Laporan Kasus

Endovascular papillary angioendothelioma (Dabska tumor)

Yosef S Sugi, Ketut Suega. Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana-RSUP Sanglah Denpasar.

Pendahuluan

Dabska Tumor merupakan neoplasma vaskuler yang sangat langka yang

ditandai dengan adanya anastomosis pembuluh darah yang terdiri dari proyeksi

intraluminal dari sel endothelial. Neoplasma ini pertama kali dilaporkan pada tahun

1969 oleh Maria Dabska. Beliau melaporkan enam pasien anak-anak selama periode

empat belas tahun (1953-1967) di Maria Sklodowska-Curie Institute of Oncology di

kota Warsawa, Polandia. Tumor ini dianggap sebagai sebagai keganasan karena dua

dari enam pasiennya mengalami metastasis ke kelenjar getah bening.

Sedangkan pada tahun 1995, Enzinger dan Weiss mendefenisikan Dabska

Tumor sebagai “suatu low grade angiosarcoma yang terjadi di kulit atau subkutis dari

bayi atau anak-anak dan sangat jarang terjadi pada orang dewasa, walaupun

demikian telah dilaporkan bahwa terjadi juga pada orang dewasa.

Sebuah studi kasus terbaru oleh Fanburg-Smith et al melaporkan dua belas

pasien dengan Dabska Tumor dimana terdiri dari lima anak-anak dan tujuh orang

dewasa. Dan pada beberapa tahun ini dilaporkan kasus-kasus yang terjadi pada

orang dewasa dan kejadiannya bukan pada kulit maupun jaringan subkutis tetapi

terjadi pada beberapa jaringan lunak.

Kasus ini kami angkat karena insidennya yang sangat jarang terjadi dimana

sampai saat ini baru dilaporkan tiga puluh kasus yang terjadi di seluruh dunia dan

sampai saat ini belum ada yang melaporkan kejadian kasus ini yang berlokasi di regio

orofaring.

Kasus

Penderita seorang perempuan, umur 35 tahun, suku Bali datang dengan

keluhan benjolan pada pipi sebelah kiri sejak kurang lebih enam bulan yang lalu,

diawali dari bengkak di gusi kiri dan semakin cepat membesar sejak dua bulan

sebelum MRS. Benjolan membesar ke arah rongga mulut sehingga pasien menjadi

sulit makan dan minum sejak dua minggu sebelum MRS. Pasien juga mengeluh nyeri

pada benjolan tersebut. Sebelum terdapat benjolan pasien mengeluhkan sakit gigi

pada rahang kiri atas dan gusi bengkak. Pasien berobat ke dokter gigi tiga kali dan

dikatakan gigi tidak bermasalah akan tetapi benjolan semakin membesar ke pipi dan

rongga mulut. Pasien juga mengeluh hidung tersumbat pada kedua sisi. Riwayat

mimisan ada tetapi sedikit-sedikit dari hidung kiri dan berhenti sendiri. .Riwayat

sering pilek sebelumnya disangkal. Riwayat alergi obat disangkal. Riwayat darah

tinggi dan kencing manis disangkal. Keluhan keluar cairan telinga sebelumnya

disangkal. Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga yang lain disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Pada

pemeriksaan THT didapatkan adanya massa di kavum nasi sampai ke tenggorokan

dan memenuhi orofaring. Pada pemeriksaan darah rutin dan kimia darah masih dalam

batas normal. Pada pemeriksaan Rongen Dada didapatkan dalam batas normal. Pada

pemeriksaan CT Scan kepala irisan aksial dan koronal focus hidung dan sinus

paranasalis, tanpa dan dengan kontras didapatkan adanya massa sinonasal yang

meluas ke nasofaring, parafaring kiri, fossa cranii posterior dengan destruksi dinding

sinus paranasal kiri dan basis crania dengan limfadenopati (T4N1Mx) dan sinusitis

maksilaris kanan.

Kemudian dilakukan biopsi kavum nasi dekstra dan sinistra didapatkan suatu

gambaran Malignant endovascular papillary angioendotelioma (Dabska Tumor). Dan

pada pemeriksaan imunohistokimia didapatkan hasil yang positif pada pemeriksaam

CD34 dan VEGF tetapi negative pada pemeriksaan CD31.

Gambar 1. Rongen thoraks AP

Gambar 2. CT Scan kepala irisan aksial dan koronal focus hidung dan sinus

paranasalis, tanpa dan dengan kontras

Setelah diagnosis pasien tegak sebagai suatu gamabaran Dabska tumor

pengobatan yang terbaik adalah dilakukan eksisi yang luas dari tumor tersebut.

Namun pada pasien ini tidak dilakukan operasi karena lokasi tumor yang unoperable

sehingga dilakukan radioterapi sebanyak dua seri.

Pembahasan

Sejak pertama kali dilaporkan oleh Maria Dabska pada tahun 1969, kurang

lebih sepuluh laporan kasus telah diterbitkan dan semuanya tidak mempunyai

gambaran morfologi yang homogen sampai publikasi terbaru dari Fanburg-Smith et

al. Fanburg-Smith et al memberi nama tumor ini sebagai lesi papillary intralympatic

angioendotelioma dan melaporkan dua belas kasus.

Gambaran Klinik

Berdasarkan data yang ada, Dabska Tumor terjadi terutama pada bayi dan

anak-anak serta menunjukkan distribusi anatomi yang luas dengan predileksi pada

kulit. Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan berbentuk seperti plak yang berindurasi.

Pada kasus ini pasien merupakan seorang wanita dewasa muda yang berumur

35 tahun dan berlokasi di hidung. Awalnya pasien mengeluh gusi membengkak sejak

kurang lebih enam bulan SMRS dan kemudian bertambah besar sampai menutupi

rongga mulut.

Di di Jepang dilaporkan dua buah kasus yang terjadi di regio leher yaitu pada

seorang laki-laki lanjut usia berusia 67 tahun yaitu sebuah kasus Dabska Tumor di

lidah dan sebuah kasus lagi terjadi di leher pada seorang perempuan berusia 83 tahun.

Gambaran Patologi

Gambaran histologi dari tumor ini ditandai dengan proliferasi dari sel endotel

yang berbentuk seperti Hobnail-like menunjukkan gambaran berbentuk kubus dengan

sitoplasma yang sedikit, iregule, dan inti yang hiperkromatik. Pada tumor Dabska

yang klasik, sel-sel ini ditemukan dalam bentuk pembuluh darah yang well-formed

yang terdiri dari papilla yang khas, yang terdiri dari inti hialin dengan lapisan

hobnail endotel. Pembuluh darah ini sering dikelilingi oleh jaringan fibrosis yang

padat dan infiltrat dari limfosit yang prominen.

Pada kasus ini di beberapa focus tampak struktur jaringan tumor tersusun

dalam pembuluh limfe yang berdilatasi dengan dinding yang tipis dan ireguler,

membentuk struktur glomeloroid. Jaringan tumor tersebut terdiri dari sel endothelial

yang proliferative tersusun membentuk struktur papilomatik dengan stroma papil

terdiri dari jaringan ikat fibrous dengan bagian sentral mengandung bahan hialin. Sel-

sel pelapis struktur papil tersebut berbentuk bulat dengan bagian puncak epitel pelapis

membentuk struktur hobnail, sitoplasma tipis eosinofilik. Pada bagian sentral dari sel-

sel tumor tampak pula sel tumor dengan gambaran sel dengan vakuola jernih dan

tampak pula sebaran pigmen hemosiderin.

Table 3. Tampak jaringan tumor membentuk struktur papilomatik dengan sel-sel

berbentuk hobnail.

Gambar 4. Tampak jaringan tumor membentuk struktur glomeroloid dan sebaran

pigmen hemosiderin.

Gambar 5. Tampak tumor membentuk stuktur papiler dengan bahan hialin di sentral.

Dabska tumor mengekspresikan penanda endotel yang umum, seperti CD31,

CD34 dan vWF, serta penanda limfatik, seperti Vascular Endothel Growth Factor

Receptor - 3 (VEGFR-3) dan D2-40. Fenotipe ini, sebagaimana dihubungkan dengan

lymphangiectasia, menunjukkan bahwa tumor ini merupakan diferensiasi dari

endotel limfatik.

Pada kasus ini didapatkan hasil yang positif pada penanda endotel yaitu CD34

tetapi hasil yang negatif pada CD31. Sedangkan penanda limfatik didapatkan positif

pada VEGFR-3. Untuk pemeriksaan vWF dan D2-40 tidak dikerjakan karena alasan

biaya.

Diagnosis Banding

Hobnail hemangioma berbeda dari Dabska tumor dan retiform

hemangioendotelioma dalam bahwa Hobnail hemangioma terbatas pada dermis dan

menunjukkan gambaran bifasik yang khas, dengan bagian permukaan menunjukkan

dilatasi pembuluh darah yang dilapisi oleh sel endotel yang hobnail (kadang-kadang

dengan papil-papil intraluminal) dan bagian dalam terdapat celah seperti kapiler,

yang menginfiltrasi jaringan kolagen kulit. Pada umumnya sel-sel dari Hobnail

hemangioma tidak menunjukkan hiperkromatik dari inti dan fibrosis dari hyaline

tidak tampak.

Intraluminal papilomatik tidak spesifik untuk Dabska tumor dan mungkin

juga terdapat pada Angiosarkoma dan Epithelioid Hemangioendotelioma (EHE).

Kadang-kadang angiosarcoma maligna terdiri dari sel endotel yang hobnail; jenis ini

biasanya menunjukkan inti yang lebih besar dan aktifitas mitosis yang lebih sering.

Terapi dan Prognosis

Pada beberapa laporan kasus dilaporkan tumor ini muncul kembali secara

lokal dan jarang dapat menyebar ke kelenjar getah bening tanpa metastasis sistemik.

Namun demikian, ada satu laporan kasus yang melaporkan satu pasien meninggal

dengan metastasis. Jadi masalah bagaimana ganasnya tumor ini sebenarnya tetap

belum terpecahkan. Pada tumor ini disarankan untuk dilakukan eksisi luas pada lesi

yang menunjukkan gambaran morfologi yang sesuai.

Pada kasus ini tidak dilakukan eksisi luas karena lokasi tumor yang

unoperable yaitu terletak di orofaring dan meluas sampe ke basis kranii. Pada pasien

ini kemudian dilakukan radioterapi sebanyak dua seri dan perawatan paliatif.

Pasien dirawat selama kurang lebih dua bulan di rumah sakit dan mengalami

beberapa komplikasi seperti obstruksi saluran pencernaan atas dan juga infeksi paru-

paru. Kemudian pasien dilakukan gastrotomy dan perawatan paliatif.

Tabel 1. Perbedaan gambaran umum antara Dabksa Tumor, Ephithelioid

Hemangioma dan Angiosarkoma

Dabska dan retiform hemangioendotelioma

Epithelioid Hemangioma

(EHE)

Angiosarcoma

Defenisi Tumor Pembuluh darah yang bersifat intermediate malignancy, yang ditandai dengan gambaran sel endotel yang berbentuk “hobnail”, yang menunjukkan gambaran diferensiasi endotel limfatik.

Tumor pembuluh darah yang bersifat low-grade yang terdiri dari sel endotel yang berbentuk bland ephitelioid pada sebuah myxochondroid sampai matriks hialin.

Sarcoma yang ganas yang menunjukkan diferensiasi dari sel endothelial.

Insiden dan Lokasi

- Jarang - Kulit dan

subcutis kepala/leher dan ekstremitas

- Jarang- Kulit, jaringan

lunak, tulang, paru dan hati.

- Jarang- Tumor pada

jaringan cutaneus yang dihubungkan denga paparan sinar matahari dan terapi irradiasi.

- Tumor pada jaringan lunak yang lebih dalam yang faktor penyebabnya tidak diketahui dengan jelas.

- Tumor iatrogenic yang berhubngan dengan irradiasi,

thorotrast, lympdema, benda asing.

- Vynil chloride pada hepatic angiosarkoma.

Morbiditas dan Mortalitas

- Locally aggressive;

- Angka mortalitas yang rendah

- Mempunyai resiko metastasis yang lebih besar dibandingkan dengan hemangioendotelioma yang lain.

- Kekambuhan lokal terjadi pada 25% kasus.

- Kematian terjadi pada lebih dari 50% kasus.

Jenis Kelamin, ras dan umur

- Tidak ada perbedaan pada jenis kelamin dan ras

- Dabska sering terjadi pada bayi dan anak-anak

- Retiform hemangioendotelioma terjadi pada orang dewasa

- Tidak ada perbedaan pada jenis kelamin maupun ras.

- Orang dewasa, jarang pada anak-anak.

- Tidak ada perbedaan pada jenis kelamin dan ras.

- Dewasa dengan kerusakan akibat sinar matahari.

Gambaran klinik

Plak yang berbatas tidak tegas dan berbentuk violaceous

- Mungkin timbul dengan keluhan nyeri dan thrombosis vaskuler.

- Lesi pada jaringan lunak biasanya tampak sebagai massa yang nonspesifik.

- Mungkin juga terdapat gambaran lesi litik pada tulang.

- Tumor kutaneus yang tampak seperti violaceous atau plak eritema atau nodul.

- Tumor pada jaringan lunak yang lebih dalam tampak sebagai massa yang hemoragik.

- Tulang, hati dan paru mungkin bersifat asimtomatik

Terapi dan Prognosis

- Resiko metastasis yang rendah

- Hampir semua pasien sembuh dengan eksisi yang luas

- Semua tumor jenis ini harus diterapi dengan eksisi yang luas.

- Adjuvant radiotherapy mungkin dikerjakan pada beberapa kasus yang selektif.

- Transplantasi hati telah sukses dikerjakan pada kasus hepatic EHE.

- Taxane bisa juga digunakan pada kasus kutaneus angiosarkoma yang berhubungan dengan kerusakan akibat sinar matahari.

- Semua jenis angiosarkoma mempunyai prognosis yang buruk.

Table 2. Perbedaan gambaran patologi antara Dabksa Tumor, Ephithelioid

Hemangioma dan Angiosarkoma

Gambaran Patologi

Dabska dan retiform hemangioendotelioma

Epithelioid Hemangioma (EHE)

Angiosarcoma

Gambaran Makroskopik

ill-defined violaceus plak yang meliputi kulit dan subkutis

- Mungkin dengan gambaran thrombosis pembuluh darah.

- Massa berwarna putih, kadang berkalsifikasi.

- Plak yang eritematous atau berbentuk nodul.

- Massa jaringan lunak yang hemoragik

Gambaran Mikroskopik

- Infiltrasi proliferative dari sel endotel yang berbentuk ‘hobail’, yang berbentuk kubus, sitoplasma yang sedikit, ireguler dan inti yang hiperkromatid.

- Lesi awal menunjukan ekpansi dan sumbatan dari pembuluh darah yang terkena, dengan melibatkan jaringan lunak sekitarnya.

- Matriks yang myxochondroid atau myxohyaline.

- Aktifitas mitosis yang jarang.

- Mungkin terdapat metastasis pada tulang.

- Sel epitelioid yang membentuk saluran vaskuler yang primitive.

- Mempunayi bentuk sleve-like dan sheet-like.

- Nekrosis, hemoragik, dan aktivitas mitosis.

- Infiltrasi yang difus pada jaringan sekitar oleh saluran pembuluh darah.

Imunohistokimia

- Keduanya positif terhadap CD31, CD34 dan FLI-1 dan biasanya negative for vWF.

- Keduanya menunjukkan gambaran yang positif terhadap penanda endotel limfatik (VEGFR-3, D2-40)

- Positif terhadap CD31, CD34, FLI-1 protein and vWF.

- Terdapat gambaran low-molecular-weight cytokeratin pada 25% kasus.

- Menunjukkan ekspresi yang positif terhadap CD31, CD34, FLI-1 protein dan vWF.

- D2-40 dan VEGFR-3 pada beberapa kasus (lymphagiosarkoma).

- Menunjukkan

ekspresi terhadap sitokeratin yang low-molecular-weigth pada 25% kasus,

Diagnosis Banding

- Hobnail hemangiomas

- Angiosarcoma dengan gambaran sel endotel yang “hobnail”.

- Angiosarcoma dan hemangioendotelioma dengan gambaran papilomatik intraluminal

- Epithelioid hemangioma

- Epithelioid angiosarcoma

- Primary atau metastasis karsinoma, khususnya karsinoma payudara ang bersifat lobular.

- Hemangioma, diffuse angiomatosis, atypical vascular proliferasi setelah irradiasi.

- Karsinoma. - EHE.- Spindle sel

karsinoma dan melanoma.

- Spindle sel sarcoma jenis yang lain.

Ringkasan

Telah dilaporkan kasus seorang wanita, 35 tahun, suku Bali dengan diagnosis

Dabska Tumor. Diagnosis Dabska Tumor ditegakkan berdasarkan gambaran

histopatologi dan imunohistokimia.

Dabska tumor merupakan suatu keganasan vaskuler yang sangat jarang

terjadi. Sampai saat ini kurang lebih baru dilaporkan tiga puluh kasus yang terjadi di

seluruh dunia dengan insiden tertinggi terjadi pada bayi dan anak-anak dengan

predileksi pada jaringan kulit dan subkutan.

Daftar Pustaka