laporan kasus 1 dhf

[Type here]

LAPORAN KASUS

UJIAN

Identitas pasien

Nama : Ny. S

TTL : 09-08-1979

Usia : 36 tahun

Agama : Islam

Alamat : jakarta pusat

No kamar : -

Tgl MRS : 27-05-2016

No.Rek.Med : -

Dokter yang merawat : dr. Ihsanil husna Sp.PD

Autoanamnesis

Keluhan Utama : Timbul bentol-bentol diwajah sejak 7 hari SMRS

Keluhan Tambahan : lidah berwarna putih.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli penyakit dalam RSIJ cempaka Putih dengan keluhan

bentol-bentol diwajah sejak 7 hari SMRS, awalnya timbul bentol-bentol didahi

sebesar biji kacang hijau berbentuk bulat berwarna kemerahan kemudian

menyebar ke pipi kiri dan kanan dan dagu. Bentol tidak terasa gatal tidak nyeri

dan semakin membesar. Keluhan hanya didaerah wajah. Pasien juga mengeuh

lidah timbul bintik-bintik dan berselaput putih sejak 3 bulan yang lalu, awalnya

lidah berwarna putih berselaput tebal sampai menyebar kepermukaan mulut

lainnya terasa tidak enak dimulut dan merasa mengganjal saat makan tidak

disertai nyeri, keluhan ini sudah diobati di klinik 24 jam berupa obat tetes mulut

dan kumur, keluhan lidah putih sedikit membaik. Bila obat habis keluhan timbul

kembali, sampai saat ini keluhan lidah berwarna putih ini tidak sembuh. Pasien

juga mengatakan merasa berat badan menurun..

1

[Type here]

Tiga hari setelah timbul keluhan pasien memeriksakan diri kepoli kulit

kemudian diberikan obat minum, obat tetes dan dilakukan pemeriksaan darah.

Dari pernyataan dokter kulit mengatakan bahwa penyebab dari keluhan tersebut

dikarenakan oleh virus. Esok harinya pasien datang kembali ke poli kulit untuk

melihat hasil pemeriksaan darah dan pasien dinyatakan positif HIV. Pasien

dirujuk kepoli penyakit dalam.

Dua hari sesudah berobat kepoli kulit keluhan bentol diwajah terasa sakit

dan nyeri, dan lidah masih berwarna putih dan tidak enak dimulut.

Satu hari kemudian pasien kembali mengunjungi RSIJ Cempaka putih

kepoli penyakit dalam untuk kontrol keluhan dimulut dan bentol diwajah.

Keluhan demam, pusing, batuk, mual muntah disangkal, keluhan BAK dan BAB

dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1 bulan yang lalu pasien mengatakan demam mendadak tinggi selama 7 hari

hilang timbul. Badan terasa sakit , lemas,lesu,letih,pusing dan tidak napsu makan,

BAB cair lebih dari 5x perhari. Pasien dirawat di RS Thamrin kurang lebih 4 hari.

Passien didiagnosa demam tifoid, keluhan membaik. Pasien juga mengatakan

kejang saat dirawat. Riwayat kencing manis disangkal, riwayat tekanan darah

tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

Riwayat pengobatan :

Riwayat pengobatan pasien sering berobat keklinik 24 am, obat tetes dan obat

kumur, keluhan lidah putih sedikit membaik namun saat ini lidah masih tampak

putih. Pasien juga pernah dirawat di RS thamrin didiagnosis demam tifoid dan

pemberian tranfusi darah.

2

[Type here]

Riwayat Alergi:

Riwayat alergi obat , debu dan makanan disangkal

Riwayat Psikososial

Pasien sehari – hari dirmah dan kuliah, lingkungan tempat tinggal bersih,

merokok disangkal, konsumsi alkohol disangkal . riwayat bekerja dunia malam

kurang lebih 10 tahun.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital

- tekanan darah : 120/70mmHg

- suhu : 36,7OC

- nadi : 90 x/menit

- pernapasan : 23 x/menit

Antropometri

- BB : 47kg

- TB : 160 cm

- IMT : 18,35

- status gizi : gizi baik

Status Generalisata

Kepala : normocephal, rambut hitam dan lurus, tidak mudah rontok

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Refleks cahaya

+/+, pupil bulat isokor, edema palpebra -/ -

Hidung : epistasis -/-, sekret -/-, septum deviasi (-)

Mulut : mukosa bibir lembab, stomatitis (+), coated tounge (-),

faring hiperemis (-) pseudomembran (+)

Leher : pembesaran KGB (-/-)

3

[Type here]

Thoraks :

Paru – Paru

- inspeksi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, tidak

terlihat retraksi dinding dada

- palpasi : Vokal fremitus sama kedua lapang paru.

- perkusi : Sonor pada kedua lapang paru .

- auskultasi : Vesikular +/+ , ronkhi -/- , wheezing -/-

Jantung

- inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

- palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra.

- perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis dekstra

Batas kanan ICS IV linea parasternalis dekstra

Batas kiri ICS V linea midklavikularis sinistra

- auskultasi : BJ 1& 2 reguler , murmur (-) , gallop (-)

Abdomen

- inspeksi : tampak datar, jaringan parut (-)

- auskultasi : BU (+) 6 kali per menit

- palpasi : supel, nyeri tekan pada epigastrium (+)

- perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

Ekstremitas : atas à CTR<2 detik, akral hangat, udem -/ -

bawahà CTR<2 detik, akral hangat, udem -/ -

4

[Type here]

Status dermatologis :

o Regio fasialis

Tampak multipel nodus, permukaan disertai kusta, eritematosa,

berukuran lentikuler berbatas tegas

Tampak multipel papul dan sebagian pustul sebesar milier sampai

lentikuler berbatas tegas tersebar jarang

Hasil Laboratorium

23 mei 2016 jam 11:10

Imunoserologi HIV

3 Metode

Hasil

SD HIV ½ 3.0 Reaktif

Oncoprobe HIV1/2 Reaktif

HIV Ag/ Ab combo Reaktif

Kesimpulan Reaktif

Saran Konfirmasi HIV wastren blot

Mikrobiologi Hasil

Batanggram negatif Ditemukan

Cocus gram positif Ditemukan

Spora Ditemukan

Hypea Ditemukan

Yeast cell Ditemukan

5

[Type here]

Resume

Ny. S umur 36 tahun, pasien datang ke poli penyakit dalam RSIJ Cempaka Putih

dengan keluhan timbul bentol-bentol diwajah sejak 7 hari SMRS, pasien juga mengeluh

lidah timbul bintik-bitnik berselaputt putih sejak 3 bulan yang lalu tidak sembuh,

penurunan berat badan, pasien dinyatakan positif HIV oleh dokter spesialis kulit. 1 bulan

yang lalu pasien mengatakan demam mendadak tinggi selama 2 hari hilang timbul, badan

terasa sakit lemas lesuh dan pusing serta tidak napsu makan, BAB cair lebih dari 5x

sehari. Pasien juga mengatakan kejang saat dirawat, pasien sering berobat ke dokter

klinik 24 jam, obat tetes dan obat kumur keluhan lidah sedikit membaik namun saat ini

lidah masih tetap tampak putih. Pasien juga pernah dirawat di RS thamrin didiagnosa

demam tifoid dan transfusi darah. Riwayat pekerjaan dunia malam kurang lebih 10 tahun.

Pemeriksaan fisik

KU : tampak sakit sedang

Status generalis

Mulut : mukosa bibir lembab, stomatitis (+), Pseudomembran (+)


Regio fasialis





Labotorium

Imunoserologi HIV 3 Metode Hasil




Kesimpulan Reaktif


6

[Type here]

Mikrobiologi Hasil



Spora Ditemukan

Hypea Ditemukan


Daftar masalah

HIV

Stomatitis

Moleskum kontangiosum

1. Berdasarkan anamnesis keluhan timbul bentol-bentol diwajah 7 hari SMRS disertai 3

bulan lidah bintik-bintik berselapu putih tidak sembuh, penurunan berat badan pasien

juga dinyatakan positif HIV oleh dokter spesialis kulit dari hasil pemeriksaan darah. 1

bulan yang alu pasien mengatakan demam mendadak tinggi selama 4 hari hilang

timbul, badan terasa sakit lemas lesuh pusing, tidak napsu makan, BAB cair lebih dari

5x sehari, pasien juga mengatakan kejang saat dirawat, riwayat pekerjaan dunia malam

kurang lebih 10 tahun.

Pemeriksaan fisik


Status generalis



Regio fasialis





7

[Type here]

Labotorium

Imunoserologi HIV 3 Metode Hasil




Kesimpulan Reaktif


Mikrobiologi Hasil



Spora Ditemukan

Hypea Ditemukan


Diagnosis kerja : HIV

Rencana Tatalaksana

Non medikamentosa

o Memberikan pendidikan dan pengetahuan penyebaran HIV

o Kontak seksual antara homoseksual memakai kondom

o Kurangin jumlah pasangan seksual dan memakai kondom

o Tidak memakai alat suntik secara bersamaan .

Medikamentosa

o Periksa CD4 untuk memulai terapi HIV

Rencana diagnostik

o CD 4

o DPL

8

[Type here]

2. Berdasarkan anamnesis keluhan bintik-bintik putih dimulut sejak 3 bulan yang lalu

tidak sembuh.

Pemeriksaan fisik


Status generalis

Mulut: mukosa bibir lembab, stomatitis (+), Pseudomembran (+)


Labotorium

Mikrobiologi Hasil


Coccus gram positif Ditemukan

Spora Ditemukan

Hypea Ditemukan


Diagnosis kerja : Stomatitis ec kandidiasis oral dan bakterial streptococcus dan susp N.

Gonore

Rencana Tatalaksana

Non medikamentosa

o Hindari hubungan secara oral maupun vaginal

o Jaga kebersihan mulut .

Medikamentosa

o Ketokonazole 2x 200 mg

o Ciproloxasine 2 x500 mg

Rencana diagnostik

o (-)

3. Berdasarkan anamnesis keluhan bentol-bentol diwajah sejak 7 hari SMRS awalnya

timbul bentol-bentol didahi sebesar biji kacang hijau berbentuk bulat berwarna

9

[Type here]

kemerahan, kemudian menyebar kepipi kiri dan kanan dan dagu. Bentol tidak terasa

gatal tidak ada nyeri dan semakin membesar, keluhan hanya berada diwajah.

Pemeriksaan fisik


Status generalis



Regio fasialis





Labotorium

o (-)

Diagnosis kerja : moleskum kontagiosum

DD : Impetigo

Rencana Tatalaksana

Non medikamentosa

o Jangan menggunakan alat pribadi bersama .

Medikamentosa

o Elektrokauterisasi

o Gentamisin krim 2%

o ni pertama ( 2 NRTI + 1 NRT )

Rencana diagnostik

o Pemeriksaan Histopatologi

Prognosis

o Qua ad vitam : ad malam

o Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

o Qua ad sanationam : ad malam

10

laporan kasus 1 dhf

Documents