Download - Laporan Jaga G14A013050
LAPORAN JAGA
TONSILITIS AKUT
Disusun Oleh:Prasastie Gita Wulandari
G4A013050
Pembimbing: dr. Agus Suyudidr. Indra Purwa
KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASILMU KESEHATAN MASYARAKAT
JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
MEI 2014
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN JAGA
“TONSILITIS AKUT”
Disusun untuk memenuhi sebagian syarat dariKepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas/
Ilmu Kesehatan MasyarakatJurusan Kedokteran
Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu KesehatanUniversitas Jendral Soedirman
Disusun oleh:
Prasastie Gita Wulandari
G4A013050
Telah dipresentasikan dan disetujui :
Tanggal Mei 2014
Preseptor Lapangan
dr. Indra Purwa NIP 19790602.201001.1.009
Kepala Puskesmas
dr. Agus Sayudi NIP 19580822.1.98603.1.016
STATUS PENDERITA
A. PENDAHULUAN
Laporan ini disusun berdasarkan kasus yang diambil dari seorang anak laki-laki
yang berusia 3 tahun yang sedang rawat inap di Puskesmas Tambak II. Anak laki-laki
tersebut menderita Tonsilitis akut.
B. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. Y
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Ds.Pesantren RT 04 RW 02 Kecamatan Tambak
Suku : Jawa
Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal periksa : 29 Mei 2014
C. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama : Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Tambak II dengan keluhan demam yang
dirasakan sejak 2 hari yang lalu sebelum datang ke IGD Puskesmas Tambak II. Dari
2 hari yang lalu pasien mengalami demam yang semakin hari semakin tinggi. Sejak
pasien mengalami keluhan tersebut, aktivitas pasien jadi terganggu dan rewel.
Keluhan disertai dengan pilek, nyeri tenggorokan saat menelan, pasien sulit untuk
makan bahkan minum air. Setiap mencoba makan atau minum pasien akan langsung
memuntahkannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan penurunan nafsu makan, lesu
dan lemas. Orang tua pasien mengaku pasien sering mengorok sewaktu tidur.
Pasien menyangkal memiliki riwayat masuknya duri ke tenggorokan secara
tidak sengaja. Orang tua pasien menyangkal pasien memiliki riwayat benjolan di
leher, gangguan menelan, gangguan nafas berat, perubahan suara, keluar cairan dari
telinga dan diare. Riwayat imunisasi pasien lengkap, pasien baru mengalami sakit
seperti ini. Menurut orang tua pasien, pasien gemar mengkomsumsi chiki-chikian
(makanan ringan), permen, coklat dan minuman dingin.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit : Riwayat penyakit batuk pilek kambuh-kambuhan
b. Riwayat mondok : Setahun yang lalu mondok karena panas dan diare
c. Riwayat alergi obat : tidak ada
d. Riwayat alergi makanan : tidak ada
e. Riwayat pengobatan : tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Orang tua : Riwayat batuk pilek seminggu yang lalu (Ibu pasien)
b. Keluarga : Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-)
5. Family Genogram
Keterangan:
: Menderita tonsilitis akut
: Tinggal dalam satu rumah
An. Y, 3 tahun
6. Riwayat Sosial dan Exposure
a. Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal dalam lingkungan keluarga
besar (Extended family), kondisi pemukiman yang cukup padat.
Jarak rumah pasien dengan tetangga ± 7 meter.
b. Home : Pasien dalam kesehariannya tinggal di rumah sederhana yang
dindingnya terbuat dari batu bata dan semen, lantai terbuat dari
semen halus dan atap rumah menggunakan genteng, ventilasi
cukup. Dalam 1 atap dihuni oleh 6 orang dan memiliki 3 kamar
tidur.
c. Occupational : -
d. Diet : Pasien makan 3 kali sehari dan masih kadang-kadang minum
ASI. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan ringan
seperti chiki-chikian, permen, coklat dan minuman dingin.
e. Drug : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
7. Riwayat Gizi :
Pasien makan 3 kali sehari dan masih kadang-kadang minum ASI. Pasien
lebih sering makan di rumah hasil masakan ibunya namun sering juga jajan di luar
rumah. Pasien tidak menyukai makan sayur-sayuran dan buah-buahan.
8. Riwayat Psikologis
Pasien termasuk anak yang aktif sering bermain dengan teman-temannya di
dekat rumah. Namun selama sakit pasien jadi tidak bergairah dan kurang aktif serta
rewel.
9. Riwayat Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga ekonomi kelas menengah kebawah. Kedua orang
tua pasien bekerja sebagai wiraswasta.
10. Riwayat Demografis
Hubungan antara pasien dengan keluarganya dikatakan harmonis karena
hampir semua anggota keluarga perhatian dan konsen untuk penyakit pasien baik
kakek, nenek, bibi, ibu maupun ayah pasien.
11. Riwayat Sosial
Penyakit yang diderita pasien dirasakan menghambat aktivitas karena
penyakitnya membuat pasien di rawat di puskesmas. Namun, sebelum sakit pasien
aktif dalam kegiatan sosial disekitarnya.
12. Anamnesis Sistemik
a. Keluhan Utama : Demam
b. Kulit : Warna sawo matang
c. Kepala : Simetris, ukuran normal, pusing (-)
d. Mata : Penglihatan jelas
e. Hidung : Keluar cairan (+)
f. Telinga : Pendengaran jelas, keluar cairan (-)
g. Mulut : Sariawan (-), mulut kering (-)
h. Tenggorokan : Sakit menelan (+)
i. Pernafasan : Sesak nafas (-), batuk dahak (-), pilek (+)
j. Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
k. Sistem Gastrointestinal : Mual (-), muntah (+), BAB normal
l. Sistem Muskuloskeletal : Lemas (+)
m. Sistem Genitourinaria : BAK normal
n. Ekstremitas Atas : Bengkak (-), luka (-)
Bawah : Bengkak (-), luka (-)
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 96 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
c. RR : 32 x/menit
d. Suhu : 37,8O C
3. Status gizi
a. BB : 12 kg
b. TB : 105 cm
4. Kulit : Sianosis (-), turgor kulit kembali cepat (< 1 detik),
ikterus (-), keriput (-)
5. Kepala : Bentuk kepala normal
6. Mata : Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), air mata (+) normal, mata cekung (-/-)
7. Telinga : Status lokalis
8. Hidung : Status lokalis
9. Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
9. Tenggorokan : Status lokalis
10. Leher : Deviasi trakea (-), JVP meningkat (-), pembesaran kelenjar
limfe (-)
11. Thoraks : Bentuk simetris, datar, retraksi (-)
Jantung :
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Teraba ictus cordis di SIC V LMCS
Perkusi : Batas kiri bawah SIC V LMCS
Batas kiri atas SIC II LMCS
Batas kanan atas SIC II LPSD
Batas kanan bawah SIC IV LPSD
Perkusi : S1 > S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Dinding dada datar, retraksi (-), gerakan
paru simetris, benjolan (-), tanda radang (-),
jejas (-), lesi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), retraksi (-), gerakan nafas simestris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : Vesikular normal, wheezing -/-, ronkhi -/-
12. Punggung : skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
13. Abdomen :
Inspeksi : Datar, benjolan (-), lesi (-), jejas (-),
tanda radang (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi :Nyeri tekan pada ulu hati (-), hepar dan lien tidak
teraba
Perkusi : Timpani normal
14. Genitalia : Tidak dilakukan
15. Anorektal : Tidak dilakukan
16. Ekstremitas :
Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)
Status lokalis
Pemeriksaan telinga
No
.
Pemeriksaan
Telinga
Telinga kanan Telinga kiri
1. Tragus Nyeri tekan (-), edema (-) Nyeri tekan (-), edema (-)
2. Daun telinga Bentuk dan ukuran dalam
batas normal, hematoma (-),
nyeri tarik aurikula (-)
Bentuk dan ukuran dalam
batas normal, hematoma (-),
nyeri tarik aurikula (-)
3. Liang telinga Serumen (-), hiperemis (-)
membran timpani intak,
furunkel (-), edema (-),
Serumen (-), hiperemis (-),
furunkel (-), edema (-),
otorhea (-)
4. Membran timpani Retraksi (-), bulging (-),
hiperemi (-), edema (-),
perforasi (-), cone of light
(+)
Retraksi (-), bulging (-),
hiperemi (-), edema (-),
perforasi (-), cone of light (+)
Pemeriksaan hidung
Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung kiri
Hidung luar Bentuk (normal), hiperemi
(-), nyeri tekan (-),
Bentuk (normal), hiperemi
(-), nyeri tekan (-),
deformitas (-) deformitas (-)
Rinoskopi anterior
Vestibulum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)
Cavum nasi Bentuk (normal), mukosa
pucat (-), hiperemia (-)
Bentuk (normal), mukosa
pucat (-), hiperemia (-)
Meatus nasi media Mukosa normal, sekret (-),
massa berwara putih
mengkilat (-).
Mukosa normal, sekret (-),
massa berwara putih
mengkilat (-).
Konka nasi inferior Edema (+), mukosa
hiperemi (+)
Edema (+), mukosa
hiperemi (+)
Septum nasi Deviasi (-), perdarahan (-),
ulkus (-)
Deviasi (-), perdarahan (-),
ulkus (-)
Pemeriksaan Tenggorokan
Bagian Kelainan KeteranganTonsil Mukosa
BesarKriptaDetritusPerlengketan
Hiperemis +/+T2-T3
+/+-/--/-
Faring MukosaGranulasiPost nasal drip
Hiperemis -/---
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
a. Usulan pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan darah lab rutin.
b. Pemeriksaan laboratorium berupa kultur dan uji resistensi kuman dari sediaan apusan
tonsil untuk mengetahui kuman penyebab.
F. RESUME
1. Pasien anak laki-laki usia 3 tahun
2. Keluhan utama demam sejak dua hari sebelum datang ke IGD Puskesmas Tambak II
3. Keluhan tambahan pilek, nyeri tenggorokan saat menelan, muntah, nafsu makan
menurun, lesu, lemas dan mengorok apabila tidur
4. Pemeriksaan fisik:
- KU/Kes : tampak sakit sedang/compos mentis
- Vital sign
a. Tekanan darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 96 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
c. RR : 32 x/menit
d. Suhu : 37,8O C
Pemeriksaan Fisik:
Status Generalis : dbn
Status Lokalis :
a. Pemeriksaan telinga : dbn
b. Pemeriksaan hidung : Konka nasi inferior edema +/+, hiperemis +/+
c. Pemeriksaan tenggorokan : Mukosa tonsil hiperemis +/+, tonsil membesar T2-T3,
kripte +/+
G. DIAGNOSIS
An. Y berasal dari keluarga menengah kebawah merupakan anak pertama yang
memiliki sifat aktif dan hubungan yang terjalin baik dan akrab antar anggota keluarganya
mempunyai diagnostik tonsillitis akut yang dapat mengganggu aktivitasnya.
1. Diagnosis Biologis : Tonsilitis akut
2. Diagnosis Psikologis : Keluarga pasien memperhatikan keadaan dan
perkembangan keadaan pasien.
3. Diagnosis Ekonomi : Status ekonomi menengah ke bawah
4. Diagnosis Sosial : Kondisi lingkungan dan rumah baik.
5. Diagnosis Demografi : Hubungan antar anggota keluarga terjalin baik.
1. Aspek Personal
Pasien demam sejak 2 hari yang lalu, disertai pilek, nyeri tenggorokan, penurunan
nafsu makan, lesu, lemas serta mengorok apabila tidur.
Idea :Pasien datang ke dokter bertujuan untuk mencari pengobatan agar
demam dan keluhan penyertanya dapat sembuh.
Concern : Demam dan nyeri tenggorokan yang dirasakan pasien mengganggu
aktivitas pasien sehari-hari, sehingga dapat mempengaruhi tumbuh
kembang pasien
Expectacy :pasien mempunyai harapan penyakitnya tidak kambuh kembali,
mendapatkan obat yang efisien untuk terapi penyakitnya
Anxiety : pasien khawatir demam dan nyeri tenggorokan terus dirasakan dan
membuat pasien sulit makan dan beraktivitas.
2. Aspek klinis
Diagnosa differential : Tonsilitis difteri
Gejala klinis yang muncul : demam, nyeri tenggorokan, apabila tidur mengorok, pada
pemeriksaan tenggorokan ditemukan adanya pembesaran tonsil T2-T3, mukosa
hiperemis +/+ dan kripte +/+.
3. Faktor internal kepribadian
Kepribadian pasien termasuk anak yang aktif dan ceria.
4. Aspek Faktor Eksternal
Pasien tinggal di lingkungan penduduk dengan kepadatan penduduk sedang dengan
jarak antar rumah tetangga berkisar ± 7 meter. Dalam 1 rumah sederhana dihuni oleh 6
orang. Reriko penularan berulang dari keluarga. Sering mengkonsumsi chiki-chikian,
coklat, permen dan minuman dingin. Pelayanan kesehatan di sekitar rumah pasien
cukup mudah dijangkau, hal ini dikarenakan rumah pasien cukup dekat dari sarana
pelayanan kesehatan seperti bidan dan puskesmas.
5.Skala Fungsi Sosial
Pasien mempunyai aspek skala penilaian 3, pasien mengeluh demam dan terdapat
beberapa kesulitan dalam beraktivitas.
H. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
a. Antibiotik
Amoxicillin syrup 250mg 3x1/2 cth selama 3 hari
b. Antipiretik
Parasetamol syrup 250mg 3x1/2 cth selama 3 hari
c. Pseudoefedrin
d. Anti histamin
e. Obat kumur
2. Dukungan Psikologis
Secara psikologis, pasien sudah cukup mendapat dukungan dari keluarganya.
Dukungan yang diterima bukan hanya dari kedua orang tua, tetapi juga dari anak dan
bibi dan kakek neneknya.
3. Non Medikamentosa
a. Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien untuk menjaga hygene mulut
c. Kurangi konsumsi makanan pedas, goreng-gorengan, chiki-chikian, permen dan
minuman dingin
d. Banyak minum air putih.
e. Istirahat cukup
f. Datang kontrol setelah 5 hari
4. Pencegahan
a. Hindari makan makanan chiki-chikian, permen, makanan pedas dan berminyak
serta minuman dingin
b. Apabila terdapat anggota keluarga yang menderita batuk pilek agar memakai
masker untuk mencegah penularan
5. Promosi Kesehatan
a. Senantiasa menjaga hygenitas mulut
b. Mengontrol makanan yang dimakan, seperti mengurangi makan makanan
berminyak, makanan ringan dan minuman dingin
c. Menjaga imunitas tubuh dengan makan makanan yang bergizi
6. Modifikasi Gaya Hidup
a. Hindari penularan dan pemicu
b. Melakukan aktivitas fisik seperti olahraga
c. Makan-makanan yang bergizi
H. FOLLOW UP
Selasa, 29 April 2014 pukul 16.00
S : Demam, pilek, muntah, tidak mau makan
O : Keadaan umum sedang, kesadaran membaik
VS : Tensi : 100/70 mmHg
Nadi : 96/ xmnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 36 x/mnt
Suhu : 37,8° C
Pemeriksaan tenggorokan : Tonsil membesar T2-T3, mukosa hiperemis +/+,
kripte +/+
A : Tonsilitis akut
P : Lanjutkan terapi, makan makanan lunak dan bergizi, penderita dianjurkan istirahat
cukup
Rabu, 30 Januari 2014 pukul 08.00
S : Demam berkurang, nafsu makan mulai membaik, pilek
O : Keadaan umum tampak membaik, kesadaran membaik
VS : Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 92 x/mnt, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 28 x/mnt
Suhu : 36,7° C
Pemeriksaan tenggorokan : Tonsil membesar T2-T3, mukosa hiperemis +/+,
kripte +/+
A : Tonsilitis akut
P : Lanjutkan pengobatan, makan makanan lunak dan bergizi, penderita dianjurkan
istirahat cukup.
Kesimpulan :
Dari follow up yang telah dilakukan dari hari Selasa, 29 Mei 2014 sampai hari
rabu 29 Mei 2014, pasien mengalami perkembangan ke arah yang lebih baik dalam hal
tonsillitis akut.
I. FLOW SHEET
Nama : An. Y
Diagnosis : Tonsilitis akut
Tabel 2. Flow Sheet
No Tgl Problem TD mmHg
N x/1'
RR x/1'
T oC Planning Target
1 29-04-2014
16.00
Demam, muntah, tidak mau makan
100/70 96 36 37,8 Infus RL 20 tpmAmoxicillin syr 3x1/2 cthParacetamol syr 3x1/2 cth prnColdrexin syr 3x1/4 cthVosca syr 3x1/4 cth
Demam mereda, muntah menghilang, nafsu makan membaik, pilek mereda
2 30-04- 2014
08.00
Demam berkurang, nafsu makan mulai membaik, masih pilek
110/80 92 28 36,7 Infus RL 20 tpmAmoxicillin syr 3x1/2 cthParacetamol syr 3x1/2 cth prnColdrexin syr 3x1/4 cth
Demam mereda, nafsu makan membaik, pilek mereda
DAFTAR PUSTAKA
Brodsky, L., Poje, C. 2001. Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy. Dalam : Bailey, BJ. Head & Neck SurgeryOtolaryngology, Vol 1, third ed. Lippincott Milliams & Wilkins.
Rukmini, Sri. 2000. Teknik Pemeriksaan Telinga, Hidung, dan Tenggorokan. Jakarta : EGC.
Rusmarjono, Soepardi, E.A. 2007. Faringitis, Tonsilitis dan Hipertrofi Adenoid. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher Edisi Keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Simon, H.B. 2006. Bacterial Infections Of The Upper Respiratory Tract. In: Dale, David. 2005. ACP Medicine, 2006 Edition (Two Volume Set) (Webmd Acp Medicine) : WebMD Professional Publishing.
Thuma, P. 2001. Pharyngitis and tonsillitis. In:Hoekelman, Robert A. 2001. Primary Pediatric Care. St. Louis: Mosby.