LAPORAN KASUS

DHF GRADE II

Oleh:

Cindy Amalia

030.11.060

Pembimbing:

dr. H. Didi Sukandi, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

16 Mei 2016 – 22 Juli 2016

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RSUD KARAWANG

STATUS PASIEN KASUS

Nama Mahasiswa : Cindy Amalia Pembimbing : dr. H. Didi Sukandi, Sp.A

NIM : 030.11.060 Tanda tangan:

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. EY Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 12 tahun Suku Bangsa : Sunda/Indonesia

No. RM: : 00637993 Agama : Islam

Pendidikan : SD kelas 6 Anak ke- : 3 dari 4 bersaudara

Alamat : Desa Kaceot RT 01/ RW 03 Tunggak Jati Kab. Karawang Barat

Orang Tua / Wali

Profil Ayah Ibu

Nama Tn. K Ny. S

Umur 46 tahun 42 tahun

Alamat Tunggak Jati Tunggak Jati

Pekerjaan Buruh Ibu Rumah Tangga

Pendidikan SMP SMP

Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam

Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung

1

I. ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ny. S (Ibu kandung pasien)

Lokasi : Bangsal Rawamerta, Kamar 154

Tanggal/Waktu : 15 Juni 2016, pukul 14.00 WIB

Tanggal masuk : 14 Juni 2016, pukul 13.54 WIB (UGD)

Keluhan utama : Demam hari ke-4.

Keluhan tambahan : Mimisan, sakit kepala, sakit di belakang mata, tubuh terasa pegal –

pegal, mual, bercak – bercak merah di tangan kanan, BAB mencret.

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke UGD RSUD Karawang dengan keluhan demam hari ke-4. Demam

medadak tinggi namun sempat turun pada hari ke-3, dan kembali meningkat pada hari ke-4.

Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun demam dari bidan, namun demam kembali timbul.

Pasien mengalami mimisan 1x pada 3 jam SMRS saat pasien sedang tertidur. Menurut orangtua

pasien, mimisan dengan jumlah darah sedang, kental, dan berhenti sendiri setelah 30 menit.

Terdapat sakit kepala, sakit di belakang mata dan tubuh terasa pegal – pegal sejak 4 hari SMRS.

Pasien mengeluh sakit di ulu hati, mual dan nafsu makan berkurang. Terdapat bercak – bercak

merah di tangan kanan sejak 1 hari SMRS. BAB mencret sebanyak 1x pada 1 hari SMRS, BAK

sering, tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan batuk, pilek dan muntah. Tidak ada perdarahan

gusi dan BAB berwarna hitam. Tangan dan kaki tidak teraba dingin. Di lingkungan pasien tidak

ada yang mengalami hal serupa dengan pasien atau dikatakan demam berdarah.

2

B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan Anemia (+), hipertensi (-), diabetes mellitus (-),

penyakit jantung (-), penyakit paru (-),

merokok (-), infeksi (-), minum alkohol (-)

Perawatan antenatal Rutin kontrol ke bidan 1x setiap bulan pada

usia kehamilan muda dan tiap minggu

menjelang masa persalinan. Riwayat imunisasi

(+), konsumsi suplementasi selama kehamilan

(-)

KELAHIRAN

Tempat persalinan Praktek bidan

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Pervaginam

Masa gestasi Cukup Bulan (38 minggu)

Keadaan bayiBerat lahir: 3000 gram

Panjang lahir: 45 cm

Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)

Langsung menangis: (+)

Kemerahan: (+)

Nilai APGAR: (ibu tidak tahu)

Kelainan bawaan: (-)

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir pervaginam, cukup bulan, berat

badan lahir cukup.

C. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : Umur 8 bulan (Normal: 5-9 bulan)

Gangguan perkembangan mental : Tidak ada

Psikomotor:

Tengkurap : Umur 4 bulan (Normal: 3-5 bulan)

Duduk : Umur 8 bulan (Normal: 6-9 bulan)

Berdiri : Umur 10 bulan (Normal: 9-12 bulan)

Berjalan : Umur 12 bulan (Normal: 12-18 bulan)

Mengucapkan kata : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)

3

Berbicara 2 kata : Umur 24 bulan (Normal 15-24 bulan)

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: tidak terdapat kertelambatan dalam

pertumbuhan dan perkembangan pasien, baik sesuai usia.

D. RIWAYAT MAKANAN

Umur

(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

0 – 2 ASI - - -

2 – 4 ASI - - -

4 – 6 Susu formula + ASI - + -

7 – 8 Susu formula + ASI - + -

8 – 10 Susu formula + ASI + + +

10 – 12 Susu formula + + +

12 – 16 Susu formula + + +

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 4 bulan.

Asupan makanan pasien sehari – hari kurang.

4

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi / Pengganti 3x/hari (2-3 sendok nasi)

Sayur 1x/hari (1 mangkuk)

Daging 1x/minggu (1 potong)

Telur 3x/minggu (3 butir)

Ikan 1x/3 hari (1 ekor)

Tahu 2x/ hari (1-2 potong)

Tempe 2x/ hari(1-2 potong)

Susu (merk / takaran) Susu kotak, ± 1 x/minggu, jarang

E. RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

Hepatitis B

Polio

BCG Ibu lupa

DPT / PT -

Campak 9 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : Pasien mendapatkan imunisasi campak saat usia 9 bulan, ibu

pasien tidak ingat riwayat imunisasi dasar lainnya, tidak ada imunisasi tambahan.

RIWAYAT KELUARGA

a. Corak Reproduksi

No.Tanggal

lahir (umur)

Jenis

kelaminHidup

Lahir

matiAbortus

Mati

(sebab)

Keterangan

kesehatan

1. 23 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat

2. 20 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat

3. 12 tahun Laki-laki Ya - - - Pasien

4. 7 tahun Permpuan Ya - - - Sehat

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / Wali Ibu / Wali

Nama K S

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 22 tahun 18 tahun

Pendidikan terakhir Tamat SMP Tamat SMP

Agama Islam Islam

Suku bangsa Sunda Sunda

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -

Penyakit, bila ada - -

5

Riwayat Penyakit Keluarga : Pada anggota keluarga pasien tidak ada keluarga yang

menderita gejala dan penyakit yang sama seperti pasien. Tidak ada riwayat alergi, ashma dan

rhinitis.

Riwayat Kebiasaan Keluarga : Merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan

terlarang disangkal oleh keluarga pasien.

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gejala

dan penyakit yang serupa dengan pasien.

G. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-)Penyakit

jantung(-)

Cacingan (-) Diare(+) umur 2

tahunPenyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)

Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain: (-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: Pasien pernah mengalami diare saat

usia 2 tahun dan berobat ke klinik di dekat rumah.

H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan adiknya. Menurut pengakuan ibu pasien, keadaan

lingkungan rumah padat penduduk, lantai rumah dari keramik, ventilasi udara, sirkulasi udara

dan pencahayaan kurang baik di rumah terutama kamar pasien. Rumah sering dibersihkan oleh

ibu. Sumber air minum dari galon dan sumber air untuk mandi dari air PAM.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Lingkungan rumah padat, kebersihan terjaga namun untuk

pencahayaan dan sirkulasi udara kurang baik.

6

I. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien adalah seorang buruh dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga dengan

penghasilan total kurang lebih Rp 1.500.000/bulan. Menurut ayah pasien penghasilan tersebut

kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh

ibunya.

Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien tersebut kurang cukup untuk memenuhi

kebutuhan pokok sehari-hari, pasien diasus oleh ibunya.

II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal Juni 2016 pukul 14.00 WIB)

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

GCS : 15 (E4M6V5)

Kesan Gizi : Gizi kurang

Keadaan lain : Pucat (-), ikterik (-), sesak (+), sianosis (-)

Data Antropometri

Berat Badan sekarang : 32 kg

Tinggi Badan : 147 cm

Status Gizi

BB / TB x 100 % = 32 / 40 x 100 % = 80%

Status gizi diatas berdasarkan kurva CDC, pasien termasuk dalam kategori gizi kurang.

Tanda Vital

Tekanan Darah: 100/60 mmHg

Nadi : 116x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Nafas : 24x/menit, tipe torakoabdominal

Suhu : 37,2°C (diukur dengan thermometer)

KEPALA : Normocephali.

RAMBUT : Rambut hitam,pendek, lurus, lebat, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.

WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut.

7

MATA :

Visus : tidak dilakukan Ptosis : -/-

Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-

Konjungtiva anemis : -/- Cekung : -/-

Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+

Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-

Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-

Refleks konvergensi :tidak dilakukan Pupil : 2mm, bulat, isokor

RCL/RCTL : +/+ Air mata : sedikit

TELINGA :

Bentuk : normotia Tuli : -/-

Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-

Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai

Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai

Cairan : -/- Ruam merah : -/-

HIDUNG :

Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-

Sekret : -/- Deviasi septum : -

Mukosa hiperemis : -/-

BIBIR :Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-).

MULUT :Trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-),mukosa gusi berwarna merah

muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan mukosa palatum

berwarna merah muda.

HIDUNG : Tidak ada deviasi septum, mukosa kering, terdapat darah yang sudah mengering.

LIDAH : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-),

tremor (-), lidah kotor (-), kering (-).

TENGGOROKAN : Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah, ukuran

tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus.

8

LEHER :Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak

teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah.

THORAKS :

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ics V linea midklavikularis sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba pada ics V linea midklavikularis sinistra

Perkusi : batas kiri jantung : ICS V pada linea midklavikularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS III-V linea strenalis dextra.

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra.

Auskultasi :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Bentuk toraks simetris, pergerakan paru tidak ada yang tertinggal,

pernafasan torakoabdominal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi,

pembesaran KGB aksila -/-, ruam (-).

Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris, vokal fremitus sama

kuat.

Perkusi : Dextra: ics II-VI sonor

Sinistra : ics II-VI sonor

Auskultasi : Dextra: suara nafas vesikuler reguler, ronkhi (-), wheezing (-)

Sinistra: suara nafas vesikuler reguler, ronkhi (-), wheezing (-)

ABDOMEN :

Inspeksi : Warna kulit sawo matang,ruam (-), kulit keriput (-), umbilikus normal, gerak

dinding perut saat pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)

Auskultasi :Bising usus (+), frekuensi 3x/menit

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)

Palpasi : Supel,nyeri tekan (+) pada epigastrium, turgor kulit kembali cepat, hepar dan

lien tidak teraba membesar

GENITALIA :

Jenis kelamin laki-laki

9

KELENJAR GETAH BENING:

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraclavicula : tidak teraba membesar

Axilla : tidak teraba membesar

Inguinal : tidak teraba membesar

EKSTREMITAS :

Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta sikap

badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat ekstremitas,sianosis

(-), edema (-), capillary refill time<2 detik.

KULIT :Warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis,lembab, terdapat ptekie (+)

pada tangan kanan pasien. Rumple leed (+).

STATUS NEUROLOGIS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biseps + +

Triceps + +

Patella + +

Achiles + +

Refleks Patologis Kanan KiriBabinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Rangsang meningealKaku kuduk -

10

Kanan KiriKerniq - -Laseq - -Brudzinski I - -Brudzinski II - -

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

15 Juni 2016 07.59

11

Hematologi Hasil Nilai Normal

Leukosit 2,98 ribu/μL 4.5 - 13.50

Eritrosit 5,91 jt/μL 3.9 - 5.3

Hemoglobin 10,1 g/dL 11,5-13,5

Hematokrit 30% 34 -40

Trombosit 152 ribu/μL 150 - 440

MCV 51 fL 75 – 95

MCH 17 pg 25 –33

MCHC 34 g/dL 31 - 37

RESUME

Pasien EY usia 12 tahun, keluhan demam hari ke-4. Demam naik turun, demam tinggi

pada hari ke-1 dan hari ke-2, lalu menurun pada hari ke-3, kembali meningkat pada hari ke-4.

Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun demam dari bidan, namun demam kembali timbul.

Epistaksis 1x, jumlah darah sedang, kental, dan berhenti sendiri setelah 30 menit, terjadi saat

pasien sedang tertidur. Terdapat sakit kepala, sakit di belakang mata dan tubuh terasa pegal –

pegal sejak 4 hari SMRS. Terdapat sakit di ulu hati, mual, nafsu makan berkurang dan terdapat

bercak – bercak merah di tangan kanan sejak 1 hari SMRS. BAB mencret sebanyak 1x pada 1

hari SMRS, BAK sering, tidak ada keluhan. Tidak ada keluhan batuk, pilek dan muntah. Tidak

ada perdarahan gusi dan BAB berwarna hitam. Tangan dan kaki tidak teraba dingin. Di

lingkungan pasien tidak ada yang mengalami hal serupa dengan pasien atau dikatakan demam

berdarah.

Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran : compos mentis.

Tekanan darah:110/70 mmHg

Nadi : 96x/menit

RR :30x/menit

Suhu : 36,7°C.

Status gizi pasien kurang.

Hidung : Terdapat mukosa kering, terdapat darah yang sudah mengering.

Thoraks : vokal fremitus sama kuat pada paru dextra dan sinistra, perkusi sonor di ics II-VI

dextra dan sinistra, dan auskultasi suara nafas vesikuler regular ada paru dextra dan sinistra,

ronkhi dan weezhing tidak ditemukan di kedua lapang paru. Bunyi jantung I-II reguler, murmur

(-) gallop (-).

Abdomen: bising usus (+) 3x/menit, turgor kulit kembali cepat, terdapat nyeri tekan epigastrium.

Ekstremitas : Akral hangat pada keempat ekstremitas dan capillary refill time <2 detik. Terdapat

ptekie pada tangan kanan.

Rumple leed (+).

Pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb menurun (10,1 g/dL) leukositopenia (2,98 g/dL),

trombosit (152 ribu), hematrokit menurun (30%).

12

IV. DIAGNOSIS KERJA

DHF grade II

V. DIAGNOSIS BANDING

Dengue Fever

VI. PENATALAKSANAAN

Usulan pemeriksaan tambahan:

- Darah rutin

- Uji Serologi IgM dan IgG

Medikamentosa

- Rawat inap.

- Observasi keadaan umum dan tanda vital.

- IVFD RL 24 tetes/menit.

- Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr

- PCT tab 3 x 1

Non medikamentosa :

- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien.

- Mengkonsumsi makanan yang bergizi.

- Edukasi cara pencegahan demam berdarah.

VII. PROGNOSIS

Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Functionam : Ad Bonam

13

Ad Sanationam : Ad Bonam

14

FOLLOW-UP

Tanggal S O A P

15/06/16Perawatan hari - 1

BB = 24kg

-Demam hari ke-5-Sakit kepala-Mual

Tampak sakit sedang, compos mentisTTV : TD 110/70 mmHg N: 88x/mRR 24x/m S 37,80CKepala : normocephali, Mata: Konjuntiva anemis - , sklera ikterik -Hidung : nafas cuping hidung -/-Mulut : bibir sianosis (-)Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)Tho : SN vesikuler +/+, Rh -/+, Wh -/-, BJ I-II reguler, M (-), G (-)Abd : datar, BU (+), NTE (+), supel, turgor kulit baikEkst : edema pada keempat ekstremitas (-) , CRT < 2”Lab darah :

DHF grade II - IVFD RL 24 tetes/menit

- Inj. Ceftriaxon 1 gram/12 jam

- PCT tab 3 x 250 mg

15

19/05/16Perawatan hari - 2

BB = 32 kg

-Demam hari ke 6-Sakit kepala-Mual

Tampak sakit sedang, compos mentisTTV : TD ; 110/70 mmHg N 100x/mR 24x/m S 37,50CKepala : normocephali, Mata: Konjungtiva anemis - , sklera ikterik -Hidung : nafas cuping hidung -/-Mulut : bibir sianosis (-)Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)Tho :

Efusi pleura et causa TB

- IVFD RL 24 tetes/menit

- Inj. Ceftriaxon 1 gram/12 jam

- PCT tab 3 x 250 mg

16

Hematologi Hasil Nilai Normal

Leukosit 2,89 ribu/μL 4.5 - 13.50

Eritrosit 6,26 jt/μL 3.9 - 5.3

Hemoglobin 10,6 g/dL 11,5-13,5

Hematokrit 31,3% 34 -40

Trombosit 118 ribu/μL 150 - 440

MCV 50 fL 75 – 95

MCH 17 pg 25 –33

MCHC 34 g/dL 31 - 37

P : sonor / sonorA: vesikuler +/+, rh -/+, wh -/-Cor : BJ I, II Reguler, m (-), g (-)Abd : datar, BU (+), supel, NT (-)Ekst : akral hangat, edema pada keempat ekstremitas (-) , CRT < 2”

17