LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 70 tahun

Alamat : Perum Bumimas Blok E6 Madiun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

MRS : 20 November 2014

No RM : 6555052

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak ± 1 bulan SMRS pasien mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama

kali saat habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam (± 100 m). Di

malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, lebih nyaman

menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi.

Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-).

Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB

biasa.

Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak

muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi (± 50m). Di malam hari os

mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat

tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-).

Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-).

Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.

Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sudah 5 hari

os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os

beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring,

os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan

emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di

malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi

2x dalam semalam. Bengkak pada kaki (+). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat nyeri dada (+) tidak diobati hanya istirahat dan dikerok saja Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (21 November 2014)

Keadaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit

Keadaan sakit : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 150/110 mmHg

Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 32 kali per menit, thoracoabdominal

Suhu : 36,7o C

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 155 cm

IMT : 50/(1,55)2 = 20 (IMT normal)

Status Generalisata

K/L : CA -/- SI-/- cyanosis (-) dispneu (-) nafas cuping hidung (-), JVP

(5+4) Cm H2O

Thorax

Paru

Inspeksi : bentuk dada normal, retraksi (-) statis simetris kanan dan kiri, dinamis

ka = ki, tidak ada yang tertinggal

Palpasi : stemfremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru,

wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI

Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea

axilaris anterior sinistra ICSVI

Auskultasi : HR 86 x/menit, reguler. Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) hepar tidak teraba. Lien tidak teraba.

Perkusi : thympani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, telapak tangan pucat (-), turgor < 2 detik, sianosis

(-).

Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak

kaki pucat (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan

pergelangan kaki (+/+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 20 November 2014

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil1 Hemoglobin 12,9 g/dl2 Eritrosit 4.270.0003 Hematokrit 37 vol%4 Leukosit 6100/mm3

5 Laju Endap Darah 15 mm/jam7 Hitung jenis 0/4/6/54/32/4

Kimia Klinik

No Pemeriksaan Hasil1 BSS 119 mg/dl2 Uric acid 6,1 mg/dl3 Ureum 27 mg/dl4 Kreatinin 1,29 mg/dl5 Protein total 8 g/dl8 SGOT 46 U/I9 SGPT 30 U/I10 Natrium 136 mmol/l11 Kalium 2,9 mmol/l

Ro/ Thorax:

Cor : Kardiomegali

Pulmo : Kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral

EKG:

Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks

QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 35 mm.

Kesan: RAD (Right axis deviation).

Diagnosis Akhir:

DCFC IV + Efusi Pleura + Hipokalemi

Penatalaksanaan :

Non Farmakologis :

- Istirahat (posisi setengah duduk)

- Oksigen 4 liter

- Diet jantung II

- Pasang DC

Farmakologis :

- IVFD PZ lifeline.

- Furosemid amp 2x1 i.v.

- Spiranolakton 100mg ½-0-0

- Aspilat 1x80mg

- Ceftriaxon 2x1 gr

- Digoksin 1-0-0

- ISDN 3x1

- KSR 2x1

- Clopidogrel 1x1

- Diazepam 0-1-1

Rencana Pemeriksaan:

- Profil lipid

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam