LAPORAN JAGA

SABTU, 17 JANUARI 2015

IDENTITASInisial Pasien : ERJenis Kelamin : Laki-lakiUmur : 9 bulanStatus Perkawinan : belum kawinPekerjaan ibu : IRTPekerjaan ayah : karyawan swastaTanggal MRS : 17 Januari 2015 jam 23.30Tanggal Pemeriksaan : 17 Januari 2015 jam 23.30

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis

Keluhan Utama : mencret sejak 3 hari SMRS

RPS :

2 minggu SMRS

• Batuk berdahak (putih-kuning) hilang timbul

• Pilek (-)

• Demam (-)

3 hari SMRS

• Mencret 2 x/hari (air>ampas, darah(-), lendir (-) )

• Muntah 1 x/hari (isi makanan)

• ASI (+)

• Nafsu makan menurun

• Demam (+)

ANAMNESISRiwayat Penyakit Sekarang2 hari SMRS

• Berobat ke bidan, mendapatkan antibiotik dan puyer

1 hari SMRS

• Mencret tambah parah (5x)

• Muntah (-)

• Demam (-)

• Batuk (+)

Hari MRS

• Mencret 5x

• Batuk (+)

ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu

• Belum pernah mengalami hal ini sebelumnya

• Belum pernah dirawat di RS

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita flek paru (TB)

Riwayat Kehamilan

• Tidak ada riwayat HT, DM selama kehamilan

• Kontrol rutin ke bidan

Riwayat persalinan dan perinatal

• Lahir normal cukup bulan dengan BB lahir 3000 gram

• Riwayat bayi kuning (-)

• Riwayat perawatan di NICU (-)

ANAMNESISRiwayat Nutrisi

• ASI (usia 0 – sekarang)

• Makanan lunak sejak usia 6 bulan

Riwayat Tumbuh Kembang

• Merangkak 5 bulan

• Duduk 6 bulan

• Belum bisa berdiri sendiri

Riwayat Imunisasi

• BCG

• DPT

• Polio

ANAMNESISRiwayat Sosial-Ekonomi dan Kondisi Lingkungan

• Sosial-ekonnomi : menengah

• Kondisi lingkungan : bersih dan nyaman

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis

Tanda-tanda Vital• Tekanan darah : tidak dilakukan• Denyut nadi : 120 kali/menit (equal, kuat, isi cukup)• Laju nafas : 32 kali/menit• Suhu tubuh : 36,50C

Berat badan : 8,5 kg

Tinggi badan : 77,5 cm

Lingkar kepala : 40,5 cm

Pemeriksaan HasilKepala Normosefali, rambut kering, wajah simetris, lesi kulit (-)

Mata kedua mata simetris, sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis(-/-), pupil bulat dan isokor, diameter (2mm/2mm), air mata (+) sedikit

THT Daun dan liang telinga tidak hiperemis,tidak ada secret. Bentuk hidung normal dan simetris, tidak ada secret maupun darah pada mukosa hidung pasien. faring tidak hiperemis dan tonsil T1/T1

Mulut Mukosa bibir kering

STATUS INTERNA

Pemeriksaan Hasil

Leher teraba pembesaran kelenjar getah bening di servikal posterior dengan diameter +/- 1cm, tidak terdapat perbatasan gerak

Paru bentuk dan gerak nafas simetris, vokal fremitus simetris (kiri = kanan), sonor di kedua lapang paru, vesikular (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung iktus kordis tidak terlihat tidak teraba, S1 dan S2 regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen bentuk perut datar, supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), timpani, bising usus 10 kali per menit

Ekstremitas akral teraba hangat, edema (-), palmar eritem (-), tremor (-), Capillary Reffil Time <2 detik.

Anus Perianal eritema (-)

DIAGNOSA KERJAGEA (viral infection) dengan dehidrasi ringan sedang

Suspek TB paru

TATALAKSANA

• Cairan oralit 550 ml dalam 3 jam (po)

• Cairan oralit 100ml untuk setiap mencret/muntah

• Zinc 1 x 20mg

• Diet biasa

• Test mantoux dan foto thorax

• Edukasi