Laporan Jaga Sabtu, 01 September 2012

Laporan Jaga Sabtu, 01 September 2012Konsulendr. Toni Agus, sp.B

Residendr. Odetta/dr. Charles/dr. Irwan

CoassAnnisa/Ichwan/RoyhanAn. Ade/18 tahunKeluhan Utama luka tusuk di bahu kanan sejak 4 jam SMRS Riwayat Penyakit Sekarang pasien sedang dalam perjalanan menuju sekolah saat tiba-tiba ada orang gila yang menusuk bagian pundak sebelah kanan dengan gunting. Sesak (+) pingsan (-)PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisTanda vital:tekanan darah: 100/70 mmHgNadi:88x / menitPernapasan : 28x/ menitSuhu: 36,7 CMata:KP-/-, SI -/-.Leher: KGB ttbJantung : S1S2 reguler, m(-), g(-)Paru : tampak lapang paru kanan tertinggal, SN menurun pada lapang paru kanan, Rh -/-, Wh -/-Abdomen : datar, supel, NT (-), BU (+) NEkstremitas : akral hangat, CRT 2PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : Hb: 10,3 Ht : 32% Leukosit : 6.700Trombosit : 445.000 SGOT /SGPT : 18/ 15GDS: 124 Ur /Cr: 18/ 0.5 Na/K/Cl : 144/4.64/101

WD/ Peumotoraks dekstra ec V.punctumSikap :Pro pasang WSD no 28FCari ruang rawat biasa post pemasangan WSDATSAntibiotik

Laporan pemasangan WSDJam 19.00Operator: dr. CharlesAsisten : coassLama tindakan: 30 menitTanda vital pre tindakan : TD: 100/70, nadi: 88 x/mnt, pernapasan: 28x/mntTanda vital Pasca tindakan: TD: 100/70, nadi: 80x/menit, pernapasan: 22x/menitUraian pembedahanPasien dalam posisi setengah dudukA dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnyaIdentifikasikan sela iga VI kemudian dilakukan anestesia infitrasiDilakukan insisi menembus kulit, subkutis, lalu fasia otot dipisahkan secara tumpul hingga ke rongga pleura Insersi chest tube no 28F, dihubungkan ke botol, inisial buble (+), inisial produksi (-), undulasi (+)Chest tube difiksasi menggunaan silkam 2-0 cuttingLuka dirawat, operasi selesai

Instruksi post opersiAwasi tanda-tanda vital (TNSP)Awasi WSD: undulasi, buble, produksiChest physioterapiKetorolac 3x30mg ivCeftriaxone 2x1gr ivATSFoto thorak post pemasangan WSD

Ny. Sarminten/43thKeluhan Utama nyeri perut kanan bawah sejak 5 jam smrs Riwayat Penyakit Sekarang pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak 5 jam SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul, membaik dengan perubahan posisi, nyeri terasa ditusuk-tusuk, mual +, muntah +, BAK normal, BAB normal, demam -ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu- Riwayat asma tidak ada, alergi (-)PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:tampak sakit sedangKesadaran: kompos mentisTanda vital:tekanan darah: 130/90 mmHgNadi:84x / menitPernapasan : 20x/ menitSuhu: 37 CKepala: normochepali, rambut hitam, distribusi merata.Mata:KP-/-, SI -/-.Mulut:sianosis (-), mukosa hiperemis (-) faring hiperemis (-),tonsil T1/T1.Leher: KGB ttbPEMERIKSAAN FISIKParu: Suara nafas kanan dan kiri vesikuler, Ronki-/-, wheezing -/-Jantung: S1, S2 Reguler, Murmur (-), gallop (-)Abdomen :Inspeksi: datar dan simetris, gerakan pernapasan dinding perut (+), tidak terdapat penonjolan massa.Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpani seluruh regioPalpasi: dinding perut supel, NT (+) titik Mcburney, nyeri lepas + , defans muscular -Ektremitas:Atas:Akral hangat, oedem (-/-), sianosis (-)Bawah : Akral hangat, oedem tungkai (-/-), CRT