KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGIPERIODE 23 NOVEMBER 2015 26 DESEMBER 2015

RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDR. KARDINAH, KOTA TEGAL

LAPORAN KASUS

Topik :

Penulis :David Sethia Perdana / 030.11.064Tanya Edwina / 030.11.

Pembimbing :dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S, M.Kes.

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TRISAKTIKEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGIRS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAHDR. KARDINAH, KOTA TEGAL

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TRISAKTI

STATUS PASIEN

Nama Mahasiswa / NIM: David Sethia Perdana / 030.11.064Tanya Edwina / 030.11.Dokter Pembimbing:dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp.S, M.KesPeriode Bimbingan :23 November 2015 26 Desember 2015

IDENTITAS PASIENNama Pasien:Ny. WarjuJenis Kelamin:PerempuanUmur:67 tahunStatus perkawinan:Sudah menikahAgama:IslamAlamat:Dukuhturi RT/RW 03/03Tanggal Masuk RS:5 Desember 20151. AnamnesisDilakukan secara autoanamnesis di bangsal Lavender Lt. 2 Perempuan E8 RSUD Kardinah pada tanggal 11 Desember 20151.1Keluhan UtamaNyeri kepala berputar sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit1.2Riwayat Penyakit SekarangPasien Ny. W datang ke IGD RSUD Kardinah tanggal 5 Desember 2015 dengan keluhan nyeri kepala berputar dan lemas sejak 2 hari yang lalu. Nyeri kepala berputar disertai mual dan muntah. Pasien sempat memiliki riwayat jatuh sejak muncul nyeri kepala berputar tersebut. Saat di bawa ke IGD, pasien dalam keadaan tidak sadar (pingsan). Riwayat demam disangkal, riwayat kejang-kejang disangkal. Ini merupakan kejadian pertama yang dialami oleh pasien.1.3Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak pernah mengalami hal yang serupa dengan pasien1.4Riwayat Masa Lampau 1.4.1Riwayat Penyakit DahuluKejadian ini merupakan kejadian pertama bagi pasien. Pasien menyangkal memiliki riwayat stroke sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung koroner. Riwayat penyakit Diabetes Mellitus disangkal.1.4.2Riwayat TraumaPasien tidak pernah mengalami riwayat trauma yang mengenai daerah kepala ataupun tulang belakang sebelumnya.1.4.3Riwayat OperasiPasien pernah operasi gondok sekitar 15-20 tahun yang lalu. Sesudah operasi gondok tersebut dirasakan pasien keluhan-keluhan pusing berputar muncul.1.5Tinjauan Sistem Sistem saraf : demam (-), kejang (-), sakit kepala berputar (+), hemiparesis (+) dekstra Sistem kardiovaskular : palpitasi (-), nyeri dada (-), hipertensi (+) Sistem pernapasan : batuk (-), sesak napas (-) Sistem gastrointestinal : mual (-), nyeri ulu hati (-), sulit BAB (-), dapat menahan defekasi (+), flatus (+) Sistem urogenital : sulit BAK (-), dapat menahan miksi (+) Sistem intergumen : ruam-ruam (-), bercak petechiae (-), basah (-) Sistem muskuloskeletal : arthralgia (-), mialgia (-)

2. Status Praesens2.1Survei Primer Airway (Jalan Napas) : Paten Breath (Pernapasan) : Distres pernapasan ringan (masih bisa mengucapkan kalimat, retraksi otot napas minimal) Circulation (Sirkulasi) : Takikardia (100 kali / menit), akral hangat Disability (Kecacatan) : GCS 15 (E4 M6 V5), tidak kooperatif2.2 Survei Sekunder 2.2.1Status Generalis (dilakukan hari Kamis, 10 Desember 2015)Keadaan Umum Kesadaran: compos mentisKesan sakit: tampak sakit sedang, tampak lemasKesan gizi: cukupSikap pasien: KooperatifTanda VitalTekanan Darah: 150 / 80 mmHgNadi: 92 kali per menitPernapasan: 32 kali per menitSuhu: 37,8 C per axilerAspek KejiwaanTingkah Laku: TenangAlam Perasaan: WajarProses Pikir: WajarKulit Warna: sawo matangSuhu raba: hangatTurgor: baik Kelenjar Getah BeningPreaurikuler : tidak teraba membesarRetroaurikuler: tidak teraba membesarSubmandibula: tidak teraba membesarSubmental: tidak teraba membesarLeher: tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar

KepalaSimetri muka: SimetrisBentuk: NormocephaliRambut: Distribusi merata, tidak mudah dicabutMataKonjungtiva:anemis (-)Sklera:ikterik (-)Pupil : isokor, ukuran 3 mm / 3 mmRefleks cahaya langsung : (+) / (+)Refleks cahaya tak langsung : (+) / (+)TelingaBentuk :Normotia, deformitas (-)HidungBentuk : Normal, deformitas (-) Deformitas : ( - ) Lipatan Nasolabialis :hilang pada sisi kananMulutBibir: kering, pucat Tonsil: T1 T1, tenangTrismus:tidak adaFaring:tidak hiperemis Lidah:normoglosia, atrofi papil (-), mukosa tidak hiperemisLeherKelenjar Tiroid: tidak teraba membesarKelenjar Limfe: tidak teraba membesarThoraksBentuk: datar, simetrisKulit : pigmentasi merataPembuluh darah: tidak tampak

Paru ParuGerak napas simetris sstatis & dinamis, retraksi sela iga (-), suara nafas vesicular (+)/(+), ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)JantungS1 & S2 reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenDatar, supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-)PunggungDalam batas normalExtremitasLenganKanan KiriTonus:normotonusnormotonusMassa:eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan: aktifaktifKekuatan:35Tungkai & KakiKananKiriTonus:NormotonushipotonusMassa:eutrofieutrofiSendi:normalnormalGerakan:aktifaktifKekuatan:35

2.2.2Status NeurologisKesadaran kuantitatif: GCS 15 (E4 M6 V5)Orientasi : BaikRefleks FisiologisPemeriksaanKananKiri

Bisep++

Trisep++

Patela++

Achiles++

Refleks PatologisPemeriksaanKananKiri

Hoffman Trommer+-

Babinski--

Chaddock--

Gordon--

Schaeffer--

Openheim--

Klonus patella--

Klonus achilles--

Tanda Rangsang MeningealKaku kuduk:(-)Brudzinsky I:(-)Brudzinsky II:(-)Kernig:(-)Laseque:(-)

Saraf KranialN. I (N. Olfaktorius) : tidak dilakukan pemeriksaanN. II (N. Optikus) : tidak dilakukan pemeriksaanN. III (Okulomotorius), N. IV (Troklearis), dan N. VI (Abduscens)Sela mata : ptosis (-) / (-)Pergerakan bulbus : tak tampak kelainanStrabismus : tidak dilakukan pemeriksaanNistagmus : (-)Eksoftalmus : (-) / (-)Pupil : reguler, isokor ukuran 3 mm / 3 mmRefleks cahaya langsung : (+) / (+)Refleks cahaya tidak langsung : (+) / (+)Refleks konvergensi : (+)Diplopia : (-)N. V (N. Trigeminus) : Membuka mulut : (+)N. VII (N. Fasialis) : Mengerutkan dahi : simetrisMenutup mata : (+) / (+)Memperlihatkan gigi : tidak simetris, tampak adanya penurunan pada sudut bibir kananPerasaan lidah (2/3 anterior) : tidak dilakukan pemeriksaanN. VIII ( N. Vestibulokoklearis) : tidak dilakukan pemeriksaanN. IX (N. Glossofaringeus) dan N. X (N. Vagus) : Sulit dievaluasi (pasien tidak kooperatif)N. XI (N. Aksesorius) : Sulit dievaluasi (pasien tidak kooperatif)N. XII (N. Hipoglossus) : Sulit dievaluasi (pasien tidak kooperatif)

Sistem MotorikEkstremitas SuperiorKananKiriTonus otot : normotonus normotonusTrofi : eutrofi eutrofiGerakan: aktif aktifKekuatan motorik : 35

Ekstremitas InferiorKananKiriTonus otot : normotonus normotonusTrofi : eutrofi eutrofiGerakan: aktif aktifKekuatan motorik : 35

Gerakan involunter Tremor (-), Chorea (-), Ballismus (-), Athetosis (-)

Sistem SensorikEkstremitas SuperiorKananKiriTaktil : eusthesia eusthesiaNyeri : tidak dilakukan pemeriksaanSuhu: tidak dilakukan pemeriksaanDiskriminasi 2 titik : tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas InferiorKananKiriTaktil: eusthesia eusthesiaNyeri: tidak dilakukan pemeriksaanSuhu: tidak dilakukan pemeriksaanDiskriminasi 2 titik : tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Fungsi VegetatifMiksi: +Inkontinensia urine: -Defekasi : +Inkontinensia alvi : -

Fungsi LuhurAstereognosia: -Apraksia: -Afasia: -

2.2.3Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 5 Desember 2015, dilaporkan jam 22.44 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanSatuan

Hematologi

CBC

Hemoglobin12,711,2 15,7g/dl

Hematokrit37,037 47%

Trombosit241150 521ribu/uL

Leukosit12,44,4 11,3 ribu/uL

Eritrosit4,84,1 5,1 juta/uL

Diff Count

Neutrofil64,850 70%

Limfosit20,825 40%

Monosit14,02 8%

Eosinofil02 4%

Basofil0,20 1%

Pemeriksaan Radiologi: Head CT-Scan Non-Contrast dan Foto Thorax

Deskripsi : 1. Thorax :1. Apex tenang1. Corakan bronchovaskuler normal1. Cor CTR > 0,51. Head CT Scan :1. Lesi hipodens subcortical lobus parietalis sinistra1. Giry dan sulcy normal1. Systema ventrikel dan Fisura Sylvii tidak menyempit1. Struktur mediana tak durasiKesan : 1. Foto Thorax : kardiomegali1. CT-Scan Kepala : Lacunar infark cerebri subcortical lobus parietalis sinistra

4.ResumePasien Ny. Warju, 59 tahun, perempuan, datang dengan

5.Diagnosis Kerja5.1Diagnosis I1. Diagnosis Klinis : vertigo, hemiparesis spastik dextra, paresis N. VII sentral sinistra1. Diagnosis Etiologis : Cerebrovascular Accident, Stroke iskemik 1. Diagnosis Patologis : Infark cerebri 1. Diagnosis Topis : Lacunar infark cerebri subcortical lobus parietalis sinistra5.2Diagnosis IIHipertensi emergensi5.3Diagnosis IIISepsis

6.PenatalaksanaanPada prinsipnya, tatalaksana dilakukan untuk mempertahankan hemodinamika, memelihara fungsi neuron, dan mencegah kerusakan lebih lanjut. Pada pasien ini, terapi medikamentosa yang diberikan berupa terapi cairan, neuroprotektor, dan antiplatelet. Selain itu juga diberikan obat-obat untuk mengurangi komorbid dari penyakit ini, misalnya anti hipertensi.1. Medikamentosa 1. O2 2 L / menit1. Injeksi IV Citicoline 1 gr 2 x 11. Injeksi IV Mecobalamin 2 x 11. Injeksi IV Ranitidin 2 x 11. Injeksi IV Ceftriaxone 1 gr 2 x 1 1. Cilostazol 100 mg 1 x 11. Parasetamol infus drip1. Amlodipin 10 mg 1 x 11. Non-Medikamentosa1. Menjelaskan tentang diagnosis, faktor risiko, tatalaksana, dan prognosis 1. Fisioterapi 2 kali seminggu, dilakukan minimal sebanyak 12 kali1. Latihan penguatan sisi tubuh yang lemah secara bertahap1. Disarankan berjemur pada pagi hari (07.00 09.00)1. Diet : mengurangi makanan asin, lemak jenuh (santan, gorengan, jeroan), memperbanyak konsumsi buah dan sayur1. Minut obat teratur, fisioterapi yang rutin, dan rutin kontrol

7.Prognosis1. Ad vitam: dubia ad bonam1. Ad functionam: dubia ad bonam1. Ad sanationam: dubia ad bonam