LAPORAN PENDAHULUAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI

A. PengertianSuatu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi kebutuhannya guna mempertahankan kehidupan, kesehatan, dan kesejahteraan sesuai dengan kondisi kesehatannya, klien dinyatakan terganggu keperawatan dirinya jika tidak melakukan perawatan diri (Depkes, 2000).

1. Menurut Perry – Potter (2005), personal hygiene adalah suatu

tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang

untuk kesejahteraan fisik dan psikis.

2. Defisit perawatan diri merupakan gangguan kemampuan untuk

melakukan aktivitas perawatan diri.

3. Defisit perawatan diri hygiene adalah keadaan ketika individu

mengalami kegagalan kemampuan melaksanakan atau

menyelesaikan aktivitas kebersihan untuk diri sendiri.

4. Kurang perawatan diri adalah kondisi dimana seseorang tidak

mampu melakukan keperawatan kebersihan untuk dirinya

(Tarwanto & Wartonsah, 2000).

B. Jenis – Jenis Perawatan Diri1. Kurang perawatan diri : mandi/kebersihan2. Kurang perawatn diri :menggunakan pakaian/ kertas3. Kurang perawatan diri : toileting

C. EtiologiMenurut Tarwanto dan Wartonah (2000), penyebab kurang perawatan diri 1. Keletihan fisik 2. Penurunan kesadaranMenurut Depkes (2000), penyebab kurang perawatan diri :1. Faktor Predisposisi

a. Perkembangan : keluarga terlalu melindungi dan memanjakan sehingga perkembangan inisiatif terganggu.

b. Biologis : penyakit kronikc. Kemampuan realitas turun

d. Sosial2. Faktor Presipitasi

Yaitu kurang penurunan motivasi, kerusakan kognisi/perceptual, cemas, lelah/lemah yang dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan perawatan diri.

Menurut Depkes (2000), faktor – faktor yang mempengaruhi personal hygiene adalah 1. Body image : gambaran individu tentang dirinya sangat mempengaruhi

kebersihan dirinya.2. Praktek sosial : pada anak – anak selalu dimanja dalam kebersihan diri

maka kemungkinan akan terjadi perubahan pada personal hygiene.3. Status sosial ekonomi : personal hygiene memerlukan alat dan bahan

untuk membeli itu semua dibutuhkan uang.4. Pengetahuan : pengetahuan tentang personal hygiene penting karena

pengetahuan yang baik dapat meningkatkan kesehatan.5. Budaya : di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak

boleh dimandikan.6. Kebiasaan seseorang : ada sebagian kebiasaan yang digunakan produk

tertentu dalam perawatan diri.7. Kondisi fisik dan psikis : pada keadaan tertentu maupun untuk

merawat diri berkurang dan perlu bantuan untuk menolaknya.

D. Dampak Defisit Perawatan DiriDampak yang timbul pada masalah personal hygiene :1. Dampak fisik : banyak gangguan kesehatan yang diderita seseoarang

karena tidak terpelihara kebersihan ruangan dengan baik. Gangguan fisik yang sering terjadi adlah gangguan – gangguan membran mukosa mulut. Infeksi pada mata dan telinga serta gangguan fisik pada bahu.

2. Dampak psikososial : masalah sosial yang berhubungan dengan personal hygiene adalah gangguan kebutuhanrasa nyaman, kebutuhan dicintai dan mencintai, kebutuhan harga diri, aktualisasi diri, dan gangguan interaksi sosial.

E. Tanda dan Gejala1. Fisik

Badan bau, pakaian kotor Rambut dan kulit kotor Kuku panjang dan kotor Gigi kotor dan mulut bau Penampilan tidak rapi

2. Psikologis Malas dan tidak inisiatif Menarik diri, isolasi sosial Merasa tidak nyaman, rendah diri, hina.

3. Sosial Interaksi kurang Kegiatan kurang

F. Pohon Masalah Resiko gangguan integritas kulit (effect)

Defisit perawatan diri (care problem)

Intoleransi aktivitas (causa)

G. Data Yang Perlu Dikaji1. Data subjektif

Pasien merasa lemah Malas untuk beraktivitas Merasa tidak berdaya

2. Data objektif Rambut kotor, acak – acak / tidak rapi Badan bau dan pakaian kotor Mulut dan gigi bau Kulit kusam dan kotor Kuku panjang dan tidak terawat

H. Batasan Karakteristik1. Kurang mandi sendiri (meliputi membasuh keseluruhan tubuh,

menyisir rambut, menggosok gigi, melakukan perawatan kulit dan kuku serta menggunakan tata rias).

2. Tidak dapat / tidak ada keinginan untuk membasuh tubuh atau bagian tubuh.

3. Ketidakmampuan merasakan perlunya tindakan kebersihan.

I. Diagnosa Keperawatan dan Interaksi1. Resiko gangguan integritas kulit b/d defisit perawatan diri

a. Tujuan Umum :Klien dapat meningkatkan minat dan motivasi untuk memperhatikan kebersihan dir.

b. Tujuan Khusus :1) Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri.

Intervensi : BHSP dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik

2) Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan menggunakan bantuan perawat.Kriteria evaluasi : Klien dapat memelihara diri sepetri mandi, pakaian, sabun, dan disiram pakai air sampai bersih, mengganti pakaian bersih sehari-hari dan merapikan penampilan.Intrvensi :

Motivasi klien untuk mandi. Beri kesempatan untuk mandi, beri klienkesempatan

untuk mendemonstrasikan cara memelihara kebersihan diri dengan benar.

Anjurkan klien mengganti baju setiap hari. Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan

merapikan rambut. Kolaborasi dengan perawat ruangan untuk

pengelolaan fasilitas kebersihan diri seperti pepsodent, sikat gigi, shampoo, pakaian bersih, handuk, dan sendal.

Bekerja sama dengan perawat untuk penyediaan fasilitas perawatan diri seperti kamar mandi dan kebersihan kamar mandi.

3) Klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri.Kriteria evaluasi : Setelah 1 minggu klien dapat melakukan perawatn kebersihan diri secara rutin dan teratur tanpa anjuran seperti mandi pagi dan sore, ganti pakaian setiap hari, penampilan bersiuh dan rapi.Intervensi :

Monitor klien dalam melakukan kebersihan diri secara teratur.

Ingatkan klien untuk mencuci rambut, menyisir rambut, gosok kaki dan ganti baju setra memakai sendal.

4) Klien dapat mempertahan kebersihan diri secara mandiriKriteria evaluasi : Aklien selalu tampak bersih dan rapi.Intervensi :

Bina hubungan saling percaya (BHSP). Diskusi klien tentang pentingnya kebersihan diri. Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda

bersih. Diskusi fungsi kebersihan diri. Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan. Beri reinforcement positif setelah klien mampu

mengungkapkan arti kebersihan diri. Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan dir.

LAPORAN PENDAHULUAN

PERILAKU KEKERASAN

A. Kasus “ Perilaku Kekerasan”

B. Proses Terjadinya Masalah

1. Pengertian Perilaku kekerasan merupakan suatu keadaan di mana

seseorang melakukan tindakan yang sangat membahayakan secara fisik, baik terhadap diri sendiri, orang lain, maupun lingkungan (Stuart & Sudden, 2002).

Perilaku kekerasan atau agresif merupakan suatu bentuk perilaku yang bertujuan melukai orang lain secara fisik maupun psikologis (Berkowitz dalam Harnowati, 2000).

Suatu keadaan di mana individu mengalami perilaku yang dapat melukai secara fisik baik terhadap diri sendiriatau orang lain (Towsend, 2001).

Klien dengan perilaku kekerasan umumnya dibawa oleh keluarga dengan paksa ke RSJ dan sering kali diperlakukan secara tidak manusiawi, diikat disertai kekerasan, rata-rata kasar dan pengalaman dan anggota keluarganya.Marah adalah perasaan jengkel yang timbul sebagai respon terhadap kekerasan/ kebutuhan yang tidak terpenuhi yang dirasakan sebagai ancaman (Stuart & Sudden, 2002).Pengalaman emosi yang kuat dari individu di mana hasil / ujian yang harus dicapai terlambat. Perasaan marah normal bagi individu, namun perilaku yang dimanifestasikan oleh perasaan marah dapat difluktuasikan sepanjang rentang adaptif dan maladaptif.

2. Rentang Respon Respon adaptif Respon maladaptif

Asertif Frustasi Pasif Agresif Kekerasan

Asertif : Kemarahan atau rasa tidak setuju diungkapkan tanpa menyakiti orang lain, perasaan lega atau tidak terjadi masalah baru.

Frustasi : Respon akibat gagal mencapai tujuan, tidak menemukan alternatif lain untuk menyelesaikan masalah.

Pasif : Respon lanjut, merasa tidak mampu mengungkapkan perasaan dan terlihat pasif.

Agresif : Perilaku yang disertai marah, umumnya klien masih dapat mengontrol perilaku untuk melukai orang lain.

Kekerasan : Sering juga disebut gaduh, gelisah atau amuk, peasaan marah dan bermusuhan yang kuat disertai hilangnya kontrol diri yang dapat merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan.

3. Faktor – Faktor Perilaku Kekerasana. Faktor Predisposisi

Berbagai pengalaman yang dialami tiap orang yang merupakan faktor predisposisi artinya mungkin terjadi/ mungkin tidak terjadi perilaku kekerasan jika faktor berikut dialami oleh individu :

1) Psikologis, kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang kemudian dapat timbul agresif/amuk. Masa kanak – kanak yang tidak menyenangkan yaitu perasaan ditolak, dihina, dianiaya/sangat penganiayaan.

2) Perilaku reinforcement yang diterima pada saat melakukan kekerasan, sering mengobservasi kekerasan di rumah/ di luar rumah, semua aspek ini menstimulasi individu mengadaptasi perilaku kekerasan.

3) Sosial budaya, budaya tertutup dan membalas secara diam (pasif, agresif) dan kontrol sosial yang tidak pasti terhadap perilaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah perilaku kekerasan diterima (permivive).

4) Biologis, banyak terdapat bahwa kerusakan sistem limtik, lobus frontal dan ketidakseimbangan neurotransmitter turut berperan dalam terjadinya perilaku kekerasan.

b. Faktor PresipitasiDapat bersumber dari klien, lingkungan/interaksi dengan orang lain. Kondisi klien seperti kelemahan fisik (penyakit fisik) keputusasaan, ketidakberdayaan., percaya diri yang kurang dapat

menjadi penyebab perilaku kekerasan. Demikian pula dengan situasi lingkungan yang ribut, pada kritikan yang mengarah pada penghinaan, kehilangan orang yang dicintai/ pekerja dan kekerasan merupakan faktor penyebab yang lain. Interaksi sosial yang provokatif dan konflik dapat pada memicu kekerasan.

4. Tanda dan GejalaObservasi : Muka marah, pandangan panjang, otot tegang, nada

suara tinggi berdebat, sering pula tampak klien memaksakan kehendak dan merampas makanan, memukul jika tidak tenang.

Wawancara : Diarahkan pada penyebab marah, perasaan marah, tanda-tanda marah yang dirasakan klien.

5. Manifestasi Perilaku Maraha. Aspek biologis

Takikardi Wajah merah Pupil lebar TD meningkat Output urine meningkat Pandangan tajam Otot kejang Kewaspadaan meningkat Rahang tertutup Tangan dikepal

b. Aspek emosional Tidak nyaman Tidak berdaya Jengkel Frustasi Dendam Menyalahgunakan Sakit hati Menuntut Ingin meledak

c. Aspek intelektual Mendominasi Berdebat Meremehkan

d. Aspek sosial Menarik diri Membuat orang sakit hati Melakukan kekerasan

e. Aspek spiritual Merasa tidak bersalah Merasa kuasa Tidak bermoral Tidak realistik

C. Pohon Masalah Resiko menciderai (effect)

Perilaku kekerasan (care problem)

Gangguan harga diri rendah (causa)

D. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko menciderai orang lain atau lingkungan b/d perilaku

kekerasan.2. Perilaku kekerasan b/d harga diri rendah.

E. Rencana Tindakan KeperawatanDiagnosa : Resiko menciderai orang lain atau lingkungan b/d perilaku

kekerasan.Tujuan umum : Resiko menciderai orang lain atau lingkungan dengan

melakukan management perilaku kekerasan.Tujuan khusus :1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

Beri salam / panggil nama Sebutkran nama perawat sambil jaba tangan Jelaskan maksud hubungan interaksi Jelaskan tentang kontrak yang akan datang Beri rasa aman dan empati Lakukan kontrak singkat tapi sering

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan Bantu klien untuk mengungkapkan ras jengkel/ rasa kesal

3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan

saat jengkel Observasi tanda dan perilaku kekerasan pada klien Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel/kesal yang

dialami klien.4. Klien dapat menidentifikasi perilaku kekerassan yang biassa dilakukan

Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan klien

Bantu klien bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

Bicara dengan klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalah selesai

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan Bicara akibat atau kerugian dari cara yang dilakukan klien Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang digunakan klien Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara yang

sehat6. Klien dapat mengidentifikasi cara kontruksi dalam merespon terhadap

kemarahan Tanyakan pada klien apakah ia ingin mempelajari cara baru

yang sehat Beri pujian jika klien mengetahui cara lain yang sehat Diskusikan dengan klien cara lain yang sehat

Nafas dalam Mengungkapkan perasaan Berdoa TAK Memukul bantal atau kasur

7. Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol perilaku kekerasan Bantu klien memilih cara yang paling tepat Bantu klkien mengidentifikasi manfaat cara yang telah dipilih Bantu klien menstimulasikan cara tersebut (role play) Beri manfaat positif atas keberhasilan klien Anjurkan klien untuk menggunakan cara yang telah dipelajari

saat jengkel atau marah Susun jadwal melakukan cara yang telah dipelajari

8. Klien dapat menggunakan obat dengan benar (sesuai dengan program pengobatan)

Jelaskan jenis-jenis obat yang diminum kien Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian berhenti minum

obat tanpa saran dokter Jelaskan prinsip benar minum obat (nama, dosis, waktu, cara) Beri manfaat minum obat dan efek obat yang perlu

diperhatikan Anjurkan klien minta obat dan minum obat tepat waktu Anjurkan klien melaporkan pada perawat atau dokter jiwa jika

menemui efek yang tidak menyenangakan Beri pujian jika minum obat dengan benar

9. Klien dapat dukungan keluarga mengontrol perilaku kekerasan Identifikasi kemampuan keluarga dalam merawat klien dari

sikap apa yang telah dilakukan keluarga dalam merawat klien selama ini

Jelaskan peran serta keluarga dalam merawat klien Jelaskan cara-cara merawat klien Bantu keluarga mendemonstrasikan cara merawat klien Bantu keluarga mengungkapkan perasaannya setelah

melakukan demonstrasi10. Klien mendapat perlindungan dan lngkungan untuk mengontrol

perilaku kekerasan Bicara tenang, gerakan tidak terburu-buru, nada suara rendah,

tunjukan kepedulian Lindungi agar klien tidak menciderai orang lain dan

lingkungan Jika tidak dapat dibatasi, lakukan pembatasan garak/

pengeluaran.

LAPORAN PENDAHULUAN

RESIKO BUNUH DIRI

A. Pengertian Bunuh diri adalah tindakan agresif yang merusak diri sendiri

dan dapat mengakhiri kehidupan (Stuart & Sudden, 2002). Bunuh diri merupakan tindakan yang secara sadar dilakukan

oleh seseorang untuk mengakhiri kehidupannya.

B. Rentang Respon Perlindungan DiriRentang respon perlindungan diri mempunyai peningkatan diri sebagai respon paling adaptif, sementara perilaku destruktif diri dan bunuh diri merupakan maladaptif.

Respon adaptif Respon maladaptif

Peningkatan Pertumbuhan Perilaku destruktif Pencederaan Bunuh diri peningkatan resiko diri tak langsung diri diriKeterangan :

Peningkatan diri (self echacement) : menyayangi kehidupan diri, berusaha selalu meningkatkan kualitas diri.

Pertumbuhan peningkatan beresiko Perilaku destruktif diri tak langsung : aktivitas yang dapat

mengancam kesejahteraan fisik dan berpotensi mengakibatkan kematian, individu tidak menyadari atau menyangkal buhaya aktivitas tersebut.

Pencideraan diri : menciderai diri sendiri, tidak bermaksud bunuh diri tapi perilakunya dapat mengancam jiwa.

Bunuh diri : perilaku yang disengaja, menimbulkan kematian.

C. Proses Terjadinya MasalahPerilaku destruktif diri timbul oleh stres yang berlebihan yang dialami oleh individu. Pencetus kejadian kehidupan yang memalukan (masalah interpersonal, kehilangan pekerjaan, ancaman pengurunga) yang dapat menyebabkan kondisi ansietas yang merupakan sentral dari perilaku destruktif diri. Adanya ansietas yang tidak teratasi dalam waktu yang lama dapt menimbulkan perilaku destruktif diri sehingga menimbulkan perilaku individu untuk bersembunyi dari perasaan tidak nyaman dan tidak toleran terhadap situasi kehidupan.

D. Faktor – Faktor Resiko Bunuh Diri1. Faktor Predisposisi

a. Diagnosa medis : gangguan afektif, penyalahgunaan zat, dan skizofrenia.

b. Sifat kepribadian : tiga aspek yang berkaitan erat dengan besarnya resiko bunuh diri adalah bermusuhan, impulsif, dan depresi.

c. Lingkungan psikososial : baru mengalami kehilangan, perpisahan/perceraian, kehilangan yang dini dan kurangnya dukungan sosial merupakan faktor penting yang berhubungan dengan bubuh diri.

d. Riwayat keluarga : riwayat keluarga yang pernah melakukan bunuh diri merupakan faktor resiko penting untuk perilaku destriktif.

e. Faktor biokimia : data menunjukkan bahwa secara serotonergik, operatonergik, doramunergik, menjadi media proses yang dapat menimbulkan perilaku destruktif dini.

2. Faktor Presipitasia. Peristiwa kehidupan yang memalukanb. Masalah hubungan interpersonalc. Dipermalukan di depan umumd. Kehilangan pekerjaane. Ancaman penahananf. Membahayakan dirig. Cidera yang membebani diri sendirih. Memutilasi diri

E. Perilaku Bunuh Diri1. Ancaman bunuh diri

Peningkatan verbal/non verbal untuk bunuh diri2. Usaha bunuh diri

Kalau tidak dicegah bisa menimbulkan kematian3. Complete suicide

Meninggal karena bunuh diri

F. Diagnosa Keperawatan1. Resiko bunuh diri2. Menciderai diri

3. Halusinasi

G. Intervensi 1. Bina hubungan saling percaya (BHSP)2. Bantu klien agar merasa terlindung/aman3. Dorong klien menerima dirinya dan mempunyai harga diri4. Ajarkan kepada keluarga melindungi klien dari tindakan ancaman

atau mencoba bunuh diri5. Ajarkan kepada keluarga merawat klien dengan bunuh diri

Rencana Keperawatan1. Tujuan umum : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain

sehingga tidak membahayakan diri secara fisik.2. Tujuan Khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percayaKriteria evaluasi : ekspresikan wajah bersahabat, menunjukkan

rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebut nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat/mengutarakan masalah yang terjadi.

Intervensi :1) BHSP dan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik

Sapa klien Perkenalkan nama Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan Jelaskan tujuan Jujur dan empati Berikan perhatian kepada klien Temani klien Jauhkan semua benda yang berbahaya Periksa klien, apakah klien benar-benar minum

obatb. Klien dapat mengatakan merasa terlindungi/amannya harga

diriKriteria evaluasi :

Klien tidak melakukan aktivitas yang menciderai dirinya Klien dapat mengidentifikasi hal positif dari dirinya

Klien dapat menggunakan cara menyelesaikan masalah yang baik

Intervensi :1) Tingkatkan harga diri dengan cara :

Beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya

Beri pujian Yakinkan bahwa dirinya penting Bicara hal yang patut disyukuri Rencanakan aktivitas yang dapat klien lakukan

2) Meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah dengan cara :

Diskusi dengan klien Diskusi dengan klien efektifitas masing-masing

cara menyelesaikan masalah Diskusikan dengan klien masalah yang lebih baik

c. Keluarga dapat berperan serta melindungi klien dari tindakan ancaman/mencoba bunuh diri.Kriteria evaluasi :

Keluarga dapat membiarkan klien sendirian Klien dapat membantu perawat dalam menjauhkan

benda-benda berbahaya bagi klienIntervensi :1) Menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi klien2) Anjurkan keluarga untuk membantu perawat menjauhkan

barang-barang berbahaya di sekitar klien3) Mendiskusikan dengan keluarga untuk tidak sering

melamun sendirid. Keluarga mampu merawat klien dengan bunuh diri

Kriteria evaluasi : Keluarga klien dapat mengungkapkan tentang tanda dan

gejala bunuh diri Keluarga klien dapat mengungkapkan cara melindungi

klien dari perilaku bunuh diri

Intervensi :1) Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri

Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri

Diskusikan dengan keluarga tentang gejala yang umum muncul

2) Menganjurkan keluarga cara untuk melindungi klien dari perilaku bunuh diri

3) Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila klien memperlihatkan tanda dan gejala bunuh diri.

LAPORAN PENDAHULUAN

MENARIK DIRI

A. Masalah Utama“Menarik Diri”

B. Penyebab Terjadinya Masalah1. Pengertian

Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlins, 1993).Terjadinya perilaku menarik diri dipengaruhi oleh faktor predisposisi dan stressor presipitasi. Faktor perkembangan dari sosial budaya merupakan faktor predisposisi terjadinya perilaku menarik diri. Kegagalan perkembangan dapat mengakibatkan individu tidak percaya diri, tidak percaya orang lain, menghindari diri dari orang lain, tidak mampu merumuskan keinginan dan merasa tertekan.Keadaan dan perilaku tidak ingin berkomunikasi dengan orang lain, menghindar dari orang lain, lebih menyukai berdiam diri sendiri, kegiatan sehari-hari hampir terbaikan.Gejala klinis :

Apatis, ekspresi sedih Menghindari dari orang lain (menyendiri) Komunikasi kurang Tidak ada kontak mata, klien sering menunduk Berdiam diri di kamar/klien kurang mobilitas Menolak berhubungan dengan orang lain, klien

memutuskan pembicaraan atau pergi saat diajak bercakap-cakap

Tidak melakukan kegiatan sehari-hari2. Penyebab dari Menarik Diri

Salah satu dari penyebab menarik diri adalah harga diri rendah. Harga diri adalah perilaku individu tentang pencapaian diri dengan menganalisa seberapa jauh perilaku sesuai dengan ideal diri, di mana gangguan harga diri dapat digambarkan sebagai perasaan negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.

Gejala klinis :

Perasaan malu terhadap diri sendiri akibat penyakit/tindakan

Rasa bersalah terhadap diri sendiri Gangguan hubungan sosial (menarik diri) Percaya diri kurang Menciderai diri

3. Pohon Masalah

4. Akibat dari Menarik DiriKlien dengan perilaku menarik diri dapat berakibat adanya terjadi resiko perubahan sensori persepsi (halusinasi).

Faktor predisposisi

Klien sering merobek bajunya telanjang dan ingin lari dari rumah

Faktor presipitasi

Sejak kecil klien dianggap mengalami gangguan jiwa, di rumah selalu dikucilkan, dianggap bodoh, tidak pernah diajak berkomunikasi

Kekerasan resiko tinggi

Interaksi sosial kerusakan

Intoleransi aktivitas

Ketegangan peran pemberi perawatan

Defisit perawatan diri

Perubahan sensori perseptual, pendengaran

Harga diri Koping keluarga inefektif : ketidakmampuan merawat klien di rumah

Gekala klinis : Berbicara sendiri, senyum dan tertawa sendiri Menarik diri dan menghindari dari orang lain Tidak dapat membedakan nyata dan tidak nyata Tidak dapat memusatkan perhatian Curiga, bermusuhan Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung

C. Diagnosa Keperawatan1. Resiko perubahan persepsi sensori : Halusinasi b/d menarik diri2. Isolasi sosial : menarik diri b/d harga diri rendah

D. Rencana Tindakan KeperawatanDiagnosa I : Resiko perubahan peresepsi sensori : Halusinasi b/d

menarik diri.Tujuan Umum : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga

tidak terjadinya halusinasi.Tujuan Khusus :1. Klien dengan membina hubungan saling percaya

R/ Hubungan saling percaya merupakan landasan utama untuk hubungan selanjutnya.

Tindakan :BHSP dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.

Sapa klien dengan ramah (baik verbal/non verbal). Perkenalkan diri dengan sopan. Tanyakan nama lengkap dan panggilan klien yang disukai. Jelaskan tujuan pertemuan. Jujur dan tepat janji. Tunjukkan sikap empati. Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar

klien.

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.R/ Memberi kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya dapat

membantu mengurangi stress dan penyebab perasaan menarik diri.

Tindakan : Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan

tanda-tandanya. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan

perasaannya. Diskusi bersama klien tentang perilakun menarik diri. Beri pujian kepada klien terhadap kemampuan klien

mengungkapkan perasaannya.3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang

lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.R/ Untuk mengetahui keuntungan dari bergaul dengan orang lain

dan untuk mengetahui akibat yang dirasakan setelah menarik diri.

Tindakan : Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan

berhubungan dengan orang lain. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak

berhubungan dengan orang lain. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

Perilaku menarik diri Penyebab menarik diri Akibat menarik diri Cara keluarga menghadap klien.

Dorong anggota keluarga untuk memberikan dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain.

Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal 1x seminggu.

Beri reinforcement positif atas hal-hal yang telah dicapai keluarga.

LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI

A. Kasus Masalah Utama“Perubahan persepsi sensori : Halusinasi”

B. Penyebab Terjadinya Masalah1. Pengertian

Halusinasi merupakan suatu gejala yang sering ditemukan pada klien dengan gangguan jiwa. Halusinasi sering diidentifikasi dengan skizofrenia, dari seluruh klien skizofrenia 70% di antaranya mengalami halusinasi.

Halusinasi merupakan gangguan persepsi di mana klien mengekspresikan suatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar (Marasmis, 2000). Stimulus internal dipersepsikan sebagai suatu yang nyata ada oleh klien.

2. Rentang Respon HalusinasiHalusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurologi (Stuart & Lanaira, 2001). Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat persepsinya akurat dan mampu menidentifikasi dan menginterpretasikan suatu stimulus berdasarkan informasi yang diterima panca indera (5 panca) klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indera walaupun sebenarnya stimulus tersebut tidak ada. Di antara kedua respon tersebut adalah respon individu karena suatu hal mengalamimkelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulusyang diterimanya yang disebut dengan ilusi. Klien mengalami ilusi jika interprestasinya yang dilakukannya terhadap panca indera tidak akurat sesuai stimulus yang dialami.

3. Jenis – Jenis HalusinasiStuart & Lanaira (2001) membagi halusinasi menjadi 7 yaitu

a. Halusinasi pendengaran

Respon adaptif

Respon

Pikiran logis Persepsi aktual Emosional

konsisten dengan pengalaman

Perilaku sesuai

Ilusi Reaksi emosi

berlebihan Tidak biasa Gangguan

psikis

Halusinasi Sulit

berespon emosi

Isolasi sosial

b. Halusinasi penglihatanc. Halusinasi pembau/penghidud. Halusinasi pengecape. Halusinasi perabaanf. Halusinasi kinestetikg. Halusinasi carestetik

Kurang lebih 70% halusinasi pendengaran, 20% halusinasi penglihatan, sedangkan halusinasi pengecapan, penghidu, peraba, kinestetik,dan carestetik meliputi 10%.

Jenis Halusinasi KarakteristikPendengaran Mendengar suara-suara/kebisingan, paling sering orang.

Suatu berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai percakapan lengkap antara 2 orang/lebih tentang orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar di mana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu yang kadang-kadang dapat membahayakan.

Penglihatan Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, bayangan yang rumit/kompleks, bayangan bila menyeramkan/ menyenangkan.

Penghidu Membau-bauan tertentu seperti darah, urine, feses, umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan, halusinasi penghidu sering akibat oleh stroke, tumor, kejang/dimensia.

Pengecapan Merasa pengecap seperti darah, urine, atau feses.Perabaan Mengalami nyeri/ketidaknyamanan tanpa stimulus yang

jelas. Rasa tersetrum listrik yang kadang dari tanah, benda mati atau orang lain.

Charestetik Merasa fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri pencernaan makanan atau pembentukan urine.

Kinestetik Merasa pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

4. Fase – Fase Halusinasi

Fase Halusinasi Karakteristik Perilaku Klien

Fase I : Controling halusinasi mengenangkan

Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah/takut dan mencoba atau berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk menandakan ansietas individu mengalami bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori berada dalam kendali kesadaran jika ansietas dapat ditangani dengan nonpsikotik.

Tersenyum/terbawa yang tidak sesuai

Menggerakkan bibir tanpa suara

Respon verbal yang lambat jika sedang asyik

Diam dan asyik sendiri

Fase II : CondemingAnsietas berat halusinasi menjadi menjijikan

Pengalam sensori menjijikan dan menakutkan, klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba mengambil jarak dengan sumber yang dipresepsikan, klien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain (psikotik ringan).

Meningkatkan tanda-tanda syaraf sistem otonom akibat ansietas. Ex. Peningkatan denyut jantung, pernapasan, dan tekanan darah.

Rentang perhatian menyempit

Asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan realita

Fase III : ControllingAnsietas berat, pengalaman sensori berkuasa

Klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik mungkin klien mengalami kesepian jika sensori berhenti (psikotik).

Kemampuan yang dikendalikan halusinasi akan lebih mengikuti

Kesukaran berhubungan dengan orang lain

Rentang perhatian hanya beberapa detik/menit

Adanya tanda-tanda fisik, ansietas berat, berkeringat, tremor, tidak mampu memahami perintah.

Fase IV : ConqueringPanik umumnya

Pengalaman sensori menjadi mengancam jika

Perilaku teror akbat panik. Aktivita fisik merefleksikan

menjadi melebur dalam halusinasi

klien mengikuti perintah halusinasi, halusinasi berakhir dalam beberapa jam/ahri jika tidak ada intervensi terapeutik (psikotik berat).

halusinasi seperti perilaku kekerasan agitasi menarik diri.

5. Pengkajiana. Faktor Predisposisi

1) Faktor genetikTelah diketahui bahwa genetis skizofrenia diturunkan melalui kromosom-kromosom tertentu. Diduga letak gen skizofrenia ada dalam kromosom no.6 dengan kontribusi genetik tambahan no.4, 8. 15, dan 22 (Buchen & Caepenter, 2000).

2) Faktor neurologisPada pasien dengan skizofrenia terjadi penurunan volume dan fungsi otak yang abnormal.

3) Studi neurotransmitterSkizofrenia disebabkan oleh adanya ketidakseimbangan neurotransmitter.

4) Teori virusPaparan virus influenza pada trimester ke-3 kehamilan dapat terjadi faktor predisposisi skizofrenia.

5) PsikologisBeberapa kondisi psikologis yang menjadi faktor predisposisi skizofrenia.

b. Faktor Presipitasi 1) Berlebihannya proses informasi pada sistem ayaraf yang

menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.

2) Mekanisme pengantar listrik di syaraf terganggu.3) Gejala-gejala pemicu seperti kondisi kesehatan lingkungan,

sikap, dan perilaku.

Gejala – gejala pencetus respon neurobiologis :

Kesehatan Nutrisi kurang Kurang tidur Ketidakseimbangan irama sirkadian

Kelelahan Infeksi Obat-obatan sistem syaraf Kurangnya latihan Hambatan untuk menjangkau

pelayanan kesehatanLingkungan Lingkungan yang memusuhi, kritis

Masalah di rumah tangga Kehilangan kebebasan hidup Isolasi sosial Kurangnya dukungan sosial Tekanan kerja Kemiskinan Kurangnya alat transportasi

Sikap / perilaku Merasa tidak mampu Putus asa Merasa gagal Keterampilan diri Kehilangan kendali diri Merasa malang Perilaku agresif Perilaku kekerasan

c. Mekanisme Koping1) Regresi, menjadi malas beraktivitas sehari-hari.2) Proyeksi, mencoba menjelaskan gangguan persepsi dan

mengalihkan tanggung jawab.3) Menarik diri, sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan

stimulus dan internal.4) Keluarga mengingkari masalah yang dialami klien.

d. PerilakuValidasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi :1) Isi halusinasi yang dialami oleh klien yang dapat dikaji dengan

menanyakan suara siapa yang didengar, berkata apa atau bentuk apa uang dilihat oleh klien tersebut.

2) Waktu dan frekuensi halusinasi yang dengan menanyakan kapan halusinasi muncul, berapa kali sehari/seminggu/sebulan pengalaman halusinasi muncul.

3) Situasi pencetus halusinasi, mengidentifikasi situasi yang dialami klien sebelumnya mengalami halusinasi.

4) Respon klien dengan menanyakan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami halusinasi.

C. Diagnosa Keperawatan

Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga biasa membahayakan diri sendiri maupun lingkungan. Klien juga akan mengalami harga diri rendah dan isolasi sosial. Dri masalah tersebut maka disusun pohon masalah (Keliat, 2000).

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain Dan lingkungan

Gangguang persepsi sensori, halusinasi

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri (harga diri rendah)Dari pohon masalah di atas dapat dirumuskan masalah diagnosa keperawatan sebagai berikut :1. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan b/d

halusinasi.2. Gangguan persepsi sensori : halusinasi b/d menarik diri.3. Isolasi sosial : menarik diri b/d harga diri rendah.

D. Tujuan Asuhan KeperawatanKlien dapat mengontrol halusinasi yang dialami oleh klien. Tujuan itu dapat dirinci sebagai berikut :1. Klien dapat membina hubungan saling percaya.2. Klien dapat mengenal halusinasi yang dialami.3. Klien dapat mengontrol halusinasi.4. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengontrol halusinasi.5. Klien dapat memanfaatkan obat untuk mengatasi halusinasi.

E. Tindakan Keperawatan1. Bina hubungan saling percaya (BHSP).2. Membantu klien mengenal halusinasi3. Klien dibantu/dilatih bagaimana cara yang bisa dilakukan dan terbukti

efektif mengatasi halusinasi dengan cara :a. Menghardikb. Berinteraksi dengan orang lainc. Beraktivitas secara teratur dengan aktivitas laind. Menggunakan obat

4. Keluarga perlu diberi penjelasan tentang bagaimana penanganan klien yang mengalami halusinasi.

5. Untuk mengendalikan halusinasi biasanya dokter memberikan psikofarma.

F. EvaluasiAskep klien dengan halusinasi berhasil jika klien dengan menunjukkan kemampuan mandiri untuk mengontrol halusinasi dengan cara yang efektif yang dipilihnya. Keluaga juga menunjukkan kemampuan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk klien mengatasi masalah gangguan jiwanya, kemampuan merawat di rumahnya dan menciptakan lingkungan yang kondusif bagi klien di rumah.1. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji :

a. Resiko menciderai diri sendiri, orang lain, dan klienDO : - Klien gelisah dan berbicara sendiri

- Muka gelisahDS : klien mengatakan sering mendengar suara yang menyuruhnya

untuk melakukan sesuatu.b. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

DO : - Klien berbicara dan tertawa sendiri- Klien tiba-tiba marah- Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung

DS : klien mengatakan sering mendengar suara yang menyuruhnya untuk melakukan sesuatu.

c. Isolasi sosialDO : selalu menyendiri, suka melamun, tidak mau berkomunikasi,

apatis, menunduk. DS : - Klien memengatakan sering menyendiri

- Klien mengatakan malas mengobrol dengan teman-temannya

- Suara itu datang saat sedang menyendiri di kamar2. Intervensi diagnosa keperawatan

a. Tujuan UmumKlien dapat mengontrol halusinasi yang dialami.

b. Tujusn Khusus1) Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan prinsip komunikasi terapeutik.

Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

Perkenalkan diri dengan sopan.

Tanya nama lengkap dan tanyakan panggilan yang disukai.

Jelaskan tujuan pertemuan. Jujur dan menepati janji.

Beri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasarnya.

Lanjutkan pada klien dan perhatikan kebutuhan dasarnya.

2) Klien dapat mengenal halusinasi yang dialami. Adakah kontak sering dan singkat secara bertahap. Observasi tingkah laku klien dengan halusinasinya.

Berbicara dan tertawa tanda stimulus, memandang ke kiri/ ke kanan/ ke depan seolah-olah ada teman bicara.

Bantu klien mengenal halusinasi, jika menemukan klien dengan halusinasinya, tindakan apakah ada suara yang didengar, jika klien mengatakan ada, lanjutkan apa yang dilihat.

Katakan bahwa perawat percaya klien mendengarnya. Katakan bahwa klien lain ada yang seperti klien. Diskusikan dengan klien :

Situasi yang menimbulkan / tidak menimbulkan halusinasi.

Waktu dan frekuensi terjadi halusinasi (pagi, siang, sore, malam), (jika sendiri, jengkel, sedih).

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang).

3) Klien dapat mengontrol halusinasi. Identifikasi bersama pasien cara tindakan yang dilakukan

jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyembunyikan diri).

Diskusikan cara dan manfaat yang digunakan klien jika bermanfaat beri pujian.

Diskusikan baru memutuskan/ mengontrol halusinasi. Katakan saya tidak mau mendengar “kamu”

(pada saat halusinasi terjadi). Menemui orang lain (perawat/ teman/ keluarga/

anggota untuk bercakap-cakap) mengatakan halusinasi yang didengar.

Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.

Membina keluarga atau teman/ perawat menyapa jika tampak bicara sendiri.

Bantu klien untuk memilih dan melatih cara memutus halusinasi secara bertahap.

Beri kesempatan untuk melakukan apa yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil.

Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok orientasi, realita, stimulus persepsi.

4) Klien dapat dukungan keluarga (pada saat keluarga berkunjung / pada saat kunjungan di rumah).

Gejala halusinasi. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk

memutuskan halusinasinya. Cara merawat anggota keluarga yang mengalami

halusinasinya di rumah diberi kegiatan jangan biarkan sendiri (makan bersama, berpergian bersama).

Beri informasi waktu follow up/ kapan perlu mendapat bantuan-bantuan bilamana halusinasinya tidak terkontrol dan resiko menciderai orang lain.

5) Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik untuk mengontrol halusinasinya.

Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang 5T : Tepat obat Tepat dosis Tepat waktu Tepat sasaran Tepat guna

Anjurkan klien meminta obat pada perawat. Anjurkan klien berbicara dengan dokter tentang manfaat

obat. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa konsultasi. Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5T.

LAPORAN PENDAHULUAN

HARGA DIRI RENDAH (HDR)

A. Masalah Utama

“ Harga diri rendah (HDR)”

B. Proses Terjadinya Masalah1. Pengertian

Konsep diri adalah semua pikiran, keyakinan, dan kepercayaan yang membuat seseorang mengetahui tentang dirinya dan mempengaruhi hubungan dengan orang lain.

Gangguan konsep diri : evaluasi diri dari perasaan tentang dirinya atau kemampuan diri negatif yang dapat diekspresikan secara langsung.

Harga diri rendah adalah penilaian individu tentang nilai personal yang diperoleh demhan menganalisasegera baik perilaku seseorang sesuai dengan ideal diri.

Harga diri rendah adalah menolak dirinya sebagai sesuatu yang berharga dan tidak dapat bertanggung jawab atas kehidupannya sendiri. Gagal menyelesaikan tingkah laku dengan cita-cita.Harga diri dapat digambarkan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, hilang kepercayaan diri, merasa gagal mencapai keinginan.

2. Rentang ResponRespon adaptif Respon maladaptif

Akselerasi Konsep HDR Keracunan Dipersonalisasi Diri + identitas

3. Etiologi a. Pada masa kecil sering disalahkan.b. Pada masa remaja keberadaannya kurang dihargai tidak diberi.c. Kesempatan untuk berhasil dan tidak diterima di lingkungan

keluarga, teman.d. Sering gagal baik di sekolah maupun di dalam pekerjaan.e. Lingkungan yang cenderung mengucilkan dan mengamuk.f. Penolakkan orang tua.g. Harapan orang tua yang tidak realistis.h. Kegagalan yang berulang kali.i. Kurang mempunyai tanggung jawab.j. Ketregantungan pada orang lain.k. Ideal diri yang tidak realistis.

Harga diri rendah dapat terjadi secara :a. Situasional

Yaitu terjadi trauma secara tiba-tiba misalnya harus operasi, kecelakaan, disertai suami/istri, putus sekolah, putus hubungan kerja, perasaan malu karena sesuatu, korban perkosaan, dituduh KKN, dipenjara tiba-tiba.Pada klien dapat terjadi harga diri rendah karena :

Privacy yang kurang diperhatikan. Harapan akan struktur, bentuk dan fungsi yang tidak

tercapai karena kondisi ini, banyak ditemukan pada klien gangguan fisik.

b. KronikYaitu perasaan negatif terhadap diri telah berlangsung lama yaitu sebelum sakit atau dirawat, klien ini mempunyai cara berpikir yang negatif terhadap dirinya, kondisi ini mengakibatkan respon yang maladaptif. Akibat : isolasi diri, menarik diri.

4. Tanda dan Gejalaa. Perasaan malu terhadap diri sendiri, menyalahkan/ mengejek dan

mengkritik diri sendiri.b. Merendahkan martabat.c. Gangguan sosial, klien tidak ingin bertemu orang lain.d. Kurangnya percaya diri.e. Menciderai diri sendiri akibat harga diri yang rendah disertai

harapan yang suram, mungkin karena ingin mengakhiri hidupnya.f. Banyak diam dan sulit berkomunikasi.

C. Pohon Masalah Isolasi diri : menarik diri (effect)

Gangguan konsep diri : HDR (care problem)

Gangguan citra tubuh/koping (causa) Individu tidak efektif

D. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikajia. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah (HDR)

Menarik diri sendiri dari orang lain. Penurunan aktivitas. Destruksi yang diarahkan pada orang lain.

Gangguan dalam hubungandengan orang lain. Pandangan hidup yang pesimis. Keluhan fisik. Pandangan hidup yang berantakan. Penolakan terhadap kemampuan personal. Destruktif terhadap diri sendiri. Menarik diri secara sosial. Menyalahgunakan obat. Khawatir.

b. Isolasi diri : Menarik diri Reaksi fisik : klien menghidari stressor. Reaksi psikologis :

Adaptif. Menciderai diri. Tidak berminat. Rasa takut berlebihan dan bermusuhan.

c. Gangguan citra tubuh Persepsi negatif tentang tubuh. Menolak penjelasan perubahan tubuh. Mengungkapkan ketakutan. Tidak menerima perubahan tubuh yang terjadi.

E. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan isolasi sosial : menarik diri b/d HDR

Tujuan Umum : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak menarik diri/ dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.

Tujuan Khusus : a. Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Beri salam/ panggil nama/ salam terapeutik. Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan. Jelaskan maksud hubungan interaksi. Jelaskan tentang kontrak yang akan dibuat. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaanya. Katakan pada klien bahwa ia seorang yang berharga.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien.Kriteria hasil : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek

positif yang dimiliki. Kemampuan yang dimiliki.

Aspek positif keluarga. Aspek positif lingkungan yang dimiliki klien.

Intervensi : Diskusikan aspek positif dan kemampuan yang dimiliki. Setiap bertemu dengan klien hindarkan dari memberi

penilaian negatif. Utamakan memberi pujian yang realistik.

c. Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan.Kriteria hasil : Klien dapat membuat rencana kegiatan harian.Intervensi :

Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat digunakan selama sakit.

Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan pengguanaannya.

d. Klien dapat menetapkan dan merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki.Kriteria hasil : Klien dapat membuat rencana kegiatan harian.Intervensi :

Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan.

Kegiatan mandiri. Kegiatan dengan bantuan sebagian. Kegiatan yang membutuhkan bantuan total.

Tingkatkan kegiatan sosial dengan toleransi kondisi klien. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien

lakukan.e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan

kemampuan yang telah dimilikinya.

Kriteria hasil : Klien melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya.

Intervensi : Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan yang

telah direncanakan. Beri pujian atas keberhasilan klien. Diskusikan kemampuan pelaksanaan di rumah.

f. Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang lain.

Kriteria hasil : Klien memanfaatkan sistem pendukung yang ada di keluarga.

Intervensi : Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara

merawat klien. Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien

dirawat. Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.

g. Klien dapat minum obat secara benar dan tepat. Minum obat secara teratur. Berikan pujian atas tindakan klien.

LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

A. Kasus Masalah

“ Perubahan proses pikir : Waham”.

B. Proses Terjadinya Masalah1. Pengertian

a. Perubahan proses pikirSuatu keadaan di mana individu mengalami kerusakan dalam pengoperasian kognitif dan aktivitas (Towsend, 2000).

b. WahamKeyakinan seseorang berdasarkan penilaian realitas yang salah (Marasmis, 2000).

c. WahamMerupakan keyakinan tentang sesuatu isi pikir yang tidak sesuai dengan kenyataan/ tidak cocok dengan intelegensi dan latar belakang kebudayaan biarpun dibuktikan kemustahilannya.Waham merupakan gejala sekunder skizofrenia ketidakmampuan memproses stimulus internal dan eksternal melalui proses informasi secara akurat dan menimbulkan waham (Stuart & Sudden, 2002).

2. Proses Terjadinya Wahama. Perasaan diancam lingkungan, cemas dan merasa sesuatu yang

tidak menyenangkan dirinya.b. Individu mencoba menghindari ancaman dan objek realitas dengan

menyalahkan kesan terhadap kejadian.c. Individu memproyeksikan pikiran dan perasaan internal pada

lingkungan sehingga tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal.d. Individu mencoba memberi pembenaran/ rasional/ alasan

interprestasi personal tentang realita pada diri sendiri atau orang lain.

3. Macam – Macam Wahama. Waham Agama

Keyakinan klien tentang suatu agama, secara belebihan diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.

b. Waham KebesaranKeyakinan klien secara berlebihan, bahwa klien memiliki kekuasaan khusus diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.

c. Waham Somatik

Klien yakin bahwa sebagian tubuhnya terserang penyakit, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.

d. Waham CurigaWaham ini, klien yakin bahwa ada seseorang /kelompok yang berusaha merugikan/menciderai dirinya, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.

e. Waham NihilistikKlien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal, diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.

f. Waham yang Bizar1) Sisip Pikir

Keyakinan klien terhadap suatu pikiran orang lain yang disisipkan ke dalam pikirannya, secara berlebihan dan diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.

2) Siar PikirKeyakina klien terhadap sesuatu/orang lain mengetahui apa yang ia pikirkan walaupun tidak mengatakan kepada orang tersebut adan diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.

3) Kontrol pikir waham pengaruhKlien yakin bahwa pikirannya selalu dokontrolm oleh keuatan di luar dirinya/ kekuatan aneh yang diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.

g. Waham DosaKlien yakin bahwa dirinya merasa berdosa dan selalu dibayangi perasaan dengan perbuatannya diucapkan berulang kali tapi tidak sesuai kenyataan.

4. Rentang Respon

Rentang respon

Respon adaptif

Respon maladaptif

5. Penyebaba. Faktor Predisposisi

1) Faktor Biologis Hambatan perkembangan otak khususnya sistem limbik,

korteks/ frontalis dan temporalis. Gejala yang muncul adalah hambatan dalam biologis,

berbicara, daya ingat dan perilaku menarik diri.2) Faktor Psikologis

Penolakan dan kekerasan dalam kehidupan klien. Penolakan yang dirasakan dari pengaruh ibu/ teman yang

bersifat dingin, cemas, terlalu melindungi. Pola asuh masa kanak-kanak tidak akurat, misalnya tidak

ada kasih sayang, diwarnai kekerasan dan kekosongan emosi.

Konflik dan kekerasan dalam keluarga (pertengkaran orang tua, aniaya, dan kekerasan RT).

b. Faktor Presipitasi1) Hubungan yang bermusuhan.2) Merasa ada tantangan.3) Isolasi sosial/diri.4) Pengangguran disertai dengan perasaan tidak berguna.5) Putus asa dan tidak berdaya.

6. Tanda dan Gejalaa. Klien bicara kacaub. Mudah tersinggungc. Sukar konsentrasi dan apatisd. Tidak merasa dirinya sakit

Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten

dengan pengulangan

Perilaku seksual Hubungan sosial

harmonis

Proses pikir kadang terganggu ilusi

Reaksi emosi berlebiahn atau berkurang

Perilaku yang tidak biasa

Menarik diri

Gangguan proses pikir

Perilaku tidak terorganisasi

Isolasi sosial

e. Kontak mata kurangf. Merasa rendah diri dan pemalug. Tidak kooperatif / sukar bekerja sama serta aktivitas meningkath. Mengatakan sedih, putus asa disertai perilkau asertifi. Bicara berbelit-belitj. Penampilan tidak sesuai dan berubah dari biasanyak. Menolak makan l. Cemburu berlebihanm. Merasa dirinya pendai, kaya/penguasan. Curiga dan Pikiran yang aneh-aneh pada dirinya

7. Akuta. Kerusakan komunikasi verbal.b. Resiko menciderai diri sendiri / orang lain / lingkungan.

C. Pohon MasalahKerusakan komunikasi verbal (effect)

Perubahan proses pikir (care problem)

Waham kebesaran gangguan (causa)Konsep diri : harga diri rendah

D. Masalah Keperawatan dan Data Yang Perlu Dikaji1. Kerusakan komunikasi verbal.

DS : Saya ini seorang raja yang mempunyai banyak kerajaan.DO :

Klien bicara kacau atau inkoheren. Apatis dalam berkomunikasi. Jawaban kurang sesuai atau berbelit-belit. Klien marah-marah. Klien mudah tersinggung dan mudah marah. Klien merasa dirinya seorang penguasa.

2. Perubahan proses pikir : waham kebesaran.DS : Saya ini orang kaya ingin membeli mobil.DO :

Klien tidak merasa dirinya sakit. Klien curiga pada orang lain. Berbicara berbelit-belit. Mudah tersinggung.

Merasa dirinya pantas. Yakin mempunyai kelebihan dibanding orang lain. Pembicaraan klien nglantur mengarah ke wahamnya. Bersifat agresif.

3. Perubahan proses pikir : wahamDS : Saya ini seorang raja yang mempunyai banyak kerajaan namun ad

orang mau merebut kerajaan saya.DO :

Merasa rendah diri. Kurang percaya diri. Pemalu dan suka menyendiri. Kontak mata kurang dan selalu menyalahkan dirinya sendiri. Sedih, putus asa, disertai perilaku apatis.

E. Diagnosa Keperawatan1. Kerusakan komunikasi verbal b/d waham kebesaran.2. Perubahan proses pikir : waham kebesaran b/d HDR.

F. Rencana KeperawatanDiagnosa : kerusakan komunikasi verbal b/d waham kebesaran.1. Tujuan Umum : klien dapat melakukan komunikasi verbal.2. Tujuan Khusus :

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.1) BHSP dengan klien.

Salam terapeutik (panggil nama klien), sebut nama perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, dan tempat.

2) Jangan membantah dan mendukung klien. Katakan perawat menerima klien “Saya menerima

keyakinan anda” disertai ekspresi menerima. Katakan perawat tidak mendukung “Sukar bagi saya

untuk mempercayainya” disertai ekspresi ragu tapi empati.

Membicarakan isi waham klien. Observasi waham klien mengganggu aktivitas sehari-hari

dan perawatan diri/tidak.3) Keyakinan klien berada dalam keadaan aman.

Katakan bahwa perawat akan memenuhi klien. Klien berada di tempat yang aman jangan biarkan klien

sendiri.

b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki.1) Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang

realitas.2) Diskusikan dengan klien yang realitas (hati-hati terlibat diskusi

dengan waham).3) Tanyakan apa yang dilakukan (dikatakan dengan aktivitas

sehari-hari dan perawatan diri) kemudian anjurkan untuk melakukan saat ini.

4) Jika klien selalu bicara tentang waham, dengarkan sampai kebutuhan wahamnya tidak ada, perawata dapat memperhatikan bahwa klien penting.

c. Jika klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi.1) Observasi kebutuhan klien sehari-hari.2) Diskusikan kebutuhan klien juga terpenuhinya selam di RS / di

rumah.3) Hubungan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnya

waham. Tingkat aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu tenang. Atur sesuai situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk mengguanakan wahamnya.

d. Klien dapat berhubungan dengan realitas.1) Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (realitas diri,

realitas orang lain, waktu, dan tempat).2) Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok, orientasi

realitas.3) Beri pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien.

e. Klien dapat dukungan keluarga.Diskusikan dengan keluarga tentang :1) Gejala waham2) Cara merawatnya3) Lingkungan keluarga4) Follow up dari obat

f. Klien dapat menggunakan obat dengan benar.1) Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat, dosis,

frekuensi efek, dan efek smaping obat serta akibat penghentian.2) Diskusikan perasaan klien setelah makan obat.3) Berikan obat dengan prinsip 5 benar dan observasi setelah

minum obat.