laporan hasil follow up

IV. Laporan hasil follow up Tanggal SOAP

26 Maret 2015

21.43-TD : 100/70

N: 88x/m

RR : 18x/m

S : 36,70C

Mata : CA -/-, SI -/-

Thorax : S1-S2 normal, reguler, gallop -, murmur -. Split

Abdomen : BU +, NT

Extremitas : oedem : - pada 4 extremitas , hangat : seluruh extremitas hangat

Hb : 12,4 gr/dL

VT - G1P0A0 22 tahun hamil 41 minggu 2 hari

Janin I HIU

Serotinus Infus RL

Pro terminasi: misoprostol 1/8 tab FP/6jam

27 Maret 2015

08.30-11.15-TD : 100/70

N: 76x/m

RR : 20x/m

S : 360C

Mata : CA -/-, SI -/-

Thor10,1ax : S1-S2 normal, reguler, gallop -, murmur -. Split

Abdomen : BU +, NT

Extremitas : oedem : - pada 4 extremitas , hangat : seluruh extremitas hangat

VT - G1P0A0 22 tahun hamil 41 minggu 2 hari

Janin I HIU

Serotinus Misoprostol 1/8 tab FP/6jam (I jam 05.00)

Jika gastrul ke2 tidak respon ( istirahat dulu

Rencana SC elektif

12.30Ketuban pecah ( keruhVT belum ada pembukaan G1P0A0 22 tahun hamil 41 minggu 2 hari

Janin I HIU

Serotinus Misoprostol 1/8 tab FP/6jam (II)

O2 3 lpm

15.30Mules (+)TD : 100/80

N: 84x/m

RR : 20x/m

S : 36,20C

VT 2 cm kk (-) kepala H I

DJJ 158x/menit

His 4x10x30 G1P0A0 22 tahun hamil 41 minggu 2 hari

Janin I HIU

Serotinus

Inpartu kala 1 Infus RL

O2 3 lpm

16.00Mules (+)TD : 100/70

N: 75x/m

RR : 18x/m

S : 36,20C

VT 8 cm kk (-) kepala H II

DJJ 155x/menit

His 5x10x30 G1P0A0 22 tahun hamil 41 minggu 2 hari

Janin I HIU

Serotinus


O2 3 lpm

16.50Mules (+)

Terasa ingin buang air besarTD : 100/80

N: 96x/m

RR : 20x/m

S : 36,20C

VT 10 cm kk (-) kepala H III G1P0A0 22 tahun hamil 41 minggu 2 hari

Janin I HIU

Serotinus


O2 3 lpm

17.00-18.00Memimpin persalinan G1P0A0 22 tahun hamil 41 minggu 2 hari

Janin I HIU

Serotinus


O2 3 lpm

Lahir bayi perempuan partus spontan stimulasi

BBL 3100 gram

PB 50 cm

Lingkar kepala 33 cm

Lingkar dada 31 cm

Anus (+)

AK keruh

AS 1,2,3 ( cution +, menghangatkan +, stimulasi +, bagging + ( bayi merintih, napas spontan (+)

Plasenta lahir lengkap spontan, uterus teraba keras

-TPP 100/70mmHg P1A0 22 tahun post partus spontan stimulasiKala III: oksitosin 10 iu, metergin 1 ampul

19.30 Pasien lemas

Perdarahan +++TSB, CM

TD : 60/palpasi

N: 150x/m

Uterus teraba keras setinggi pusat

Perdarahan aktif dari uterus +++ P1A0 22 tahun post partus spontan stimulasi

Syok hipovolemik ec Perdarahan post partum Eksplorasi ( tidak kooperatif

Inspekulo ( tidak ada ruptur portio

Gastrul IV tab/rectal

Injeksi adona

Inj kalnex 500 mg

RL+oksitosin 20 iu diulanjut RL+oksitosin+

metergin

20.00 Pasien lemas

Perdarahan +++TSB, CM

TD : 70/45

N: 150x/m


Syok hipovolemik ec Perdarahan post partum HAES +

Cek Hb cito ( 10,1 gr/dL 20.14

Cek Hb cito ( 4,7 gr/dL 20.30

27 Maret 2015 20.14

PemeriksaanHasilNilai Rujukan USG + ( uterus bersih, terdapat sedikit hematom

Stok darah BDRS & PMI Tegal kosong ( PMI Brebes 3 kolf PRC +

Leukosit 15.300 u/l3.600-11.000 u/l

Eritrosit 3,3 juta /ul3.80-3.20 juta/ul

Hemoglobin 10,1 g/dL11,7-16,6 g/dL

Hematokrit 29 %35-47%

Trombosit 131.000150.000-450.000

27 Maret 2015 20.30

PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Leukosit 13.200 u/l3.600-11.000 u/l



Hematokrit 14 %35-47%

Trombosit 64.000150.000-450.000

21.30 Pasien lemas

Perdarahan +++TD : 70/450

N: 145x/m

Perdarahan aktif dari uterus +++

Perut kembung + P1A0 22 tahun post partus spontan stimulasi

Syok hipovolemik ec Perdarahan post partum suspek atonia uteri Transfusi 1 kolf PRC +

Lapor Dr. Guntur Sp.An ( acc op cito

21.45Pasien masuk ke OK PonekTSB, CM

TD : 125/59

N: 126x/m

RR: 24x/m


Syok hipovolemik ec Perdarahan post partum suspek atonia uteri Darah WB masuk 2 kolf

Dilakukan operasi laparotomi B-Lynch suture a/i perdarahan post partum atonia uteri dalam general anestesi

Injeksi meropenem 3x1 gram

Injeksi ketorolac 3x30 mg

Injeksi kalnex 3x500 mg

Injeksi alinamin 2x1

Injeksi vit K 2x1 ampul

Cek darah ulang

23.45Pasien keluar dari OK ponekTSB; tidak sadar pengaruh anestesi

TD : 144/80

N: 75x/m

RR: 20x/m

SpO2 100%

DC+

NGT+

02+ P1A0 22 tahun post partus spontan stimulasi

Syok hipovolemik ec Perdarahan post partum ec atonia uteri

Post laparotomi B-Lynch suture a/i perdarahan post partum atonia uteri dalam general anestesiLapor dr Guntur:

Injeksi ketorolac drip 2 ampul

Fentanyl 1 ampul drip dalam rl 500CC: 20 tpm

Extra lasix 1 ampul

NGT decompresi +300cc

27 Maret 2015 00.15


PT Test>2409,7-13,1

APTT Test>24025,5-42,1

28 Maret 2015

00.30-TSB; tidak sadar pengaruh anestesi

TD : 60/26

SpO2 74%

DC+

NGT+



Post laparotomi B-Lynch suture a/i atonia uteri Terapi lanjut

Dexa 2 ampul

Lapor dr guntur: lasix jangan masuk dulu, fenthanyl tunda, kerotorlac 2 ampl/iv, loading dulu sampai TD naik

00.50-TD : 100/64

N: 94x/m

SpO2 74%

DC+

NGT+



Post laparotomi B-Lynch suture a/i atonia uteri Lasix 1 ampul

Fentanil drip

Darah kolf ke4 masuk

Dr guntur: jika TD masih turun dpamin 45 micro

Transfer sampai Hb>8gr/dL

01.10Nyeri luka operasiTSB; CM

TD : 170/101

N: 135x/m

SpO2 99%

DC+

NGT+





TD : 121/61

N: 88x/m

SpO2 96%

DC+

NGT+




Inj metilprednisolon 1x125 mg

Inj meropenem 3x1 gram IV

Inj asam tranexamat 3x1 ampul


TD : 119/67

N: 120x/m

SpO2 99%

DC+

NGT+



Post laparotomi B-Lynch suture a/i atonia uteri h+10 jam Terapi lanjut

Awasi KU, TTV, perdarahan

Rencana aff klem ovarium

Dr guntur: inj lasix 1 ampul extra

Monitor balance cairan


TD : 121/69

N: 118x/m

SpO2 99%

DC+

NGT+



Post laparotomi B-Lynch suture a/i atonia uteri h+13 jam Terapi lanjut ( Transfusi + lanjut kolf V

15.00Hb post transfusi


Leukosit 13.700 u/l3.600-11.000 u/l



Hematokrit 22%35-47%

Trombosit 25.000150.000-450.000


TD : 117/68

N: 103x/m

RR:32x/menit

SpO2 99%

DC+

NGT+



Post laparotomi B-Lynch suture a/i atonia uteri h+13 jam Terapi lanjut

Puasa +

Transfusi kolf ke 6 +

Aff klem ovarium

29 Maret 2015


TD : 120/65

N: 111x/m

SpO2 99%

DC+

NGT+



Post laparotomi B-Lynch suture a/i atonia uteri h+1 Terapi lanjut


TD : 110/80

N: 88x/m

SpO2 99%

DC+

NGT+





TD : 125/72

N: 115x/m

SpO2 99%

DC+

NGT+



Post laparotomi B-Lynch suture a/i atonia uteri h+1 Aff infus 1 jalur

Aff NGT ( boleh makan minum

Cek Hb ulang ( 9,1 gr/dL

29 Maret 2015 pukul 11.24


Leukosit 13.000 u/l3.600-11.000 u/l

Eritrosit 3 juta /ul3.80-3.20 juta/ul


Hematokrit 25%35-47%

Trombosit 53.000150.000-450.000


TD : 110/70

N: 114x/m

SpO2 99%

DC+




22.00-TSB; CM

TD : 120/80

N: 111x/m

SpO2 99%

DC+



Post laparotomi B-Lynch suture a/i atonia uteri h+2Terapi lanjut

30 Maret 2015

06.00-10.45-TSB; CM

TD : 130/90

N: 80x/m

SpO2 99%

DC+




Boleh pindah ruangan

Ambroxol 3x1 tab

Aminophilin 3x1

Furosemid 3x1

Aspar K 3X1

PAGE 9

laporan hasil follow up

Documents