LAPORAN JAGA

TONSILITIS AKUT

Disusun Oleh:Prasastie Gita Wulandari

G4A013050

Pembimbing: dr. Agus Suyudidr. Indra Purwa

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASILMU KESEHATAN MASYARAKAT

JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

MEI 2014

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN JAGA

“TONSILITIS AKUT”

Disusun untuk memenuhi sebagian syarat dariKepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas/

Ilmu Kesehatan MasyarakatJurusan Kedokteran

Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu KesehatanUniversitas Jendral Soedirman

Disusun oleh:

Prasastie Gita Wulandari

G4A013050

Telah dipresentasikan dan disetujui :

Tanggal Mei 2014

Preseptor Lapangan

dr. Indra Purwa NIP 19790602.201001.1.009

Kepala Puskesmas

dr. Agus Sayudi NIP 19580822.1.98603.1.016

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak laki-laki

yang berusia 3 tahun yang sedang rawat inap di Puskesmas Tambak II. Anak laki-laki

tersebut menderita Tonsilitis akut.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. Y

Umur : 3 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Belum menikah

Pendidikan : -

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Alamat : Ds.Pesantren RT 04 RW 02 Kecamatan Tambak

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Tanggal periksa : 29 Mei 2014

C. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)

1. Keluhan Utama : Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Puskesmas Tambak II dengan keluhan demam yang

dirasakan sejak 2 hari yang lalu sebelum datang ke IGD Puskesmas Tambak II. Dari

2 hari yang lalu pasien mengalami demam yang semakin hari semakin tinggi. Sejak

pasien mengalami keluhan tersebut, aktivitas pasien jadi terganggu dan rewel.

Keluhan disertai dengan pilek, nyeri tenggorokan saat menelan, pasien sulit untuk

makan bahkan minum air. Setiap mencoba makan atau minum pasien akan langsung

memuntahkannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, lesu

dan lemas. Orang tua pasien mengaku pasien sering mengorok sewaktu tidur.

Pasien menyangkal memiliki riwayat masuknya duri ke tenggorokan secara

tidak sengaja. Orang tua pasien menyangkal pasien memiliki riwayat benjolan di

leher, gangguan menelan, gangguan nafas berat, perubahan suara, keluar cairan dari

telinga dan diare. Riwayat imunisasi pasien lengkap, pasien baru mengalami sakit

seperti ini. Menurut orang tua pasien, pasien gemar mengkomsumsi chiki-chikian

(makanan ringan), permen, coklat dan minuman dingin.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit : Riwayat penyakit batuk pilek kambuh-kambuhan

b. Riwayat mondok : Setahun yang lalu mondok karena panas dan diare

c. Riwayat alergi obat : tidak ada

d. Riwayat alergi makanan : tidak ada

e. Riwayat pengobatan : tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Orang tua : Riwayat batuk pilek seminggu yang lalu (Ibu pasien)

b. Keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-)

5. Family Genogram

Keterangan:

: Menderita tonsilitis akut

: Tinggal dalam satu rumah

An. Y, 3 tahun

6. Riwayat Sosial dan Exposure

a. Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan keluarga

besar (Extended family), kondisi pemukiman yang cukup padat.

Jarak rumah pasien dengan tetangga ± 7 meter.

b. Home : Pasien dalam kesehariannya tinggal di rumah sederhana yang

dindingnya terbuat dari batu bata dan semen, lantai terbuat dari

semen halus dan atap rumah menggunakan genteng, ventilasi

cukup. Dalam 1 atap dihuni oleh 6 orang dan memiliki 3 kamar

tidur.

c. Occupational : -

d. Diet : Pasien makan 3 kali sehari dan masih kadang-kadang minum

ASI. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan ringan

seperti chiki-chikian, permen, coklat dan minuman dingin.

e. Drug : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

7. Riwayat Gizi :

Pasien makan 3 kali sehari dan masih kadang-kadang minum ASI. Pasien

lebih sering makan di rumah hasil masakan ibunya namun sering juga jajan di luar

rumah. Pasien tidak menyukai makan sayur-sayuran dan buah-buahan.

8. Riwayat Psikologis

Pasien termasuk anak yang aktif sering bermain dengan teman-temannya di

dekat rumah. Namun selama sakit pasien jadi tidak bergairah dan kurang aktif serta

rewel.

9. Riwayat Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah kebawah. Kedua orang

tua pasien bekerja sebagai wiraswasta.

10. Riwayat Demografis

Hubungan antara pasien dengan keluarganya dikatakan harmonis karena

hampir semua anggota keluarga perhatian dan konsen untuk penyakit pasien baik

kakek, nenek, bibi, ibu maupun ayah pasien.

11. Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien dirasakan menghambat aktivitas karena

penyakitnya membuat pasien di rawat di puskesmas. Namun, sebelum sakit pasien

aktif dalam kegiatan sosial disekitarnya.

12. Anamnesis Sistemik

a. Keluhan Utama : Demam

b. Kulit : Warna sawo matang

c. Kepala : Simetris, ukuran normal, pusing (-)

d. Mata : Penglihatan jelas

e. Hidung : Keluar cairan (+)

f. Telinga : Pendengaran jelas, keluar cairan (-)

g. Mulut : Sariawan (-), mulut kering (-)

h. Tenggorokan : Sakit menelan (+)

i. Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk dahak (-), pilek (+)

j. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)

k. Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (+), BAB normal

l. Sistem Muskuloskeletal : Lemas (+)

m. Sistem Genitourinaria : BAK normal

n. Ekstremitas Atas : Bengkak (-), luka (-)

Bawah : Bengkak (-), luka (-)

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.

2. Tanda Vital

a. Tekanan darah : 100/70 mmHg

b. Nadi : 96 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

c. RR : 32 x/menit

d. Suhu : 37,8O C

3. Status gizi

a. BB : 12 kg

b. TB : 105 cm

4. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (< 1 detik),

ikterus (-), keriput (-)

5. Kepala : Bentuk kepala normal

6. Mata : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), air mata (+) normal, mata cekung (-/-)

7. Telinga : Status lokalis

8. Hidung : Status lokalis

9. Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-)

9. Tenggorokan : Status lokalis

10. Leher : Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-), pembesaran kelenjar

limfe (-)

11. Thoraks : Bentuk simetris, datar, retraksi (-)

Jantung :

Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis

Palpasi : Teraba ictus cordis di SIC V LMCS

Perkusi : Batas kiri bawah SIC V LMCS

Batas kiri atas SIC II LMCS

Batas kanan atas SIC II LPSD

Batas kanan bawah SIC IV LPSD

Perkusi : S1 > S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo :

Inspeksi : Dinding dada datar, retraksi (-), gerakan

paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-),

jejas (-), lesi (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-), gerakan nafas simestris

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi : Vesikular normal, wheezing -/-, ronkhi -/-

12. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

13. Abdomen :

Inspeksi : Datar, benjolan (-), lesi (-), jejas (-),

tanda radang (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi :Nyeri tekan pada ulu hati (-), hepar dan lien tidak

teraba

Perkusi : Timpani normal

14. Genitalia : Tidak dilakukan

15. Anorektal : Tidak dilakukan

16. Ekstremitas :

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

Status lokalis

Pemeriksaan telinga

No

.

Pemeriksaan

Telinga

Telinga kanan Telinga kiri

1. Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)

2. Daun telinga Bentuk dan ukuran dalam

batas normal, hematoma (-),

nyeri tarik aurikula (-)

Bentuk dan ukuran dalam

batas normal, hematoma (-),

nyeri tarik aurikula (-)

3. Liang telinga Serumen (-), hiperemis (-)

membran timpani intak,

furunkel (-), edema (-),

Serumen (-), hiperemis (-),

furunkel (-), edema (-),

otorhea (-)

4. Membran timpani Retraksi (-), bulging (-),

hiperemi (-), edema (-),

perforasi (-), cone of light

(+)

Retraksi (-), bulging (-),

hiperemi (-), edema (-),

perforasi (-), cone of light (+)

Pemeriksaan hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung kiri

Hidung luar Bentuk (normal), hiperemi

(-), nyeri tekan (-),

Bentuk (normal), hiperemi

(-), nyeri tekan (-),

deformitas (-) deformitas (-)

Rinoskopi anterior

Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)

Cavum nasi Bentuk (normal), mukosa

pucat (-), hiperemia (-)

Bentuk (normal), mukosa

pucat (-), hiperemia (-)

Meatus nasi media Mukosa normal, sekret (-),

massa berwara putih

mengkilat (-).

Mukosa normal, sekret (-),

massa berwara putih

mengkilat (-).

Konka nasi inferior Edema (+), mukosa

hiperemi (+)

Edema (+), mukosa

hiperemi (+)

Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-),

ulkus (-)

Deviasi (-), perdarahan (-),

ulkus (-)

Pemeriksaan Tenggorokan

Bagian Kelainan KeteranganTonsil Mukosa

BesarKriptaDetritusPerlengketan

Hiperemis +/+T2-T3

+/+-/--/-

Faring MukosaGranulasiPost nasal drip

Hiperemis -/---

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

a. Usulan pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan darah lab rutin.

b. Pemeriksaan laboratorium berupa kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apusan

tonsil untuk mengetahui kuman penyebab.

F. RESUME

1. Pasien anak laki-laki usia 3 tahun

2. Keluhan utama demam sejak dua hari sebelum datang ke IGD Puskesmas Tambak II

3. Keluhan tambahan pilek, nyeri tenggorokan saat menelan, muntah, nafsu makan

menurun, lesu, lemas dan mengorok apabila tidur

4. Pemeriksaan fisik:

- KU/Kes : tampak sakit sedang/compos mentis

- Vital sign

a. Tekanan darah : 100/70 mmHg

b. Nadi : 96 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

c. RR : 32 x/menit

d. Suhu : 37,8O C

Pemeriksaan Fisik:

Status Generalis : dbn

Status Lokalis :

a. Pemeriksaan telinga : dbn

b. Pemeriksaan hidung : Konka nasi inferior edema +/+, hiperemis +/+

c. Pemeriksaan tenggorokan : Mukosa tonsil hiperemis +/+, tonsil membesar T2-T3,

kripte +/+

G. DIAGNOSIS

An. Y berasal dari keluarga menengah kebawah merupakan anak pertama yang

memiliki sifat aktif dan hubungan yang terjalin baik dan akrab antar anggota keluarganya

mempunyai diagnostik tonsillitis akut yang dapat mengganggu aktivitasnya.

1. Diagnosis Biologis : Tonsilitis akut

2. Diagnosis Psikologis : Keluarga pasien memperhatikan keadaan dan

perkembangan keadaan pasien.

3. Diagnosis Ekonomi : Status ekonomi menengah ke bawah

4. Diagnosis Sosial : Kondisi lingkungan dan rumah baik.

5. Diagnosis Demografi : Hubungan antar anggota keluarga terjalin baik.

1. Aspek Personal

Pasien demam sejak 2 hari yang lalu, disertai pilek, nyeri tenggorokan, penurunan

nafsu makan, lesu, lemas serta mengorok apabila tidur.

Idea :Pasien datang ke dokter bertujuan untuk mencari pengobatan agar

demam dan keluhan penyertanya dapat sembuh.

Concern : Demam dan nyeri tenggorokan yang dirasakan pasien mengganggu

aktivitas pasien sehari-hari, sehingga dapat mempengaruhi tumbuh

kembang pasien

Expectacy :pasien mempunyai harapan penyakitnya tidak kambuh kembali,

mendapatkan obat yang efisien untuk terapi penyakitnya

Anxiety : pasien khawatir demam dan nyeri tenggorokan terus dirasakan dan

membuat pasien sulit makan dan beraktivitas.

2. Aspek klinis

Diagnosa differential : Tonsilitis difteri

Gejala klinis yang muncul : demam, nyeri tenggorokan, apabila tidur mengorok, pada

pemeriksaan tenggorokan ditemukan adanya pembesaran tonsil T2-T3, mukosa

hiperemis +/+ dan kripte +/+.

3. Faktor internal kepribadian

Kepribadian pasien termasuk anak yang aktif dan ceria.

4. Aspek Faktor Eksternal

Pasien tinggal di lingkungan penduduk dengan kepadatan penduduk sedang dengan

jarak antar rumah tetangga berkisar ± 7 meter. Dalam 1 rumah sederhana dihuni oleh 6

orang. Reriko penularan berulang dari keluarga. Sering mengkonsumsi chiki-chikian,

coklat, permen dan minuman dingin. Pelayanan kesehatan di sekitar rumah pasien

cukup mudah dijangkau, hal ini dikarenakan rumah pasien cukup dekat dari sarana

pelayanan kesehatan seperti bidan dan puskesmas.

5.Skala Fungsi Sosial

Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien mengeluh demam dan terdapat

beberapa kesulitan dalam beraktivitas.

H. PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa

a. Antibiotik

Amoxicillin syrup 250mg 3x1/2 cth selama 3 hari

b. Antipiretik

Parasetamol syrup 250mg 3x1/2 cth selama 3 hari

c. Pseudoefedrin

d. Anti histamin

e. Obat kumur

2. Dukungan Psikologis

Secara psikologis, pasien sudah cukup mendapat dukungan dari keluarganya.

Dukungan yang diterima bukan hanya dari kedua orang tua, tetapi juga dari anak dan

bibi dan kakek neneknya.

3. Non Medikamentosa

a. Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga hygene mulut

c. Kurangi konsumsi makanan pedas, goreng-gorengan, chiki-chikian, permen dan

minuman dingin

d. Banyak minum air putih.

e. Istirahat cukup

f. Datang kontrol setelah 5 hari

4. Pencegahan

a. Hindari makan makanan chiki-chikian, permen, makanan pedas dan berminyak

serta minuman dingin

b. Apabila terdapat anggota keluarga yang menderita batuk pilek agar memakai

masker untuk mencegah penularan

5. Promosi Kesehatan

a. Senantiasa menjaga hygenitas mulut

b. Mengontrol makanan yang dimakan, seperti mengurangi makan makanan

berminyak, makanan ringan dan minuman dingin

c. Menjaga imunitas tubuh dengan makan makanan yang bergizi

6. Modifikasi Gaya Hidup

a. Hindari penularan dan pemicu

b. Melakukan aktivitas fisik seperti olahraga

c. Makan-makanan yang bergizi

H. FOLLOW UP

Selasa, 29 April 2014 pukul 16.00

S : Demam, pilek, muntah, tidak mau makan

O : Keadaan umum sedang, kesadaran membaik

VS : Tensi : 100/70 mmHg

Nadi : 96/ xmnt, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 36 x/mnt

Suhu : 37,8° C

Pemeriksaan tenggorokan : Tonsil membesar T2-T3, mukosa hiperemis +/+,

kripte +/+

A : Tonsilitis akut

P : Lanjutkan terapi, makan makanan lunak dan bergizi, penderita dianjurkan istirahat

cukup

Rabu, 30 Januari 2014 pukul 08.00

S : Demam berkurang, nafsu makan mulai membaik, pilek

O : Keadaan umum tampak membaik, kesadaran membaik

VS : Tensi : 110/80 mmHg

Nadi : 92 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 28 x/mnt

Suhu : 36,7° C

Pemeriksaan tenggorokan : Tonsil membesar T2-T3, mukosa hiperemis +/+,

kripte +/+

A : Tonsilitis akut

P : Lanjutkan pengobatan, makan makanan lunak dan bergizi, penderita dianjurkan

istirahat cukup.

Kesimpulan :

Dari follow up yang telah dilakukan dari hari Selasa, 29 Mei 2014 sampai hari

rabu 29 Mei 2014, pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik dalam hal

tonsillitis akut.

I. FLOW SHEET

Nama : An. Y

Diagnosis : Tonsilitis akut

Tabel 2. Flow Sheet

No Tgl Problem TD mmHg

N x/1'

RR x/1'

T oC Planning Target

1  29-04-2014

16.00

Demam, muntah, tidak mau makan

 100/70 96 36  37,8  Infus RL 20 tpmAmoxicillin syr 3x1/2 cthParacetamol syr 3x1/2 cth prnColdrexin syr 3x1/4 cthVosca syr 3x1/4 cth

 Demam mereda, muntah menghilang, nafsu makan membaik, pilek mereda

2  30-04- 2014

08.00

Demam berkurang, nafsu makan mulai membaik, masih pilek

 110/80 92  28  36,7  Infus RL 20 tpmAmoxicillin syr 3x1/2 cthParacetamol syr 3x1/2 cth prnColdrexin syr 3x1/4 cth

Demam mereda, nafsu makan membaik, pilek mereda

DAFTAR PUSTAKA

Brodsky, L., Poje, C. 2001. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. Dalam : Bailey, BJ. Head & Neck SurgeryOtolaryngology, Vol 1, third ed. Lippincott Milliams & Wilkins.

Rukmini, Sri. 2000. Teknik Pemeriksaan Telinga, Hidung, dan Tenggorokan. Jakarta : EGC.

Rusmarjono, Soepardi, E.A. 2007. Faringitis, Tonsilitis dan Hipertrofi Adenoid. Buku Ajar Ilmu Kesehatan  Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Simon, H.B. 2006. Bacterial Infections Of The Upper Respiratory Tract. In: Dale, David. 2005. ACP Medicine, 2006 Edition (Two Volume Set) (Webmd Acp Medicine) : WebMD Professional Publishing.

Thuma, P. 2001. Pharyngitis and tonsillitis. In:Hoekelman, Robert A. 2001. Primary Pediatric Care. St. Louis: Mosby.