laporan kasus demam berdarah

BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas

Nama : Ny.R

Umur : 21 tahun

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SMP

Alamat : Keramat Raya Rt 15 no.17 Sungai Bilu

RMK : 1-06-91-26

MRS tanggal : 28 September 2013, Pukul 21.25 wita

B. Anamnesis

1. Keluhan Utama : demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

± 4 hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi yang muncul mendadak,

terus menerus dan naik turun. Demam dirasakan pasien cenderung naik pada

malam hari dan turun pada pagi hari, dan demam turun dengan pemakaian

obat penurun demam berupa paracetamol sebelumnya. Demam disertai

keringat dingin dan tidak menggigil. Batuk berdahak (-), sesak napas (-),

nafsu makan berkurang, tidak ada sakit tenggorokan, perdarahan dari gusi

15

maupun dari hidung disangkal, riwayat badan mudah memar juga disangkal.

Pasien juga mengeluh badannya terasa lemas dan sakit kepala, nyeri pada

persendian (-). Os mengeluh nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS, nyeri dirasakan

seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar dan nyeri tidak berkurang setelah makan.

Pasien mengeluh mual (+), muntah (+) 1 x berupa lebih banyak air daripada

sisa makanan sekitar ½ gelas aqua. Pola BAK maupun BAB dalam batas

normal. Pasien ada riwayat pergi keluar kota 1 minggu sebelumnya ke

Kapuas. Di lingkungan keluarga maupun lingkungan sekitar rumah pasien

tidak ada mengalami gejala demam yang serupa.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien kedua kalinya menderita sakit seperti ini (pertama bulan Mei 2013).

Riwayat perdarahan lama, mudah berdarah, dan mudah memar tidak ada.

Riwayat malaria dan tifus tidak ada. HT (-), DM (-)

4. Riwayat Alergi

Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala penyakit seperti yang

dialami oleh pasien saat ini.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : tampak sakit sedang

2. Kesadaran : kompos mentis, GCS : E4-V5-M6

16

3. Tanda vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg, pada lengan kanan saat posisi

dengan spygmomanometer aneroid

Nadi : 86 kali/menit, reguler, kuat angkat.

Suhu : 36,70 C suhu aksilla dengan termometer digital

Respirasi : 18 kali/menit, reguler, pernapasan

torakoabdominal.

Gizi : obesitas. BB: 65 kg. TB: 152 cm. IMT = 28,1

4. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor cepat kembali,

kelembaban cukup, tidak ditemukan hemangioma,

ptekie tidak ada, sianosis dan pucat tidak ada pada

pasien.

5. Kepala

- Rambut : warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak terdapat

alopesia.

- Kepala : bentuk mesosepali.

- Mata : tidak ada edema palpebrae, alis dan bulu mata tidak

mudah dicabut, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik, produksi air mata cukup, diameter pupil 3

mm/ 3 mm, isokor, terdapat reflek cahaya, kornea

jernih.

17

- Telinga : bentuk normal simetris, sekret tidak ada, serumen

minimal

- Hidung : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung

dan epistaksis, sekret hidung tidak ada. Tidak ada

polip, tidak ada septum deviasi, tidak menggunakan

alat bantu pernafasan, tidak ada napas cuping hidung

- Mulut : bentuk normal, mukosa bibir basah, gusi tidak mudah

berdarah, tidak ada pembengkakan, tidak ada

sianosis.

- Lidah : bentuk normal, tidak pucat dan tidak tremor, tidak

kotor, warna merah muda

- Faring : edema, membran, dan hiperemis tidak ditemukan.

- Tonsil : warna merah muda, pembesaran, abses dan membran

tidak ditemukan.

6. Leher : tekanan jugularis tidak terlihat, pulsasi tidak terlihat,

tidak ada deviasi trakea, pembesaran kelenjar leher

tidak ada, kaku kuduk tidak ada, massa tidak ada dan

tortikolis tidak ada.

7. Toraks

a. Pulmo

Inspeksi : bentuk simetris, retraksi tidak ada, tidak ada

pernapasan tertinggal, RR = 18 x/mnt

18

Palpasi : fremitus fokal normal simetris kanan=kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdapat ronki dan tidak

ada wheezing.

b. Jantung

Inspeksi : tidak terlihat iktus pada ICS IV LMK sinistra

Palpasi : apeks teraba lokasi di ICS V LMK sinister, thrill (-).

Perkusi : kanan : ICS V LMK sinistra

kiri : ICS II linea parasternalis dextra

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, irama regular, Gallop Ө, bising Ө

8. Abdomen

Inspeksi : tampak cembung, striae (-), venektasi (-)

Palpasi : massa, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan di

daerah epigastrium (+)

Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen

Auskultasi : bising usus normal terdapat bising usus (+) 8 x/menit.

9. Ekstremitas

Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-), parase (-)

Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-), parase (-)

Tonus otot : normal

Reflek : TPR (+/+), BPR (+/+), KPR (+/+), APR (+/+),

Babinsky dan Chaddock tidak ada.

19

10. Susunan saraf : N.Craniales NI-NXII dalam batas normal

11. Genetalia : tidak terdapat kelainan

12. Anus : tidak terdapat kelainan

13. Tes Rumple Leed (+)

D. RESUME

Nama : Ny.R

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 21 tahun

Berat badan : 65 kg

Keluhan utama : demam

Uraian : ± 4 hari SMRS pasien mengeluhkan demam tinggi yang

muncul mendadak, terus menerus dan naik turun. Demam dirasakan

cenderung naik pada malam hari dan turun pada pagi hari, dan demam turun

dengan pemakaian obat penurun demam sebelumnya. Keringat dingin(+).

Badan terasa lemas (+) dan sakit kepala (+). Nyeri ulu hati(+), nyeri dirasakan

seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar dan nyeri tidak berkurang setelah makan.

Mual (+), muntah (+) 1 x berupa lebih banyak air daripada sisa makanan

sekitar ½ gelas aqua. Pola BAK maupun BAB dalam batas normal. Pasien ada

riwayat pergi keluar kota 1 minggu sebelumnya ke Kapuas. Di lingkungan

keluarga maupun lingkungan sekitar rumah pasien tidak ada mengalami gejala

demam yang serupa. Pasien kedua kalinya menderita sakit seperti ini (pertama

bulan Mei 2013).

20

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis, GCS E4 V5 M6

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mm Hg

HR : 86 kali per menit

RR : 18 kali per menit

T : 36,7 C

Tes Rumple Leed (+)

Kulit : tidak ada kelainan

Kepala : tidak ada kelainan

Mata : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelainan

Mulut : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

Thorak : tidak ada kelainan

Abdomen : nyeri tekan di daerah epigastrium (+)

Ekstremitas : tidak ada kelainan

DIAGNOSA BANDING :

- Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

- Demam Tifoid

- Malaria

21

DIAGNOSA KERJA

Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)

USULAN PEMERIKSAAN

- Pemeriksaan darah rutin

- Pemeriksaan kimia darah

- Cek IgG, Ig M anti Dengue

TERAPI

- IVFD RL 24 tpm

- Inj. Metoclorpramid 3 x 1

- Inj Antrain 3 x 1

- Inj. Ranitidin 2 x 1

Po : cholescor 3 x 1

E. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 28 September 2013PEMERIKSAAN HASIL NILAI

RUJUKANSATUAN

Hemoglobin 14.8 12.00-16.00 g/dlLekosit 8.9 4.0-10.5 ribu/ulEritrosit 4.52 3.90-5.50 juta/ul

Hematokrit 44 37.00-47.00 vol %Trombosit 34 150-450 ribu/ul

MCV 80.2 80.0-97.0 flMCH 26.8 27.0-32.0 pg

MCHC 33.4 32.0-38.0 %Granulosit 81.2 50.0-70.0 %Limfosit 11.9 25.0-40.0 %

MID 6.9 4.0-11.0 %Serologi Widal

S.Typhi O Negative Negative

22

S.Typhi H Negative NegativeS.Paratyphi AO Negative NegativeS.Paratyphi BO Negative NegativeS.Paratyphi AH Negative NegativeS.Paratyphi BH Negative NegativeS.Paratyphi CH Negative NegativeS.Paratyphi CO Negative Negative

2. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 29 September 2013 (09.27 WITA)PEMERIKSAA

NHASIL NILAI RUJUKAN SATUAN


Hematokrit 45.8 37.00-47.00 vol %Trombosit 54 150-450 ribu/ul

MCV 83.7 80.0-97.0 FlMCH 27.1 27.0-32.0 Pg


MID 7.1 4.0-11.0 %





MCV 83.3 80.0-97.0 FlMCH 27.0 27.0-32.0 Pg


MID 9.2 4.0-11.0 %

23





MCV 82.6 80.0-97.0 FlMCH 27.4 27.0-32.0 Pg


MID 8.2 4.0-11.0 %





MCV 83.0 80.0-97.0 FlMCH 27.4 27.0-32.0 Pg


MID 6.1 4.0-11.0 %





MCV 82.7 80.0-97.0 Fl

24

MCH 27.4 27.0-32.0 PgMCHC 33.1 32.0-38.0 %

Granulosit 65.8 50.0-70.0 %Limfosit 24.6 25.0-40.0 %

MID 9.6 4.0-11.0 %7. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 01 Oktober 2013 (01.23 WITA)

PEMERIKSAAN

HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN



MCV 82.2 80.0-97.0 FlMCH 26.8 27.0-32.0 Pg


MID 8.0 4.0-11.0 %

8. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 01 Oktober 2013 (09.28 WITA)PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN



MCV 82.2 80.0-97.0 FlMCH 26.8 27.0-32.0 Pg


MID 8.0 4.0-11.0 %Gula darah sewaktu 89 <200 mg/dl

SGOT 58 0-46 U/ISGPT 81 0-45 U/IUreum 12 10-50 mg/dl

Creatinin 0.8 0.6-12 mg/dlIg M anti dengue Negative NegativeIg M anti dengue Negative Negative

25

9. Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 01 Oktober 2013 (17.47 WITA)PEMERIKSAA




MCV 82.5 80.0-97.0 flMCH 26.5 27.0-32.0 pg


MID 8.7 4.0-11.0 %

FOLLOW UP RUANGAN

29-09-2013 30-09-2013 01-10-2013 02-10-2013S) Demam (+)Nyeri kepala (-)Mual (+)Muntah (-)Nyeri perut (+)BAK/BAB(+/+)

S) Demam (+)Nyeri kepala (+)Mual (+)Muntah (-)Nyeri perut (+)BAK/BAB(+/+)

S) Demam (-)Nyeri kepala (+)Mual (-)Muntah (-)Nyeri perut (-)BAK/BAB(+/+)

S) Demam (-)Nyeri kepala (-)Mual (-)Muntah (-)Nyeri perut (-)BAK/BAB(+/+)

O)TD=110/80mmHgN = 83 x/mntRR = 17 x/mntT = 36,0 0C




A) DHF grade I A) DHF grade I A) DHF grade I A) DHF grade IP) IVFD RL 20 tpmInj.ranitidin 2x1

P) IVFD RL:D5 = 1:1 = 20 tpm

P) IVFD RL:D5 = 1:1 = 20 tpm

P) IVFD RL:D5 = 1:1 = 20 tpm

26

Inj.metoclorpramide 3x1Inj.novalgin 3x1

Inj.ranitidin 2x1Inj.antrain 3x1Po: cholescor 3x1



27

laporan kasus demam berdarah

Documents