Laporan Praktikum Farmako Blok 19Obat Vasodilator dan Obat digitalis

Disusun oleh:Kelompok AF 11Putri Adheline Alang 10.2009.233Patresia Jakoba 10.2010.019Septia Kurniaty 10.2010.027Sagase Apthayasa 10.2010.036Bernadette Elvina Setiadi 10.2010.047Raymond Arianto H. P. 10.2010.065Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJakarta Barat24 September 2012Jl. Arjuna Utara no. 6 JakartaOBAT VASODILATOR

TUJUAN PRAKTIKUM1. Mampu melakukan observasi perbedaan mula kerja dan lama kerja berbagai obat vasodilator.2. Mampu melakukan observasi efek vasodilator kerja cepat, sedang, dan lambat yang diberikan pada orang percobaan.3. Mampu melakukan observasi farmakodinamik obat-obat vasodilator.

PERSIAPAN1. Tiap kelompok menyiapkan 2 orang percobaan yang siap puasa 4 jam sebelum praktikum dimulai. (OP tidak boleh ada riwayat sakit jantung, hipotensi, dan alergi obat vasodilator).2. Satu orang percobaan lain disiapkan untuk demonstrasi, dan tidak perlu puasa. Sebaiknya orang percobaan nerkulit warna putih/kuning, agar efek vasodilatasi kulit jelas terlihat.3. Alat-alat yang dibutuhkan: tensimeter, stetoskop, termometer kulit, arloji, dan saputangan.4. Obat vasodilator: Amilnitrit: inhalasiIsosorbid dinitrat: sub-lingualNitrogliserin: oral

TATALAKSANA1. Percobaan inhalasi amilnitrit (demonstrasi)Orang percobaan yang telah disiapkan diminta berbaring dia tas meja laboratorium dengan tenang.Setelah berbaring 5 menit, lakukanlah pengukuran tekanan darah, denyut jantung, frekuensi nafas, dan suhu kulit. Ulangi sekali lagi pengukuran ini dengan jeda 5 menit, dan hitung rata-rata dari pengukuran tadi sebagai nilai parameter basal.Sebelum memecahkan ampul amilnitrit, bagilah tugas sehingga hanya seorang mahasiswa untuk mengamati satu pengukuran yaitu, tekanan darah, senyut jantung, frekuensi nafas, suhu kulit muka, dan warna kulit muka.Jika semua pangamat telah siap, instruktur akan memecahkan satu ampul amilnitrit yang terbungkus sapu tangan di depan hidung orang percobaan dan mintalah ia segera menghirup uap yang keluar dari ampul dengan cepat, lalu menahan nafasnya selama ia sanggup.Masing-masing mahasiswa yang bertugas mengamati parameter tadi, segera melakukan pengukuran pertama ketika orang percobaan menghirup amilnitrit yang dipecahkan di depan hidungnya. Agar pengukuran lebih mudah dilakukan, sebaiknya manset tensi meter dalam keadaaan terpasang dan stetoskop siap di fosa kubiti dan di apex jantung (untuk mendengarkan denyut jantung). Lakukanlah pengukuran seluruh parameter tadi tiap menit sampai seluruh parameter tadi kembali ke keadaan basal.Catatlah waktu terjadinya perubahan parameter, sebagai mula kerja obat vasodilator kerja cepat dan waktu sampai parameter kembali ke basal, sebagai lama kerja obat. Selain itu tanyakan dan catat semua gejala lain yang terjadi pada orang percobaan sesudah praktikum sampai 24 jam sesudahnya, untuk mengenali efek samping dan efek lainnya.Perhatian: Ampul amilnitrit hanya boleh dipecahkan oleh/atau dibawah pengawasan instruktur. Bila orang percobaan mengeluh pusing, penglihatan gelap, segera letakkan kepalanya lebih rendah dari badan dan mintalah untuk bernafas dalam.

2. Percobaan obat vasodilator oral dan sublingualDua orang percobaan dari masing-masing kelompok yang telah mempersiapkan diri tidak makan 4 jam sebelum percobaan, berbaring di atas meja laboratorium dengan tenang. Lakukanlah pengukuran parameter basal, tekanan darah, denyut jantung/nadi, frekuensi nafas dan suhu kulit sebanyak 2 kali dengan interval 5 menit dan hitung rata-ratanya,Jika pengamatan parameter telah selesai mintalah obat vasodilator pada instruktur, serta perhatikan baik-baik cara penggunaannya apakah harus ditaruh dibawah lidah (sublingual) atau ditelan dengan segelas air (oral). Jangan tertukar.Lakukanlah pengamatan parameter diatas untuk orang percobaan:a. Yang mendapat obat sublingual, dilakukan tiap 3 menit selama jam.b. Yang mendapat obat oral, dilakukan tiap 15 menit selama 2 jam atau bila parameter telah kembali ke nilai basal.Tanyakan gejala-gejala apa yang dirasakan oleh orang percobaan selama percobaan dan 24 jam setelahnya.Bandingkanlah data-data yang diperoleh kelompok lain, apakah ada beda mula kerja, lama kerja dari masing-masing obat vasodilator yang diberikan.

DASAR TEORIObat vasodilator merupakan salah satu obat yang sering dipakai untuk menanggulangi penyakit kardiovaskuler, seperti angina pektoris, infark miokard, dll; serta efek farmakologinya dapat kita amati pada orang percobaan, tanpa membahayakan orang percobaan sendiri.NITRAT ORGANIKNitrat organik adalah ester alkohol polisakarida dengan nitrat, sedangkan nitrit organik adalah ester asam nitrit. Amilnitrit, ester asam nitrit dengan alkohol merupakan cairan yang mudah menguap dan biasa diberikan melalui inhalasi. Sedangkan wster nitrat lainnya yang berat molekulnya lebih tinggi (misalnya pentaeritrol tetranirat dan isosorbit dinitrat berbentuk padat).Mekanisme kerja dari nitrat dibagi menjadi 2, yang pertama vasodilatasi non-endothelium dependent dengan cara nitrat organik melepas nitrit oksida, lalu merangsang penglepasan cGMP yang memperantarai defosforilasi miosin sehingga terjadilah relaksasi otot polos. Yang kedua, vasodilatasi endothelium dependent dengan cara melepaskan prostasiklin yang menyebaban vasodilatasi pembulih darah.Efek kardiovaskuler, nitrat organik menurunkan kebutuhan dan meningkatkan suplai oksigen dengan cara mempengaruhi tonus vaskuler. Nitrat organik menimbulkan venodilatasi sehingga terjadi pengumpulan darah pada vena perifer dan dalam splanikus. Venous pooling ini yang menyebabkan berkurangnya aliran balik darah ke dalam jantung, sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dan kanan (preload) menurun. Dengan cara ini, maka kebutuhan oksigen miokard akan menurun. Karena kapasitas vena meningkat maka dapat erjadi hipotensi ortostatik, dan sinkop. Dilatasi arteriol temporal dan meningeal menimbulkan kemerahan di muka (flushing) dan sakit kepala berdenyut. Pada dosis yang lebih tinggi, selain vena, nitrat organik juga menimbulkan dilatasi arteriol perifer sehingga tekanan darah sistolik dan diastolik menurun. Penurunan tekanan darah yang sistemik ini juga kadang-kadang menimbulkan refleks takikardi. Dengan cara ini, maka nitrat organk menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung melalui venodilatasi, menurunnya volume preload dan afterload, sehingga beban jantung berkurang. Suplai oksigen juga akan meningkat akibat perbaikan aliran darah miokard ke daerah iskemik dan karena berkurangnya beban hulu sehingga perfusi subendokard membaik.Efek lain, dapat menimbulkan relaksasi otot polos bronkus, saluran empedu, saluran cerna, dan saluran kemih, tapi efeknya hanya selintas dan kurang bermakna secara klinisEfek Samping, Efek samping nitrat organik berhubungan dengan efek vasodilatasinya. Pada awalnya ditemukan sakit kepala, flushing karena dilatasi arteri serebral. Bila hipotensi berarti terjadi bersama refleks takikardi yang akan memperburuk keadaan.Farmakokinetik, Nitrat organik diabsorbsi baik melalui kulit, mukosa sublingual dan oral. Metabolisme obat ini dilakukan oleh nitrat reduktase dalam hati. Pada pemberian sublingual kadar puncak nitrogliserin tercapai dalam 4 menit, dengan waktu 1-3 menit. Bila menginginkan masa kerja yang lebih panjang, maka digunakan oral yaitu isosorbit dinitrat yang diberikan sekali sehari. Obat sublingual akan mulai bekerja terjadi dalam 1-2 menit. Tetapi efeknya menghilang setelah 1 jam. Tablet sublingual juga digunakan sebagai profilaksis jangka pendek sebelum melakukan aktivitas fisik.Nitrat Organik (Isosorbid Dinitrat)Manfaat nitrat organik sebagai antiangina telah dikenal sejak 1867, ketika Brunton menggunakan amilnitrit untuk mengatasi nyeri angina. Dalam pengalaman penggunaan nitrat organik, dua masalah utama muncul, yaitu toleransi, dan penurunan tekanan darah secara nyata sehingga dapat berbahaya pada infark jantung akut (IJA). Akan tetapi nitrat organik masih merupakan obat yang penting hingga kini untuk pengobatan penyakit jantung iskemik, dan efektivitasnya telah ditunjukkan dalam studi klinis menurunkan mortalitas, mengurangi cedera iskemik dan luas infark dsb. Nitrat organik adalah ester alkohol polivalen dengan asam nitrat, sedangkan nitrit organik adalah ester asam nitrit. Ester nitrat (-C-O-NO2) dan nitrit (-C-O-NO) berbeda dengan senyawa nitro (C-N02). Jadi nama nitrogliserin adalah salah untuk senyawa gliseril trinitrat tetapi nama ini telah diterima secara luas dan resmi.Amilnitrit.ester asam nitrit dengan alkohol, merupakan cairan yang mudah menguap dan biasa diberikan melalui inhalasi. Nitrat organik dengan berat molekul rendah (misalnya nitrogliserin) berbentuk seperti minyak, relatif mudah menguap. Sedangkan ester nitrat lainnya yang berat molekulnya tinggi (misalnya eritritil tetranitrat, pcntaeritritol tetranitrat dan isosorbid dinitrat) berbentuk padat. Golongan nitrat mudah larut dalam lemak, sedangkan metabolitnya lebih mudah larut dalam air. Nitrat dan nitrit organik serta senyawa lain yang dapat berubah dalam tubuh menjadi nitrogen oksida (NO) secara kolektif disebut nitro- vasodilator.FarmakodinamikSecara in vivo nitrat organik merupakan pro drug yaitu menjadi aktif setelah dimetabolisme dan mengeluarkan nitrogen monoksida (NO. endothelial derived relaxing factor IEDRF). Biotransformasi nitrat organik yang berlangsung intraseluler ini agaknya dipengaruhi oleh adanya reduktase ekstrasel dan reduced ttof (glutation) intrasel. NO akan membentuk kompleks nitrosoheme dengan guanilat siklase dan menstimulasi enzim ini sehingga kadar cGMP meningkat. Selanjutnya cGMP akan menyebabkan defosforilasi miosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Efek vasodilatasi pertama ini bersifat non- endothelium-dependent.Mekanisme kedua nitrat organik adalah bersifat endothelium-dependent, dimana akibat pemberian obat ini akan dilepaskan prostasiklin (PGI2) dari endotelium yang bersifat vasodilator. Pada keadaan dimana endotelium mengalami kerusakan seperti aterosklerosis dan iskemia. Efek ini hilang.Atas dasar kedua hal ini maka nitrat organik dapat menimbulkan vasodilatasi dan mempunyai efek antiagregasi trombosit.Efek KardiovaskularNitrat organik menurunkan kebutuhan dan meningkatkan suplai oksigen dengan cara mempengaruhi tonus vaskular. Nitrat organik menimbulkan vasodilatasi semua sistem vaskular. Pada dosis rendah nitrat organik menimbulkan venodilatasi sehingga terjadi pengumpulan darah pada vena perifer dan dalam splanknikus. Venous pooling ini menyebabkan berkurangnya alir balik darah ke dalam jantung, sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dan kanan (preload) menurun. Dengan cara ini, maka kebutuhan oksigen miokard akan menurun.Tekanan vaskular paru menurun dan ukuran jantung mengecil. Karena kapasitas vena meningkat maka dapat terjadi hipotensi ortostatik, dan sinkop. Dilatasi arteriol temporal dan meningeal menimbulkan kemerahan di muka (flushing) dan sakit kepala berdenyut. Pada dosis yang lebih tinggi, selain vena, nitrat organik juga menimbulkan dilatasi arteriol perifer sehingga tekanan darah sistolik dan diastolik menurun (afterload).Penurunan tekanan darah sistemik ini dapat memicu terjadinya angina jika perfusi koroner ber- kurang atau adanya refleks takikardia.Menghilangnya gejala angina pektoris pada pemberian nitrat organik diduga karena menurunnya kerja jantung dan perbaikan sirkulasi koroner. Nitrat organik memperbaiki sirkulasi koroner pada pasien aterosklerosis koroner bukan dengan cara meningkatkan aliran koroner total, tetapi dengan menimbulkan redistribusi aliran darah pada jantung. Daerah subendokard yang sangat rentan terhadap iskemia karena letak anatomis dan struktur pembuluh darah yang mengalami kompresi tiap sistole akan mendapatkan perfusi lebih baik pada pemberian nitrat organik. Hal ini diduga karena nitrat organik menyebabkan dilatasi pembuluh darah ko/oncr yang besar di daerah epikardial dan bukan pembuluh darah yang kecil (arteriol), sehingga tidak terjadi steal phenomenon. Steal phenomenon adalah suatu keadaan berkurangnya aliran darah di daerah iskemik karena terjadinya vasodi- latasi pada daerah normai oleh pemberian vasodilator (arteriol), sehingga perfusi di jaringan sehat menjadi lebih baik. Pada jaringan yang iskemik sudah terjadi vasodilatasi yang hampir maksimal karena di daerah tersebut berkumpul zat-zat bersifat asam yang menimbulkan dilatasi (laktat, fosfor inorganik), sehingga pemberian vasodilator yang mempengaruhi tonus pembuluh darah kecil tidak bermanfaat. Sebaliknya, karena nitrat organik menimbulkan dilatasi pembuluh koroner yang besar (epikardial) maka redistribusi aliran darah pada daerah iskemik menjadi lebih baik (dibandingkan dengan sebelumnya).Dengan cara ini, maka nitrat organik menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung melalui venodilatasi, menurunnya volume ventrikel dan curah jantung sehingga beban hulu (preload) dan beban hilir (after load) berkurang. Suplai oksigen meningkat karena perbaikan aliran darah miokard ke daerah iskemik dan karena berkurangnya beban hulu sehingga perfusi subendokard membaik.Efek LainNitrovasodilator menimbulkan relaksasi otot polos bronkus, saluran empedu, saluran cerna dan saluran kemih. Tetapi karena efeknya hanya selintas, maka tidak bermakna secara klinis. Peningkatan cGMP oleh nitrat organik dapat menurunkan agregasi trombosit tetapi sejumlah studi prospektif tidak menunjukkan manfaat dalam meningkatkan survival pasien dengan infark jantung akut.

FarmakokinetikNitrat organik diabsorpsi dengan baik lewat kulit, mukosa sublingual dan oral. Metabolisme obat-obat ini dilakukan oleh nitrat reduktase dalam hati yang mengubah nitrat organik larut lemak menjadi metabolitnya yang larut air yang tidak aktif atau mempunyai efek vasodilatasi lemah. Efek lintas pertama dalam hati ini menyebabkan bio-availabilitas nitrat organik oral sangat kecil (nitro- gliserin dan isosorbid dinitrat < 20%). Oleh karena itu, untuk meningkatkan kadar obat dalam darah secara cepat, serangan akut angina diatasi dengan preparat sublingual. Contoh nitrat organik sublingual yang banyak di pasar adalah nitrogliserin dan isosorbid dinitrat. Pada pemberian sublingual, kadar puncak plasma nitrogliserin tercapai dalam 4 menit, waktu paruh 1-3 menit. Metabolit dinitrat-nya yang mempunyai efek vasodilatasi 10 x kurang kuat, mempunyai waktu paruh kira-kira 40 menit.Sediaan dan PosologiUntuk mengatasi serangan angina akut, maka digunakan nitrat organik dalam formula kerja cepat seperti preparat sublingual. Mula kerja terjadi dalam 1-2 menit, tetapi efeknya menghilang setelah 1 jam. Gunakan dosis terkecil yang masih efektif. Pasien seharusnya menghubungi dokter atau rumah sakit bila serangan angina tidak menghilang setelah mendapat 3 tablet dalam 15 menit, karena ada kemungkinan mengalami infark jantung atau nyeri sebab lain. Tablet sublingual mungkin juga digunakan sebagai profilaksis jangka pendek, yaitu misalnya sebelum melakukan aktivitas fisik. Untuk pencegahan serangan angina pada angina kronik, digunakan sediaan nitrat organik oral. Dosis obat harus disesuaikan agar kadar plasma efektif tercapai setelah mengalami efek lintas pertama di hati. Isosorbid dinitrat 10-30 mg, 2-3 kali sehari atau preparat nitrogliserin lepas lambat biasanya digunakan untuk mengurangi frekuensi serangan angina.Efek obat tercapai dalam 60-90 menit dan berakhir dalam 3-6 jam. Efek terapi mungkin ditunjang oleh efek antiangina yang lemah dan metabolitnya. Untuk mencegah timbulnya toleransi, obat dihentikan selama 8-12 jam biasanya malam hari.Efek SampingEfek samping nitrat organik umumnya berhubungan dengan efek vasodilatasinya. Pada awal terapi sering ditemukan sakit kepala, flushing karena dilatasi arteri serebral. Sakit kepala biasanya berkurang setelah beberapa kali pemakaian atau pengurangan dosis obat. Parasetamol dapat membantu mengurangi sakit kepala. Dapat terjadi hipotensi postural. Oleh sebab itu pasien diminta duduk sebelum mendapat nitrat organik dengan mula kerja cepat. Bila hipotensi berat terjadi bersama refleks takikardia, hal ini dapat memperburuk angina. Ketergantungan nitrat organik dapat terjadi, sehingga pada pasien yang mendapat nitrat organik dosis tinggi dan lama, penghentian obat harus dilakukan secara bertahap. Pernah dilaporkan penghentian obat secara mendadak menimbulkan gejala rebound angina. Nitrat organik terutama pentaeritritol tetranitrat dapat menimbulkan rash. Untuk mengurangi eritema pada penggunaan plester nitrat organik, daerah kulit tempat aplikasi obat perlu diubah-ubah. Pada pasien stenosis aorta atau kardiomiopati hipertrofik, nitrat organik dapat menyebabkan penurunan curah jantung secara hebat dan hipotensi refrakter. Pemberian nitrat organik dikontraindikasikan pada pasien yang mendapat sildenafil.1-3

HASIL PENGAMATANOP 1: Sagase ApthayasaPengamatan parameter yang mendapat obat oral ( isosorbid dinitrat) dilakukan tiap 15 menit selama 1 jam atau bila parameter telah kembali ke nilai basal.Tabel 1. Hasil Pengamatan Efek Obat Vasodilator Secara OralTanda VitalBasal15 menit30 menit45 menit60 menit

TD/125/80110/70100/70100/70100/70

N/71/menit69/menitl63/menit60/menit62/menit

RR/19/menit16/menit19/menit20/menit19/menit

tkulit35,5C36C36C35,5C36,2C

Pembahasan :Obat vasodilator adalah golongan obat yang telah terbukti dapat menyebabkan peningkatan diameter vaskuler baik sistim arteri ataupun vena melalui mekanismerelaksasi otot polos vaskuler. Pada pengamatan pemberian isosorbid dinitrat pada OP, mula-mula dilakukan pengukuran basal yaitu tekanan darah, frekuensi nadi, suhu dan frekuensi napas. Kemudian OP diberi isosorbid dinitrat secara oral yaitu dengan cara langsung menelannya dengan segelas air. Pengamatan tanda vital dilakukan setiap interval 15 menit selama 60 menit sehingga di dapatkan 4 kali pengukuran sebagai parameter perbandingan mula kerja dan lama kerja isosorbid dinitrat.Obat vasodilator merupakan obat yang dapat menurunkan tekanan darah sehingga dapat digunakan pada keadaan seperti angina pektoris. Isosorbid dinitrat merupakan obat vasodilatorkerja sedang dan nitrogliserin oral merupakan obat vasodilator kerja lambat. Efek samping dari obat vasodilator tersebut yang paling jelas adalah rasa sakit kepala karena penurunan tekanaan darahPada pengamatan pemberian isosorbid dinitrat oral pada OP, mula-mula dilakukan pengukuran basal yaitu tekanan darah, frekuensi nadi, suhu dan frekuensi napas. OP diminta untuk menelan isosorbid dinitrat oral dengan segelas air kemudian berbaring selama 15 menit dan kembali dilakukan pengukuran. Pengukuran dilakukan setiap 15 menit mengingat isosorbid dinitrat oral adalah obat vasodilator mula kerja lambat. Penurunan darah secara signifikan ditemukan pada 15 menit pertama yaitu 110/70, selain itu terdapat penurunan frekuensi nadi dan frekuensi nafas yaitu nadi 69/menit dan RR 16/menit. Pada pengukuran yang kedua yaitu menit ke 30, tidak ada perebedaan untuk tekanan darah dan suhu kulit dengan pengukuran pada menit ke 15, sedangkan frekuensi nadi kembali mengalami penurunan yaitu 63/menit, tetapi pada frekuensi nafas kembali ke nilai pengukuran basal yaitu 19/menit. Untuk pengukuran menit ke 45, tekanan darah masih tidak mengalami perubahan, sedangkan frekuensi nadi didapat mengalami penurunan lagi yaitu 60/menit, untuk frekuensi nafas dan suhu kulit tidak ada perubahan yang signifikan. Pada pengukuran menit yang terakhir yaitu menit ke 60, frekuensi nadi dan suhu kulit mulai mengalami peningkatan kembali yaitu nadi 62/menit dan suhu 36,2C, untuk tekanan darah dan frekuensi nafas tidak jauh beda dengan nilai pada pengukuran sebelumnya. Kemudian untuk efek samping sendiri, OP sudah merasakan reaksi sakit kepala pada menit ke 5 setelah menelan obat isosorbid-dinitrat tersebut. Sakit kepala ini dirasakan pada bagian depan dan berlangsung dirasakan sampai sore walaupun OP sudah meminum obat pereda sakit kepala yaitu Panadol. Namun, pada malam hari OP mengaku kepala sudah merasa kepalanya tidak sakit lagi.Dari pengamatan hasil pengukuran pada OP kelompok lain, pada umumnya sama yaitu mereka mengalami hipotensi dan efek samping nya yaitu sakit kepala dan ada juga yang mengaku merasakan akral dingin pada ekstremitas atas. Yang membedakan efek samping satu dengan yang lain hanyalah perbedaan waktu reaksi obat tersebut untuk menimbulkan efek sakit kepala dan jenis sakit kepalanya (migran, sakit kepala depan, dan sakit kepala bagian belakang).

OP 2: RaymondPengamatan parameter yang mendapat obat sub-lingual (isosorbid dinitrat) dilakukan tiap 3 menit selama 30 menit atau bila parameter telah kembali ke nilai basal.Tabel 1. Hasil Pengamatan Efek Obat Vasodilator Secara Sub-LingualTanda VitalBasal3 menit6 menit9 menit12 menit15 menit18-30 menit

TD/110/80104/74100/72102/78110/80110/80-

N/78/menit75/menit66/menit76/menit78/menit80/menit-

RR/24/menit22/menit16/menit18/menit20/menit24/menit-

tkulit35,6C36,1C35,7C36C35,8C35,6oC-

Pembahasan:Pada pengamatan pemberian isosorbid dinitrat pada OP, mula-mula dilakukan pengukuran basal yaitu tekanan darah, frekuensi nadi, suhu dan frekuensi napas. Kemudian OP diberi isosorbid dinitrat secara sublingual yaitu dengan cara ditaruh di bawah lidah. Pengaamatan tanda vitaldilakukan setiap interval 3 menit selama 30 menit sehingga di dapatkan 10 kali pengukuran sebagai parameter perbandingan mula kerja dan lama kerja isosorbid dinitrat.Obat vasodilator merupakan obat yang dapat menurunkan tekanan darah sehingga dapat digunakan pada keadaan seperti angina pektoris. Isosorbid dinitrat merupakan obat vasodilatorkerja sedang dan nitrogliserin oral merupakan obat vasodilator kerja lambat. Efek samping dari obat vasodilator tersebut yang paling jelas adalah rasa sakit kepala karena penurunan tekanaan darahPada pengamatan pemberian obat isosorbid dinitrat secara sub-lingual pada OP, mula-mulai dilakukan pengukuran basal terhadap tanda-tanda vital, dan didapatkan hasil TD 110/80, nadi 78/menit, RR 24/menit, dan suhu kulit 35,6oC. 3 menit pertama setelah OP memakan obat secara sub-lingual, didapatkan penurunan TD, nadi dan RR. TD menjadi 104/74, nadi menjadi 75/menit, dan RR menjadi 22/menit. Suhu kulit mengalami peningkatan menjadi 36,1oC. Penurunan tanda-tanda vital yang paling drastis terjadi pada menit ke 6, yaitu TD menjadi 100/72, nadi menjadi 66/menit, dan RR menjadi 16/menit. Suhu kulit pada menit ke 6, hampir kembali ke keadaan basal. Pada menit ke 9, mulai terjadi peningkatan TD, nadi, dan RR yang pada menit-menit sebelumnya mengalami penurunan. Frekuensi TD, nadi, dan RR terus mengalami peningkatan hingga akhirnya mencapai basal kembali pada menit ke 15. Belum sampai waktu observasi 30 menit, tanda-tanda vital OP telah mencapai basal, itulah mengapa observasi tanda-tanda vital kami hentikan.Selama masa observasi, OP tidak merasakan efek samping apapun. Sekitar 8 jam setelah minum obat (+ pukul 17.00 WIB), OP mulai merasakan sakit kepala dan pusing-pusing, tepatnya pada kepala bagian kiri belakang. Lalu OP beristirahat (tidur) dan setelah istirahat, sakit kepalanya hilang. Tidak ada efek samping lain yang OP rasakan.Dari pengamatan hasil pengukuran pada OP kelompok lain, pada umumnya sama yaitu mereka mengalami hipotensi dan efek samping nya yaitu sakit kepala. Yang membedakan efek samping satu dengan yang lain hanyalah perbedaan waktu reaksi obat tersebut untuk menimbulkan efek sakit kepala dan jenis sakit kepalanya (migran, sakit kepala depan, dan sakit kepala bagian belakang).

OBAT DIGITALISTUJUAN PRAKTIKUM1. Mampu melakukan observasi efek farmakodinamik digitalis terhadap frekuensi danyut jantung atrium dan ventrikel, interval denyut atrium dan ventrikel, dan kekuatan kontraksi atrium dan ventrikel. (efek kronotropik, inotropik, dan dromotropik) dan mengamatinya pada jantung kodok.2. Mampu melakukan observasi efek toksik dan letal digitalis.

PERSIAPAN1. Hewan coba: kodok (Rana), berukuran agak besar.2. Alat-alat: tempat fiksasi kodok, jarum pentul, gunting anatomis dan chirurgis, pinset, semprit tuberkulin.3. Bahan/zat: larutan uretan 10% dan larutan ringer.Obat: larutan tinktura digitalis 10%.

TATALAKSANA1. Pilih satu kodok untuk satu kelompok, suntikan ke dalam saccus lymphaticus dorsalisnya larutan uretan 10% sebanyak 2ml.2. Bila sudah terjadi anestesi pada kodok, fiksasilah kodok pada papan fiksasi dengan posisi telentang, dengan telapak tangan dan kaki terfiksasi dengan jarum pentul.3. Bukalah toraks kodok dimulai dengan kulit, dilanjutkan dengan lapisan dibawahnya, dengan irisan berbentuk V, dimulai dari bawah prosesus ensiformis ke lateral, sampai jantung terlihat jelas dan hindari tindakan yang menyebabkan banyak perdarahan.4. Bila jantung telah tampak singkirkan jaringan yang menutupinya, dan bukalah secara hati-hati perikard jantung kodok yang tampak sebagai selubung jantung berwarna perak.5. Sekarang jantung tampak utuh, teteskan segera setetes larutan ringer laktat untuk membasahi jantung, lalu perhatikan dengan teliti siklus jantung antara sistol dan diastol, terutama dengan memperhatikan bentuk dan warna ventrikel.6. Tetapkan frekuensi denyut jantung per-menit sebanyak 3 kali, dan ambil rata-ratanya.7. Teteskan larutan tinktura digitalis 10% dengan tetesan kecil melalui semprit tuberkulin yang dilepas jarumnya, langsung pada permukaan jantung, tiap 2 menit, dan hitung frekuensi denyut jantungnya tiap selesai meneteskan digitalis.8. Pelajarilah perubahan-perubahan yang terjadi pada siklus jantung (sistol-diastol) dan perubahan warna jantung. Pemberian digitalis akan menyebabkan penurunan frekuensu jantung, ventrikel akan berwarna lebih merah pada saat diastol dan menjadi lebih putih pada saat sistol, serta amati juga interval A-V yang makin besar. Hal-hal tadi sesuai dengan efek terapi digitalis pada manusia. Penetesan digitalis diteruskan tiap 2 menit, sampai terjadi keadaan keracunan yang termati sebagai terjadinya hambatan jantung parsial, disusul terjadinya hambatan mutlak dan berakhir dengan berhentinya denyut ventrikel, biasanya dalam keadaan sistol (asistole).9. Tentukan apakah jantung yang telah berhenti berdenyut tadi masih bisa di rangsang dengan rangsangan mekanis, yaitu dengan menyentuh permukaannya dengan pinset.10. Buatlah catatan dari seluruh pengamatan tadi, dan buatlah kurva yang menggambarkan hubungan antara frekuensi denyut jantung dengan jumlah tetesan digitalis yang dipakai.

DASAR TEORIDigitalis adalah nama genus untuk famili tanaman yang menyediakan paling banyak glikosida jantung yang bermanfaat di bidang medis, misalnya digoksin. Tanaman tersebut telah dikenal selama ribuan tahun tetapi digunakan secara tidak menentu dan dengan hasil bervariasi sampai tahun 1785, saat William Withering, seorang dokter dan ahli botani Inggris, mnerbitkan risalah yang menjelaskan efek klinis suatu ekstrak tumbuhan foxglove ungu (Digitalis purpurea, sumber utama obat ini).Ada dua macam digitalis yang sering digunakan, yaitu digoksin dan digitoksin. Digoksin lebih sering digunakan karena masa kerjanya lebih pendek dan dosis lebih mudah diatur serta ikatannya dengan protein lebih kecil. Sehingga secara umum digoksin lebih aman dibanding dengan digitoksin, mengingat kedua obat tersebut mampunyai indek terapi yang sempit.Digitalis digunakan untuk menguatkan kontraksi otot jantung sehingga bermanfaat untuk mengurangi edema pada ekstremitas, paru-paru (sesak nafas), mudah lelah, dan meningkatkan frekuensi berkemih. Digitalis juga digunakan untuk memperbaiki fibrilasi atrium (aritmia jantung dengan kontraksi atrium yang cepat dan tidak terkoordinasi serta fluter atrial (aritmia jantung dengan kontraksi yang cepat 200-300 denyut/menit).

KIMIASemua glikosida jantung yang digunakan atau kardenolid dengan digoksin sebagai protipenya gabungan inti steroid yang berikatan dengan lima cincin lakton pada posisi 17 dengan serangkaian gula pada karbon nomor 3 inti steroid tersebut. Karena tidak mempunyai gugus yang mudah terionisasi, kelarutannya tidak tergantung pada pH. Digoksin diperoleh dari Digitalis lanata, foxglove putih, tetapi banyak tumbuhan lain yang mengandung glikosida jantung.Efek utama glikosida jantung adalah mempengaruhi fungsi mekanik dan listrik jantung. Manfaatnya pada gagal jantung kongestif meningkatkan kontraktilitas melalui penghambatan pompa K+ Na+ ATPase. Pompa ini berfungsi memompa Na+ keluar sel (ekstrasel) dan memasukkan K+ ke dalam sel (intrasel). Adanya Na+ ekstrasel yang tinggi akan menyebabkan semakin banyak Ca++ yang terikat pada reseptornya di myofibril (troponin) otot polos jantung dan meningkatkan kontraksi.Digitalis mempunyai tiga kegunaan yaitu, ionottropik positif (meningkatkan kontraktilitas otot jantung), kronotropik negatif (memperlambat denyut jantung), dan kerja dromotropik negatif (mengurangi hantaran listrik sel-sel jantung).Penggunaan digitalis akan meningkatkan curah jantung, mengurangi free load (beban awal), memperbaiki aliran darah ke perifer, mengurangi edema, dan meningkatkan ekskresi cairan. Akibatnya retensi cairan pada paru-paru dan ekstremitas berkurang sehingga bendungan sirkulasi secara umum berkurang.Untuk pengobatan bendungan sirkulasi, umumnya digitalis dikombinasikan dengan diuretik, tetapi perlu hati-hati karena toksisitas digoksin akan meningkat dengan berkurangnya kadar K+ dalam darah akibat penggunaan diuretik. Obat glikosida jantung yang digunakan adalah digoksin.

FARMAKOKINETIKA. Absorpsi dan DistribusiDigoksin, satu-satunya glikosida jantung yang digunakan di AS, 65-80% diabsorbsi setelah pemberian oral. Absorpsi glikosida lain bervariasi dari nol sampai mendekati 100%. Saat berada dalam darah, seluruh glikosida jantung secara luas didistribusi ke jaringan, termasuk sistem saraf pusat.

B. Metabolisme dan EkskresiDigoksin tidak dimetabolisme secara luas pada manusia, hampir dua pertiga diekskresikan tanpa perubahan oleh ginjal. Klirens ginjalnya hampir sebanding dengan klirens kreatinin. Persamaan dan normogram telah dibuat untuk menyesuaikan dosis digoksin pada pasien yang menderita kerusakan ginjal.

FARMAKODINAMIKDigoksin memiliki beberapa efek kardiovaskular langsung dan tidak langsung, baik konsekuensi terapeutik maupun toksiknya. Selain itu, digoksin memiliki efek yang tidak diinginkan pada susunan saraf pusat dan usus.Pada tingkat molekular, seluruh manfaat terapi glikosida jantung adalah menghambat Na+/K+ ATPase, transporter terikat membran yang sering disebut pompa natrium. Dari seluruh jaringan yang diteliti, sebagian besar rentang dosis digoksin terbukti menginhibisi transporter ini. Hal ini memungkinkan bahwa efek inhibisi tersebut berperan besar pada efek terapeutik (inotropik positif) serta merupakan bagian utama toksisitas digitalis. Efek digitalis pada tingakt molekuler yang lain telah dipelajari pada jantung dan akan dibahas selanjutnya. Kenyataan bahwa reseptor glikosida jantung terdapat pada pompa natrium telah mendorong beberapa peneliti untuk memikirkan bahwa pasti ada steroid endogen mirip-digitalis, kemungkinan ouabain.A. Efek Jantung1. Efek MekanikGlikosida jantung meningkatkan kontraksi sarkomer jantung dengan meningkatkan konsentrasi kalsium bebas di sekitar protein kontraktil selama sistol. Peningkatan konsentrasi kalsium ini merupakan hasil dari proses yang terdiri dari dua tahap: pertama, peningkatan konsentrasi natrium akibat inhibisi Na+/K+ ATPase; dan kedua, kurangnya pengeluaran kalsium secara relatif dari sel pada pertukaran natrium-kalsium akibat meningkatnya natrium intrasel. Kalsium sitoplasma yang meningkat akan dipisahkan oleh SERCA dalam RS untuk kemudian dilepaskan. Mekanisme lain telah diajukan tetapi tidak didukung dengan baik.Hasil keseluruhan dari efek kerja konsentrasi terapeutik glikosida jantung adalah eningkatnya kontratilitas jantung yang berbeda dengan efek dari obat lain. Pada sediaan miokardium yang diisolasi, kecepatan terjadinya ketegangan dan relaksasi akan meningkat, dengan sedikit atau tanpa perubahan waktu untuk mencapai puncak ketegangan. Efek ini terjadi baik pada miokardium normal ataupun yang mengalami kegagalan, tetapi pada binatang atau pasien yang utuh, responsnya diubah oleh refleks kardiovaskular dan patofisiologi gagal jantung kongestif.2. Efek ListrikEfek digitalis terhadap sifat listrik jantung merupakan campuran kompleks kerja jantung dan autonom. Aksi langsung pada membran sel jantung mengikuti progresivitas yang jelas; awalnya, pemanjangan potensial aksi yang singkat, diikuti oleh potensial aksi yang memendek (terutama fase plateau). Penurunan duraasi potensial aksi mungkin akibat meningkatnya kalsium intrasel. Seluruh efek ini dapat diamati pada konsentrasi terapeutik tanpa efek toksisitas yang jelas.Pada konsentrasi yang lebih tinggi, potensial membran istirahat berkurang (dibuat kurang negatif) sebagai akibat penghambatan pompa natrium dan pengurangan kalium intrasel. Jika toksisitas berlanjut, maka timbul depolarisasi afterpotentials yang berisolasi diikuti oleh bangkitan potensial aksi normal. Afterpotentials (dikenal juga sebagai delayed afterdepolarization DADs), dihubungkan dengan timbunan kalsium intrasel yang berlebih dan osilasi pada konsentrasi ion kalsium bebas intrasel. Jika afterpotentials mencapai ambang bawah, maka diperoleh potensial aksi (depolarisasi prematur atau denyut ektopik) yang berpasangan dengan potensial aksi sebelumnya. Jika afterpotentials dalam sistem hantaran Purkinye mencapai ambang rangsang secara teratur dengan cara ini, maka pada EKG akan terekam pulsus bigeminus. Dengan intoksisitas yang berkelanjutan, maka tiap potensial aksi yang dibangkitkan afterpotential, dengan sendirinya akan menimbulkan suprathreshold afterpotential, dan terdapat takikardia yang terus-menerus. Jika berlanjut, takikardia tersebut dapat memburuk menjadi fibrilasi; pada kasus fibrilasi ventrikel, aritmia tersebut akan cepat menjadi fatal bila tidak dikoreksi.Kerja autonom glikosida jantung pada jantung melibatkan sistem parasimpatis dan simpatis. Pada rentang dosis yang lebih rendah, efek parasimpatomimetik kardioselektif lebih menonjol. Pada kenyataannya, efek yang dapat dihambat atropin ini diperhitungkan untuk sebagian efek listrik dini digitalis yang bermakna. Kerja ini melibatkan sensitisasi baroreseptor, perangsangan sentral vagus, dan fasilitas hantaran muskarinik pada sel otot jantung. Karena persarafan kolinergik jauh lebih banyak dalam atrium, maka efek ini akan lebih mempengaruhi fungsi atrium dan nodus antrioventrikuler daripada fungsi Purkinye atau ventrikel. Beberapa efek kolinomimetik berguna pada pengobatan aritmia tertentu. Pada kadar toksik, aliran simpatis ditingkatkan oleh digitalis. Efek ini tidak penting pada toksisitas digitalis yang khas, tetapi mensensitisasi miokardium dan memperbesar semua efek toksik obat.Manifestasi toksisitas digitalis pada jantung yang paling sering meliputi irama pada sambungan atrioventrikular, depolarisasi ventrikel prematur, irama bigeminus, dan blok antrioventrikular derajat dua. Namun demikian, dikatakan bahwa digitalis dapat menyebabkan semua jenis aritmia.Tabel 3. Efek Digitalis pada Fungsi Elektrik Jaringan JantungJaringan atau VariabelEfek pada Dosis TerapeutikEfek pada Dosis Toksik

Nodus sinusDenyut Denyut

Otot atriumPeriode refraktori Periode refraktori , aritmia

Nodus atrioventrikularKecepatan konsuksi , periode refraktori Periode refraktori , aritmia

Sistem purkinye, otot ventrikelPeriode refraktori sedikit Ekstrasistol, takikardia, fibrilasi

ElektrokardiogramInterval PR , interval QT Takikardia, fibrilasi, henti jantung pada dosis yang sangat tinggi

B. Efek Terhadap Organ-Organ LainGlikosida jantung mempengaruhi seluruh jaringan yang dapat dirangsang, termasuk otot polos dan sistem saraf pusat. Traktus gastrointestinal merupakan bagian yang paling sering terkena toksisitas digitalis diluar jantung. Efeknya meliputi anoreksia, mual, muntah, dan diare. Toksisitas ini sebagian dapat disebabkan dari efek langsung pada traktus gastrointestinal tetapi dapat juga akibat kerja sistem saraf pusat.Efek susunan saraf pusat meliputi perangsangan daerah vagal dan kemoreseptor. Yang lebih jarang terlihat adalah disorientasi dan halusinasiterutama pada orang tuadan gangguan penglihatan. Efek yang terakhir mungkin mencakup penyimpangan persepsi warna. Ginekomastia merupakan efek yang jarang dilaporkan pada laki-laki yang mendapat digitalis.C. Interaksi dengan Kalium, Kalsium, dan Magnesium.Kalium dan digitalis berinteraksi dalam dua cara. Pertama, keduanya saling menghambat pengikatan ke Na+/K+ ATPase, dengan demikian, hiperkalemia akan mengurangi kerja glikosida jantung dalam menghambat enzim, sedangkan hipokalemia mempermudah kerja ini. Kedua, automatisasi jantung abnormal dihambat oleh hiperkalemia. Dengan demikian, peningkatan K+ ekstraselular yang sedang akan mengurangi efek digitalis, terutama efek toksik. Ion kalsium meningkatkan efek toksik glikosida jantung dengan mempercepat kelebihan beban simpanan kalsium intrasel yang bertanggung jawab terhadap automatisitas abnormal akibat digitalis. Dengan demikian, hiperkalsemia meningkatkan risiko terjadinya aritmia akibat digitalis. Efek ion megnesium tampaknya berlawanan dengan efek kalsium. Interaksi ini mengharuskan dilakukannya evaluasi elektrolit serum secara cermat pada pasien aritmia yang diinduksi digitalis.4-5

HASIL PENGAMATANHasil pengamatan digitalis pada jantung kodok. Larutan tinktura digitalis 10% diteteskan pada jantung kodok yang sebelumnya telah ditetesi larutan ringer laktat. Penetesan tiap 2 menit, hingga terjadi blokade total pada jantung kodok.Frekuensi denyut jantung kodok sebelum diberi digitalis: Menit 1: 46x Menit 2: 42x Menit 3: 44xRata-rata: (46+42+44)/3 = 44xTabel 4. Frekuensi Denyut Jantung Kodok Setelah Diteteskan Digitalis2468101214161820222426283032

Sistol40342724223224211718141412410

Diastol40342724223225201614700000

Blokade ParsialBlokade Total

Pembahasan:Pengamatan dimulai setelah jantung kodok terlihat dan kami segera meneteskan larutan ringer laktat. Larutan ini berfungsi agar jantung tidak kering dan elektrolit yang terkandung di dalamnya dapat mempertahankan denyut jantung kodok. Setelah itu, kami menghitung frekuensi denyut jantung kodok per menitnya sebanyak 3 kali dan didapatkan hasil 46x/menit, 42x/menit, dan 44x/menit. Lalu didapatkan rata-ratanya adalah 44x/menit.Setelah itu, penetesan digitalis mulai dilakukan. Pada 2 menit pertama terjadi penurunan frekuensi denyut jantung, yaitu menjadi 40x/menit. Frekuensi denyut jantung terus menurun hingga menit ke 10. Pada menit ke 12 terjadi peningkatan frekuensi denyut jantung menjadi 32x/menit. Blokade parsial terjadi pada menit ke 14 (7x tetes digitalis), ditandai dengan denyut sistol dan diastol yang mulai berbeda dan tidak beraturan seperti sebelumnya. Denyut sistol dan diastol terus mengalami penurunan hingga akhirnya diastol berhenti berdenyut pada menit ke 24 (12x tetes digitalis). Selanjutnya, blokade total pun terjadi pada menit ke 32 atau setelah 16 kali tetes digitalis. Jantung sudah tidak bergerak dengan rangsangan mekanis. Saat jantung masih berdenyut dapat terlihat ventrikel berwarna lebih merah saat diastol dan lebih putih saat sistol. Intoksikasi digitalis terjadi seiring dengan bertambahnya digitalis yang diteteskan pada jantung.

DAFTAR PUSTAKA1. Suyatna FD. Antiangina. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth, editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2008. h.361-6.2. Rahardjo R, editor. Kumpulan kuliah farmako. Edisi ke-2. Jakarta: EGC. h. 382-7.3. Suyatna FD. Antiangina. Farmakologi dan terapi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. h. 362-6.4. Priyanto, Batubara L. Farmakologi dasar. Jakarta: Leskonfi. 2010. h. 134-5.5. Katzung BG. Farmakologi dasar dan klinik, Ed 10. Jakarta: EGC. 2007. h. 205-7.