Laporan jaga

Laporan jagaSelasa, 27 januari 2015identitasInisial Pasien : AKJenis Kelamin : PerempuanUmur: 1 tahun 8 bulanStatus Perkawinan: belum kawinPekerjaan ibu: IRTPekerjaan ayah: karyawan swastaTanggal MRS : 27 Januari 2015 jam 15.00Tanggal Pemeriksaan : 27 Januari 2015 jam 21.30

anamnesisAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien

Keluhan Utama : kejang sejak 1 jam SMRS

Rps27 Januari 2015anamnesisRiwayat Penyakit Sekarang2 hari SMRSBerobat ke bidan, mendapatkan antibiotik dan puyer

1 hari SMRSMencret tambah parah (5x)Muntah (-)Demam (-)Batuk (+)

Hari MRSMencret 5xBatuk (+)ANamnesisRiwayat Penyakit DahuluBelum pernah mengalami hal ini sebelumnyaBelum pernah dirawat di RS

Riwayat Penyakit dalam KeluargaTidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang samaTidak ada anggota keluarga yang menderita flek paru (TB)

Riwayat KehamilanTidak ada riwayat HT, DM selama kehamilanKontrol rutin ke bidan

Riwayat persalinan dan perinatalLahir normal cukup bulan dengan BB lahir 3000 gramRiwayat bayi kuning (-)Riwayat perawatan di NICU (-)anamnesisRiwayat NutrisiASI (usia 0 sekarang)Makanan lunak sejak usia 6 bulan

Riwayat Tumbuh KembangMerangkak 5 bulanDuduk 6 bulanBelum bisa berdiri sendiri

Riwayat ImunisasiBCGDPTPolioanamnesisRiwayat Sosial-Ekonomi dan Kondisi LingkunganSosial-ekonnomi: menengahKondisi lingkungan: bersih dan nyamanPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: komposmentis

Tanda-tanda VitalTekanan darah: tidak dilakukanDenyut nadi: 120 kali/menit (equal, kuat, isi cukup)Laju nafas: 32 kali/menitSuhu tubuh: 36,50C

Berat badan: 8,5 kgTinggi badan: 77,5 cmLingkar kepala: 40,5 cm

PemeriksaanHasilKepalaNormosefali, rambut kering, wajah simetris, lesi kulit (-)

Matakedua mata simetris, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis(-/-), pupil bulat dan isokor, diameter (2mm/2mm), air mata (+) sedikitTHTDaun dan liang telinga tidak hiperemis,tidak ada secret. Bentuk hidung normal dan simetris, tidak ada secret maupun darah pada mukosa hidung pasien. faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1

MulutMukosa bibir keringSTATUS INTERNAPemeriksaan HasilLeherteraba pembesaran kelenjar getah bening di servikal posterior dengan diameter +/- 1cm, tidak terdapat perbatasan gerak

Parubentuk dan gerak nafas simetris, vokal fremitus simetris (kiri = kanan), sonor di kedua lapang paru, vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantungiktus kordis tidak terlihat tidak teraba, S1 dan S2 regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomenbentuk perut datar, supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), timpani, bising usus 10 kali per menit

Ekstremitasakral teraba hangat, edema (-), palmar eritem (-), tremor (-), Capillary Reffil Time