KASUS 2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Usia : 65 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Karyamukti

Tanggal Berobat : 6 Juni 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Terasa nyeri pada kedua sendi lutut sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Pataruman 2 Banjar dengan keluhan terasa nyeri

pada kedua sendi lutut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan saat aktivitas,

berkurang saat istirahat, namun terasa kaku di pagi hari. Nyeri dirasakan mengganggu

oleh pasien namun pasien masih bisa berjalan. Nyeri menjalar disangkal. Adanya

bengkak disangkal, riwayat trauma disangkal, demam disangkal, pusing, nyeri dan

kepala terasa berat disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku jarang olahraga, makan teratur 3 kali sehari, tidak suka

makan di luar.

Riwayat Alergi

Alergi obat –obatan, makanan dan cuaca disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit, regular, kuat angkat

BB : 53 kg

TB : 159 cm

IMT : 20.9 kg/m2 (normoweight)

Pernapasan : 20x/menit, regular

Suhu : 36,6o C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephal

Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-

Hidung : Sekret -/-, septum deviasi (-)

Telinga : Normotia, otorhea -/-, sekret -/-

Mulut : Mukosa bibir lembab, stomatitis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Paru I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga -, spider nevi -, sikatriks –

P : Krepitasi -, masa - , fremitus lapang paru kiri – kanan

P : Sonor pada seluruh lapang paru

A : Bunyi napas pokok vesikuler +/+, bunyi napas tambahan –

Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba pada IC V line midclavicularis sinistra, tidak kuat

angkat

P: kanan atas: IC II line parasternalis dextra, kanan bawah: IC IV linea

parasternalis dextra, kiri atas: IC II linea parasternalis sinistra, kiri

bawah: IC IV linea medioclavicularis sinistra.

A: BJ I dan II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen I : Scar (-), spider nevi (-)

A : BU (+) normal

P : Timpani di seluruh kuadran abdomen

P : Supel

Ekstremitas

Atas : CRT <2 detik, akral hangat, udem -/-, turgor kulit normal

Bawah : Nyeri krepitasi dan nyeri tekan pada kedua genu, CRT <2 detik, akral

hangat, udem -/-, turgor kulit normal

RESUME

Wanita 65 tahun, mengeluh terasa nyeri pada kedua sendi lutut sejak 3 hari yang lalu.

Nyeri dirasakan saat aktivitas, berkurang saat istirahat, namun terasa kaku di pagi

hari.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri krepitasi dan nyeri tekan pada kedua genu.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

1. Suspek Osteoarthritis

2. Gout Arthtritis

RENCANA TERAPI

1. Natrium Diklofenak 1000-1500 mg dalam dosis terbagi

2. Antasida 400 mg 3 x 1

3. Tablet vitamin B1 1 x 1

EDUKASI

1. Menggunakan tongkat saat berjalan untuk meringankan beban