 Di Amerika Serikat pada tahun 2001, kanker orofaring menempati urutan ke-7 kanker paling banyak di antara pria dengan angka kejadian 16,7 per 100.000 orang. Karsinoma sel skuamosa mencakup 90% karsinoma orofaring. Sedangkan limfoma merupakan keganasan ke-2 terbanyak.3,4Banyak pasien dengan karsinoma tonsil datang sudah dalam keadaan lanjut karena lesi awal biasanya asimptomatik. Oleh karena itu, diperlukan pembahasan lebih lanjut mengenai tumor dan keganasan pada tonsil, sehingga diagnosis yang cepat dan tepat serta penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan. BAB IITINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi TonsilTonsila palatina adalah dua massa jaringan limfoid yang terletak pada dinding lateral orofaring, dalam fossa tonsilaris. Tiap tonsila ditutupi oleh membran mukosa, dan permukaan medialnya yang bebas menonjol ke dalam faring. Permukaannya tampak berlubang-lubang kecil, yang berjalan ke dalam kripta tonsilaris. Permukaan lateral tonsila ditutupi selapis jaringan fibrosa, yang disebut sebagai kapsul. Tonsila mencapai ukuran terbesarnya pada masa kanak-kanak, namun sesudah pubertas akan nyata mengecil. Batas-batas tonsila palatina dalam rongga mulut:3 anterior: arcus palatoglossus posterior: arcus palatopharyngeus superior: palatum molle - inferior: sepertiga posterior lidah medial: ruang oropharynx lateral: m. constrictor pharynges superior

Gambar 1. Tonsil dan adenoid tampak anterior dan sagital

II.2 EpidemiologiKeganasan tonsil adalah kasus yang tidak umum dan mencakup sedikit lebih dari 0,5% keganasan baru tiap tahunnya di Amerika. Di Indonesia karsinoma tonsil merupakan keganasan nomor 4 di bidang THT setelah karsinoma nasofaring, karsinoma hidung-sinus paranasalis dan karsinoma laring. Tumor tonsil yang paling sering ditemukan adalah karsinoma sel skuamosa yang ditemukan pada 90% kasus rongga mulut. Limfoma adalah keganasan paling banyak ke-2 di tonsil. Sisanya adalah keganasan yang jarang meliputi tumor kelenjar ludah minor dan lesi metastatik.1,4,5Karsinoma sel skuamosa paling sering timbul pada usia 50 dan 70 tahun. Tumor-tumor ini 3 hingga 4 kali lipat lebih sering timbul pada pria dibandingkan wanita, dan seringkali berhubungan dengan riwayat merokok dan meminum alkohol. Sekitar 60% pasien datang dengan metastase servikal, dimana 15% kasusnya adalah bilateral. Metastase jauh ditemukan pada sekitar 7 % kasus, mencapai paru, tulang tengkorak, dan hati.4

Gambar.2 Daerah penyebaran tumor tonsilLimfoma adalah keganasan tonsil ke-2 yang paling sering terjadi. Limfoma tonsil biasanya timbul dengan sebuah massa submukosa pada salah satu tonsil yang membesar dan asimetris. Jika terjadi limfadenopati, maka biasanya pembesaran nodus-nodus limfe akan terlihat pada leher sisi yang sama. Limfoma tonsil biasanya muncul sebagai massa pada tonsil yang tidak nyeri, meskipun nyeri tenggorokan biasa dijumpai. Sesekali, dapat timbul gejala otalgia. Karena kayanya jaringan limfoid pada bagian ini, semua cincin Waldeyer, tonsil lingual, nasofaring, dan tonsil adalah tempat limfoma yang sering dijumpai. Cincin Waldeyer adalah lokasi utama limfoma Non-Hodgkin sekitar 5-10% dari semua pasien limfoma, dan mencapai lebih dari 50% dari semua limfoma ekstranodal primer kepala dan leher.1

II.3 EtiologiAda banyak faktor lingkungan yang berhubungan dengan karsinoma sel skuamosa orofaring, tetapi yang paling penting adalah pajanan berkepanjangan terhadap rokok dan alkohol, seperti halnya pendapat dari the National Cancer Institute. Efek agen-agen ini berkaitan dengan dosis, dan pajanan simultannya bersifat sinergistik, dimana pajanan keduanya menghasilkan risiko yang lebih besar daripada pajanan tunggal. Akan tetapi baru-baru ini, beberapa indikasi menunjukkan bahwa ada kemungkinan penyebab virus juga. Meskipun virus Epstein-Barr (EBV) merupakan pertimbangan penting pada karsinoma nasofaring, virus papilloma manusia (HPV) terbukti lebih banyak menimbulkan penyakit pada daerah ini. Beberapa studi telah mengidentifikasi indikasi adanya HPV pada sekitar 60% karsinoma tonsil.4,5Adapun faktor risiko karsinoma sel skuamosa tonsil adalah:5 Diet yang kurang buah dan sayuran Infeksi HPV Rokok Meminum alkohol Higiene oral yang buruk Pajanan di tempat kerja Riwayat radiasi sebelumnya Supresi imun akibat bawaan, transplantasi, dan infeksi HIV dapat mengakselerasi perkembangan karsinoma sel skuamosa, limfoma, dan tumor-tumor orofaring lainnya, dengan cara mengganggu mekanisme surveilans imun yang normal. Namun meskipun demikian, saat ini tidak ada faktor risiko umum maupun penyebab limfoma yang disetujui.

II.4 Perjalanan PenyakitKarsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fossa tonsil, tetapi perluasan untuk struktur berdekatan adalah umum. Karsinoma umumnya menyebar di sepanjang sulkus glossotonsillar sampai ke dasar lidah dengan tingkat bervariasi. Selain itu, penyebaran sering ke superior sampai ke palatum mole atau nasofaring. Fossa tonsil dibatasi lateral oleh m. constrictor superior, yang mungkin menjadi tempat penyebaran karsinoma.5Namun, jika penyebaran melewati m. constrictor superior, tumor memperoleh akses ke ruang parafaringeal, melibatkan otot-otot pterygoid atau mandibula. Perluasan superior ruang parafaringeal dapat menyebabkan keterlibatan dasar tengkorak, dan penyebaran inferior dapat menyebabkan keterlibatan leher lateral. Akhirnya, penyebaran luas dalam ruang parafaringeal mungkin melibatkan arteri karotis.5Metastasis ke daerah limfatik umum terjadi. Metastasis leher dijumpai pada sekitar 65% dari pasien. Pada pasien dengan leher klinis negatif, sekitar 30% dari pasien ini akan mengalami penyakit leher okulta.5 II.5 Gejala KlinisPasien kanker tonsil dapat mengeluhkan beberapa gejala dan banyak diantaranya yang datang dengan tonsil yang membesar secara asimetrik. Hal ini dikarenakan karsinoma timbul dari dalam kripta-kripta yang merupakan invaginasi epitel permukaan. Suatu karsinoma skuamosa dapat berasal dari 1 atau lebih bagian dalam sarang atau cabang yang dalam pada tonsil. Tonsil juga dapat membesar sedemikian rupa sehingga menonjol ke rongga mulut, sebelum ia disadari oleh pasien.5Tonsil adalah jaringan limfoid yang kaya dan mengandung limfatik yang sangat banyak, yang dapat membantu neoplasma memasuki dan bermetastase ke nodus-nodus leher. Semua faktor ini, dan mungkin faktor lain yang belum diketahui, menjelaskan mengapa pasien dapat datang dengan keluhan massa pada leher. Meskipun demikian, hanya 5% pembesaran tonsil yang ternyata adalah suatu keganasan dan dari 20% yang terdiagnosis pasti dengan kanker tonsil, datang pertama kali dengan keluhan massa leher yang terisolasi. 5Salah satu hal yang tidak biasa pada metastase nodus leher adalah adanya fakta bahwa sejumlah besar keadaan ini bersifat kistik, yang mana hal ini telah menyebabkan kesalahan evaluasi sebagai karsinoma cekungan brankial. Meskipun sebenarnya masih banyak perdebatan mengenai karsinoma cekungan brankial. Banyak ahli patologi yang merasa bahwa karsinoma cekungan brankial sebenarnya adalah metastasis atau penyebaran langsung karsinoma sel skuamosa tonsil. Meskipun begitu, ditemukannya nodus limfe leher yang kistik dengan suatu tumor primer okulta harus diikuti dengan pemeriksaan tonsil. Karsinoma sel skuamosa primer okulta yang bermanifestasi sebagai limfadenopati leher adalah suatu keadaan yang sering dijumpai dalam kasus-kasus THT. 5Selain adanya massa pada leher, yang biasanya pada daerah jugulodigastrik, gejala dan tanda lain mungkin juga dapat dijumpai. Gejala dan tanda ini dapat timbul bersamaan dengan adanya massa pada leher atau mungkin hanya sebagai penampakan tunggal. Gejala yang biasanya dikeluhkan pasien adalah odinofagia, disfagia, trismus, gangguan suara (mengecil), dan otalgia. Gejala lain yang mungkin didapati adalah nyeri tenggorokan, sensasi adanya benda asing atau massa, dan pendarahan. Adapun tanda-tanda dan gejala konstitusional adanya pengurangan berat badan dan kelemahan (fatigue) jarang dijumpai pada neoplasma ini. 5Diantara gejala-gejala tersebut, trismus adalah yang berbahaya karena dapat mengindikasikan adanya keterlibatan ruang parafaring (ruang masticator dan mandibula). Tumor yang demikian dapat cukup besar hingga melibatkan atau menyelubungi selubung karotis. Selain itu, tumor tersebut dapat meluas hingga ke tulang tengkorak dan mediastinum. 4,5Jika tak dapat terlihat dengan inspeksi, limfadenopati servikal dapat teraba dengan palpasi yang seksama. Tumor-tumor tonsil primer dapat tumbuh total di bawah permukaan, sehingga tidak bisa dilihat dokter atau hanya terlihat sebagai sedikit peningkatan ukuran tonsil atau kekerasan daerah tersebut. Jika tumor telah melibatkan dasar lidah, maka nodus-nodus kontralateral juga dapat terkena. 5Selain itu, juga dapat dijumpai adanya suatu massa eksofitik seperti jamur dengan ulserasi sentral dan tepi-tepi yang meninggi, yang dapat berwarna merah tua hingga putih. Pemotongan lesi pada biopsi dapat memperlihatkan tekstur granuler (suatu fungsi yang menandakan derajat keratinisasi), keras (suatu fungsi penanda derajat fibrosis), dan kistifikasi (suatu fungsi nekrosis). Jelas bahwa temuan ini bervariasi, tergantung pada spesifikasi tumor berdasarkan parameter-parameter diatas. 5

II.6 Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Tes fungsi hati: Pengetahuan fungsi hati adalah penting, karena (1) riwayat diet dan alkohol pada pasien seringkali menyebabkan memburuknya fungsi hati, (2) kemungkinan digunakannya agen-agen kemoterapi atau obat lainnya yang dimetabolisir hati (misal: pereda nyeri), dan (3) kemungkinan metastasis ke hati. 5 Tes fungsi paru: Pembedahan kepala dan leher membawa tambahan risiko terjadinya komplikasi nafas perioperasi dan pasca-operasi. 5 Pengetahuan mengenai cadangan nafas diperlukan jika akan dilakukan operasi semacam ini. 5 Tes fungsi ginjal: Bila dipertimbangkan penggunaan agen kemoterapi tertentu, maka diperlukan tes fungsi ginjal untuk memastikan apakah pasien dapat mengeliminasi agen yang dikeluarkan melalui ginjal. 5 Studi masa pembekuan dan koagulasi (termasuk hitung trombosit, typing, cross-match). 5 Kepala dan leher adalah salah satu bagian tubuh yang sangat kaya dengan vaskularisasi. Pendarahan adalah salah satu masalah terbesar pada bedah tonsil. Adalah bijak untuk menyiapkan keperluan transfusi.

Pencitraan Radiografi dada polos diperlukan untuk menilai adanya kemungkinan metastasis ke paru. 5 CT scan leher secara bilateral, dengan dan tanpa kontras, diperlukan untuk meneliti keberadaan metastase dan menilai perluasan tumor. Selain itu, jika tumor meluas ke atas hingga ke bagian tulang, maka keterangan mengenai invasi tulang merupakan bagian pengetahuan juga. Hal ini penting dalam untuk menentukan stadium tumor tonsil. 5

Gambar.3 Axial CT Scan, menunjukkan pembesaran tonsil kiri

MRI juga sangatlah diperlukan untuk menilai ukuran tumor dan invasi ke jaringan lunak. 5 PET (Positron Emission Tomography), menggunakan material radioaktif untuk mengidentifikasi aktivitas metabolisme jaringan. 5

Gambar. 4 PET Scan karsinoma sel skuamosa tonsil kanan

BiopsiBiopsi merupakan satu-satunya cara untuk mendapatkan jaringan diagnostik: 5 Keganasan tonsil dapat berupa limfoma; karena itu, ahli patologi dan timnya harus selalu sedia menerima dan merawat jaringan dengan baik. Harus disiapkan sediaan fiksasi yang khusus. Beberapa jaringan mungkin diperlukan untuk studi yang cepat, dimana studi ini bergantung pada waktu dan membutuhkan penanganan yang segera. Beberapa jaringan harus dibekukan dalam cairan nitrogen. 5 Fakta bahwa karsinoma sel skuamosa biasanya berasal dari kripta yang dalam, membuat ahli bedah mengambil biopsi yang dalam agar neoplasma yang sebenarnya dapat terangkat. Karena tendensinya untuk mengalami pendarahan, maka prosedur ini adalah prosedur yang sulit, dan ahli bedah harus siap untuk kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi. 5

Temuan-temuan patologi anatomi:Karsinoma sel skuamosaKebanyakan karsinoma sel skuamosa tonsil palatina berdiferensiasi sedang hingga buruk. Varian-varian berikut ini, meskipun pada dasarnya adalah karsinoma sel skuamosa yang sering dijabarkan: 5 Karsinoma basoskuamosa Karsinoma non-keratinisasi (sel transisional atau tipe sinonasal). Tipe tak terdiferensiasi atau limfoepitelioma

LimfomaPenentuan tipe limfoma adalah penting dan hanya dapat dilakukan dengan bantuan studi khusus oleh ahli patologi. Marker sel dan jaringan untuk menentukan tipe limfoma cukup sensitif. Marker ini membutuhkan jaringan beku yang segar dan sediaan fiksasi khusus selain diperlukannya pengecatan imunohistokimiawi. 5Kebanyakan karsinoma tonsil adalah limfoma sel-B besar non-Hodgkin yang difus. Limfoma sel-B derajat-rendah yang bersifat mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) yang terdiri dari sel-sel kecil, jarang didapati pada tonsil. Hal ini mengejutkan, karena tonsil terdiri dari gabungan susunan epitel dan limfosit yang sangat erat, yang menurut teori, akan membentuk lingkungan yang ideal untuk berkembangnya limfoma MALT. Kenyataannya, mereka sangat jarang dijumpai pada daerah ini. 5

II.7 PenatalaksanaanPenatalaksanaan keganasan orofaring adalah kompleks dan dibutuhkan kerjasama multidisiplin meliputi bedah kepala leher, bedah rekonstruktif, onkolog radiasi, onkolog medik, prosthodontis, serta patologi bicara dan bahasa. Ahli bedah harus mempertimbangkan sejumlah factor saat memutuskan regimen terapi yang akan diberikan. Pertimbangan itu antara lain: terapi untuk tumor primer dan leher, pilihan rekonstruktif, kondisi umum pasien, dan yang paling penting apa yang diinginkan pasien. Faktor sarana dan prasarana, keahlian, dan dukungan social juga berperan. Semua pasien harus dikonseling untuk menghentikan konsumsi rokok dan alkohol.4Pilihan Terapi1. Radiasi atau kombinasi kemoradiasi merupakan modalitas terapi pilihan.2. Pembedahan reseksi berguna untuk pasien dengan invasi luas tulang di mana:a. Eksposur tumor merupakan tantangan pada reseksib. Pendekatan pada tonsil dan orofaring lateral: Eksisi transoral: penggunaannya terbatas pada lesi yang sangat kecil yang melekat ke tonsil atau kapsul tonsil Mandibulotomi anterior dengan mandibular swing: bermanfaat untuk kanker tonsil dan dasar lidah tanpa invasi tulang. Hindari n.alveolaris inferior. Reseksi komposit: reseksi en bloc mandibula posterior dan tumor primer. Dimanfaatkan pada tumor-tumor yang besar yang melibatkan multilokasi dengan invasi mandibula.c. Diseksi leher: Dapat dilakukan sebelum radiasi atau kemoradiasi pada pasien dengan N1-N3 Dapat dilakukan post-terapi pada pasien dengan N2 atau lebih dan/ atau penyakit yang secara klinis terdeteksi Terdapat kontroversi mengenai keperluan diseksi leher pada pasien dengan N1 setelah dilakukan radiasi atau kemoradiasi dengan anggapan tidak ada penyakit yang terdeteksi secara klinisd. Pilihan rekonstruktif: Penutupan primer atau penyembuhan yang merupakan efek sekunder yang diharapkan dapat dicapai untuk defek yang sangat kecil yang timbul setelah pembedahan reseksi. Flaps pedicled regional memberikan cukup jaringan pengisi dan kulit yang adekuat untuk penutupan defek mukosa yang besar yang melibatkan orofaring lateral dan dasar lidah: M. pectoralis major merupakan sumber flap yang paling umum untuk rekonstruksi orofaringeal Flaps pedicled lain meliputi m.latissimus dorsi dan m. trapezius Pemindahan jaringan bebas: Lengan bawah radial berguna untuk defek jaringan lunak yang lebih besar untuk lateral orofaring dan dasar lidah. Defek komposit dapat direkonstruksi dengan fibula atau flap osteokutaneus scapula atau fibula.Pembedahan atau radiasi secara tunggal sama efektif bagi kanker orofaring T1 dan T2. Atau dapat dikombinasi sehingga salah satu modalitas merupakan pendukung bagi modalitas yang lain sehingga keberhasilan kontrol lokal yang tinggi. Radiasi post-operatif diindikasikan jika setelah reseksi batas batas terlibat atau menutup atau jika tumor agresif. Tumor T3 dan T4 paling baik dikontrol dengan pembedahan dan radiasi post-operatif.4Limfoma diterapi dengan kemoterapi dan radiasi. Tumor ganas kelenjar ludah minor mirip dengan kelenjar ludah utama dan diterapi dengan eksisi local luas dengan atau tanpa radiasi post-operatif.4Sebagian besar tumor orofaring dapat dieksisi, namun secara relatif tidak dapat direseksi jika invasinya meluas hingga ke ruang parafaringeal post-styloid, fascia prevertebral, atau melibatkan arteri karotis. Ekstipasi kanker orofaring yang berhasil bergantung pada eksposur yang baik dan batas reseksi yang luas (1-2 cm) karena tumor-tumor ini memiliki kecenderungan penyebaran submukosa.

II.8 KomplikasiKomplikasi dari berbagai bentuk terapi adalah termasuk berikut ini: Rasa nyeri Xerostomia Infeksi Penyembuhan luka yang buruk Disfagia Pembentukan fistula Trismus Potensi terjadinya skar Kelemahan umum

II.9 PrognosisPrognosis dari tumor tonsil tergantung dari stadium saat pasien datang pertama kali untuk berobat. Untuk menentukan stadium digunakan klasifikasi TNM.5Staging karsinoma tonsil adalah berdasarkan AJCC Cancer Staging Manual, yaitu: Tx: tumor primer tidak dapat ditemukan T0: tidak ada bukti tumor primer Tis: karsinoma in situ T1: Tumor 4 cm T4a: Tumor invasi laring, otot dalam atau ekstrinsik lidah, otot pterigoid medial, palatum durum, atau mandibula T4b: Tumor invasi otot pterigoid lateral, lateral nasofaring, dasar tengkorak atau meyelubungi arteri karotisKategori nodus AJCC (kecuali tiroid dan karsinoma nasofaring) Nx: Nodus limfe regional tidak dapat ditemukan N0: Tidak ada metastasis nodus regional N1: Metastasis pada 1 nodus limfe ipsilateral, 3 cm atau kurar N2: Metastasis pada 1 nodus limfe ipsilateral, > 3 cm tapi tidak lebih dari 6 cm; nodus limfe multipel ipsilateral yang tidak > 6 cm; nodus limfe bilateral atau kontralateral, yang tidak > 6 cm N2a: Metastasis 1 nodus limfe ipsilateral > 3 cm tapi tidak > 6 cm. N2b: Metastasis nodus limfe multipel bilateral, tidak ada yang > 6 cm N2c: Metastasis nodus limfe bilateral atau kontralateral, tidak > 6 cm N3: Metastasis nodus limfe > 6 cmMetastasis jauh: Mx: Metastasis jauh tidak ditemukan M0: Tidak ada metastasis jauh M1: Metastasis jauhStadium Stadium I: T1 N0 M0 Stadium II: T2 N0 M0 Stadium III: T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 Stadium IVa: T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 Stadium IVb: T mana saja N3 M0 T4b N mana saja M0 Stadium IVc: T mana saja N mana saja M1

Gambar.5 Limfonodus yang dapat terlibat pada tumor ganas tonsil

Prognosis dari tingkat survival 5-tahun pada karsinoma sel skuamosa daerah tonsil yang diterapi adalah sebagai berikut:3 Stadium I - 80% Stadium II - 70% Stadium III - 40% Stadium IV - 30%

BAB IIIDISKUSI

Pertanyaan:1. Bagaimana gambaran dan tanda-tanda spesifiknya?2. Jenis yang sering dijumpai secara patologi?3. Bagaimana penatalaksanaannya?

Pembahasan:1. Gambaran dan tanda-tanda spesifik tumor tonsil:Secara klinis gejala tumor ganas tonsil pada stadium permulaan tidak khas. Gejala yang sering dikeluhkan pasien adalah rasa seperti adanya benda asing di tenggorok, dan kadang disertai dengan nyeri tenggorok yang menjalar ke telinga. Pasien tumor tonsil biasa datang dengan tonsil yang membesar secara asimetrik. Hal ini dikarenakan karsinoma timbul dari dalam kripta-kripta yang merupakan invaginasi epitel permukaan. Pasien juga dapat datang dengan keluhan massa pada leher karena tonsil adalah jaringan limfoid yang kaya dan mengandung limfatik yang sangat banyak, yang dapat membantu neoplasma memasuki dan bermetastasis ke nodus-nodus leher. Rasa nyeri di tenggorok baru timbul bila tumor telah menginfiltrasi ke daerah sekitarnya. Pada tumor stadium lanjut didapatkan gejala perdarahan dari rongga mulut, sukar membuka mulut dan sukar menelan. Tumor tonsil yang besar menimbulkan gangguan berupa sumbatan pada saluran nafas dan saluran cerna. Gejala penyerta adalah badan semakin kurus karena pasien sukar menelan. Gejala dan tanda lain yang biasanya dikeluhkan pasien adalah odinofagia, disfagia, trismus, gangguan suara (mengecil), dan otalgia. Gejala lain yang mungkin didapati adalah nyeri tenggorokan, sensasi adanya benda asing atau massa, dan pendarahan. Adapun tanda-tanda dan gejala konstitusional adanya pengurangan berat badan dan kelemahan (fatigue) jarang dijumpai pada neoplasma ini.Diantara gejala-gejala tersebut, trismus adalah yang berbahaya karena dapat mengindikasikan adanya keterlibatan ruang parafaring. Pada pemeriksaan tenggorok tumor tonsil ganas akan tampak adanya tumor/pembesaran tonsil unilateral, permukaan tumor tidak rata, kadang-kadang tampak adanya ulserasi dan bila diraba konsistensi tumor keras serta mudah berdarah. Secara makroskopis tumor dapat eksofitik, flat, tersebar dan useroinfiltratif.Diagnosis tumor tonsil ditegakkan berdasarkan manifestasi klinik, pemeriksaan lokalis pada tonsil dan pemeriksaan leher. Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi dan biopsi tumor.

2. Jenis yang sering dijumpai pada patologi:Sekitar 90-95% dari kanker tonsil ini merupakan karsinoma sel skuamosa. Limfoma adalah keganasan paling banyak ke-2 di tonsil. Sisanya adalah keganasan yang jarang meliputi tumor kelenjar ludah minor. Limfoma tonsil sendiri yang paling sering dijumpai adalah limfoma sel B besar non-Hodgkin.

3. Penatalaksanaannya:Pada prinsipnya penatalaksaan tumor tonsil tergantung dari stadium tumornya. Penatalaksanaannya meliputi radioterapi, operasi, sitostatika, dan terapi kombinasi. Radioterapi masih merupakan terapi pilihan untuk tumor ganas tonsil, karena tumor ini bersifat radiosensitif. Pada tumor stadium satu dan dua dengan radiasi 5000-6000 rad, hasilnya cukup memuaskan. Sedangkan pada tumor stadium tiga dan empat dengan terapi radiasi kemungkinan residif 30-50%. Operasi pada tumor tonsil ganas sulit dikerjakan dan berbahaya, oleh karena daerah operasi yang kaya akan pembuluh darah sehingga terdapat resiko perdarahan dan penyebaran tumor secara hematogen. Operasi biasanya dikerjakan setelah terapi radiasi. Kemoterapi merupakan metode terapi yang efektif digunakan sebelum radiasi, oleh karena vaskularisasi tonsil masih baik. Kemoterapi juga dianjurkan untuk tumor ganas tonsil stadium lanjut atau bila sudah terjadi metastasis secara hematogen. Pilihan Terapi1. Radiasi atau kombinasi kemoradiasi merupakan modalitas terapi pilihan.2. Pembedahan reseksi berguna untuk pasien dengan invasi luas tulang di mana:a. Eksposur tumor merupakan tantangan pada reseksib. Pendekatan pada tonsil dan orofaring lateral: Eksisi transoral: penggunaannya terbatas pada lesi yang sangat kecil yang melekat ke tonsil atau kapsul tonsil Mandibulotomi anterior dengan mandibular swing: bermanfaat untuk kanker tonsil dan dasar lidah tanpa invasi tulang. Hindari n.alveolaris inferior. Reseksi komposit: reseksi en bloc mandibula posterior dan tumor primer. Dimanfaatkan pada tumor-tumor yang besar yang melibatkan multilokasi dengan invasi mandibula.c. Diseksi leher: Dapat dilakukan sebelum radiasi atau kemoradiasi pada pasien dengan N1-N3 Dapat dilakukan post-terapi pada pasien dengan N2 atau lebih dan/ atau penyakit yang secara klinis terdeteksi Terdapat kontroversi mengenai keperluan diseksi leher pada pasien dengan N1 setelah dilakukan radiasi atau kemoradiasi dengan anggapan tidak ada penyakit yang terdeteksi secara klinisd. Pilihan rekonstruktif: Penutupan primer atau penyembuhan yang merupakan efek sekunder yang diharapkan dapat dicapai untuk defek yang sangat kecil yang timbul setelah pembedahan reseksi. Flaps pedicled regional memberikan cukup jaringan pengisi dan kulit yang adekuat untuk penutupan defek mukosa yang besar yang melibatkan orofaring lateral dan dasar lidah: M. pectoralis major merupakan sumber flap yang paling umum untuk rekonstruksi orofaringeal Flaps pedicled lain meliputi m.latissimus dorsi dan m. trapezius Pemindahan jaringan bebas: Lengan bawah radial berguna untuk defek jaringan lunak yang lebih besar untuk lateral orofaring dan dasar lidah. Defek komposit dapat direkonstruksi dengan fibula atau flap osteokutaneus scapula atau fibula.Pembedahan atau radiasi secara tunggal sama efektif bagi kanker orofaring T1 dan T2. Atau dapat dikombinasi sehingga salah satu modalitas merupakan pendukung bagi modalitas yang lain sehingga keberhasilan kontrol lokal yang tinggi. Radiasi post-operatif diindikasikan jika setelah reseksi batas batas terlibat atau menutup atau jika tumor agresif. Tumor T3 dan T4 paling baik dikontrol dengan pembedahan dan radiasi post-operatif.Limfoma diterapi dengan kemoterapi dan radiasi. Tumor ganas kelenjar ludah minor mirip dengan kelenjar ludah utama dan diterapi dengan eksisi local luas dengan atau tanpa radiasi post-operatif. Sebagian besar tumor orofaring dapat dieksisi, namun secara relatif tidak dapat direseksi jika invasinya meluas hingga ke ruang parafaringeal post-styloid, fascia prevertebral, atau melibatkan arteri karotis. Ekstipasi kanker orofaring yang berhasil bergantung pada eksposur yang baik dan batas reseksi yang luas (1-2 cm) karena tumor-tumor ini memiliki kecenderungan penyebaran submukosa.

DAFTAR PUSTAKA

1. Munir M. Tumor telinga hidung tenggorok. Dalam: Buku Ajar ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi 6. Penerbit FKUI. 2007.p.1662. Wiswanatha B. Tonsil and adenoids. Available from Hyperlink: URL: http://emedicine.medscape.com/article/ 1899367-overview.htm.3. Liston SL. Embriologi, anatomi, dan fisiologi rongga mulut, faring, esofagus dan leher. Dalam: Adams GL, Boies LR, Higler PH, Boies buku penyakit THT. Edisi 6. EGC, 1997.p.266.4. Seikaly H, Rassekh CH. Orofaryngeal cancer. In: Byron J, Bailey MD, editors, Head and neck surgery Otolaryngology. 3th ed. Lippincott William & Wilkins; 2001.p.125.5. Kokot N. Malignant Tumors of Tonsil. Available from Hyperlink: URL: http://emedicine.medscape.com/article/ 848034-overview.htm6. Ezzat AA. Non-Hodgkins Lymphoma of Tonsil. Available from Hyperlink: URL: http://www.aboutcancer.com/tonsil_lymphoma.htm.7. National Comprehensive Cancer Network. Head and Neck Cancer: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. 2010.

Lampiran Penatalaksanaan Karsinoma Tonsil

Gambar Karsinoma sel skuamosa tonsil

Gambar Limfoma Tonsil

16