LAPORAN KASUSPOLIP NASI DUPLEX etSINUSITIS MAKSILARIS KRONIS DUPLEX

I. IDENTITASNama lengkap : Ny.IJenis kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Kudus, 30 juni 1971Suku bangsa : Jawa

Usia : 43 tahunAgama : Islam

Pendidikan: SDPekerjaan : Petani

Status Pernikahan : MenikahAlamat : Klisat Mijen RT08/ RW02

Nomor RM : 160914

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIFDiambil secara autoanamnesa pada, 26 januari 2015 pukul 18.00 di Poliklinik THT rumah sakit Mardi Rahayu.

Keluhan Utama : Sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hebat dan hilang timbul selama 1 minggu ini. Di rasakan lebih sakit pada saat posisi sujud ke berdiri.Pasien juga mengeluh pusing , hidung tersumbat dan terkadang demam dalam 1 bulan ini. Pusing di rasakan hilang timbul dan tidak berputar dan tidak di sertai mual dan muntah. Hidung tersumbat di rasakan apabila pada pagi hari dan pada udara yang dingin, dan keluar cairan hijau berbau dari hidung .dan juga di rasakan adanya lendir yang turun ke tenggorok dan di keluarkan lewat mulut berwarna hijau dan kental.Pasien juga mengeluh kepala dan pipi terasa sakit dan daya penciuman juga berkurang. Pasien mulai merasa hidung tersumbat dan menetap sejak 2 tahun yang lalu dan sudah berobat ke beberapa dokter namun tidak ada perubahan. Sebelum hidung tersumbat seperti ini, pasien sering pilek , bersin-bersin dan hidung tersumbat.Riwayat pernah mimisan , trauma pada hidung , kemasukan benda asing , sering keluar air mata di sangkal. Nyeri pada telinga, keluar cairan dari telinga, telinga berdengung , kurangnya pendengaran , demam , serak , batuk , nyeri menelan dan mengorok di sangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat ISPA disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Tumor payudara (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat ISPA disangkal Riwayat DM disangkal Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupa

Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja sebagai pegawai swasta.Kesan : Ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIFStatus PresentTanggal Pemeriksaan: 26-01-2015Jam : 18.30 WIBKeadaan Umum: Tampak Sakit RinganKesadaran: Compos MentisStatus Gizi: Baik

Tanda VitalTekanan Darah: 130 / 80 mmHgNadi: 88 x / menitFrekuensi Napas: 18 x / menitSuhu: 36,6OCBerat badan: 50 Kg

Status Lokalis Kepala dan LeherKepala: NormocephaliWajah: SimetrisLeher: Anterior: KGB tidak tampak membesar Posterior: KGB tidak tampak membesarLain-lain: Tidak ada

Telinga Pemeriksaan rutin umum telingaBagianDextraSinistra

AuriculaBentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-), nyeri tekan (-)

PreauriculaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-). abses (-)

RetroauriculaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAEDischarge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)Discharge (-), serumen (+), hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)

Membran timpani Intak Cone of light Warna

Bentuk(+)(+), arah jam 5Putih abu-abu, mengkilatSeperti mutiaraCekung(+)(+), arah jam 7Putih abu-abu, mengkilat seperti mutiaraCekung

Kesan : Dalam batas normal.

Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan.

Hidung Pemeriksaan rutin umum hidungDextraSinistra

BentukNormalNormal

SekretMukopurulenMukopurulen

MukosaPucatPucat

Konka mediaLivid (+)Edema (+)Livid (+)Edema (+)

Konka inferiorLivid (+)Edema (-)Livid (+)Edema (-)

Meatus mediaHiperemis (+), Sekret mukopurulen (+),Massa (+)Hiperemis (+), Sekret mukopurulen (+),Massa (+)

Meatus inferiorLivid (+)Sekret (-)Livid (+)Sekret (-)

SeptumDeviasi ke kiri(+)

Massa(+) berwarna keabu-abuan permukaan rata dan mengkilat , bertangkai , dapat di gerakan , konsistensi lunak , tidak mudah berdarah , memenuhi meatus media dan memenuhi sebagian cavum nasi.(+) berwarna keabu-abuan permukaan rata dan mengkilat , bertangkai , dapat di gerakan , konsistensi lunak , tidak mudah berdarah , memenuhi meatus media dan memenuhi sebagian cavum nasi.

Pemeriksaan rutin khusus hidung Tes aplikasi efedrin 1% : hasil positif . Kesan konka inferior dextra et sinistra edema. Tes pengembunan : 2/6 3/6Terdapat obstruksi di cavum nasi dextra dan sinistra dimana sinistra lebih berat dari dextra.

Pemeriksaan Sinus paranasal Tes proyeksi nyeri SPNProyeksi nyeri SPNDextraSinistra

Pipi / CaninaNyeri tekan (-)Nyeri ketuk (+)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (+)

GlabelaNyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

SupraorbitaNyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)Nyeri tekan (-)Nyeri ketuk (-)

Kesan : nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus maksilaris dextra et sinistra.

DiafanoskopiDextraSinistra

Infraorbita, pipi , caninaKesuraman (+)Kesuraman (+)

SupraorbitaKesuraman (-)Kesuraman (-)

GlabellaKesuraman (-)Kesuraman (-)

Tenggorok Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring Oral: Dapat membuka mulut dengan baik Mukosa bukal: Merah muda Ginggiva: Merah muda Gigi geligi: Dalam batas normal, Caries (-) Lidah 2/3 anterior : Merah muda Arkus faring: Simetris Palatum durum: Merah muda Palatum molle: Merah muda

TonsilDextraSinistra

UkuranT2T2

KriptaTidak melebarTidak melebar

PermukaanRataRata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(-)(-)

Fixative(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Orofaring : Arkus faring : simetris kanan dan kiri Palatum : Merah muda sama dengan sekitarnya Dinding posterior orofaring : Granulasi (+) , Post nasal drip (+) , Hiperemis daerah sekitar post nasal drip (+).

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan. Pemeriksaan Rhiniskopi posterior : (-)Kesan : tidak terdapat massa di daerah nasofaring.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDiagnosa penyakit: X foto polos sinus paranasal posisi waters Pemeriksaan Endoskopi THT : nasinoskopi Pemeriksaan PA CT scan dan MRI : hidung dan sinus paranasal.

Mencari faktor Etiologi: Pemeriksaan laboratorium darah (eosinofil sistemik dan IgE) Tes alergi (Prick test; Scratch test)

V. RESUME Pemeriksaan subyektif Keluhan utama: Obstruksi nasi dekstra dan sinistra. RPS: Sejak 1 minggu ini : Cephalgia dan lebih berat saat posisi kepala mengarah ke bawah. Sejak 1 bulan ini : Rhinorea purulen dan berbau , infraorbita pain sinistra et dextra , post nasal drip , foeter ex nasi , hiposmia. Sejak 2 tahun yang lalu : Itching nasi , sneezing , rhinorea encer pada pagi hari, obstruksi nasi intermitten. Tidak ada riwayat epitaksis , trauma pada nasi , kemasukan benda asing , otalgia , tinnitus , otorea , hearing loss , febris , cough , odinofagia .

RPD: FAM (+) RPK: alergi (-), asma (-), ISPA (-), hipertensi (-),DM(-), Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan Sama. Riwayat sosial ekonomi: cukup

Pemeriksaan obyektif Pemeriksaan rutin umum kepala leher : dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum telinga: Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum hidung (dextra sinistra) : Sekret : mukopurulen Konka media: Livid (+), Edema (+) Konka inferior: Livid (+), Edema (-) Meatus media : Hiperemis (+), Sekret mukopurulen (+),Massa (+) Meatus inferior : Livid (+) , Sekret (-) Massa : (+) , berwarna keabuabuan , permukaan rata dan mengkilat , bertangkai , dapat digerakan , konsistensi lunak , tidak mudah berdarah dan memenuhi meatus media.

Pemeriksaan rutin khusus hidung: Tes aplikasi efedrin 1% : (-) ,kesan: konka inferior dextra et sinistra edema. Tes pengembunan : 2/6 3/6Kesan : terdapat obstruksi di cavum nasi dextra dan sinistra di mana obstruksi nasi sinistra lebih berat dari dextra.

Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal: Tes proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk infraorbita sinistra dan dextra(+) Diafanoskopi : kesuraman pada area sinus maksilaris dekstra dan sinistra

Pemeriksaan rutin umum tenggorok:Dinding posterior orofaring : granulasi (+) , post nasal drip (+) , hiperemis daerah sekitar post nasal drip (+).

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Pemeriksaan Rhiniskopi posterior : (-)Kesan : tidak terdapat massa di daerah nasofaring

VI. DIAGNOSIS BANDING Polip nasi duplex et sinusitis maksilaris kronis duplex Polip koana duplex et sinusitis maksilaris kronis duplex angiofibroma hidung duplex et sinusitis maksilaris kronis duplex.

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAPolip nasi duplex et sinusitis maksilaris kronis duplex.

VIII. DIAGNOSIS PASTI(-)

IX. PROGNOSISDubia at bonam

X. PENATALAKSANAAN Diagnosis Operatif: Polip nasi duplex : Polipektomi Sinusitis : Irigasi sinus , FESS , CWL Faktor Etiologi Hindari kontak dengan alergen / avoidance Medika mentosa Antihistamin Dekongestan Antiinflamasi Imunoterapi : desentisisasi alergen

XI. KOMPLIKASI Kelainan pada orbita : selulitis orbita , abses periosteal , abses orbita. Kelainan intracranial : meningitis akut, abses dura , abses subdural , abses otak. Osteitis dan osteomyelitis.